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摘要

中耳炎是儿科人群中一种非常常见的疾病。有时可能会有严重的并发症，如耳乳突炎。这种情况很少会进一步复杂化，导致潜在的致命疾病，如颅内脓肿和同侧乙状窦血栓形成。我们描述一个典型的情况下，8岁的女孩与复杂的左乳突炎。我们报告我们通常如何治疗这些年轻患者，强调我们的诊断和治疗策略。最后，我们提出仍在国际讨论中的管理方面的疑问。

关键字

并发乳突炎，颞部脓肿，耳源性外侧窦血栓，急性中耳炎

病例报告

我们描述了一个病例8岁的女性急性左耳乳突炎，并伴有左颞脑外和硬膜下脓肿与左小脑旁延伸。首先表现为左中耳炎，并发上呼吸道感染。家庭医生使用头孢昔美，每天一次。患者2天后入院，因症状加重，伴有持续性耳痛、头痛、眩晕和易睡。

考虑到临床情况，进行血液检查。抗生素治疗以头孢曲松开始，患者入院接受必要的检查和治疗。血液化学检查显示白细胞增多伴淋巴细胞增多，转氨酶增高，PCR增高。由于出现胆汁淤积的实验室迹象，我们将抗生素治疗从头孢曲松改为头孢他啶。在怀疑单核细胞增多症时，进行EBV血清学检查，随后检测IgM阳性(IgG阴性)。

住院第二天，患者病情加重，更容易入睡，并伴有左侧乳突触诊轻度疼痛。我们通过CT扫描得出诊断，发现左侧乳突炎，伴有左侧颞叶脑外和硬膜下脓肿，伴有左侧小脑旁延伸(图1)。然后患者进行血管磁共振检查，发现颅内血栓形成，左侧乙状窦未见，外侧窦血流减少(图2,3)。因此，我们通过乙状窦后入路进行脓肿清除，并通过耳廓后入路进行左侧乳突切除术。我们做了一个封闭的鼓室成形术，保存了镫骨(图4)。我们发现无乳链球菌培养试验阳性。耳垫培养检查阴性。

图1所示。术前CT。左颞叶脑外及硬膜下脓肿。

图2。术前MRI。左侧乳突炎，伴左侧颞叶脑外及硬膜下脓肿，伴左侧小脑旁延伸。

图3。术前MRI。颅内血栓形成，左侧乙状结肠窦看不到，外侧窦血流减少。

图4。术后CT。经乙状窦后入路引流脓肿，并行左侧乳突切除术。

我们使用甲硝唑和万古霉素作为抗生素治疗，同时用美罗培南代替头孢他啶治疗，以达到最佳的血脑屏障穿透效果。美罗培南治疗10天后，出现瘙痒性斑疹性皮疹，扩散到全身，与EBV感染的交叉反应相一致。我们用类固醇治疗了8天。经过18天的治疗后，传染病医生建议暂停三联疗法，并单独使用克林霉素静脉注射抗生素长达4周。然后口服阿莫西林+克拉维酸，每天3次，连续3周。

在抗凝治疗方面，我们给予Pz低分子肝素4000 IU，每天2次，持续2个月，自诊断颅内血栓形成之日起。我们发现在引流和乳突切除术后1个月进行磁共振控制时脑血管通畅恢复(图5)。

图5。术后1个月MRI。脑血管通畅恢复。

18个月后，我们通过耳内入路进行了第二次编程时间，以恢复听觉功能。对于听骨成形术，我们将一个钛假体(PORP:部分听骨置换假体)定位在镫骨头和鼓膜下方的耳屏软骨盘之间。因此，我们获得了良好的听力效果，ABG(气骨间隙)接近10分贝。

讨论

我们从文献中得知，乳突炎合并中耳炎的发生率为每10万儿童中1.2 - 3.8例。它通常由肺炎球菌支持，不一定需要手术治疗[1,2]。我们通常的态度是，如果临床上有疑似耳瘤乳突炎的患儿，耳鼻喉科医生发现耳后炎症，伴有肿胀、充血或耳后疼痛，则将其送院治疗[3]。中耳炎伴或不伴耳漏的耳镜证据不足以诊断乳突炎。通常，这些儿童已经在服用阿莫西林+克拉维酸的口服抗生素治疗，每天3次。因此，我们使用大剂量静脉注射抗生素，通常从头孢曲松开始。

急性乳突炎是急性中耳炎最常见的颞内并发症。自使用抗生素以来，其发生率有所下降，但近年来由于不明原因，发病率似乎再次上升[3]。

从文献中我们了解到，1 / 4的乳突炎患儿可同时伴有颅内并发症[4]。一般来说，当儿童的高热、疼痛和一般情况在24-48小时内没有改善，尤其是当他们变得昏昏欲睡时，就会出现并发症的怀疑。在这种情况下，我们建议进行CT扫描，如果怀疑有颅内并发症，则进行MRI检查[5]。当出现颅内并发症时，通常是由厌氧生物引起的。在决定最合适的抗生素治疗时，不应忘记这一因素。我们同意Zevallos等人关于与感染学家合作长期静脉注射抗生素治疗小儿晚期乳腺炎患者的重要性[4]。

另一个讨论的话题是是否需要治疗急性耳源性外侧窦血栓形成。这是一种罕见的颅内并发症，其治疗方法仍存在争议，因为手术干预的推荐范围和常规抗凝的需要尚不清楚[6,7]。事实上，再通可以自发发生，临床结果似乎与是否实现完全再通无关。此外，文献中也有许多使用抗凝剂治疗的患者发生颅内出血，甚至是致命的[8]。

在本例中，我们在引流和乳突切除术1个月后进行磁共振控制，脑血管通畅完全恢复(图5)。年轻的Pz已经经历了完全的神经愈合。

结论

中耳炎是一种非常常见的感染，特别是在儿科年龄。广谱抗生素治疗并不总能预防乳突炎。这种更严重的感染形式可因累及颅内结构而复杂化，导致脑脓肿和外侧窦血栓形成。在这些病例中，耳鼻喉科医生、儿科医生和感染科医生之间的密切合作至关重要，长期静脉注射抗生素治疗也是如此。

是否，特别是何时，我们不得不诉诸手术，这仍然是一个问题。另一个讨论的话题是是否需要长期抗凝治疗。我们认为需要更广泛的研究来解决这些疑问。然而，每个医生都必须清楚单纯性中耳炎的可能并发症。任何专科医生都不能低估通常是轻微的，但绝不是微不足道的感染，比如耳瘤鞘炎。

参考文献

1. Paffetti A, D'Aviera L, Le Foche F, Mannozzi P, Mastropietro C，等。(1998)美罗培南治疗急性化脓性耳乳突炎引起的脑脓肿和脑膜炎的成功病例报告。J Chemother10: 132 - 135。(Crossref)
2. Atzeni M, Iozzi C, Pinna M, Benetti GL, Scazzeri F(2015)复杂耳乳突炎1例。儿科医学协会37: pmc。(Crossref)
3. 张晓明，张晓明，张晓明，等。(2007)儿童急性乳突炎的临床研究。[儿科耳鼻咽喉]71: 1663 - 1669。(Crossref)
4. Zevallos JP, Vrabec JT, Williamson RA, Giannoni C等(2009)晚期小儿乳突炎伴颅内并发症。喉镜119: 1610 - 1615。(Crossref)
5. 王晓明，王晓明，王晓明，等。磁共振成像技术在耳源性颅内炎症诊断中的应用。Top Magn reason Imaging11:76 - 86。(Crossref)
6. Funamura JL, Nguyen AT, Diaz RC(2014)耳源性外侧窦血栓形成:病例系列和争议。[儿科耳鼻咽喉]．78: 866 - 870。(Crossref)
7. Sitton MS, Chun R(2012)小儿耳源性外侧窦血栓形成:抗凝和手术的作用。[儿科耳鼻咽喉]．76: 428 - 432。(Crossref)
8. Rosenberg JD, Parikh SR(2011)抗凝治疗作为乙状窦血栓再通术的补充:1例报告。耳鼻喉J90: 418 - 422。(Crossref)