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摘要

背景:不孕症检查中评估宫腔的方法多种多样，其中包括宫腔镜检查和子宫输卵管造影术。这些程序被认为是侵入性的，并与疼痛缓解利用相关。

摘要目的:确定宫腔镜和子宫输卵管造影后的疼痛感觉和患者根据疼痛分级的偏好。

材料与方法:对101例接受宫腔镜和子宫输卵管造影的不孕妇女进行横断面对比前瞻性研究。在每次手术后，用疼痛数字量表评估疼痛感觉。社会人口学变量，两种方法的疼痛经验分类被整理。对所有相关数据进行描述性统计，以表格形式呈现并进行分析。疼痛与首选方法比较采用McNemar卡方检验，双因素logistic回归分析，P≤0.05为显著性。

结果:共101例患者，平均年龄35.95±4.65岁。宫输卵管造影(HSG)和宫腔镜(HSC)患者中发生中/重度疼痛的比例分别为94(93.07%)和53(52.48%)，其中中/重度疼痛的比例为12.15倍(OR=12.15;p = 0.001;95%置信区间:5.14—-28.78)。在宫腔镜检查中有轻微疼痛的患者中，47例(97.92%)首选宫腔镜，1例(2.08%)首选子宫输卵管造影(p值<0.001)。21例(39.06%)宫腔镜检查中有中度/重度疼痛的患者不选择任何一种方法，而在做过宫输卵管造影且有中度/重度疼痛的患者中，69例(43.40%)首选宫腔镜，5例(5.53%)首选子宫输卵管造影。(p值< 0.001)。

结论:患者在子宫内膜评估期间会经历不同程度的疼痛。与办公室宫腔镜相比，子宫输卵管造影术与更多疼痛相关。根据患者的疼痛经历，在不孕症检查期间，患者更愿意使用宫腔镜评估子宫内膜病变。这些接受这些手术的患者需要减轻疼痛。

介绍

子宫输卵管造影术和宫腔镜检查都是子宫内膜评估的新方法，特别是在不孕症和异常阴道出血的妇女中[1,2]。子宫输卵管造影术是生育评估期间许多中心大多数妇女子宫内膜腔评估的常规调查，如本中心。它描述了子宫内膜病变和输卵管通畅[2-4]。宫腔镜是描述子宫内膜解剖/结构病理学的金标准。它已被用于确认子宫内膜病理诊断。诊断性宫腔镜在检测子宫内膜病变方面提供了比子宫输卵管造影更准确的诊断[5,6]。子宫输卵管造影仍然是检测输卵管病变的最佳方法[3]。诊断性宫腔镜检查的高成本、疼痛和熟练的人力是该程序的已知缺点[3]。

这两种评估子宫内膜腔的有效方法是将物质引入子宫内膜以引起子宫内膜膨胀。这一过程包括引入阴道窥器来观察宫颈外口;用Vorselum钳钳住子宫颈，以稳定子宫颈，并加强引入另一种器械(插管或宫腔镜)，以引入液体，导致子宫内膜膨胀。上述任何步骤都可能导致患者[7]明显疼痛。据报道，子宫内膜膨胀是两种过程中最痛苦的步骤。在诊断性宫腔镜中，鉴别和稳定宫颈的过程可以通过使用阴道镜(“非接触”)方法绕过，在不使用阴道镜或vorselum钳的情况下，将宫腔镜引入子宫内膜腔。众所周知，使用更窄直径(< 3.5mm)的微型宫腔镜可以减少宫腔镜时的疼痛[8-11]。子宫输卵管造影采用油基或水基造影剂来增强子宫内膜。众所周知，水基造影剂比油基造影剂造成的疼痛小，因此在大多数中心使用[12-14]。诊断性宫腔镜使用CO₂输注气体或生理盐水治疗子宫内膜膨胀。研究表明C0₂减少疼痛，改善视力。然而，大多数诊断性宫腔镜都使用生理盐水进行，因为这样可以提供更好的视野，增加信心[15,16]。

研究表明疼痛是这两种手术的主要缺点。女性配偶接受或重复这两种手术的意愿会受到手术过程中所感受到的疼痛的影响。本研究旨在了解患者在子宫输卵管造影或宫腔镜检查时的疼痛感受和这两种手术的可接受性。

方法论

这是一项横断面前瞻性研究，在哈科特港大学教学医院1^圣2018年12月至31日^圣2019年7月。所有被评估为不育症的女性被纳入研究，而拒绝同意纳入研究的女性、患有宫颈炎或活动性盆腔感染的女性、对对比剂过敏的女性和生殖系统癌症(如宫颈癌或子宫内膜癌)的女性被排除在外。

用n=n/1+n（e）测定样本量²；其中n=样本量，n=妇科诊所在六个月内发现的新不孕症病例的平均数量，d=预计误差或精确度（0.05）。这样计算出的样本量为92，允许10%的损耗率，因此，研究的样本量增加到101名女性。在哈考特港大学教学医院妇科门诊就诊的不孕症患者中，符合资格标准并同意该研究的女性被招募进行门诊诊断在获得所需样本量之前，在医院进行宫腔镜检查和子宫输卵管造影。通过预结构问卷收集社会人口数据。收集的数据包括年龄、教育水平、婚姻状况、产次和不孕症类型。门诊诊断宫腔镜检查在在这五个人之间^th10号呢^th月经周期增殖期的一天。阴道镜“非接触”技术使用2.9毫米连续流30⁰2毫米望远镜的刚性办公室宫腔镜(Bettocchi办公室宫腔镜;Karl Storz GmbH & Co.， Tuttlingen, Germany)。每次宫腔镜手术均使用约300ml生理盐水作为扩张介质，以100cm H的输送压力₂O.这个压力是通过输液泵(C-Fusor 1000 Mx4810由Smiths medical公司提供)实现的。每次手术前均不给患者服用止痛剂。在完成宫腔镜检查程序的10分钟内，参与者被要求使用数字疼痛评分量表(NRPS)[17]对他们的疼痛经历进行评分。在手术过程中，患者被要求按照建议的分类(0-无不适;1 - 3 =轻微的疼痛;4 - 6 =中度疼痛;7 - 10 =严重疼痛)。参与者被问及疼痛经历是否足以阻止他们在最近的将来重复这一过程，他们的回答也会被核对。宫腔镜检查后，7例患者在同一周期内进行子宫输卵管造影^th和11^th的一天。手术是由放射科医生在妇科医生的陪同下完成的。医生向病人解释了手术过程。然后将患者置于取石位，并拍摄骨盆平片。用双壳窥镜暴露宫颈。用洗必泰溶液清洗阴道和宫颈。用触须抓住宫颈前唇;植入了水蛭威尔金森套管并稳定在宫颈内。放射不透明造影剂10mls(拜耳英国公司的Urograffin)通过输卵管进入子宫。在透视引导下，观察到宫腔充盈，射线不透明的溶液进入输卵管，并从伞状末端溢出，并用系列x线片记录。 The Numerical Rating Scale (NRS) was used for pain assessment after 10minutes of the procedure. The patients were asked to score their pain perception from 0 to 10 during the procedure using the proposed classification (0= no discomfort; 1-3= mild pain; 4-6= moderate pain; 7-10= severe pain). The patients were asked to state their preference following the completion of the two procedures based on their pain perception.

使用IBM SPSS 20统计软件包对社会人口学变量、宫腔镜和子宫输卵管造影疼痛经验分类进行统计分析。对所有相关数据进行描述性统计，并以表格形式表示。采用McNemar卡方检验和双变量logistic回归分析比较两种方法在子宫内膜腔评价中的疼痛与偏好方法，P值小于0.05为显著性。

伦理批准

该研究获得了哈考特大学教学医院伦理委员会的批准，编号为UPTH/ADM/90/s.11/VOL.XI/710。在纳入研究之前，患者已获得书面知情同意。在整个研究过程中，严格遵循自主、无恶意、善、义、真实和科学有效性的基本伦理原则。

结果

研究共纳入101例患者，平均年龄35.95±4.65岁。30 ~ 39岁66例(65.35%)，40 ~ 49岁25例(24.75%)，20 ~ 29岁9.90%。大专以上学历62人(61.39%)，初等学历8人(7.92%)。关于胎次82例(81.19%)为初产或未产。继发性不孕82例(81.19%)，原发性不孕18例(18.18%)。表1说明了这一点。

表1。宫腔镜和子宫输卵管造影病人的特点

特征	变量	频率	百分比
年龄 平均年龄	为20 - 29 30-39 40至49 35.95±4.65年	10 66 25	9.90 65.35 24.75
教育水平	主 二次 三级	8 31 62	7.92 30.39 61.39
奇偶校验	0 - 1 2-3 4－5	85 15 1	84.16 14.85 0.99
不孕不育	主 二次	19 82	18.81 81.19

表2显示了教育程度与疼痛感知的关系:接受宫腔镜检查的患者中，初等教育程度48人(47.53%)，中等/高等教育程度53人(52.47%)。初等教育程度者中轻度疼痛1例(2.08%)，中度/重度疼痛47例(97.92%)。在二级/三级教育程度的患者中，轻度疼痛7例(13.21%)，中度/重度疼痛46例(86.79%)(0R =0.14,P=0.04;95% CI 0.02-1.82)。子宫输卵管造影轻度疼痛1例(2.08%)初等教育程度，7例(97.92%)中、高等教育程度;中度/重度疼痛6例(46.15%)初等教育程度，7例(53.85%)中、高等教育程度。中度/重度疼痛患者中，初等教育程度6例(6.45%)，中等/高等教育程度87例(93.55%)(OR= 2.02, P= 0.42;95%可信区间0.22 - -19.71)。

表2。宫腔镜检查和子宫输卵管造影中的教育状况及其与疼痛感知的关系

痛觉		教育水平		c2 (假定值)	或 (95%置信区间)
		主	二级/三级
子宫镜检查	温和的	1	7	4.27 (0.04)	0．14 (0.02 - -1.82
	中度/重度	47	46
Hysterosalpingography	温和的	1	7	0.42 (0.52)	2.07 (0.22 - -19.71)
	中度/重度	6	87

表3显示，行子宫输卵管造影(HSG)的患者中，有94例(93.07%)出现中/重度疼痛，7例(6.93%)出现轻度疼痛。行宫腔镜检查的相同患者有53例(52.48%)中度/重度疼痛，48例(47.52%)轻度疼痛。疼痛感知与使用的方法之间存在统计学意义上的关联，与接受HSC的受访者相比，接受HSG的受访者中/重度疼痛的显著比例更高(93.07% vs. 52.48%;p =０．００１)．双变量logistic回归分析显示，接受子宫输卵管造影的受访者遭受中度/重度疼痛的可能性是接受宫腔镜(HSC)的受访者的12.15倍(OR=12.15;p = 0.001;95%置信区间:5.14—-28.78)。

表3。子宫输卵管造影与宫腔镜对疼痛感知的比较

方法	疼痛的感觉		总额(%)	df	c2 (假定值)	或 (95%置信区间)
	中度/重度	温和的
Hysterosalpingography (HSG)	94 (93.07)	7 (6.93)	101 (100)		39.97 (0.001)*	12.16 (5.14 - -28.78)
子宫镜检查(HSC)	53 (52.48)	48 (87.27)	101 (100)	1

*有统计学意义（p<0.05）

在接受宫腔镜检查的患者中，47人(97.92%)选择宫腔镜，1人(2.08%)选择子宫输卵管造影(P值<0.001)。21例(39.06%)宫腔镜检查中有中度/重度疼痛的患者不选择任何一种方法，而有中度/重度疼痛的患者中69例(73.40%)选择宫腔镜检查，5例(5.53%)选择宫腔镜检查。另有20例(21.28%)疼痛严重的患者不首选子宫内膜检查方法(P值<0.001)。不管采用何种方法，在轻度和中度/重度疼痛类别中，偏爱HSC的比例仍然显著高于其他类别。表4说明了这些情况。

表4。HSC和HSG的疼痛感知与偏好的比较

疼痛的分类	偏爱			df	c2 (假定值
	HSC	HSG集团	没有一个
HSC 轻度(48) Moderate-severe (53) 总计101	47 (97.92) 25 (47.17) 72	1 (2.08) 7 (13.21) 8	0 (0.00) 21日(39.06) 21	2	32.05 (0.001)
HSG集团 轻度(7) Moderate-severe (94) 总计101				2	12.60 (0.001)
	3 (42.86) 69 (73.40) 72	3 (42.86) 5 (5.32) 8	1 (14.29) 20 (21.28) 21

讨论

大多数门诊子宫内膜腔评估手术在没有任何形式的镇痛或麻醉的情况下进行[18-20]，其前提是这些手术持续时间短，患者能够承受这些手术带来的不适。在评估子宫内膜活性时，在大多数资源有限的中心，最常用的方法是使用子宫输卵管造影，这为不孕症患者描绘输卵管提供了额外的优势[3,4]。然而，求助于使用宫腔镜作为黄金标准在最近时间开始成为规范。疼痛和不愉快的经历是减少使用上述方法的主要因素。在这项研究中,指出,大多数患者,至少有一个中等水平的教育有一个双重的增加在中度/重度疼痛Hysterosalpingography不注意时子宫镜检查尽管几乎相同数量的教育鸿沟中度/重度疼痛。患者术前获得的健康素养信息可能影响其对[21]的感知。疼痛感与患者受教育程度有关，据说受教育程度越高，疼痛感越弱。Köppen等人对此进行了解释，他们在工作中表示，卫生知识普及与教育结合起来很容易实现。在他们的研究中注意到，在健康知识普及的情况下，疼痛感会降低，而健康知识普及为疼痛管理提供了更多的机会/信息。

在对照子宫内膜腔评估方法对妇女疼痛感知的回顾中，观察到接受子宫输卵管造影术的妇女的中度/重度疼痛感知比宫腔镜检查增加了12倍。这一观察结果与Carvalho等人的观察结果一致，Carvalho等人注意到患有HSG的患者中有63.95%的感知重度/中度疼痛[22]，Delaco等人注意到接受宫腔镜检查的患者中有36.05%的感知重度/中度疼痛[23]。然而，这与Brayboy等人的研究结果不同，他们观察到，与接受子宫输卵管造影术的患者相比，接受办公室宫腔镜检查的患者术前和术后疼痛感知更高[24]。然而，它没有说明在这项研究中是否使用了“非接触技术”，这项技术已经被认为可以减少大多数患者的疼痛体验[25,26]。在这两种手术中引起疼痛的其他原因包括使用vorsellum处理宫颈、油基扩张剂与水基扩张剂、宫腔镜检查中液体进入子宫的压力以及操作人员的技能[7,8]。

在本研究中对不孕症进行子宫内膜腔评估的女性中，宫腔镜优于子宫输卵管造影具有统计学意义。这与患者疼痛感知的分级无关。几乎所有在宫腔镜检查中有轻微疼痛的患者都需要“几乎无疼痛”的体验，如果需要的话，他们希望重复该过程，而很大一部分患者因为经历了中度或重度疼痛而不想重复这两种过程。患者在宫腔镜检查期间的视觉参与可能会在减少疼痛感知方面起到作用，而不是在子宫输卵管造影期间注意到的。这一论断得到了Carwile等人的发现的支持，他们发现视觉分散技术有助于减少疼痛体验[27]，因为大多数接受手术的患者被告知在手术过程中看屏幕。痛觉明显影响患者选择重复手术和选择手术。在Parry等人的一项研究中，使用子宫输卵管造影来评估输卵管通畅与使用宫腔镜技术相比，约92%的患者强烈倾向于使用与最小疼痛相关的宫腔镜，而不是子宫输卵管造影[28]。

本研究主要是描述性的，并没有考虑到在评估宫腔过程中可能的疼痛原因混杂因素。因此，有必要研究这组女性疼痛感知的可能预测因素。

总之,在这项研究中观察到的趋势疼痛的经验要求医疗服务提供者需要有一个新的心态来解决患者的疼痛缓解需求,以确保可接受性Hysterosalpingography在我们的环境中,因为它是最常见的子宫内膜病理调查工具。也给熊带来,即使办公室子宫镜检查通常是销售无痛和优先股的病人,还有一个需要解决的痛苦需要病人可能是特权有子宫内膜评价这个方法来维持赞助并确保更好的病人体验。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得

资金

这项研究的资金完全由作者完成

的利益冲突

零

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