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主编
吴克群铃木
日本爱知县立大学
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评论文章
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收稿日期:2018年5月14日
接受日期:2018年5月24日
发布日期:2018年5月28日
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©2018 Arora P.这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章,允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制,前提是注明原作者和来源。
引用
Arora P(2018)确定临床试验中同意有效性的有效和连贯的理论基础。临床试验4:doi: 10.15761/CRT.1000221。
开放学习系,汤普森河大学,坎卢普斯,卑诗省,加拿大
皇家山大学社区与健康研究系。卡尔加里,AB,加拿大
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DOI: 10.15761 / CRT.1000221
知情同意是任何临床试验研究及其相关伦理问题中最重要的方面之一。这是进行人体临床试验最关键的法律要求之一。在为临床试验中同意的有效性建立可操作和连贯的理论基础方面存在困难。虽然难以确定,但可以通过临床试验中涉及的一些完善的原则和程序来理解。本文将以知情同意的历史视角为基础,回顾“同意”在医疗实践中的一些概念和生命力。本文的主要焦点将围绕临床试验中知情同意的有效性和理论基础展开,同时考虑到构成论证基础的若干规则、法规、立法和判例法。
临床试验是“评价临床研究适用性的最权威的工具”。[1]事实上,人们普遍认为,遵循科学实验原则正确进行的临床试验是“评估新疗法有效性和安全性的唯一可靠基础”。[2]然而,随着人类参与临床试验,有关此类试验的伦理问题已被提出。参与研究的人类受试者的知情同意是一项重要的伦理考虑,需要仔细考虑。这种同意有效性的理论基础虽然难以确定,但可以通过一些完善的临床试验原则和程序来理解。
为了对论点进行有说服力和清晰的推理,作者将这篇文章分为三个部分。作者首先介绍了“同意”在医疗实践中的概念和生命力。第二部分简要介绍了参与临床试验的成年人知情同意概念的起源历史观点。第三部分是本文的操作部分,探讨知情同意的有效性。这部分将仔细研究知情同意的概念,并阐明尽管在临床试验中知情同意的可取性存在争议,但在这些问题上,没有任何东西可以替代完全自主,知情同意是车轮中不可或缺的齿轮。若干规则、条例、立法和判例法构成了辩论的基础。
作者将研究限制在美国和英国的司法管辖区——前者是最积极的,它使每个进入临床试验的患者都必须获得书面知情同意的法律要求,而后者依靠当地的伦理委员会来决定是否应该从特定研究的受试者那里获得书面知情同意或暗示和口头同意是可以接受的。[3]美国遵循的与知情同意相关的规则和做法是其他国家(包括英国)的潮流引领者。然而,正如Pocock指出的那样,不应该鼓励所有国家采用美国的书面知情同意方法,因为有两个原因:一是“这将是一种不切实际的、不可取的做法”;二是“这种方法的部分动机是,如果试验治疗不成功,需要保护医生免受随后的诉讼。”[4]
一般来说,同意有三种类型:明示的;[5]事实暗示的;[6]这是法律所隐含的。[7]最近的事态发展表明,医学界接受的第四种同意,即知情同意Bang诉Charles T. Miller医院案[8]用下面的话来说[1]:“如果外科医生在手术前能确定可能的情况,而且没有立即出现的紧急情况,那么在医生进行手术之前,应该告知病人可能的情况,并给病人一个机会作出决定。”[9]
奥本海姆恰当地指出了知情同意的生命力:“为了在法律上有效,对一个程序的同意必须是明智的,或者是知情同意,了解要做什么以及所涉及的风险。”[10]
多年来,全球的司法机构和立法机构都认识到知情同意在患者治疗和人体研究与实验中的重要性。为了与问题概况的相关性,本研究将自己局限于参与临床试验的成年人知情同意的想法。
在临床研究和实验中最早出现政府监管的痕迹是由普鲁士内政部长在1891当时,他向所有监狱发布了一项指令,规定治疗结核病的结核菌素“在任何情况下都不得违背病人的意愿使用”。[11]然而,在纳粹时期,人类医学研究中的伦理问题首次引起人们的注意,当时成千上万的囚犯在集中营里遭受纳粹危险的实验和研究。通常,研究对象被强迫充当斑疹伤寒和疟疾的培养物,这样一旦感染,他们就可以用来测试疫苗。
第二次世界大战后,世界见证了一场历史性的审判(被称为“纽伦堡审判”),1947年8月20日,23名医生因在集中营进行人体实验而被定罪,涉及350万德国公民的绝育手术。这一事件促成了国际医学道德准则的通过,该准则被称为纽伦堡的代码(“准则”)[2],其中在其他事物之外,包含了医生在进行人体实验时必须遵守的10项道德标准。第一项原则涉及“自愿同意”,并规定“当事人应具有给予同意的法律行为能力;应处于能够行使自由选择权的位置,而不受任何武力、欺诈、欺骗、胁迫、越权或其他隐蔽形式的约束或胁迫的干预;并且应该有足够的知识和理解所涉及的主题的要素,使他能够做出理解和明智的决定。”[12]
因此,要构成《纽伦堡法典》规定的知情同意,医学实验的发起者必须将实验的性质、持续时间和目的告知受试者;进行该项目的方法和手段;一切可合理预料的不便和危险;对主体的健康或人身的影响。[13]
人体实验和研究对象的知情同意也可以从1948年联合国大会通过的《世界人权宣言》第7条推导出来。因此,“任何人不得遭受酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚。特别是,未经本人自由同意,不得对任何人进行医学或科学试验。”[14]
纽伦堡法典之后是1964年赫尔辛基宣言[3],[15]它是在世界医学理事会第十八届大会上起草的,取代了1954年第八届大会通过的一套原则。《赫尔辛基宣言》经历了多次修订,最近一次是在2013年10月。与《纽伦堡法典》类似,《赫尔辛基宣言》也将受试者的知情同意放在首位,但形式较为温和,在法律上无能的情况下,根据国家立法,应获得法定监护人的知情同意。
因此,要构成《赫尔辛基宣言》下的知情同意,医生应该以书面形式获得知情同意,并告知受试者“研究的目的、方法、预期益处和潜在危险,以及可能带来的不适……他或她有权不参加这项研究。他或她可以随时撤回他或她的参与同意。”[16]
医学伦理学领域的另一个显著发展发生在1982随着涉及人类受试者的生物医学研究国际伦理准则由世界卫生协会和国际医学科学组织理事会制定,后来分别于1993年和2002年进行了修订。原则4,在其他事物之外,指出"对于所有涉及人类的生物医学研究,研究者必须获得预期受试者的自愿知情同意,或者,如果个人没有能力给予知情同意,则必须根据适用法律获得合法授权代表的许可。放弃知情同意被视为不寻常和例外,在任何情况下都必须得到伦理审查委员会的批准。”[17]
因此,根据《涉及人体受试者的生物医学研究国际伦理准则》,要构成知情同意,研究者必须向受试者提供以下信息:
这一领域最后一个值得注意的重大国际发展是出版了良好临床规范指南人用药品注册技术要求国际协调会议(ICH)1996并于2002年由欧洲药品管理局修订。这些准则赞同《赫尔辛基宣言》中通过的职业道德标准。
对医学研究和实验中涉及人类受试者的知情同意的历史文件的概述表明,伦理和监管规范仍然是在潜在受试者经历任何与研究有关的风险之前获得其自由、非强迫的知情同意。
知情同意原则的起源可以追溯到莫尔诉威廉姆斯案,[18][4]其中,医生已经获得了对一只耳朵进行手术的同意,但在病人被麻醉后,医生对她进行了重新检查,并决定对另一只耳朵进行手术。虽然他的决定在医学上是合理的,手术是成功的,但法院认为医生是错误的,法院认为,"如果手术是在未经原告同意的情况下进行的,而且情况不足以证明在未经原告同意的情况下进行手术是正当的,那么手术就是错误的;如果这是错误的,那就是非法的。”
虽然莫尔判决是在不同的背景下作出的,随后有几个法院遵循了判决,[19]然而,这种精神不能被忽视,可以推断,知情同意是正弦函数当医生、研究人员和调查人员与任何人打交道时,无论是作为病人还是作为实验对象。[20]
知情同意的基础是这样一个前提,即除非研究者获得受试者或受试者的合法授权代表的具有法律效力的知情同意,否则不得进行研究。[21]知情同意的基本理由是双重的,即它确保了选择的自由;它保证了个人的自主权。知情同意的其他目标包括身体完整、提高理性决策水平、防止欺诈和胁迫、促进医生调查员的自我审查以及公众参与卫生保健研究和政策的重大问题。[22]正如丹·布洛克(Dan Brock)所说,“除少数例外情况外,人体研究不应在没有受试者知情同意的情况下进行,这是一条既定的伦理和法律原则。”[23]
如上所述,若干国际文书对“知情同意”的定义有所不同。然而,在所有这些定义中,有一条共同的线索无缝地运行着,即,必须向受试者传达他或她被提议参与的研究和实验的所有基本细节。
的联邦法规由美国卫生与公众服务部发布,详细说明了应传达给受试者的信息,以构成知情同意。因此,知情同意包括:
除了上述构成知情同意的基本要素外,还有一些附加要素可能适用于也可能不适用于所有研究,包括:
说明特定治疗或程序可能对受试者(或对胚胎或胎儿,如果受试者怀孕或可能怀孕)造成目前无法预见的风险;研究者可以在不考虑受试者同意的情况下终止受试者参与的预期情况;受试者因参与研究可能产生的任何额外费用;受试者决定退出研究的后果和受试者有序终止参与的程序;将向受试者提供一份声明,说明在研究过程中取得的重大新发现可能与受试者继续参与的意愿有关;和参与研究的受试者的大致数量。[25]
医学研究领域的自主权,尽管是一个备受珍视的目标,但也引发了很多争议。一般的假设是,研究只有在满足除知情同意要求之外的几个额外的伦理标准时才符合伦理。例如,研究是否具有任何社会价值,研究的设计是否将产生任何科学有效的数据,以及与受试者或他人的预期利益相比,受试者面临的风险是否合理。[26]
为了完成知情同意,可能需要向受试者传达某些技术方面的信息。然而,受试者可能无法理解传达给他或她的信息。正如埃文斯和埃文斯所说,“人们不仅永远不能完全确定告知研究对象并允许自愿做出决定的冒险是否成功,而且确实有些事情,以研究的名义要求人们做是不正确的。”[27]
Wertheimer认为,对于伦理研究,知情同意并不是严格必要的,因为当研究完全是观察性的时候,可能不需要知情同意。[28]皮夫试图通过与富有的司机进行类比来解释这种情况,他提出了一个问题:如果驾驶昂贵汽车的司机更有可能在十字路口插队,那么富有的司机是否比不那么富有的司机表现得更不道德?[29]研究人员,特别是介入研究人员的另一种常见做法是,如果研究要产生科学有效的数据,必须欺骗受试者,则可以免除知情同意。[30]
此外,联邦法规也承认知情同意原则的一些例外情况,即当研究只涉及对受试者的最小风险时;放弃或变更不会对当事人的权利和福利产生不利影响;在没有豁免或更改的情况下,研究实际上无法进行;在适当的情况下,受试者将在参与后提供额外的相关信息;如果不放弃或改变知情同意的要求,研究实际上无法进行。[31]
此外,知情同意还存在其他障碍,如语言障碍、[32]宗教的影响,[33]以及从研究和实验中得出的错误期望。
因此,人们经常认为,在确定参与临床试验的成年人同意有效性的有效和连贯的理论基础方面存在困难。
知情同意是任何涉及人类的研究活动的核心。事实上,它被一些人视为期望的信任水平的主要组成部分,这必须伴随着任何研究冒险。如此之多,以至于在几个可疑的研究项目中,未能获得同意已成为声称不道德研究的基础。例如,臭名昭著的塔斯基吉梅毒实验中,大约600名贫困的非裔美国人参与了一项研究,研究未经治疗的梅毒的自然发展过程,他们没有被告知研究资金停止;这样一来,即使他们患病,也无法得到治疗。此外,没有人被告知他们患有梅毒,也没有人接受过青霉素的治疗,即使在证明青霉素对治疗梅毒有效之后。结果,许多人死于梅毒。
McHale等人充分证明了临床试验中有能力的成年人或有充分代表的个人的知情同意的中心地位:“同意的概念作为贯穿医疗保健法的统一原则。它代表了一个人的自主和自决得到尊重的人权在法律和道德上的表达。”[34]
此外,必须征得病人同意的要求也限制了保健专业人员的权力。[35]
为了调和这两个目的,即很难就参与临床试验的成年人同意的有效性达成理论基础,以及医学试验中成年人和有能力的受试者作为自主和身体完整的一部分知情同意的可取性,必须对治疗和非治疗程序进行对比。
在非治疗性程序中,没有太多争议,因为人们通常自愿参加这种临床试验。然而,在治疗过程中出现了问题,志愿者有可能出于对疾病的绝望而同意参加临床试验。
必须理解的是,知情同意不是铁板钉钉的,它提供了某些例外。虽然在理论上很难得出知情同意的理论基础,但如果我们能够筛选出在这种情况下取消严格的知情同意的可能性,并以有条件的同意取而代之,那么知情同意的珍贵目标似乎就不会遥远。正如杰克逊所说,“在英国法律中没有要求向病人解释每一种可能的并发症和副作用。”[36]法院也表达了类似的观点Sidaway诉伯利恒皇家医院院长案[5]。[37]在这个案例中,法院认为“何种程度的风险披露是合适的,以允许患者做出知情的选择,这主要是一个临床判断问题。”
同样的道理,J大厅,在哈鲁什卡诉萨斯喀彻温大学[6],[38]观察到,"医学实验的对象有权充分和坦率地披露所有事实,可能性和意见,这是一个理性的人在同意之前应该考虑的"
托拜厄斯和索哈米认为,“一个心烦意乱的病人,可能在被诊断出可能致命的疾病的几天内,除了最基本的细节之外,可能无法接受任何东西。”[39]他们表示,知情同意程序对患者来说是人道的,而不是对整个研究而言。[40]
知情同意虽然在临床试验中很难实现,但仍然是一个不能免除的要求。如果研究人员和调查人员希望在他们的工作中减少限制和规定,患者和受试者有自然权利知道他们将受到什么和为什么。尽管存在障碍,知情同意仍然可以通过采取某些措施来实现,即:
法律的确定性2021年版权OAT。所有权利为利益相关者保留了长久以来的呼声。知情同意是进行人体临床试验最关键的法律要求之一。不仅是立法机关,法院对这一领域的法学发展也做出了很大的贡献。然而,一种思想流派仍然认为,在确定参与临床试验的成年人同意有效性的有效和连贯的理论基础方面存在困难。虽然不是完全没有根据,但这种思维过程与事实相去甚远。正如我们从上面的讨论中看到的,无论在研究和实验中使用的人类知情同意的实施中存在什么漏洞,只要起草和执行必要的法律、规则和条例,都可以有效地堵住。知情同意原则要求披露实验性治疗,而且在知情同意过程充分和公平的情况下,患者和家属可以自主决定是否接受实验性治疗。
[1]弗里德曼l.m.,弗伯格c.d.,德梅茨博士,临床试验基础(4th经济日报。,Springer: 2010), Preface vii.
[2]可以排除S.J。临床试验:一个实用的方法(John Wiley & Sons, 1983),第1页。
[3]同前。,在106。
[4]同前。,在106。
[5]看到,法伯诉奥尔康40 C.2d 503;254 P.2d 520(1953),其中认为,如果成年子女无行为能力且没有法定监护人,同意紧急治疗的权利属于负有抚养该子女的法律责任的父母。
[6]看到, McGuire v Rix, 118 Neb. 434, 225 N.W. 120(1929),其中法院说,“……情况可能暗示同意,紧急情况可能要求进行手术而无需同意。”
[7]看到, Luka v Lowrie (171 michigan . 122, 136 N.W. 1106(1912)),其中法院认为,如果紧急情况如果不立即治疗将危及患者的生命,并且到达父母那里所需的时间使得获得他们的同意是“不切实际的”,那么作为法律问题,不需要同意。
[8]251明尼苏达州427,88西北2d 186 (1958)
[9]同前。也看到, Natanson v Kline 186 Kan. 393, 350 P. 2d 1093(1960)。
[10]奥本海姆,医疗知情同意书11、Clev。——marshall L. Rev. 249, 1962, at 264。
[11]德国和意大利关于结核菌素的官方规定[j] 1891; 16:41 . 92。
[12]吴志强,刘志强。纽伦堡法典颁布前,人体实验中的知情同意中华医学杂志,1996;31 (3):1445- 1447,at 1448。
[13]同前.
[14]1948年《世界人权宣言》第七条。
[15]也被称为“在涉及人类受试者的生物医学研究中指导医生的建议”。
[16]如果获得知情同意的医生与受试者有依赖关系或同意是在胁迫下做出的,则知情同意应由另一名不参与调查且完全独立于这种官方关系的医生获得。
[17]涉及人类受试者的生物医学研究国际伦理准则2016年4月25日,访问网址为http://www.cioms.ch/publications/layout_guide2002.pdf,网址为32。
[18]95明尼苏达州261,104西北12(1905)。
[19]看到例如,Schloendorff诉New York Hospital 211 N.Y. 125(1914)案,其中Benjamin Cardozo法官指出:"每一个心智健全的成年人都有权决定对他的身体做些什么。"
[20]也看到的,Salgo诉斯坦福大学154 Cal. App. 2d 560, 317 P.2d 170(1957),其中法院认为,"对医疗的不知情同意不是真正的同意,因此,医生必须披露病人作出知情保健决定所需的所有信息"。
[21]45 cfr§46.116联邦法规第45卷卫生和公众服务部公共福利第46部分对人类主体的保护。
[22]奎特尔先生,知情同意和人体实验:现状、缺陷和改革的必要性,(2001年第三年论文),《食品药品法》,2001。
[23]布洛克,D.W。,研究中知情同意的哲学论证《牛津临床研究伦理学教科书606》(Ezekiel Emanuel et al.编)。, 2008)。
[24]《联邦法规法典》第5条upra,注21.
[25]同前.
[26]伊曼纽尔e.j.,温德勒D.和格雷迪C.,什么使临床研究合乎伦理?,283 jama 2701(2000)。
[27]Evans D.和Evans M.;一个体面的建议:临床研究的伦理审查, John Wiley and Sons, 1996。
[28]讲述一个。(为什么)我们应该要求参与研究的同意吗?[J] .法律生物科学,2014,1(2):137-182。
[29]Piff P.等。社会地位越高,不道德行为越多;[j] .中国科学院学报(自然科学版),2012。DOI: 10.1073 / pnas.1118373109。
[30]看到丹•艾瑞里,关于不诚实的真相:我们如何对所有人撒谎——尤其是我们自己(2012)。
[31]《联邦法规法典》第5条upra,注21.
[32]例如,与与医生说同一种语言的患者相比,与医生说同一种语言的患者更倾向于跳过药物治疗和错过预约。看到,贝克,d.w.,海斯,R.,和福捷,J.P,口译员的使用和对西班牙语患者的人际关系方面的满意度《医疗保健》,1998年;36:1461 - 1470。
[33]例如,耶和华见证人不允许接受任何形式的输血和器官移植。看到皮门特尔·佩雷斯,总检察长;《耶和华的见证》(Los testgos de耶和华)和《信息通报》(consentimiento informado)墨西哥社会安全研究所(IMSS)。2002;40(6): 495 - 504。
[34]麦克海尔J,医学研究指南——若干伦理和法律问题(1993) 1《医疗法评论》160-185页。
[35]同前。
[36]杰克逊,J.(编)医学和法律实用指南施普林格出版社,1991年,第20页。
[37][[1985] ac 871
[38](1965) 53 D.L.R. (2d) 436
[39]J.S.托比亚斯和r.l.索哈米,完全知情同意可能是不必要的残酷[j]; 2008; 19(2): 1 - 7。
[40]同前。,在1201。
[41]Escobedo C., Guerrero J., Lujan G., Ramirez A.和Serrano D.,知情同意的伦理问题,《电子杂志:青年科学家与当代科学伦理》,2007年第1期。
[42]同前。
[43]马歇尔年利。,国际健康研究中的“文化竞争力”和知情同意,《剑桥医疗伦理季刊》(2008),17,206 -215。
[44][1985] (1985) 3 All ER 402
[45][1992]《中华人民共和国法律法规》
[46]同前。
[47][1990] 2 a.c. 1
[48]看到医学研究委员会精神上无行为能力研究的伦理行为, (MRC伦理系列1991)。
吴克群铃木
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Arora P(2018)确定临床试验中同意有效性的有效和连贯的理论基础。临床试验4:doi: 10.15761/CRT.1000221。
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