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摘要

虚拟规划软件和三维打印技术提高了手术时间和手术精度。我们通过口内入路对2例成釉细胞瘤患者进行了部分下颌切除术和重建，临床结果相对可接受。术前准备为全颅骨计算机断层扫描、虚拟手术切口、符合增材立体光刻模型的预弯曲负载分担钛板、复杂的计算机辅助设计/计算机辅助制造术中螺钉放置和钢板固定的手术指南。手术是经口进行的，但在单侧后脸颊上做了两个微小的刺伤皮肤切口，用于经颊螺钉固定近段。由成釉细胞瘤引起的骨缺损由负荷分担板和自体髂骨移植物加富血小板血浆/纤维蛋白形成，随后进行6周的上颌间固定。移植的自体骨移植物顺利巩固，咬合保持良好稳定，面部轮廓完整，额部对称，后颊切口痕迹不明显。在选择的病例中，我们切除了巨大的下颌骨病理性病变，并通过相对保守的方法立即重建，获得了较少的供区发病率，合理的功能和美学结果，并维持了足够的生活质量。影响骨段周围软组织基质的灌注情况有助于决定是否采用该方案。

关键字

保守治疗，口内入路，下颌3d模型，下颌成釉细胞瘤，下颌切除术，重建，手术指导，钛板，经口入路，虚拟手术计划

介绍

下颌成釉细胞瘤是一种常见的牙源性肿瘤，发病率约占牙源性肿瘤的9%-11%[1]。它是一种局部侵袭性和毁容的口腔肿瘤，手术治疗是主要的治疗方法。由于复发率高，保守治疗如去核和刮除有时会暂停。相比之下，下颌成釉细胞瘤的下颌节段性切除术复发率较低，但重建在外观维持、功能恢复等方面仍存在挑战[2]。

美观是下颌骨肿瘤切除后下颌骨重建的重要目标。一些作者提倡的下颌骨切除术和重建的金标准可能是钛板固定的皮骨游离组织转移。然而，并发症，如面神经损伤，手术伤口在面部区域，较大的供区仍然存在。经口入路手术最大限度地减少了面部切口，保留了口周肌肉组织，达到了美观和功能的效果[3,4]。

本病例系列报告表明，谨慎选择基于计算机辅助设计/计算机辅助制造(CAD/CAM)的经口切除和重建病例是满足患者对美学结果高要求的另一种选择。

例描述

2例患者在诊断为成釉细胞瘤后在我院行下颌骨切除术和重建。利用三维计算机断层扫描(CT)数据预制三维定制模型和手术导板，并在术前弯曲钛板。应用自体髂骨移植。手术经口内入路进行;在面部皮肤上做一个1厘米的小切口，用于螺钉固定。

案例1

46岁女性右侧下颌骨体角处出现扩张性骨病变，累及右侧下颌骨管，导致右侧下巴和下唇感觉异常。

患者颅骨参考模型

将锥束CT (cone beam CT, CBCT)的数据文件导入并分割，建立针对患者的虚拟模型，用于规划。作为手术导具的拟合参考，从*打印出患者下颌骨的3D模型。患者骨骼解剖数据(Connex3 Objet500 [Stratasys, Eden Prairie, MN, USA])。该模型的打印层厚度为0.030 mm，使用的是带有可固化液体光聚合物层的打印机射流，以提供强度和精度。根据患者的下颌骨参考模型，我们预先弯曲钛板(1.5 synthes)，并将其平滑地贴合到下颌骨模型上。

虚拟规划与手术导尿管设计

钛板固定患者下颌骨模型，送往3D打印中心(中国医科大学)。根据所规划的钛板位置，虚拟设计手术导向器设计并*。生成用于打印的STL文件。

沿下颌骨模型放置7枚单皮质螺钉，其中近段3枚，远段4枚。使用4个较小的孔将固定螺钉与咬合面锁定以固定手术导尿管。导骨板上的窄切口作为切除病灶的参考，使我们能够准确地按照我们的设计完成骨切。

在套管针的帮助下，在后部设计2mm高的导孔以引导钻孔以达到适当的成角。采用布尔减法定义钻导的进出孔。布尔操作也用于创建导骨的骨拟合表面。最后的设计然后导出为*。用于打印的STL文件。

案例2

临床报告

一位二十六岁的女性在她的右下颌骨体角有一个扩张性骨病变，但没有右下牙槽神经的神经感觉障碍。组织病理学报告显示病变为成釉细胞瘤。CT图像证实肿瘤的颊部和舌部皮层扩张和穿孔。

获得与病例1相似的患者颅骨参考模型和虚拟规划及手术导具设计(表1、图1)。

图1所示。病例2的锥形束CT (CBCT)扫描数据及手术导尿管设计

结果

使用相同的方案，两名患者均取得了成功的临床结果。术后临床图像显示面部对称性好，咬合稳定，手术创面不可见。两例患者的咬合力均可接受。

随访2年，两例患者伤口愈合良好，全景图显示下颌骨节段切除区骨再生，无复发病变。两名患者均否认有任何疼痛或不适(图2)。前后位和侧位头颅片显示良好的下颌骨对称性和良好的下颌骨轮廓。

图2。随访2年全景片未见复发病变。有良好的骨愈合和大量再生

案例1

从髂骨移植开始至下颌骨重建结束，总手术时间为6小时。术前与随访2年的图像对比显示，患者面部轮廓保持不变

在6个月的早期随访中也未发现右侧面部的刺伤切口。

虽然右侧后牙缺失，但术后患者咬合良好。

术后全景图显示髂骨移植物在手术区域的分布，随访2年，获得良好的骨愈合和大量再生。未见复发性病变。

案例2

病例1和病例2的手术方法和结果相似(图2);表1列出了这两种情况之间的一些差异。

表1。病例1与病例2临床资料及术后结果的差异

	案例1	案例2
临床数据
年龄(年)	46	26
性	女	女
重建板	1.5辛迪思	1.5辛迪思
下巴分类	右边	右边
移植材料	自体髂骨移植物	自体髂骨移植物
术后并发症	零	零
面部疤痕	看不见的	看不见的
CBCT扫描体素大小	0.625 mm × 0.625 mm × 0.625 mm	0.625 mm × 0.625 mm × 0.625 mm
参考模型材料	丙烯酸聚合物	丙烯酸聚合物
术后的结果
操作时间	6个小时	5个小时
刺切口	看不见的	看不见的
下颌骨的对称	是的	是的
闭塞	可接受的	可接受的
髂骨移植术后全景随访	是的	是的 (图1)
粘膜感染征象	零	零

锥形束计算机断层扫描

讨论

近年来，在CAD/CAM技术的帮助下，手术的准确性有了很大的提高[5]。虽然准确性需要统计计算，这在本研究中尚未提出，但面部外观保持不变。由于术中无重建弯曲，缩短了手术时间[6,7]。

在这些患者中使用了两种不同设计的手术指南。在病例1中，为了更好的刚性，一件式手术指南被简单地设计。然而，在病例2中，由于病变肿胀和支架与手术区域组织的附着不当，这种设计遇到了一些困难。然后为病例2设计了两件式手术指南(图1)。

在经口外入路下颌骨切除术和再造术中，较大的手术伤口、长而明显的面部疤痕以及面神经损伤的风险增加是不可避免的[8,9]。此后，经口入路不仅取得了良好的临床效果，而且理想地保持了患者的美观。此外，经口入路的优点是无面神经损伤风险和供体面积较小[10]。

除上述两种方法外，良性肿瘤的处理还可考虑以下标准:

首先，它必须是非恶性病变。大面积切除将不可避免地导致初次创面愈合困难。第二，没有感染的活跃迹象;否则，植骨失败在所难免。第三，包括皮肤和粘膜在内的软组织必须是完整的，这样才能成功地缝合伤口和植骨。第四，剩余的下颌骨必须有足够的固定位置。第五，对审美要求高的患者可能会从这种方法中受益，因为手术后看不到疤痕。

由于案例数量有限，可以作出一些初步结论。三维虚拟规划不仅减少了手术时间，而且提高了固定精度。口腔内入路为关心面部疤痕的患者提供了令人满意的美学结果。术后2年均保持良好的临床效果。

致谢

本研究得到中国医科大学附属医院的支持。我们感谢中国医科大学附属医院的同事，他们提供了有用的见解和专业知识，极大地帮助了研究，尽管他们可能不同意本文的所有解释/结论。

我们感谢杨佳慧(Ever Young BioDimension病例经理)和蔡敏佳(中国医科大学附属医院放射科医师)协助提供3D技术和CBCT的详细数据。我们要感谢中国医科大学附属医院的教学推动者罗文医生和张氏口腔外科诊所的张培英院长，感谢他们对本文的评论。

我们要感谢Enago (www.enago.jp)的英语语言审查。

给予的支持

没有一个

利益冲突

作者声明无利益冲突。

道德

本研究经中国医科大学医院研究伦理委员会(CMUH108-REC-001)批准。所有患者均获得书面知情同意。

参考文献

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2. 杨建军，杨建军，李建军，等(2010)下颌骨的重建。口腔肿瘤防治杂志46: 71 - 76。(Crossref)
3. Matsuo A, Chiba H, Toyoda J, Abukawa H, Fujikawa K等。(2011)使用颗粒松质骨和骨髓托盘和富血小板血浆进行下颌重建的口腔内入路。口腔颌面外科69: 1807 - 1814。
4. Diaz-Carandell A, Agut-Busquet E, Molina-Montes J, Escuder-LaTorre O(2014)骨内固定引导下腓骨游离瓣大下颌骨重建。整形外科全球公开赛2: e199。
5. Hertog D, Bloemena E, Aartman IH, van-der-Waal I(2012)颌部成釉细胞瘤的组织病理学;基于40年单一机构经验的一些关键观察。医学口腔巡诊，口腔巡回，口腔巡回17: e76-e82。
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7. de Paulo LF, Oliveira MT, Rodrigues ÁR, Zanetta-Barbosa D(2015) 7岁儿童广泛单囊性成釉细胞瘤的治疗:最佳方法?J .口腔颌面外科53: 292 - 294。
8. Reichart PA, Philipsen HP, Sonner S(1995)成膜细胞瘤:3677例的生物学特征。B口腔肿瘤31 b: 86 - 99。
9. Robinson L, Martinez MG(1977)单胞性成釉细胞瘤:一种预后不同的实体。癌症40: 2278 - 2285。
10. McClary AC, West RB, McClary AC, Pollack JR, Fischbein NJ等。(2016)成釉细胞瘤:临床回顾和治疗趋势。Eur Arch otorhinolyngol273: 1649 - 1661。(Crossref)