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摘要

一名68岁患有症状性冠状动脉疾病的男子在接受冠状动脉旁路移植术时意外发现冠状窦（CS）动脉瘤。动脉瘤本身并不影响手术，但引起了相关异常以及是否需要手术治疗的问题。本报告描述了该病例的细节，并回顾了迄今为止关于CS动脉瘤的已知信息。

介绍

冠状静脉发展及其变异是解剖学家、胚胎学家和病理学家感兴趣的话题。与冠状动脉病变相比，冠状静脉病变的临床相关性较低。然而，偶尔偶然或故意发现冠状静脉异常可能代表直接的问题或表明可能与其他疾病有关。此外，冠状静脉动脉瘤的存在可能会在某些手术中造成技术问题。心胸外科文献在冠状静脉病变方面是有限的，特别是在成人。我们报告一例68岁男子在冠状动脉搭桥术中发现心脏大静脉(GCV)和冠状静脉窦(CS)合流的冠状静脉动脉瘤。

案例

一名68岁男性，既往有冠心病（CAD）、高血压、高脂血症和心肌梗死病史，既往曾接受经皮冠状动脉介入治疗，因劳累性胸痛就诊于心脏病门诊。其他非心血管疾病包括肺气肿、哮喘和胃食管反流病，伴有糜烂性食管炎、甲状腺功能减退，偶尔伴有头晕/头晕和跌倒。无心律失常或先天性异常病史。他们的社会历史包括75包年的吸烟史、每天吸食大麻、不饮酒，以及作为重型机器操作员工作。家庭用药包括阿司匹林、氯吡格雷、卡维地洛、非诺贝特、单硝酸异山梨酯、氯沙坦、艾司西酞普兰和左旋甲状腺素。他通过左心导管插入术进行缺血评估。

导管插入术显示左冠状动脉前降支（LAD）支架内狭窄，左回旋动脉第一钝缘支完全闭塞。超声心动图显示左、右心室大小和功能正常，下壁运动减弱。无瓣膜病变或先天性异常。心电图显示正常窦性心律伴左前分支阻滞。他被转介到心胸外科接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。

在常温条件下，采用心脏泵辅助不停跳技术，通过胸骨正中切口进行CABG手术。采用标准主动脉和右心房插管。心脏检查发现，在后降动脉（PDA）区域内，与GCV和CS汇合处相对应的下壁上有一个较大的冠状静脉动脉瘤（图1）。动脉瘤长约5 X 4 X 4厘米。幸运的是，PDA不需要旁路移植，因为动脉瘤掩盖了大部分视野。手术继续进行，大隐静脉移植（SVG）至左回旋动脉钝缘支，左内乳（LIMA）转流至LAD。在该病例发生时，对心脏手术中遇到的冠状静脉动脉瘤进行了文献检索，发现的信息有限。因此，这一异常现象被置之不理。手术顺利完成，无并发症。术后病程不明显，患者病情稳定出院。

图1。冠状窦瘤术中摄影

讨论

冠状静脉系统是一组复杂的血管分支，最终流入冠状静脉窦(图2)。冠状静脉分支变异程度高，有时会给临床医生带来问题和障碍。特别是在某些程序需要特定解剖考虑的情况下(例如，在双心室起搏时放置左室电极，在心内直视手术中放置CS心绞痛导管以保护心肌)。2005年，辛格等人为了促进电生理手术，发表了一篇关于冠状静脉系统[1]的详细描述。结合心脏影像，作者提供了冠状静脉解剖的系统和节段分类。冠状静脉动脉瘤明显缺失。

图2。冠状静脉解剖

Saremi及其同事在2015年[2]发表了一篇基于计算机断层(CT)和磁共振成像(MRI)的冠状静脉解剖分类的广泛综述。该出版物提供了冠状静脉解剖和病理的优秀插图和图像，提供了冠状静脉系统的正常和变异的详细信息。此外，对冠状静脉病理的临床联系进行了讨论，强调了传导系统异常，并注意到成像对电生理干预的重要性。

冠状静脉动脉瘤的临床相关报道大多与室性心律失常和心源性猝死有关。1988年，Ho及其同事报告了第四例与旁路相关的冠状静脉动脉瘤[3]。在本报告中，一名有新生儿心律失常病史的12岁女孩突然死亡。尸检心脏的组织学检查显示，心肌异常可能导致异常传导，从而诱发致命性心律失常。这些发现和对之前三例病例的回顾导致作者表达了他们的担忧，即冠状窦或静脉动脉瘤可能不像以前认为的那样良性。

在成人中，有关冠状静脉动脉瘤的文献很少。2007年，卢卡斯等。报道一例87岁男性心脏大静脉动脉瘤（图3）。这种异常似乎是由于回旋支的一个小肌支可能使心脏大静脉远端收缩，而左边缘动脉可能使心脏近端收缩[4]。2010年，对187名接受CAD CT血管造影的成年患者进行了回顾性研究，目的是确定无心律失常病史的冠状静脉动脉瘤的患病率[5]。在19例（10%）患者中发现单一动脉瘤。最常见的部位是与冠状窦汇合处附近的后室间静脉，多数呈梭形。如我们的病例所示，只有3个憩室动脉瘤，3个位于GCV和CS交界处。最后，在2017年，Song和同事描述了一名67岁接受冠状动脉搭桥手术的女性的第一例三种并存的系统性静脉异常[6]。术前胸部CT扫描显示左下腔静脉中断，左上腔静脉持续存在，左肝静脉异常流入冠状窦动脉瘤。冠状动脉搭桥术证实了异常情况，但在其他方面无异常。

图3。心脏大静脉动脉瘤来源：Loukas M，Tubbs RS，Jordan R（2007）心脏大静脉动脉瘤。放射外科29: 169-72.[交叉参考]

根据心脏成像和轶事报道，可以对冠状静脉动脉瘤发表几点评论：1）根据Saremi的报告，发病率至少为10%等。[5]; 2） 在某些情况下，与心律失常和其他静脉异常有关[3,6]；3） 参与外科或介入手术的临床医生应注意这些异常，因为它们可能会影响安全进入冠状静脉系统的能力，例如使用逆行导管输送心脏停搏液或放置LV心外膜导线。

总之，本病例报告增加了冠状静脉瘤在冠状动脉搭桥手术中的经验。对该实体的了解可能具有技术和临床意义。

参考文献

1. Singh JP，Houser S，Heist EK等（2005）冠状静脉解剖。美国心脏病学会杂志46: 68 - 74。
2. Saremi F，Muresian H，Sanchez Quintana D（2012）冠状静脉：全面的CT解剖分类和变异和临床意义的回顾。放射照相32:E1-E32。[交叉参考]
3. Ho，SY，Russell G，Rowland E（1988）冠状静脉动脉瘤和副房室连接。心脏病60: 348-51.[交叉参考]
4. 卢卡斯M，塔布斯RS，2021版权所有。所有权利保留心脏静脉。放射外科29: 169-72.
5. Saremi F，Channual S，Sarraty T，Tafti MA，Milliken JC，等（2010）MDCT检测到的无心律失常患者的冠状静脉动脉瘤。美国心脏杂志3: 257-65.[交叉参考]
6. [宋刚，杜敏，任伟，周凯，孙丽(2017)冠状静脉窦动脉瘤合并多种静脉异常。BMC Cardiovasc Disord17: 95.[交叉参考]