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摘要

知情同意是任何临床试验研究及其相关伦理问题中最重要的方面之一。这是进行人体临床试验最关键的法律要求之一。在为临床试验中同意的有效性建立可操作和连贯的理论基础方面存在困难。虽然难以确定，但可以通过临床试验中涉及的一些完善的原则和程序来理解。本文将以知情同意的历史视角为基础，回顾“同意”在医疗实践中的一些概念和生命力。本文的主要焦点将围绕临床试验中知情同意的有效性和理论基础展开，同时考虑到构成论证基础的若干规则、法规、立法和判例法。

介绍

临床试验是“评价临床研究适用性的最权威的工具”。[1]事实上，人们普遍认为，遵循科学实验原则正确进行的临床试验是“评估新疗法有效性和安全性的唯一可靠基础”。[2]然而，随着人类参与临床试验，有关此类试验的伦理问题已被提出。参与研究的人类受试者的知情同意是一项重要的伦理考虑，需要仔细考虑。这种同意有效性的理论基础虽然难以确定，但可以通过一些完善的临床试验原则和程序来理解。

为了对论点进行有说服力和清晰的推理，作者将这篇文章分为三个部分。作者首先介绍了“同意”在医疗实践中的概念和生命力。第二部分简要介绍了参与临床试验的成年人知情同意概念的起源历史观点。第三部分是本文的操作部分，探讨知情同意的有效性。这部分将仔细研究知情同意的概念，并阐明尽管在临床试验中知情同意的可取性存在争议，但在这些问题上，没有任何东西可以替代完全自主，知情同意是车轮中不可或缺的齿轮。若干规则、条例、立法和判例法构成了辩论的基础。

作者将研究限制在美国和英国的司法管辖区——前者是最积极的，它使每个进入临床试验的患者都必须获得书面知情同意的法律要求，而后者依靠当地的伦理委员会来决定是否应该从特定研究的受试者那里获得书面知情同意或暗示和口头同意是可以接受的。［3］美国遵循的与知情同意相关的规则和做法是其他国家(包括英国)的潮流引领者。然而，正如Pocock指出的那样，不应该鼓励所有国家采用美国的书面知情同意方法，因为有两个原因:一是“这将是一种不切实际的、不可取的做法”;二是“这种方法的部分动机是，如果试验治疗不成功，需要保护医生免受随后的诉讼。”[4]

同意

一般来说，同意有三种类型:明示的;[5]事实暗示的;[6]这是法律所隐含的。［7］最近的事态发展表明，医学界接受的第四种同意，即知情同意Bang诉Charles T. Miller医院案［8］用下面的话来说[1]:“如果外科医生在手术前能确定可能的情况，而且没有立即出现的紧急情况，那么在医生进行手术之前，应该告知病人可能的情况，并给病人一个机会作出决定。”[9]

奥本海姆恰当地指出了知情同意的生命力:“为了在法律上有效，对一个程序的同意必须是明智的，或者是知情同意，了解要做什么以及所涉及的风险。”[10]

多年来，全球的司法机构和立法机构都认识到知情同意在患者治疗和人体研究与实验中的重要性。为了与问题概况的相关性，本研究将自己局限于参与临床试验的成年人知情同意的想法。

历史的角度

在临床研究和实验中最早出现政府监管的痕迹是由普鲁士内政部长在1891当时，他向所有监狱发布了一项指令，规定治疗结核病的结核菌素“在任何情况下都不得违背病人的意愿使用”。[11]然而，在纳粹时期，人类医学研究中的伦理问题首次引起人们的注意，当时成千上万的囚犯在集中营里遭受纳粹危险的实验和研究。通常，研究对象被强迫充当斑疹伤寒和疟疾的培养物，这样一旦感染，他们就可以用来测试疫苗。

第二次世界大战后，世界见证了一场历史性的审判(被称为“纽伦堡审判”)，1947年8月20日，23名医生因在集中营进行人体实验而被定罪，涉及350万德国公民的绝育手术。这一事件促成了国际医学道德准则的通过，该准则被称为纽伦堡的代码(“准则”)[2]，其中在其他事物之外，包含了医生在进行人体实验时必须遵守的10项道德标准。第一项原则涉及“自愿同意”，并规定“当事人应具有给予同意的法律行为能力;应处于能够行使自由选择权的位置，而不受任何武力、欺诈、欺骗、胁迫、越权或其他隐蔽形式的约束或胁迫的干预;并且应该有足够的知识和理解所涉及的主题的要素，使他能够做出理解和明智的决定。”[12]

因此，要构成《纽伦堡法典》规定的知情同意，医学实验的发起者必须将实验的性质、持续时间和目的告知受试者;进行该项目的方法和手段;一切可合理预料的不便和危险;对主体的健康或人身的影响。[13]

人体实验和研究对象的知情同意也可以从1948年联合国大会通过的《世界人权宣言》第7条推导出来。因此，“任何人不得遭受酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚。特别是，未经本人自由同意，不得对任何人进行医学或科学试验。”[14]

纽伦堡法典之后是1964年赫尔辛基宣言[3],[15]它是在世界医学理事会第十八届大会上起草的，取代了1954年第八届大会通过的一套原则。《赫尔辛基宣言》经历了多次修订，最近一次是在2013年10月。与《纽伦堡法典》类似，《赫尔辛基宣言》也将受试者的知情同意放在首位，但形式较为温和，在法律上无能的情况下，根据国家立法，应获得法定监护人的知情同意。

因此，要构成《赫尔辛基宣言》下的知情同意，医生应该以书面形式获得知情同意，并告知受试者“研究的目的、方法、预期益处和潜在危险，以及可能带来的不适……他或她有权不参加这项研究。他或她可以随时撤回他或她的参与同意。”[16]

医学伦理学领域的另一个显著发展发生在1982随着涉及人类受试者的生物医学研究国际伦理准则由世界卫生协会和国际医学科学组织理事会制定，后来分别于1993年和2002年进行了修订。原则4,在其他事物之外，指出"对于所有涉及人类的生物医学研究，研究者必须获得预期受试者的自愿知情同意，或者，如果个人没有能力给予知情同意，则必须根据适用法律获得合法授权代表的许可。放弃知情同意被视为不寻常和例外，在任何情况下都必须得到伦理审查委员会的批准。”[17]

因此，根据《涉及人体受试者的生物医学研究国际伦理准则》，要构成知情同意，研究者必须向受试者提供以下信息:

1. 邀请个人进行研究的原因;
2. 个人可自由拒绝或随时退出参与研究;
3. 研究目的;
4. 由调查人员执行的程序;
5. 解释该研究与常规医疗护理的不同之处;
6. 个人参与研究的预期时间;
7. 是否会向当事人提供任何金钱或非金钱利益;
8. 研究完成后，个人将被告知与他或她的健康状况有关的任何发现;
9. 个人有权按要求查阅自己的资料;
10. 对个人有任何可预见的风险或不适;
11. 给参与研究的个人、社区或整个社会带来的任何直接利益;
12. 确保个人资料的私隐及机密性等。

这一领域最后一个值得注意的重大国际发展是出版了良好临床规范指南人用药品注册技术要求国际协调会议(ICH)1996并于2002年由欧洲药品管理局修订。这些准则赞同《赫尔辛基宣言》中通过的职业道德标准。

对医学研究和实验中涉及人类受试者的知情同意的历史文件的概述表明，伦理和监管规范仍然是在潜在受试者经历任何与研究有关的风险之前获得其自由、非强迫的知情同意。

知情同意的有效性

知情同意原则的起源可以追溯到莫尔诉威廉姆斯案，[18][4]其中，医生已经获得了对一只耳朵进行手术的同意，但在病人被麻醉后，医生对她进行了重新检查，并决定对另一只耳朵进行手术。虽然他的决定在医学上是合理的，手术是成功的，但法院认为医生是错误的，法院认为，"如果手术是在未经原告同意的情况下进行的，而且情况不足以证明在未经原告同意的情况下进行手术是正当的，那么手术就是错误的;如果这是错误的，那就是非法的。”

虽然莫尔判决是在不同的背景下作出的，随后有几个法院遵循了判决，[19]然而，这种精神不能被忽视，可以推断，知情同意是正弦函数当医生、研究人员和调查人员与任何人打交道时，无论是作为病人还是作为实验对象。[20]

知情同意的基础是这样一个前提，即除非研究者获得受试者或受试者的合法授权代表的具有法律效力的知情同意，否则不得进行研究。[21]知情同意的基本理由是双重的，即它确保了选择的自由;它保证了个人的自主权。知情同意的其他目标包括身体完整、提高理性决策水平、防止欺诈和胁迫、促进医生调查员的自我审查以及公众参与卫生保健研究和政策的重大问题。[22]正如丹·布洛克(Dan Brock)所说，“除少数例外情况外，人体研究不应在没有受试者知情同意的情况下进行，这是一条既定的伦理和法律原则。”[23]

什么构成知情同意?

如上所述，若干国际文书对“知情同意”的定义有所不同。然而，在所有这些定义中，有一条共同的线索无缝地运行着，即，必须向受试者传达他或她被提议参与的研究和实验的所有基本细节。

的联邦法规由美国卫生与公众服务部发布，详细说明了应传达给受试者的信息，以构成知情同意。因此，知情同意包括:

1. 提及该研究涉及研究的声明;
2. 对研究目的的解释;受试者参与的预期持续时间;
3. 应遵循的程序的说明;
4. 任何实验程序的识别(如果适用);
5. 对当事人可合理预见的风险或不适的描述;
6. 描述从研究中合理预期的对受试者或他人的任何益处;
7. 披露可能对受试者有利的适当的替代程序或治疗过程(如果有的话);
8. 说明将在多大程度上(如果有的话)对识别主题的记录保密;
9. 对于涉及最小风险以上的研究，说明是否有任何赔偿，并说明如果发生伤害是否有任何医疗，如果有，医疗的内容是什么，或者从哪里可以获得进一步的资料;解释与研究和研究受试者权利有关的问题的答案应联系谁，以及在研究损害受试者时应联系谁;和
10. 声明参与是自愿的，拒绝参与将不涉及处罚或丧失受试者原本有权享有的福利，受试者可以随时终止参与，而不会受到处罚或丧失受试者原本有权享有的福利。[24]

除了上述构成知情同意的基本要素外，还有一些附加要素可能适用于也可能不适用于所有研究，包括:

说明特定治疗或程序可能对受试者(或对胚胎或胎儿，如果受试者怀孕或可能怀孕)造成目前无法预见的风险;研究者可以在不考虑受试者同意的情况下终止受试者参与的预期情况;受试者因参与研究可能产生的任何额外费用;受试者决定退出研究的后果和受试者有序终止参与的程序;将向受试者提供一份声明，说明在研究过程中取得的重大新发现可能与受试者继续参与的意愿有关;和参与研究的受试者的大致数量。[25]

的争议

医学研究领域的自主权，尽管是一个备受珍视的目标，但也引发了很多争议。一般的假设是，研究只有在满足除知情同意要求之外的几个额外的伦理标准时才符合伦理。例如，研究是否具有任何社会价值，研究的设计是否将产生任何科学有效的数据，以及与受试者或他人的预期利益相比，受试者面临的风险是否合理。[26]

为了完成知情同意，可能需要向受试者传达某些技术方面的信息。然而，受试者可能无法理解传达给他或她的信息。正如埃文斯和埃文斯所说，“人们不仅永远不能完全确定告知研究对象并允许自愿做出决定的冒险是否成功，而且确实有些事情，以研究的名义要求人们做是不正确的。”[27]

Wertheimer认为，对于伦理研究，知情同意并不是严格必要的，因为当研究完全是观察性的时候，可能不需要知情同意。[28]皮夫试图通过与富有的司机进行类比来解释这种情况，他提出了一个问题:如果驾驶昂贵汽车的司机更有可能在十字路口插队，那么富有的司机是否比不那么富有的司机表现得更不道德?[29]研究人员，特别是介入研究人员的另一种常见做法是，如果研究要产生科学有效的数据，必须欺骗受试者，则可以免除知情同意。[30]

此外,联邦法规也承认知情同意原则的一些例外情况，即当研究只涉及对受试者的最小风险时;放弃或变更不会对当事人的权利和福利产生不利影响;在没有豁免或更改的情况下，研究实际上无法进行;在适当的情况下，受试者将在参与后提供额外的相关信息;如果不放弃或改变知情同意的要求，研究实际上无法进行。［31］

此外，知情同意还存在其他障碍，如语言障碍、[32]宗教的影响,[33]以及从研究和实验中得出的错误期望。

因此，人们经常认为，在确定参与临床试验的成年人同意有效性的有效和连贯的理论基础方面存在困难。

的反驳

知情同意是任何涉及人类的研究活动的核心。事实上，它被一些人视为期望的信任水平的主要组成部分，这必须伴随着任何研究冒险。如此之多，以至于在几个可疑的研究项目中，未能获得同意已成为声称不道德研究的基础。例如，臭名昭著的塔斯基吉梅毒实验中，大约600名贫困的非裔美国人参与了一项研究，研究未经治疗的梅毒的自然发展过程，他们没有被告知研究资金停止;这样一来，即使他们患病，也无法得到治疗。此外，没有人被告知他们患有梅毒，也没有人接受过青霉素的治疗，即使在证明青霉素对治疗梅毒有效之后。结果，许多人死于梅毒。

McHale等人充分证明了临床试验中有能力的成年人或有充分代表的个人的知情同意的中心地位:“同意的概念作为贯穿医疗保健法的统一原则。它代表了一个人的自主和自决得到尊重的人权在法律和道德上的表达。”[34]

此外，必须征得病人同意的要求也限制了保健专业人员的权力。[35]

为了调和这两个目的，即很难就参与临床试验的成年人同意的有效性达成理论基础，以及医学试验中成年人和有能力的受试者作为自主和身体完整的一部分知情同意的可取性，必须对治疗和非治疗程序进行对比。

在非治疗性程序中，没有太多争议，因为人们通常自愿参加这种临床试验。然而，在治疗过程中出现了问题，志愿者有可能出于对疾病的绝望而同意参加临床试验。

必须理解的是，知情同意不是铁板钉钉的，它提供了某些例外。虽然在理论上很难得出知情同意的理论基础，但如果我们能够筛选出在这种情况下取消严格的知情同意的可能性，并以有条件的同意取而代之，那么知情同意的珍贵目标似乎就不会遥远。正如杰克逊所说，“在英国法律中没有要求向病人解释每一种可能的并发症和副作用。”[36]法院也表达了类似的观点Sidaway诉伯利恒皇家医院院长案[5]。[37]在这个案例中，法院认为“何种程度的风险披露是合适的，以允许患者做出知情的选择，这主要是一个临床判断问题。”

同样的道理，J大厅，在哈鲁什卡诉萨斯喀彻温大学[6],[38]观察到，"医学实验的对象有权充分和坦率地披露所有事实，可能性和意见，这是一个理性的人在同意之前应该考虑的"

托拜厄斯和索哈米认为，“一个心烦意乱的病人，可能在被诊断出可能致命的疾病的几天内，除了最基本的细节之外，可能无法接受任何东西。”[39]他们表示，知情同意程序对患者来说是人道的，而不是对整个研究而言。[40]

前进

知情同意虽然在临床试验中很难实现，但仍然是一个不能免除的要求。如果研究人员和调查人员希望在他们的工作中减少限制和规定，患者和受试者有自然权利知道他们将受到什么和为什么。尽管存在障碍，知情同意仍然可以通过采取某些措施来实现，即:

1. 文化和语言障碍:有时，同意书是用受试者无法理解的语言起草的。然而，通过预测参与者的语言能力，研究人员可以很容易地克服语言障碍。这可以通过分析进行研究的地区的种族构成来实现。[41]另一种处理语言障碍的模式是聘请专业的口译员和笔译员，他们可以用自己的语言向受试者解释研究和实验。Escobedo等人提出了另一种改进知情同意过程的独特方法，即通过对研究项目的重要方面(如方法、目的、风险和收益)进行小测验来测试整个过程的有效性。[42]此外，研究人员需要对参与者的不同文化信仰保持敏感，避免“根据假定的社区身份对一个人的信仰或价值观做出假设”。[43]
2. 年龄障碍:未成年人被认为不能同意。虽然不可取，但就特定疾病(如川崎氏病、白血病)而言，未成年人对研究至关重要。关于医疗，1969年《家庭法改革法》第8节规定，16岁及以上的个人应被推定有能力作出与医疗有关的决定，而16岁以下的人则应遵守《医疗法》中规定的规则吉利克诉西诺福克和威斯比奇地区卫生局[44](又名Gillick Competence)[7]。因此,“作为一个法律问题，如果和当子女达到足够的理解和智力以充分理解所提议的内容时，父母决定其16岁以下未成年子女是否接受治疗的权利终止。“研究人员应该遵循这样的基本规则:如果无法获得同意，通常只能在最符合未成年人利益的情况下实施医疗程序。然而，当面对一个有能力的孩子拒绝参与治疗研究的情况时，吉利克能力就站不住脚了。唐纳森勋爵先生，在Re W(受照顾儿童:法院管辖权)[45][8]认为“任何年龄的未成年人都无权拒绝同意治疗，从而推翻对该未成年人负有父母责任的人对治疗的同意。然而，这样的拒绝是临床判断中非常重要的考虑因素，也是父母和法院决定自己是否同意的重要因素。”［４６］
3. 无能:长期以来，精神障碍患者参与研究一直是一个争论的话题。布兰登勋爵Re F (A精神病人:绝育)，[47][9]赞同用"最大利益"测试来治疗精神不健全的人。然而，在治疗性和非治疗性研究中，很难确定谁能决定什么是受试者的“最佳利益”。当然，最安全的途径是寻求法院就此问题作出声明;然而，苏格兰的做法值得效仿，法院可以代表精神上无行为能力的人任命一名辅导员，在法院法令授予的权力范围内，辅导员有权代表成年人同意接受治疗[10-37]。[48]

结论

法律的确定性2021年版权OAT。所有权利为利益相关者保留了长久以来的呼声。知情同意是进行人体临床试验最关键的法律要求之一。不仅是立法机关，法院对这一领域的法学发展也做出了很大的贡献。然而，一种思想流派仍然认为，在确定参与临床试验的成年人同意有效性的有效和连贯的理论基础方面存在困难。虽然不是完全没有根据，但这种思维过程与事实相去甚远。正如我们从上面的讨论中看到的，无论在研究和实验中使用的人类知情同意的实施中存在什么漏洞，只要起草和执行必要的法律、规则和条例，都可以有效地堵住。知情同意原则要求披露实验性治疗，而且在知情同意过程充分和公平的情况下，患者和家属可以自主决定是否接受实验性治疗。

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