监狱机构总秘书处，萨拉戈萨监狱中心，西班牙
DOI: 10.15761 / PMCH.1000117
本文分析了西班牙监狱中减少伤害措施的起源和演变，如阿片类药物替代疗法(OST)和针头/注射器交换计划(NSPs)。这些信息来自报告、公告、规范、中央记录和其他文件，其中包含1997年至2017年与这一问题有关的健康信息。
监狱、吸毒者、公共卫生做法、药物滥用治疗中心、艾滋病毒感染、传染病
如今，艾滋病感染仍然是世界范围内的一个重要挑战。在过去的几年里，西班牙一直是欧洲发病率和流行率最高的国家。但毫无疑问，最重要的问题是在监狱中心，那里的平均发病率和流行率明显超过社区人口，在西班牙监狱囚犯中艾滋病毒感染在1990年达到30%[1]。这是一个主要原因，因为西班牙是最早和更广泛地实施减少伤害方案(阿片类药物替代疗法和注射器交换方案)的国家之一，以应对静脉注射毒品导致的传播疾病流行。
在80年代后期，西班牙的囚犯聚集了一系列的危险因素，涉及欧洲最高的艾滋病毒或病毒性肝炎感染率之一，46%的囚犯是注射毒品和共用针头的人。在不卫生的条件下吸毒，尤其是在囚犯之间共用注射材料，会有很高的传染风险，例如肝炎、艾滋病毒、脓肿、酵母菌感染等。
基于科学证据的评价，已证明减少危害措施在社区[3]的有效性。1993年，世界卫生组织和欧洲委员会邀请这些国家考虑在监狱中实施减少伤害方案，该方案正在[4]社区内制定针头交换方案。
在监狱等封闭环境中，无法获得无菌针头和注射器，导致这些针头和注射器被多次重复使用，并在不同的囚犯之间共用。如果我们还考虑到艾滋病毒和肝炎的高流行率以及在不卫生的条件下吸毒，我们将面临传播感染的高风险。
这一情况所面临的重大挑战意味着，在卫生部公共卫生主管部门的宝贵合作下，赋予西班牙监狱卫生管理部门权力，在以下前提下采取有效和先进的措施:对所有囚犯进行抗体自愿检测，对结果保密，对结果不进行隔离，免费分发避孕套和润滑剂，通过在囚犯中培训的健康调解员参加减少危害方案，开展与健康有关的教育和关于监狱中艾滋病毒/艾滋病和其他传染病的信息，获得与监狱外提供的类似的治疗选择，以及在警戒法官认为适当时，患有绝症的囚犯获得假释的权利。
这些措施是基于这样一个事实，即当时的强制干预对控制传染病的传播及其在监狱中的后果起反作用，然后我们需要改变策略，依靠PWID的个人责任。因此，这种在非监狱环境下发展起来的努力经常被定为犯罪，特别是在监狱环境下，尽管它们的好处(减少艾滋病毒、甲型、乙型和丙型肝炎的传播和减少过量服用)[5]。
监狱不能被认为是社会中的一个孤立的元素。与此同时，必须确保满足他们的需求，特别是他们的健康权。我们不能忘记，监狱是社会上那些很难获得公共援助系统的部分人的第一种援助资源，部分原因是大量囚犯入狱时受到社会排斥，部分原因是具有独立亚文化群体的自我排斥，处于非法性的门槛。监狱中的健康保护是公共卫生[6]的一个重要组成部分，改善囚犯的健康我们帮助改善他们所来自的社区的健康，以及他们服刑后将返回的社区的健康。
1990年实施了第一个传染病预防和控制方案，主要目的是及早发现、监测和适当治疗，同时预防艾滋病毒、乙型和丙型肝炎和结核病的新病例，包括分发漂白剂。第一个方案没有考虑针头的分发，也没有考虑阿片类成瘾的替代疗法。
两年后的1992年，实施了证明行之有效的监狱外措施，即阿片类药物替代疗法:在启动美沙酮维持方案(MMP)的同时，还启动了健康教育方案(HEP)，由囚犯担任健康代理人。这两个项目结合在一起，成为将囚犯从减少伤害项目中解救出来并将他们转移到康复项目的主要工具之一，这将使他们最好地重新融入社会。而在监狱中使用的无菌注射材料的提供则要再等5年，因为他们还没有经过所谓的“合法性测试”。
在九十年代的西班牙，超过50%的入狱者有吸毒史，其中几乎一半是通过静脉注射的方式。尽管这些机构采取了措施，试图阻止毒品进入监狱，并将毒瘾护理服务扩展到所有监狱，但许多PWID设法继续在内部监狱消费，无论他们是否可以进入不同的计划，从戒毒到鸦片替代治疗(OST)。囚犯中大量的PWID，以及HIV和HCV的高流行率，以及OST已被证明不足以避免共享注射材料的验证，意味着需要进一步采取减少伤害的措施。在监狱这样封闭的环境中，缺乏无菌针头和注射器增加了它们被重复使用和共享的可能性。在这种情况下，肝炎病毒和艾滋病毒找到了易于传播的道路。
这一情况所面临的重大挑战意味着，在西班牙卫生部的协作下，赋予监狱卫生管理部门权力，在社区采取有效和先进的措施，在预防和促进健康方面取得了显著的成功。多项研究得出结论，针头交换计划(NEPs)可以有效地改变与静脉注射药物使用直接相关的高风险做法，因此可以有效地降低感染传播风险[9-13]。此外，OST通过增加获得护理的机会和鼓励更好的依从性间接有助于减少伤害。一些试点国家新经济政策在[15]监狱取得了成功。
西班牙的第一个新经济政策试点项目于1997年7月在毕尔巴鄂[16]监狱启动，随后于1998年在潘普洛纳[17]监狱启动，1999年在特内里费和奥伦斯启动。2000年4月对结果进行了评价，结果对其可行性和有效性毫无疑问，没有损害监狱的安全。2003年，西班牙监狱秘书处启动了西班牙监狱新经济政策框架计划，目的是在西班牙所有监狱系统中推广这一行动。
在所有这些项目中nep可能是最难在监狱环境中实施的项目之一，因为，我将只描述在西班牙监狱系统中实施这个具体的减少伤害项目的过程。
一个需要解决的公共卫生问题
在IDU监狱人口中，由于共用针头和注射器，面临着与毒品注射有关的艾滋病毒、HC病毒感染等重要传播疾病的高发病率。当这个项目开始时，西班牙发生了什么?[19]
在监狱环境中出现了一些特殊条件，有助于减少注射吸毒者之间的感染传播:艾滋病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的高流行率，获得无菌注射材料的机会有限，重复和共同使用现有稀缺材料的可能性很大。针对吸毒者的减少伤害方案旨在尽量减少监狱中对个人和集体健康的不利影响。
团队的需求
不仅是监狱工作人员之间的合作和协调，而且与其他机构的合作和协调对于适当发展新伙伴关系至关重要。监狱当局的支持和官员的合作是[16]方案成功的关键因素。了解监狱工作人员的意见是至关重要的，尤其是那些隐含在监视职责中的工作人员，他们更直接地受到NEP的影响，他们的合作对[20]项目的实施和发展至关重要。甚至了解犯人的意见也很重要。该项目在西班牙监狱启动前，向监狱工作人员和囚犯发放了一些问卷[14,21,22]。至少在方案实施的头几个月，向监狱看守提供关于新国家政策的具体资料也很重要。一旦方案确定下来，明智的做法是通过会议、正在进行的培训课程或其他手段使他们了解情况。在开始该方案之前，应以个人和小组的形式通知囚犯和监狱工作人员。在该项目开始后，应在认为必要时提供有关该项目的最新资料。
绝大多数囚犯表示，在监狱中使用毒品是非常普遍的，超过50%的囚犯认为，但他们认为静脉注射毒品的比例不到15%。73%的囚犯同意改善监狱的针头交换项目。43.4%的受访者表示，在新经济政策实施后，吸毒人数将大幅或大幅增加。74.7%的囚犯认为更换针头最合适的地方是保健所。大多数囚犯(81.4%)同意监狱卫生小组应该进行针头交换。70.1%的囚犯强烈同意[20]计划的保密性。
另一方面，在启动新政策之前，绝大多数接受调查的官员(77%)意识到注射吸毒者之间共享注射材料所暗示的健康问题。缺乏关于方案及其操作规则的信息可能是造成这种情况的原因之一，因为大多数官员(64%)不同意实施新经济政策。警员(55.5%)认为新政策会降低保安人员控制监狱毒品使用的积极性，并会降低搜查的严谨性。警官们很担心，因为新冠病毒可能会增加搜查囚犯时意外传播给警官的风险。66.9%的人认为该风险将显著增加。
在监狱实施新政策的十年中，官员们没有发现冲突有所改善，静脉注射毒品的使用也有所增加，他们大多数人认为新政策改善了囚犯的卫生条件。到最后，几乎50%的警官报告说他们的意见比项目开始时的基线更有利，只有3.8%的人报告说他们的意见变差了[19]。只是这些年来该计划的正常发展，以及官员们的合作，使对实施新经济政策的最初不利意见变成了更有利的意见，并导致其标准化。
此外，还独立收集了囚犯的意见，而不管他们是否使用NEP。大多数接受自我填写调查的囚犯认为，新政策并没有增加静脉注射毒品的消费，然而有37.5%的人认为这是公平的或非常合理的，相比之下，17.1%的警官持类似观点。超过75%的囚犯认为，新政策大大减少了共用注射材料的情况，几乎85%的囚犯认为，监狱内注射吸毒者的卫生条件已得到改善。有必要强调吸毒者和非吸毒者都接受《国家行动纲领》[19]。就NEP使用者而言，静脉吸毒的频率非但没有增加，反而逐渐减少，多年后60%的使用者报告静脉吸毒少于每周一次。NEP实施10年后，81.8%的用户否认在过去6个月内共享过注射材料，而在初始调查中只有54.2%的人这样做。
法律要求
西班牙监狱立法并没有在任何地方专门提及用于药物管理的注射器或其他器具。针头和注射器的禁令由各机构董事会制定并经监狱总局批准的内部规则加以控制。
在开始该方案之前，必须修改内部规则，并特别允许在方案规定的条件下拥有注射器。在《监狱法》所规定的范围内，将继续禁止持有和消费有毒物质和/或麻醉品(第4条)。22)和监狱条例(第22条)。51)，而私藏毒品仍属严重罪行。
监狱人口中的艾滋病毒流行率是通过每年6月中旬和11月中旬进行的两项横向研究获得的，其中包括[23]时所有囚犯的信息，在过去20年中呈下降趋势，2018年的流行率比1992年低4倍(图1)。
图1所示。减少囚犯中的艾滋病毒感染率。
艾滋病毒和结核病的发病率呈下降趋势，几乎呈平行曲线，这表明两种疾病之间的密切关系。从1994年艾滋病病例因纳入结核病指标而达到最高水平，到2008年艾滋病病例下降了93.7%。就结核病而言，它在两年后的1996年开始下降，自那时以来下降了85%[21](图2)。
图2。西班牙监狱中艾滋病和肺结核发病率的演变。
关于丙型肝炎病毒感染的流行情况，1998年非常流行，我们可以看到它是如何在过去10年中下降了一半[21](图3)。
图3。减少囚犯的丙肝病毒感染率。
囚犯中HIV和HCV血清转化的演变(仅在监狱内传播)，更清晰地反映了监狱实施的预防和控制项目的效率。在过去的13年里，两种感染的血清转换率都有所下降(这方面的数据是可用的)，HIV的血清转换率下降了97%，HCV[21]的血清转换率下降了80%(图4)。
图4。自2000年以来，在监狱内转化为艾滋病毒和丙型肝炎病毒的血清显著减少，这是有这一数据证据的第一年。
从美沙酮维持计划在监狱中的演变可以看出，自2003年实施以来，使用美沙酮的人数逐渐增加，而在过去的几年里，美沙酮的使用人数缓慢而渐进地减少，部分原因是有关精神活性物质滥用习惯的改变，这些物质不再主要来自鸦片，而是像可卡因这样的刺激性物质，部分原因是囚犯中吸毒成瘾的人数呈比例下降(图5)。
图5。西班牙监狱美沙酮维持计划中的囚犯。
关于监狱的针具交换项目以及针提供的总数,曲线显示了三个不同的区域:一个代表实施第一年之后,有一个缓慢的开始,第二个设施的数量成倍增加,实现订单的计划之后,强迫所有监狱,和第三个代表维护监狱的数量在过去几年。提供的针头数量逐渐增加，直到2005年才开始缓慢下降。在过去几年中，我们观察到使用减少伤害计划的人数有所减少，部分原因是消费习惯的改变以及囚犯中吸毒人数的比例减少。健康教育计划的实施和调解人计划的编制，直接将囚犯作为积极的健康代理人，也有效地改善了囚犯的习惯，减少了注射毒品和共用针头[21](图6)。
图6。西班牙监狱系统中设有针头交换项目的监狱数量和提供的针头数量。
作为公共医疗服务的一部分，监狱卫生部门必须确保提供与监狱外同等的援助。为响应世界卫生组织的标准，西班牙的监狱在90年代开展了一系列活动，重点是改善囚犯的状况，包括疾病预防和控制，以及减少危害和健康促进项目。每个项目都是综合应对措施的一部分;一项逐步升级的措施计划，从无毒品部门的预防和教育开始，以减少伤害活动(如监狱中的nep)结束。这些囚犯公共卫生方案的主要内容包括感染的临床援助和改变不安全习惯的行为治疗。
1993年，世界卫生组织和欧洲委员会就监狱中的艾滋病毒/艾滋病问题发表了建议，其中明确指出，"在向社区中的注射吸毒者提供无菌针头和注射器的国家，应考虑向提出要求的囚犯提供无菌注射包的可能性"。这一准则的适用程度在各地都受到限制，特别是在监狱，因为这些措施显然是非法的和危险的。
因为，如果你想在监狱实施一个具有这些特点的计划，你首先必须与社区中在实施减少伤害计划方面有丰富经验的机构建立联系。其目的是协调各方努力，探索如何将这类项目转移到监狱系统中，以确保对监狱内外病人的持续护理。
吸毒者，主要是静脉注射吸毒者，除了其生活方式带来的风险外，还受到社会的污名化和歧视，因此，与非吸毒者人口相比，他们更脆弱，身心健康受损。他们中的大多数人在入狱前很少或从未获得保健服务，精神失常以及吸毒和传染病是他们的主要健康问题。根据联合国和欧洲委员会在60年代制定的规定，监狱服务部门必须确保其用户——囚犯——在监狱中获得与监狱外同等质量标准的医疗服务。
监狱是社会上由于边缘化或自我排斥而难以利用公共保健系统的那部分人的第一个保健资源。监狱不能被认为是社会的一个孤立的元素，被监禁的人来自社会，他们会回到社会;同时，必须确保满足一系列需求的权利，其中最突出的是健康权。
每个社会都有自己关于使用非法药物的看法、传统和历史，在决定在监狱系统中可以做些什么时，不能忽视这些意见。根据对问题的规模和性质的评估，以及当地对法律、社会和政治因素的认识，各国可以考虑采取一系列行动，因为有相当多的有效证据，而且这些行动得到了主要国际组织的支持，这些组织擅长应对监狱中的传染病问题。
在2009年10月于马德里举行的上一届关于监狱健康保护的国际会议上，监狱健康问题被选为会议的中心焦点，为什么?令人悲哀的事实是，在欧洲的每一个社会中，威胁生命的严重疾病的最大优势可能是被关押在监狱和强制拘留场所的人。艾滋病毒和结核病等传染病、对各种物质和毒品的成瘾以及精神健康疾病和不足，无论是共同的还是单独的，都影响着欧洲和其他国家监狱人口的绝大多数。会议商定了《马德里建议》，该文件根据世卫组织、毒品和犯罪问题办公室等专家组织的国际建议，列出了相当全面的措施清单，将监狱中的健康保护作为公共卫生的一个重要组成部分。这是一份简短但有影响力的文件，它的支持使每一个卫生部门和公共卫生机构都应考虑更好地控制和预防艾滋病毒和结核病等重要疾病。
《马德里建议》认为，就传染病和其他疾病而言，监狱中确实存在公共卫生问题，大量证据表明，在监狱中可以做很多工作来防止这些疾病的传播，并确实有助于改善社区的健康。该文件承认，在整个欧洲和其他地方，对于应该采取什么行动存在着相当大的意见分歧。所有国家都将认识到这一问题的重要性，将审查其目前的立场，并将从《建议》所列的有效干预措施清单中选择适合和可接受的措施，以满足本国的需要。
现在有证据表明，健康保护措施，包括减少伤害措施，在西班牙监狱环境中是有效的，尽管众所周知，将安全拘留作为主要目标，而不是健康保护、治疗和预防的基本要求的地方之间存在紧张关系。一些事实在西班牙监狱中得到了证实:
我们要感谢西班牙监狱秘书处提供的数据共享
评论文章
收到日期:2018年10月10日
接受日期:2018年10月25日
发布日期:2018年10月29日
©2018 Manuel ACJ。这是一篇根据创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Manuel ACJ(2018)监狱卫生保健对公共卫生的贡献，西班牙减少监狱伤害项目的经验(1998-2017年)。预防医学公共卫生1:DOI: 10.15761/PMCH.1000117
图1所示。减少囚犯中的艾滋病毒感染率。
图2。西班牙监狱中艾滋病和肺结核发病率的演变。
图3。减少囚犯的丙肝病毒感染率。
图4。自2000年以来，在监狱内转化为艾滋病毒和丙型肝炎病毒的血清显著减少，这是有这一数据证据的第一年。
图5。西班牙监狱美沙酮维持计划中的囚犯。
图6。西班牙监狱系统中设有针头交换项目的监狱数量和提供的针头数量。
