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摘要

背景:糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病的一个重要并发症，可在血糖控制的快速波动中恶化。减肥手术可导致糖尿病控制的突然改善，可在短期内影响DR。

目标:评估减肥手术对2型糖尿病患者DR状态的即时和后期影响，并评估在糖尿病改善或缓解的情况下继续进行视网膜筛查的必要性。

方法:对因2型糖尿病而接受减肥手术的患者进行回顾性临床观察分析。获取术前和术后一年的视网膜屏幕图像，并使用国家糖尿病眼屏幕方案分级。患者被分为三组:No-DR, B-DR (Background DR)， Ref-DR (Referable DR)。术前视网膜影像与术后一年及最终视网膜评估影像进行比较。

结果:对72例符合纳入标准的患者资料进行分析。平均随访时间为3.2(1-8)年。在基线时，45例患者无dr (62.5%);24例患者发生B-DR (33%);3例患者发生Ref-DR(4.2%)。在最终评估中，43例患者No-DR (59.7%);B-DR 23例(31.9%);6例发生Ref-DR(8.3%)。HbA下降_{1 c}1年时进展者明显增加(29.5±12.1 vs. 19.2±15.2 mmol/mol;P = 0.038)。在logistic回归(整体模型卡方=37.6)上，HbA_{1 c}1年下降是DR最终进展的显著预测因子(wald=6.49;B = 3.6±1.7;P=0.040)，经人口统计学和基线特征校正后;6例患者在1年后从No-DR进展到BDR, 7例患者在最终评估时从No-DR进展到B-DR。2例患者在1年内从B-DR进展到Ref-DR, 1例患者在最终评估时从B-DR进展到Ref-DR。

结论:我们的研究证明了2型糖尿病患者在减肥手术后DR进展的变化性质。需要长期试验来确定进展的模式和确定危险因素。

关键字

糖尿病视网膜病变，减肥手术，快速改善血糖

DR:糖尿病视网膜病变;2型糖尿病:2型糖尿病;No- dr:无糖尿病性视网膜病变;B-DR:背景糖尿病视网膜病变;参考文献:糖尿病视网膜病变;胰岛素样生长因子1

简介

2型糖尿病(T2DM)患者越来越多地接受减肥手术，以实现减肥和改善血糖控制。虽然患者被告知减肥手术的常见风险，但它对糖尿病视网膜病变(DR)的影响往往被忽视。根据英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的数据，37%的T2DM患者在[1]诊断时有DR的证据。葡萄糖控制的突然改善可能会无意中影响dr。IGF-1(胰岛素样生长因子-1)水平的升高和视网膜缺血被认为是病因[2-4]。虽然患者可以在减肥手术后进入缓解期，但DR的预后尚不清楚。

以前曾发表过减肥手术后DR的变化是不可预测的[5]。最近发表的比较常规2型糖尿病临床护理与减肥手术的研究表明，一小部分但显著比例的患者可能发展为视力威胁性DR或黄斑病变[6]。尽管人们普遍认为，减肥手术会对视危性DR的进展有积极影响，但患者的DR可能会出现短暂的恶化，特别是在手术后的第一年[6]。三篇关于减肥手术对糖尿病视网膜病变影响的独立系统综述和荟萃分析也一致认为，现有的研究不足以支持视网膜病变的进展或消退[7-9]。

我们的研究目的是评估2型糖尿病患者的减肥手术对DR状态的即时和后期影响，并评估在糖尿病改善或缓解的情况下继续进行视网膜筛查的必要性。

方法

基于当地医院路径和协议提供的常规临床护理，对2009-2014年期间接受过减肥手术(胃束带、腹腔镜胃旁路手术和垂直袖状胃切除术)的患者进行回顾性临床观察分析。本分析的纳入标准为(i) T2DM患者，(ii)术后至少随访1年的患者，(iii)有HbA_{1 c}术前和术后可用的值(iv)术前一年内可用的视网膜筛查数据和术后至少一种DR筛查状态。2016年3月停止了随访数据收集，以便至少有一年的随访时间。自手术后直到研究完成的所有后续DR筛查数据均被纳入分析。HbA_{1 c}在术前1年内完成的数据收集为HbA_{1 c}最初,HbA_{1 c}手术后一年左右被标记为HbA_{1 c}-Y1和HbA卡_{1 c}最接近最后的视网膜筛查日期，称为HbA_{1 c}最后。

DR状况来源于国家英语糖尿病眼筛查计划。所有糖尿病患者每年都要进行视网膜筛查，依据的是瞳后每只眼的2 × 45度视网膜图像。图像由训练有素的筛选人员和分级人员派生和分级。本研究的所有图像都由医院的三级训练分级员进行双重评分和分级。视网膜图像的分级基于国家分级方案指南(表1)[10]。为了本分析的目的，将视网膜分级分组为:No-DR(双眼R0)， B-DR=背景DR(单眼或双眼R1)或Ref-DR=可参考DR(单眼或双眼R2或R3，黄斑病变+不论DR分级)。

表1。国家英语糖尿病眼筛查计划分级方案[10]。

视网膜病变	特性	频率的测试
R0	没有一个	一年一度的屏幕
R1 -背景	微动脉瘤(s) 视网膜出血±任何渗出物	年度筛查，通知糖尿病护理小组
R2 - Pre-proliferative	静脉瘤 静脉循环或静脉重叠 视网膜内微血管异常(IRMA) 多处深、圆或斑点出血 棉絮斑点(CWS)-仔细搜索以上特征	参考医院眼科
R3,增生性	盘上新血管(NVD) 其他地方的新船只 视网膜前或玻璃体出血 视网膜前纤维化±牵引性视网膜脱离	快速转介到医院眼科服务
黄斑病变
M0	Nil礼物	每年一次的检查
M1	在中心凹中心1个椎间盘直径(DD)内渗出 黄斑内有一圈或一团渗出物 视网膜在中心凹中心1dd内增厚(如果有立体声) 只有在最佳视力≤6/12(如果没有立体视)的情况下，在中心凹中心1DD内的任何微动脉瘤或出血	参考医院眼科
光凝术(P)	焦/网格黄斑 外围散射
不可归类的(U)	Ungradeable /不能得到的

个人HbA_{1 c}和HbA的变化_{1 c}以术前至术后为连续变量进行分析。HbA_{1 c}变化也被用作分类变量((i)±10 mmol/mol变化;(ii) 10到20 mmol/mol的变化和(iii) >30 mmol/mol的变化)。组间均值比较采用方差分析和配对t检验;频率/比例的差异采用卡方检验，P值<0.05有统计学意义。采用二元logistic回归分析确定视网膜病变进展的预测因素。采用SPSS version 22进行分析。

结果

在研究结束时转诊的509名减肥手术患者中，有167名患者接受了减肥手术。其中81名患者患有2型糖尿病。根据纳入标准剔除9例患者，对72例患者进行进一步分析。35%都是男性。接受减肥手术的队列的特征如表2所示。

表2。接受减肥手术的2型糖尿病患者队列n=72的基线特征。

年龄(年)(平均值±sd)	49.2±8.5
性别;%的男性(数量)	34.7% (25)
术前BMI(公斤/米2）	47.8±7.5
术前HbA1 c(更易/更易与)	68.2±18.2
比例与高血压	73.6%
糖尿病治疗(术前胰岛素治疗百分比)	23.6%
手术类型(LGBS vs. SG vs. GB)*	87.5%， 9.7, 2.8%

(*LGBS:腹腔镜胃旁路手术;SG:套筒胃切除术;GB:胃带)

平均随访时间为3.2年(1-8年)_{1 c}-final的平均HbA为50.9 (28-131)_{1 c}在21 mmol/mol期间降低(5例患者的HbA更高_{1 c}最后比HbA_{1 c}最初的)。在基线和最后评估时的DR百分比汇总于表3。

表3。基线和最终评估时的DR百分比(交叉表:χ²= 51.34;P < 0.001)。

	最终评估时的DR
博士在基线		没有dr	B-DR	Ref-DR
	没有dr	36 (50%)	9 (12.5%)	0
	B-DR	7 (9.7%)	14 (19.4%)	3 (4.2%)
	Ref-DR	0	0	3 (4.2%)

初始和最终容灾状态

在减肥手术前的基线，视网膜病变分级为No-DR 45 (62.5%);B-DR 24例(33%)，Ref-DR 3例(4.2%)，黄斑病变2例(2.8%)。随访期间视网膜等级的变化总结在(图1)。3例患者在随访期间发生了新的黄斑病变，他们在最初评估时均有B-DR。随访期间从No-DR状态进展到DR状态的所有患者均未进展到可参考DR。最初评估时有Ref-DR的患者在整个研究过程中保持相同的状态。在整个队列中，9例患者在随访期间发生了DR进展，并被归类为“进展者”以便进一步分析(9例从R0进展到B-DR;3从B-DR进展到Ref-DR)。

图1所示。减肥手术后视网膜等级的变化:减肥手术后的基线与最终评估．(No- dr =无糖尿病视网膜病变，B-DR=背景糖尿病视网膜病变，Ref-DR=参考糖尿病视网膜病变)。

进展患者与稳定患者(包括DR分级改善的患者)的比较见表4。这表明HbA的下降_{1 c}1年时进展者明显增加(29.5±12.1 vs. 19.2±15.2 mmol/mol;P = 0.038)。在logistic回归(整体模型卡方=37.6)上，HbA_{1 c}1年下降是最终进展的显著预测因子(wald=6.49 B=3.6±1.7;P = 0.040);年龄、基线时的BMI、术前是否有高血压、基线时的HbA_{1 c}都不重要。

表4。比较DR中的进步者和稳定DR中的进步者。

	不寻常(n = 12)	稳定的病人(n = 60)
年龄(年)	49.6±10.0	49.1±8.2	P = 0.85
胰岛素治疗(%)	33.3%	20％	P = 0.51
术前BMI (kg/m2)	47.3±5.7	47.9±7.9	P = 0.79
HbA1 c——初始(更易与摩尔)	74.7±19.1	66.7±17.9	P = 0.156
HbA1 c-在第一年(Y1)	47.3±14.2	47.3±13.4	P = 0.99
HbA1 creduction-Y1	29.5±12.1	19.2±15.2	P = 0.038
HbA1 c最后	57.9±22.4	49.3±18.9	P = 0.147
HbA1 creduction-final	20.9±15.4	18.2±8.0	P = 0.613

初始vs.第一年(Y1) vs.最终DR状态

从最初评估到最终DR随访的第一年DR状态变化的细节如(图2)所示。4名No-DR组患者和1名B-DR组患者在Y1时没有进行DR筛查，但随后进行了DR筛查(因此纳入了最终DR分析)。随着时间的推移，一些患者的视网膜状态趋于进展或改善。随访中，6例患者Y1时从No-DR进展为B-DR;这6个国家中有5个在最终评估时恢复了No-DR。在Y1时改善到no-DR的B-DR组中，3例继续为no-DR，但1例在最终评估时恢复到B-DR。

图2。减肥手术后视网膜等级的变化:基线vs.第一年vs.最终视网膜评估(最后包括在Y1时没有进行DR筛查的个人的数据)。

讨论

本研究的数据再次表明，接受减肥手术的2型糖尿病患者在随访期间DR进展变化，随时间发生动态变化，因此重申了在该队列中继续进行视网膜筛查的重要性。

减肥手术正逐渐成为T2DM患者的一种重要治疗选择。过去已有大量研究表明，通过减肥手术改善糖尿病和代谢参数，如高血压和血脂异常，与微血管并发症和心血管风险的显著改善相关[1,11]。瑞典肥胖研究(SOS)表明，减肥手术降低了心肌梗死(29%)、中风(34%)和总死亡率(30-40%)[12]。也已经确定，糖尿病缓解可以实现这些患者中相当大的比例[13]。糖尿病的缓解率差异很大，甚至更多地取决于使用何种标准来考虑缓解。一些研究称[14]的缓解率为43-92%。

众所周知，2021年版权OAT。保留所有权利可能与微血管并发症的恶化有关;胰岛素启动、胰岛素泵治疗和GLP-1激动剂治疗都证实了这一点[15-19]。减肥手术是另一种可以在相对较短的时间内实现显著改善血糖控制的干预措施，但可能会在[6]期立即恶化DR。然而，从长期来看，众所周知，改善血糖控制对改善DR[1]有显著的好处。代谢参数如高血压和血脂的进一步改善也有助于这种改善和保护[1,11]。相反，如果代谢记忆起作用[20]，DR的短期益处可能会被掩盖。先前的研究表明，减肥手术后DR的进展在短期和长期内都是不同的[5-6]。我们的研究再次证明了减肥手术后DR进展的易变性，以及预测减肥手术后DR进展方向的困难。

2015/2016年进行了两项独立的系统综述和荟萃分析，一项在加拿大，一项在韩国。加拿大研究小组回顾了227项研究中的4项(n=148例患者)。虽然他们注意到，已经被诊断为DR的患者在手术后风险增加，但他们认为需要进一步的研究来详细评估这一点[7]。韩国研究小组回顾了由876名接受减肥手术的2型糖尿病患者组成的12项研究。这篇综述指出，糖尿病的缓解并不能阻止术后DR的发生或进展[8]。意大利的一个研究小组对对照临床研究进行了进一步的系统回顾和荟萃分析，比较了T2DM[9]的药物和手术治疗比较研究中DR的出现率和进展/消退率。作者在本病例中得出结论，减肥手术似乎可以预防糖尿病视网膜病变的新病例，但承认现有的研究不足以支持视网膜病变[9]的进展或消退。

在我们的研究中，大多数无dr患者(35/ 45,78%)在Y1前保持这种状态，随后7/35发展为B-DR。这可能与随访期间糖尿病持续时间增加有关，也可能与其他代谢因素有关，本研究未包含相关数据。然而，在整个研究过程中，31/45例患者(69%)始终维持无dr状态。基线时B-DR患者的进展甚至更不同——17/24在Y1时继续保持BDR;其中13/24例继续作为BDR直到最终评估(54%)，1例进展为参考dr。在整个研究过程中，大多数患者保持B-DR和no-DR状态可能是由于减肥手术带来的体重减轻、血糖控制和代谢因子改善等长期益处。加拿大张小组所做的系统回顾和荟萃分析et al。[7]指出，术前诊断为DR的患者病情进一步恶化的风险增加。Tahraniet al。[6]将接受减肥手术的患者与接受常规护理的患者进行比较。在接受减肥手术的患者中，有一小部分发生了视力威胁性DR，即使他们在手术前没有任何证据。

在此之前，随着血糖的快速变化和DR的改善，DR会在短暂的时间内快速进展。在我们的研究中，在Y1次随访中，6例患者从no-DR进展到B-DR;5例患者在最终评估时恢复到no-DR。进展为视力威胁性视网膜病变或可参考的DR或黄斑病变的人数很少。这与之前发表的研究[6]相似。在随访期间，初始评估为No-DR的患者无一进展为可参考dr。2例进展到参考- dr的患者均有B-DR病史，并在Y1内进展，这可能是糖尿病控制迅速改善的指针。基于以上两个发现，因此，患者一定要继续进行视网膜筛查，特别是在减肥手术后的第一年，以记录这些进展性变化，这是至关重要的。当糖尿病的“治愈”一词和糖尿病的“缓解”一词互换使用，患者被排除在视网膜筛查计划之外时，这就更加切题了。

在回顾性分析的基础上建立进行性DR的预测因子非常困难。表4显示了我们比较的各种因素，将组分为进展患者和稳定患者。先前关于GLP-1激动剂治疗和DR的出版物已经确定了糖尿病的持续时间，HbA_{1 c}在基线和降低的速度是可能的危险因素[21]。HbA的程度_{1 c}在根据人口统计学和基线特征进行校正后，术后Y1期间实现的减少是最终筛查时DR进展的统计显著预测因子。既往已知B-DR的患者明显有进展为转诊dr的风险。虽然这在我们的研究中没有达到统计显著性，但它可能是一个更高风险的标志，因此可能有助于在随访期间有针对性地进行DR筛查。

在减肥手术后，体重减轻和血糖控制的显著改善通常在第一年被注意到。在减肥手术后，患者通常被告知麻醉、出血、感染、失败和吻合口漏的风险。我们的研究显示，45例No-DR患者中有6例在1年内进展到B-DR, 24例从B-DR到Ref-DR患者中有2例。鉴于我们的研究和发表的文献中最近出现的证据，患者应该被告知DR进展的风险，特别是在手术后的第一年。一些研究表明，DR状态的短暂恶化可能发生在减肥手术后的一年内[6]。尽管数量很少，由于没有明显的预测因素，建议在术后进行早期中期视网膜评估(例如4个月)是明智的，特别是对于B-DR患者，以早期识别这些患者并安排适当的眼科输入。该方案可与怀孕期间诊断为2型糖尿病的患者非常相似，在那里可能发生类似的现象。

告知患者DR的潜在恶化可能使他们在观察到任何视觉变化时能够寻求医疗意见。这也可能提高患者的依从性，特别是在参加筛查预约方面，特别是如果患者也停止了所有的抗糖尿病药物。Y1 DR筛查对于识别这些患者和适当转诊到视网膜三级服务也至关重要。在像英格兰这样的地方，视网膜筛查是独立于卫生保健服务管理的，这一点可能更加贴切。因此，这种服务提供的二分法需要内分泌科医生、减肥外科医生和视网膜筛查服务之间的密切联系和多学科合作，为这些患者设计优化随访的途径。

本研究存在明显的局限性:(1)我们的研究基于回顾性观察分析，基于常规临床实践，没有进行离散的研究干预。因此在某些情况下，HbA之间的持续时间_{1 c}检查和DR筛选无法匹配。(2)由于在英国，视网膜筛查项目作为一个独立的系统运行，我们无法控制筛查的周期和不出勤的细节，因此可能会丢失或丢失一些患者在随访中期的数据。(3)每组患者数量较少，因此得出的结论需要谨慎解释，并在更大的前瞻性随机试验中进行验证，以促进规范化的管理指南。(4)最后一次就诊时的体重、BMI和高血压等其他健康状况的数据无法获得，这可能是DR发生和流行的一个混杂因素。

结论

总之，我们的研究证明了T2DM患者在减肥手术后DR进展的可变性质。尽管糖尿病的病情有所改善或缓解，但患者继续进行视网膜筛查是非常重要的，特别是如果他们已经有视网膜病变的背景。少数患者可进展为可参考的DR或黄斑病变。DR的短暂恶化可能发生在随访的第一年，在随访期间进展的方向不同。大多数患者在随访期间可以维持其视网膜状态，这可能是减肥手术提供代谢保护的临床标志。需要长期的随机对照试验来确定进展的模式和危险因素，这将有助于对这一特殊队列的患者进行合理的筛查和治疗。

作者的贡献

LV, GG, HI, TH收集数据。TH对数字图像的分级和质量保证评估做出了直接贡献。LV制定了研究思路，分析了结果，并与AUN和GIV一起撰写了手稿。SK对手稿也有贡献。

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