看看最近的文章

摘要

新辅助放化疗后胰腺腺癌病理完全缓解的病例在文献中鲜有报道。对于交界性和局限性胰腺癌，在行胰十二指肠切除术前可以采用不同的放化疗方案。我们报告了一例57岁的边缘性可切除胰腺癌患者，在使用吉西他滨和纳米颗粒白蛋白结合(nab)紫杉醇化疗强化方案进行新辅助放化疗后，患者获得了病理完全缓解。我们的患者耐受该方案，没有并发症。初步诊断后22个月过去了，患者目前情况良好，没有疾病复发的迹象。

关键字

胰腺导管腺癌，病理完全缓解，新辅助，放化疗，吉西他滨，(nab)紫杉醇

简介

胰腺导管腺癌(PDA)是西方国家男性和女性癌症相关死亡的第四大原因，5年总生存率在2-6%之间，尽管在诊断和治疗方面取得了所有进展，但在过去30年中生存率的提高微乎其微。大多数患者出现晚期疾病，30 - 40%的患者局部晚期癌症归因于腹腔轴基支，主动脉侵犯或重要的肠系膜上动脉包被时[2]。充分的手术切除仍然是与长期生存相关的唯一治疗选择。然而，只有不到20%的PDA患者在诊断为[4]时具有可切除的肿瘤。即使经过可能治愈的手术切除，5年生存率约为20%，中位生存期约为12 ~ 20个月[5,6]。新辅助化疗和放化疗是为了缩小肿瘤体积、治疗微转移和提高切缘阴性切除率，尤其是在可切除的边缘病例中[7,8]。Evans等人进行了一项新辅助静脉输注吉西他滨和顺铂+外照射治疗(EBRT)的试验，结果显示58%的患者有部分病理反应，2例[7]患者有病理完全缓解(pCR)。

另一方面，对于接受新辅助治疗的食管、直肠腺癌患者，pCR显示其局部复发率较低，生存期较好[9,11-13]。相反，对于接受新辅助放化疗的PDA患者，pCR的频率和预后价值尚不清楚。对于接受新辅助治疗的PDA患者进行pCR的临床病理意义的研究较少[8,14-17]。在本报告中，我们转述了一例PDA患者在新辅助放化疗三个月后的pCR病例。

病例报告

57岁男性，2015年3月来我院就诊，有黄疸、瘙痒、尿色深、大便颜色浅、体重减轻病史2个月。根据既往病史，他曾于2002年接受经皮冠状动脉支架介入治疗，并因高血压而接受治疗。他以前吸烟，偶尔喝酒，没有恶性肿瘤家族史。他的体格检查显示皮肤和巩膜黄疸。实验室检查结果显示直接胆红素升高9.2 mg/dl(正常值:0-0.2 mg/dl)， CA 19-9 7300 U/ml。患者随后接受超声内镜检查(EUS)，发现一个3.3 x 2.6 cm的肿块，似乎靠近门静脉(PV)，并行细针穿刺(FNA)确认为胰腺腺癌。内镜逆行胆管造影(ERCP)显示远端胆总管狭窄，金属支架成功地放置以缓解阻塞。计算机断层扫描(CT)显示一个3.2 × 2.8厘米的胰腺头部肿块靠近瓶腹部，SMA或SMV均未见血管浸润，在胰腺头部水平的胰周脂肪中有少量肿大淋巴结，最大的短轴为0.5厘米。然后病人被转到肿瘤外科进行评估。当肿瘤靠近PV时，我们认为该肿瘤可被切除(4)。

因此，患者被转至肿瘤小组考虑新辅助治疗。化疗方案包括吉西他滨的联合(剂量为1200毫克/米)²)和纳米颗粒白蛋白结合紫杉醇(剂量为125 mg/m²第1、8、15、22天开始新辅助化疗。患者于3月17日起接受2个周期的化疗^th直到5月7日^th．新辅助化疗2个月后，患者体重增加，监测ca19 -9值呈线性下降，直至599 U/ml。治疗两个月后的CT扫描显示肿块从3.2x.2.8 cm缩小到2.8x . 2.2 cm，周围脂肪缠结减少;除此之外，前文提到的胰周淋巴结间隔缩小。CT扫描也显示低衰减明显强化的非结节性肝脏病变，磁共振成像(MRI)证实为良性血管瘤。

然后患者计划接受同步放化疗。8之间^th6月10日^th7月，患者接受了总共55.4戈瑞的28分。同时，从2例开始，每周给予8个周期的低剂量吉西他滨作为放射增敏剂^nd6月到7月21日^圣．患者对放化疗的耐受性很好，副作用很小，主要是腹泻，有症状的处理。患者临床表现良好，CA 19-9在放化疗结束时持续下降至125 U/ml。

放化疗后1个月行惠普尔胰十二指肠切除术，无并发症。所有手术标本包括10个淋巴结(鞘周、胰周、胰十二指肠、回肠旁静脉等)均为阴性。新辅助放化疗后的病理完全缓解(pCR)被诊断为:显微镜检查显示脑实质内和胰周纤维化灶包含变性的不能存活的肿瘤腺体，混杂着正常的外分泌和内分泌成分。

术后2个月，患者接受吉西他滨完全辅助化疗，每个周期第1、8、15天，剂量为1000mg /m2，共3个周期。患者于12月30日结束治疗^th目前情况良好，在最初诊断22个月后没有复发的迹象。

讨论

本病例是第二篇发表的吉西他滨和白蛋白紫杉醇新辅助放化疗后显示完全病理缓解的病例报告。Olowokure等人报道了一例局部晚期胰腺癌，吉西他滨/nab紫杉醇和基于gems的[18]放化疗显示了完全的病理缓解。他们的治疗开始于2个周期的吉西他滨/ nabi -紫杉醇，每周给予3周，每28天，随后以gems为基础的放化疗，6周[18]。由于CT扫描结果显示疾病稳定，没有肿瘤缩小的证据，他们决定给予8个周期的吉西他滨/ nabi -紫杉醇[18]相同方案。本病例治疗周期的减少(仅2个周期的gem/ nabi -紫杉醇和8周的gem -基放化疗55.4 Gy)在文献中出现的pCR病例中是前所未有的，除了5年后出现pCR的病例_1／2周的300毫克/米²吉西他滨的28个组分，共50.4 Gy，仅[19]。文献中记录了多个病例报告和试验病例，在不同的化疗方案中，有或没有同时放疗，都达到了pCR，其中大多数是基于吉西他滨或5-FU方案[8,14- 17,19-22]。

Chun等人的一项研究显示，病理缓解具有更好的预后。该研究显示，与轻度(小于50%的纤维化)和部分(50-95%的纤维化)缓解[8]相比，在组织病理标本中达到主要病理缓解(95-100%纤维化)的患者的生存率显著提高。已发表的研究和病例报告的重点是希望达成一个有利的方案来治疗边缘/局部晚期胰腺癌，试图增加生存率。在不止一项大型研究中，从不可切除/交界性可切除肿瘤到可切除肿瘤的转换，其总体生存期与那些最初表现为[23]时被诊断为可切除的肿瘤相当。

我们选择在吉西他滨基础上添加nabi -紫杉醇，这一选择受到NCCN 2015可切除边缘性PDA新辅助治疗指南和支持nabi -紫杉醇在[24]间质丰富肿瘤中的作用的临床前研究的支持。nabi -紫杉醇已被证明具有抑制小鼠胞苷脱氨酶的作用，胞苷脱氨酶是一种重要的吉西他滨分解酶[18]。此外，有研究显示，白蛋白结合的紫杉醇颗粒通过过表达分泌的酸性和富含半胱氨酸蛋白(SPARC)[22]，可以更好地传递到肿瘤部位。这使得我们的方案中使用的化疗药物组合更加引人注目，特别是考虑到转移性胰腺癌[25]的有利数据。

由于术前化疗和放疗对患者的毒副作用较小，胰腺癌的新辅助治疗正成为一种新的治疗潮流;此外，它们对清除微转移[26]也有一定的作用。对于那些由于侵袭性和/或原发性进展性或转移性疾病而最终表现为切除不佳的患者，它似乎也是一个重要的选择工具，以避免不必要的大手术。然而，与辅助治疗[26]的广泛研究相比，评估新辅助放化疗在胰腺癌中的作用的随机临床试验是缺乏的。此外，关于新辅助治疗在交界性可切除胰腺癌中的作用的数据更少，只有一项正在进行的前瞻性随机试验研究吉西他滨达到II/III期[26]的新辅助放化疗的作用。此外，只有一项II期临床试验正在进行中，研究联合新辅助化疗(吉西他滨和nabi -紫杉醇vs. mFOLFIRINOX)和立体定向体放疗治疗边缘性可切除胰腺癌[27]。然而，作为新辅助治疗[26]，同样的组合在可切除胰腺癌中已达到III期临床试验。

根据Barugola等人的一项研究，表现时CA 19-9水平升高、术前症状持续时间长(>40天)和病理分级(G3-G4)与早期复发的高风险相关，可以作为可切除[28]胰腺癌患者新辅助化疗受益的标准。本例患者的初始CA 19-9为7300 U/ml，在pCR病例报告中最高，且在就诊前有症状2个月;尽管我们的患者在接受术前化疗和放化疗后达到了pCR。

总之，我们报告了一例交界性可切除胰腺腺癌，在吉西他滨/ naba -紫杉醇联合化疗后，再进行基于吉西他滨的放化疗后，实现了pCR，这是文献中报道的第二例该方案的病理完全缓解。我们的患者甚至接受了比Olowokure等人更少强化的治疗方案。最后，需要对可切除的胰腺边缘肿瘤进行更多的前瞻性临床试验，以更好地界定该方法在高致命性疾病治疗中的作用。

参考文献

1. Siegel R, naishaham D, Jemal A(2012)癌症统计。
2. Hidalgo M(2010)胰腺癌。N英格兰医学362: 1605 - 1617。［Crossref］
3. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sitzmann JV, hurban RH，等人(1995)胰头癌胰十二指肠切除术。201名患者。安杂志221: 721 - 731。(Crossref)
4. Geer RJ, Brennan MF(1993)胰腺腺癌切除术后生存的预后指标。是杂志165: 68 - 72。(Crossref)
5. Traverso LW(2006)术中胆管造影可降低胆囊切除术中胆管损伤的风险。杂志Endosc20: 1659 - 1661。(Crossref)
6. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Ritchey J, Stewart AK，等人(2007)第6版AJCC胰腺癌分期系统的验证:来自国家癌症数据库的报告。癌症110: 738 - 744。(Crossref)
7. Varadhachary GR, Wolff RA, Crane CH, Sun CC, Lee JE，等人(2008)可切除的胰腺头腺癌术前使用吉西他滨和顺铂，然后进行基于吉西他滨的放化疗。中华肿瘤防治杂志26日:3487 - 3495。［Crossref］
8. Chun YS, Cooper HS, Cohen SJ, Konski A, Burtness B，等(2011)胰腺癌术前治疗的病理反应的意义。河南安18: 3601 - 3607。(Crossref)
9. Aschele C, Cionini L, Lonardi S, Pinto C, Cordio S，等人(2011)局部进展期直肠癌术前放化疗伴或不伴奥沙利铂的原发性肿瘤反应:STAR-01随机III期试验的病理结果。中华肿瘤防治杂志29日:2773 - 2780。(Crossref)
10. Garcia-Aguilar J, Hernandez d’anda E, Sirivongs P, lee SH, Madoff RD，等人(2003)术前放化疗的病理完全缓解与经直肠系膜切除术治疗的直肠癌患者较低的局部复发和改善生存期有关。Dis结肠直肠46: 298 - 304。［Crossref］
11. Meredith KL, Weber JM, Turaga KK, Siegel EM, McLoughlin J等(2010)新辅助治疗后的病理反应是食管癌患者生存的主要决定因素。河南安17: 1159 - 1167。［Crossref］
12. Symmans WF, Peintinger F, Hatzis C, Rajan R, Kuerer H，等人(2007)测量残余乳腺癌负担来预测新辅助化疗后的生存。中华肿瘤防治杂志25日:4414 - 4422。［Crossref］
13. Wu TT, Chirieac LR, Abraham SC, Krasinskas AM, Wang H，等人(2007)术前放化疗后食管和食管胃交界癌残留癌程度分级的观察者间良好的一致性:一个可靠的患者预后预测指标。Am J Surg Pathol31日:58 - 64。(Crossref)
2021年版权燕麦。所有权利reserv
14. Zhao Q, Rashid A, Gong Y, Katz MH, Lee JE，等(2012)胰腺导管腺癌患者对新辅助治疗的病理完全缓解与更好的预后相关。安成岩作用分册16: 29-37。(Crossref)
15. Moutardier V, Magnin V, Turrini O, Viret F, Hennekinne-Mucci S，等(2004)胰腺腺癌术前放化疗和手术后病理反应的评估。国际放射肿瘤生物物理学会60: 437 - 443．［Crossref］
16. Fujii-Nishimura Y, Nishiyama R, Kitago M, Masugi Y, Ueno A，等。(2015)2例胰腺癌新辅助放化疗的病理完全缓解。庆应义塾J地中海64: 26-31。(Crossref)
17. Rajagopalan MS, Heron DE, Wegner RE, Zeh HJ, Bahary N，等(2013)新辅助化疗和立体定向体放射治疗边缘可切除和局部晚期胰腺癌的病理反应。Radiat杂志8: 254。(Crossref)
18. Olowokure O, Torregroza-Sanchez MP, Bedoya-Apraez ID(2013)吉西他滨+ naba -紫杉醇联合化疗治疗局部晚期胰腺癌(LAPC)。Gastrointest肿瘤学杂志4: E16-18。(Crossref)
19. Kelly CM, El Bassiouni M, Bennett MW, Crush L, McEneaney P，等(2014)交界性可切除胰腺腺癌，转换治疗是否可行?学报杂志53: 1268 - 1271。［Crossref］
20. Khan AZ, Pitsinis V, Mudan SS(2007)局部晚期胰腺癌降期放化疗后的完全病理缓解:挑战边界。世界杂志13: 6433 - 6435。(Crossref)
21. Valeri S, Borzomati D, Nappo G, Perrone G, Santini D，等人(2014)FOLFIRINOX治疗局部晚期胰腺癌后的完全病理缓解。一个新时代的开始?病例报告及文献复习。Pancreatology14: 425 - 430。［Crossref］
22. Hartlapp I, Müller J, Kenn W, Steger U, Isbert C，等(2013)强化新辅助化疗后局部晚期不可切除胰腺癌(LAPC)病理完全缓解。Onkologie 36: 123 - 125。［Crossref］
23. Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Büschenfelde C, Friess H，等人(2010)胰腺癌术前/新辅助治疗:反应率和切除百分比的系统综述和荟萃分析。科学硕士7: e1000267。［Crossref］
24. 国家综合癌症网络NCCN指南第2版。2015年胰腺腺癌。
25. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, Chiorean EG, Infante J，等(2013)白蛋白-紫杉醇联合吉西他滨可增加胰腺癌患者的生存率。N英格兰医学369: 1691 - 1703。(Crossref)
26. Bittoni B, Santoni M, lananese A, Pellei C, Andrikou K，等(2014)胰腺癌的新辅助治疗:一种新兴策略。胃肠病学研究与实践。
27. ClinicalTrials.gov标识符:NCT02241551
28. Barugola G, parelli S, Marcucci S, Sartori N, Capelli P，等人(2009)可切除胰腺癌:切除后谁真正受益?河南安16: 3316 - 3322。(Crossref)