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收稿日期:2019年4月28日
录用日期:2019年5月20日
发布日期:2019年5月23日
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©2019 Alvarado A(2019)这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章，允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
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Alvarado A(2019)支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的异同及争议。临床试验5:DOI: 10.15761/CRT.1000261
内科学与肺炎学，Clínica de Diagnóstico m录影带。圣何塞，哥斯达黎加
DOI: 10.15761 / CRT.1000261
支气管哮喘(BA)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是发病率日益上升的两大健康问题。这两种疾病都被认为是全世界发病率和死亡率的主要原因。从来没有像现在这样更好地了解两者的病理生理学，以及它们的炎症、细胞和免疫学特征。它拥有强大的诊断、图像、气体测量、功能、细胞和免疫工具，以及丰富的基础、临床、遗传和治疗研究。然而，尽管有基于证据的国际指导方针，但对两种治疗的反应都不是最佳的。在BA中，未控制患者的发生率很高，而在COPD中，吸入支气管扩张剂和糖皮质激素(IGCs)治疗可改善症状和生活质量，但不会影响肺功能的恶化或提高预期寿命。这两个实体重叠的病人放大了这个问题，这造成了诊断和治疗的问题。因此，新的治疗工具(如抗氧化剂、生物和影响线粒体功能的工具)的研究正在蓬勃发展。因此，本专著旨在尽可能清楚地建立BA和COPD之间的异同，为临床医生提供一个工具，使他更接近于更精确的诊断和更合理的治疗。
支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病
长期以来，人们认为BA和COPD是截然不同的疾病，具有不同的病理生理机制和独特的流行病学特征。BA被认为是一种过敏性疾病，通常始于儿童时期，以气道高反应性导致可变气流阻塞为特征[1]。相比之下，慢性阻塞性肺病通常由烟草或生物质/燃料的消耗引起，在生命的第四个十年之后发展，其特征是进行性和持续性气流阻塞[2]。BA主要表现为2型炎症，伴有嗜酸性粒细胞和CD4 + T淋巴细胞，而COPD主要表现为中性粒细胞炎症和CD8 + T淋巴细胞和巨噬细胞[3-5]。这些特征使它们被认为是不同的病理实体(英国假说)。然而，在日常临床实践中，有时难以做出最终诊断，特别是在具有哮喘和COPD临床特征的老年患者中。事实上，在一些哮喘患者中，由于气道重塑，固定阻塞随着时间的推移而发展，哮喘的一些表型是中性粒细胞或嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的结合;一些慢性阻塞性肺病患者可能发生变异性气道阻塞，慢性阻塞性肺病患者的呼吸道病毒感染可能引发嗜酸性粒细胞炎症或2型免疫反应。
人们已经认识到，哮喘和COPD的特征可以共存于持续气流阻塞和哮喘样症状的患者。这个概念既旧又新。1961年，奥列，et al。指出:“支气管炎和哮喘可以在同一年龄的患者中发现，但一般来说，从年轻人的支气管炎到成年人的哮喘症状有一个流畅的发展过程，这一过程反过来又成为老年患者的支气管炎”[6]。该假说认为，各种形式的气道阻塞，如BA、慢性支气管炎和肺气肿，可以被认为是一个实体，称为慢性非特异性肺部疾病，不同的环境因素使其产生不同的表型。许多年以后，弗莱彻，et al。提出了“荷兰假说”一词来描述“哮喘”变成“COPD”的现象[7]。一段时间后，“荷兰假说”出现了许多负面意见，因为它的主要观点是哮喘和COPD是独特的疾病，具有不同的病理机制和不同的治疗方法。然而，在20世纪90年代，有研究表明呼吸道反应性的增加与慢性呼吸道症状的发展呈正相关，“荷兰假说”最近被重新评估[8]。在临床实践中，吉布森，et al。在2009年描述了“BA和COPD重叠综合征”[9]。此后，发表了许多关于哮喘-慢性阻塞性肺病重叠的论文。
2014年，全球哮喘倡议(GINA)和全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)的联合项目创造了“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征”(ACOS)一词，定义为持续气流受限，具有通常与BA相关的几个特征和通常与COPD相关的几个特征[10]。后来，GINA / GOLD推荐了修改后的术语“哮喘-慢性阻塞性肺病重叠(ACO)”，因为ACOS经常被当作一种单独的疾病来使用，因为它根本不清楚它是一个单独的、不同的实体。该声明提供了BA和COPD的共同特征列表，如果BA和COPD的特征数量相似，则建议诊断为ACO。然而，他提到，“在获得更多关于其临床表型和潜在机制的证据之前，无法制定ACO的具体定义”[11]。“荷兰假说”在遗传学上不太可能，因为BA和COPD之间几乎没有遗传“背景”[12](图1)。
图1所示。BA、COPD和ACO具有明显的特征，具有不同的细胞、介质和炎症后果，以及对皮质类固醇治疗的不同反应。大约15%的患者具有BA和COPD (ACO)的特征。
定义，就像对生物现象的分类一样，从来都不是完美的，也不可能包含构成这些现象的所有变量。这对阻塞性气道疾病是有效的。例如，GINA(2018)对哮喘的定义将其描述为异质性[13]。COPD也是异质性的，具有不同的表型，但GOLD(2018)对COPD的定义并未考虑这一事实[14]。EPOC被描述为一个共同的实体。哮喘在定义中也被提及，也没有被提及。哮喘的定义是炎症事件。慢性阻塞性肺病也是，但定义中没有提及。这两个定义都没有明确指出两者都具有循环激活和关键炎症过程(哮喘中的“突然发作”和COPD中的AECOPD)，然而这两个事件都是疾病演变和治疗目标的一部分。在哮喘的定义中，提到了四种呼吸道症状，但在COPD中没有提到。 Therefore, being such similar diseases, the definitions do not clearly establish the similarities and differences between the two.
因此，支气管哮喘是一种慢性和常见的炎症性呼吸道疾病，在不同国家影响10%的成年人[15]。全世界估计有3.15亿人受影响，每年有34.6万人死亡。由于几个原因，评估5岁以下儿童的患病率更为困难。很难对这个年龄组的哮喘做出可靠的诊断，因为呼吸道症状如咳嗽和支气管痉挛在没有哮喘的儿童中很常见，特别是在0-2岁的儿童中。一些病毒感染(呼吸道合胞病毒和鼻病毒)与整个儿童时期反复发作的喘息有关。因此，并非这个年龄段的所有喘息都意味着哮喘。此外，常规情况下，不可能对该年龄组的气流限制进行调查[13]。事实是，它是儿童时期最常见的疾病，是主要的发病原因，旷课、急诊和住院都是证据[16]。根据流行病学研究，COPD的全球患病率估计为11.7%，每年有3.84亿人受到影响，300万人死亡(占总死亡人数的6%)，成为发病和死亡的主要原因[17,18]。随着发展中国家吸烟人数的增加和高收入国家预期寿命的延长，预计未来30年吸烟率将继续上升，到2030年，年总死亡人数可能超过450万[19]。 In these evaluations there is a sub-registry, since most of the studies are carried out in smoking patients and nowadays the prevalence of COPD in non-smokers is increasing, associated with the use of biomass, other fuels and environmental pollution [20].
过敏性哮喘通常始于儿童早期，至少50%的哮喘患者在此阶段开始哮喘，且男性比女性发病早[13]。这种表型通常是最被认可的，然而，其他哮喘表型如非过敏性哮喘、晚发型哮喘、固定气流阻塞哮喘和哮喘合并肥胖可在成人生活中开始[21,22]。然而，在慢性阻塞性肺病中，吸烟者和戒烟者的患病率高于非吸烟者，通常在40岁以上的人群中，主要是男性。这在欧洲、美国和拉丁美洲国家都是成立的，在该地区5个国家开展的PLATINO研究证明了这一点[23]。总的来说，这是对人类影响最大的两种非肿瘤性呼吸道慢性炎症性疾病，它们的实际患病率很可能高于GINA和GOLD报告的数据，并且在未来几年里，尽管存在定义其诊断和治疗的指南，但患病率仍会增加。
呼吸道症状的模式是最有诊断价值的临床因素之一。在哮喘中，呼吸困难、胸闷、咳嗽和喘息是非常常见的(偶尔哮喘患者可能只有咳嗽)。它们在夜间或清晨恶化，时间和强度各不相同，可以自行消退或通过药物消退，可能持续数周或数月，主要由运动、过敏原、刺激性气味、笑声、气候变化、病毒感染和压力引起。关键的基准是变异性[13]。相比之下，慢性阻塞性肺病患者呼吸困难是进行性和慢性的，咳嗽可以是生产性的，也可以是非生产性的，最初是间歇性的，然后几乎每天都咳嗽，主要是在白天。如果患者没有加重，通常不会在夜间加重。有“好日子也有坏日子”，但症状总是或多或少地出现，到目前为止，最常见的触发因素是天气变化和病毒或细菌感染。关键是持久性[14]。
通过肺功能测试证明哮喘中的气流变异性及其在COPD中的持续性被认为是两者诊断工作的基础。然而，有一些不容易解决的实际情况和技术方面的问题阻碍了该工具的广泛应用。首先是设备的可用性。在发展中国家工作的医生知道，很少有病人能够获得他们的帮助，特别是在他们最初咨询的初级保健部门。GINA和GOLD都没有在他们的指南中描述全世界有多少被诊断为这两种疾病的患者能够获得功能文件，更不用说与吸烟无关的COPD患者了。当测试可用时，有技术方面的问题需要解决;例如，应应用临床决策原则。这意味着在考虑前测概率后估计后测概率，评估结果的质量，评估假阳性或假阴性带来的不便。然而，主要的缺点是对结果的解释通常没有临床信息。像任何其他医学检查一样，结果应该在临床背景下解释，而不是相反。
阻塞性缺陷是最大空气流量相对于最大容积(肺活量= VC)不成比例地减少，肺活量可能从肺中移位(肺活量在呼气时比FVC(用力肺活量)慢，显然要用力肺活量更快)。这意味着呼气时气道阻塞。这个概念很清楚，但正常的界限却不清楚。GOLD推荐将FEV1 / FVC <0.70作为COPD的肺活量测定标准，这可能导致60岁以上且未暴露于有毒颗粒或气体的患者功能性过度诊断COPD，反之亦然;年轻患者的亚诊断[14]，Pellegrino坚持使用VC代替FVC，如果使用FEV1 / FVC PB，不使用较低水平0.70，而是降低到预测值的第5个百分位以下。这一标准不会导致对老年患者梗阻性缺损的高估[24]。在最近对GOLD 2018的综述中，作者建议应根据ATS和ERS推荐的FEV1的LLN(正常下限)来定义梗阻，而不是FEV1 / FVC PB[25]。另一个争议是，上一版规定，对于COPD的诊断，需要记录气流受限，但排除了阻塞功能严重程度的分组分类(ABCD)和治疗指南[25]。
支气管对支气管扩张剂药物的反应是一种涉及气道上皮、神经、通路介质和平滑肌的综合性生理反应，支气管收缩与支气管扩张剂反应的关系并不完善，不能相互推断。反应通常报告为比基线肺活量值增加的百分比或绝对改善的毫升数(cc)。8%或< 150cc的改善值在正常变异性范围内，因此没有统计学意义。人们普遍认为改善>12%或>200为支气管扩张剂阳性反应[24]。传统上，人们认为哮喘患者会有这种反应，但在COPD患者中没有，也就是说，在哮喘患者中存在这种支气管高反应性，而在COPD患者中，阻塞在测试中是不可逆转的。然而，面对一个给定的病人对支气管扩张剂的反应，本身并不能区分两种类型的梗阻。同样，结果必须在临床背景下解释。哮喘患者已经重构并有固定梗阻，在哮喘发作时不会像严重梗阻患者那样出现高反应性，这并不能使哮喘的诊断无效，而且COPD嗜酸性表型的患者也可能出现支气管高反应性[13,14]。此外，这些测试在很短的时间内进行，但不能预测顺行临床反应。在肺功能实验室中没有反应并不排除患者进行1-8周的支气管扩张剂试验以观察临床结果。 Small-airways tests (<2mm in diameter) have very little value, since they are very nonspecific and variable because they depend on the behavior of FVC [24]. The diffusion capacity of CO (DLCO) is decreased in emphysema and increased in asthma. Of course, it is not necessary to measure volumes and capacities to identify an obstructive defect.
BA与COPD均以呼吸道慢性炎症为特征，但炎症的性质和部位不同[26]。在这两种情况下，都有两组细胞被激活。一组是通过局部释放趋化因子从外周血募集到肺部的炎症细胞，另一组是气道和肺结构细胞，如上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞和平滑肌细胞，它们也释放炎症介质，积极参与炎症过程。在BA和COPD中，炎症反应涉及先天免疫(嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、杀伤自然细胞、γ - γ -T细胞、先天淋巴样细胞[ILCs]和树突状细胞[DC])和适应性免疫(B和T淋巴细胞)。
在BA中，炎症位于从气管到周围气道。在慢性阻塞性肺病中，炎症过程位于外周通路和实质，并与全身炎症有关。BA的支气管梗阻是由于平滑肌收缩、血管充血(水肿)、气道重塑(结构改变和纤维化)和粘液嵌塞(致命性哮喘)引起的。这种炎症也导致支气管高反应性，这是哮喘的一种生理异常，其特征是各种症状，包括夜间恶化。在慢性阻塞性肺病中，由于肺弹性丧失(肺气肿)引起的纤维化和塌陷导致的主要外周梗阻导致气体捕获，这是一个不可逆的机制。然而，还有一种额外的胆碱能收缩(“胆碱能张力”)是可逆的[26]。
哮喘的主要炎症型是2型。它是一种免疫系统，可以防止寄生虫感染，但在哮喘等过敏性疾病中也很活跃。它是由CD4 + T辅助2 (Th2)细胞和先天淋巴样细胞组2 (ILC2s)通过分泌IL-4来协调的。由转录因子GATA3调控的IL-5, IL-9和IL-13。这些白细胞介素会导致嗜酸性粒细胞、肥大细胞、B细胞(对过敏原产生IgE)和交替激活的巨噬细胞浸润气道，从而产生阻塞和症状。在这种类型的免疫中，上皮细胞对过敏原作出反应，会释放诸如警报因子(IL-25、IL-33和TSLP[胸腺基质淋巴生成素])等细胞因子，这些细胞因子编程呼吸道未成熟的dc处理过敏原并迁移到局部淋巴结，将处理产生的肽呈现给幼稚或未承诺的T淋巴细胞并产生Th2。(图2)不符合这种模式的BA患者为非t2哮喘(更严重的BA)。分子机制(内型)不一定与临床类型(表型)相关[27]。dc是一种特化细胞，类似于巨噬细胞，存在于气道上皮中，是抗原呈递细胞的主要细胞系，在将抗原呈递到T系统时成熟[28,29]。
图2。2型免疫病毒和吸入过敏原激活肺树突状细胞(dc)释放cc趋化因子配体17 (CCL17)和CCL22，这些配体17和CCL22招募T辅助2 (Th2)细胞和群先天淋巴样细胞(ILC2s)。Th2细胞和ILC2s中转录因子GATA3和STAT6的激活导致细胞因子IL-4、IL-5、IL-9、IL-13的分泌。这些细胞因子分别调节IgE合成、嗜酸性粒细胞增殖、肥大细胞增殖和气道高反应性(AHR)。上皮细胞也产生警报器，包括胸腺基质淋巴生成素(TSLP)、Il-25和IL-33，它们是嗜酸性粒细胞反应的“上游”细胞因子。STAT=信号转导和转录激活因子
肥大细胞是BA的关键效应细胞。在典型的慢性阻塞性肺病中却不是这样。它们靠近气道平滑肌并释放多种支气管收缩介质，被认为可能是支气管高反应性的原因。它们似乎在COPD中没有发挥重要作用，这可能解释了为什么没有可变气道阻塞[30]。嗜酸性粒细胞炎症是哮喘的标志[31]。它们来自被CCL11 (eotaxin)、CCL5 (RANTES)和IL-5(由Th2和ILC2s分泌)吸引的血液和骨髓。在COPD中的作用尚不清楚。当在COPD中出现时，它们预测对支气管扩张剂和类固醇有更好的反应，并可能提示哮喘、ACO或COPD的特定嗜酸性表型的共同发生。这种表型的特征是外周嗜酸性粒细胞大于2%，相当于每立方毫米约150-200个嗜酸性粒细胞。这种嗜酸性粒细胞水平似乎与加重的风险增加有关[32]。
白细胞介素是一种免疫细胞，不表达针对特定抗原的B细胞或T细胞受体。根据表达的转录因子和细胞因子释放的模式，可以识别出三种主要亚型。GATA3是一种主要由Th2细胞和ILCs 2组表达的转录因子，对T2细胞因子(IL-4、IL-5、IL-9、IL-13)的分化和分泌具有重要意义。这些细胞因子分别调节IgE合成、嗜酸性粒细胞增殖、肥大细胞增殖和支气管高反应性。Th2是CD4 + T辅助细胞的一个细胞亚群，在体液免疫和过敏反应中起重要作用[27]。
慢性阻塞性肺病的主要炎症模式是1型免疫和3型免疫，以巨噬细胞和中性粒细胞为主，细胞毒性T细胞(Tc1)、CD8 +、CD4 + Th1、Th17、ilc3和B细胞数量增加，这些细胞与T细胞在周围气道淋巴滤泡内组织[33,34]。1型免疫提供对微生物感染的保护，由Th1细胞、细胞毒性T细胞、ILCs组1和转录因子T-bet协调，T-bet调节IFNγ的分泌。1型免疫与促炎巨噬细胞的激活增加有关(图3)。3型免疫是一种针对微生物，特别是真菌的免疫，由Th17和ILCs组3组织，它们表达rorγ - t并分泌IL-17和IL-22导致中性粒细胞炎症(图4)。这种炎症是对吸入刺激物(香烟烟雾或生物质)的粘膜炎症反应的放大。但即使停止接触，这种情况也会持续下去。非t2哮喘患者可能具有这种中性粒细胞炎症模式，可逆性较低，肺功能进行性下降，对皮质类固醇反应较差[35]。
图3。细菌、病毒和活性氧(ROS)激活气道上皮细胞，通过CXCR3释放cxc趋化因子配体(CXCL9、CXCL10、CXCL11)和ILC1s。Th1、Tc、ILC1和转录因子T bet调节INFγ的分泌。1型免疫与促炎巨噬细胞激活增加有关。CXCR3= CXC趋化因子受体
图4。细菌、病毒和ROS激活气道上皮细胞释放促炎介质如肿瘤坏死因子(TNF)和趋化因子cxc -趋化因子配体1 (CXCL1)和CXCL8，通过与cxc -趋化因子受体2 (CXCR2)结合吸引中性粒细胞。Th17细胞和ILC3s(图中未示出)通过IL-17也能很好地募集中性粒细胞。请参阅文本进行讨论。
在ACO患者的痰液中存在中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，迫切需要研究这在多大程度上是支气管哮喘向COPD的发病机制随时间变化的结果，或者该实体具有不同的分子生物学和免疫发病机制。这可能具有诊断和治疗意义[35]。例如，抗嗜酸性粒细胞治疗可能对嗜酸性粒细胞相关的嗜酸性粒细胞性哮喘和COPD具有治疗价值。
从控制症状和恶化所需的治疗水平回顾性评估BA的严重程度(36)。其严重程度不是一成不变的，可能在数月或数年内有所变化。这样就可以找到最低有效水平的治疗方法。所以,轻度哮喘是经过第一步或第二步治疗控制良好的哮喘。这是单独使用PRN缓解剂，或低强度控制治疗(低剂量的IGCs，色素或白三烯受体拮抗剂)。中度哮喘哮喘在治疗的第三步得到了很好的控制，这是低剂量的IGCs / LABA和严重的哮喘这需要第4或第5步的治疗(高剂量的IGCs / LABA)，以防止病情“失控”或尽管治疗仍“无法控制”。“重度哮喘”一词应用于治疗难治性哮喘患者和对合并症治疗反应不完全的患者[36]。需要注意的是，这种分类是回顾性的，并没有考虑到通过肺功能试验测量的功能性梗阻的严重程度。
在COPD中，分类和治疗指导组(ABCD)是基于呼吸困难和恶化。严重程度的概念被用于气流阻塞的肺活量分类(放弃“阶段”一词)，尽管在肺活量的定义中认识到需要进行肺活量诊断，但在分组和哮喘的构建中没有考虑到这一点。与哮喘相反，该组以呼吸困难和AECOPD来定义，并在此基础上决定治疗。对具有气流限制的组进行编码对于大多数不处理GOLD语言的读者来说是不切实际的。正如米尔扎所说，et al。将单个患者描述为“症状严重且频繁恶化的严重梗阻”比将其编码为“GOLD 3D体育场”更容易。加密几乎没有什么好处，它只会让人感到困惑。虽然目前的综述(2017-2018)为患者提供了更集中的方法来指导药物治疗，但图像表示有些压倒性(25)。最近的数据显示，2007年至2011年，反复改变分类并不比以前的分类预测出更好的呼吸系统死亡率和全因死亡率[37-39]。
BA通常存在几种合并症，特别是在严重或难以治疗的哮喘患者中。建议积极管理，因为它们会增加症状负担，改变生活质量，导致药物相互作用和哮喘控制不良[40]。过敏性鼻炎影响着世界上高达40%的人口[41]。40%的变应性鼻炎患者有BA, 80-90%的哮喘患者有变应性鼻炎。变应性鼻炎患者发生BA的可能性是非变应性鼻炎患者的3倍，40-60%的BA患者有慢性鼻窦炎的影像学资料[42]。慢性鼻-鼻窦炎可伴有或不伴有鼻息肉病。如果合并鼻息肉，则与更严重的BA相关[43]。高达30%的儿童和2-10%的成人受到过敏性皮炎的影响，这种疾病与BA、鼻炎、结膜炎、嗜酸性食管炎、全身免疫激活和食物过敏有关[44]。很少食物过敏是哮喘症状的触发因素，但在食物性过敏反应患者中，BA的共存是更严重甚至致命反应的强大危险因素。花生和坚果是最常见的致病食物[45]。 Obviously these associations have a strong allergic and / immunological basis, reflecting type 2 immune inflammation. Quantification of peripheral eosinophils, sputum and nasal exudate and specific and non-specific IgE attempts to document this diathesis, but markers of systemic inflammatory disease are not used because in BA there does not seem to be such activation.
肥胖(有哮喘和肥胖的表型)、胃食管反流、焦虑和抑郁是与哮喘相关的非过敏性合并症。所有这些都或多或少地威胁到对BA的充分控制[13]。
相反，在COPD中，许多合并症都有炎症基础。有几种疾病与相同的风险因素有关:吸烟、年龄和缺乏运动。有两种不同的方式来形象化这种关系。EPOC会产生发生在呼吸系统的炎症和修复事件的“溢出”，产生合并症，但以肺为中心，或者COPD是涉及多器官的全身性炎症状态的另一种表现形式[46](图5)。这些合并症会影响COPD的病程。一般来说，合并症的存在不应改变COPD的治疗，无论是否存在COPD，合并症都应以标准的方式治疗。慢性阻塞性肺病患者常发生癌症，是其主要死亡原因[14]。慢性阻塞性肺病的炎症和氧化应激增加可能促进肺癌的生长和转移。此外，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)的表达增加可能会加速肿瘤的生长[46]。在与COPD相关的心血管疾病中可以发现五个独立的实体:心力衰竭、缺血性心脏病、心律失常、周围血管疾病和动脉高血压。骨质疏松、焦虑和抑郁、胃食管反流、支气管扩张和阻塞性睡眠呼吸暂停也会影响慢性阻塞性肺病。
图5。肺部炎症导致细胞因子“溢出”进入体循环，这可能会增加急性期蛋白。全身性炎症可导致骨骼肌萎缩和恶病质，并可引发和加重合并症。全身性炎症也可能加速肺癌的发生。
不太知名的是糖尿病还有代谢综合症。虽然哮喘患者不会增加患糖尿病的风险，但COPD患者，即使是最小的，也会增加患糖尿病的风险(相对风险为1.5-1.8)[47]。它似乎与吸入类固醇的使用无关，因为不使用它们的COPD患者也会患上糖尿病，如果它似乎与全身炎症过程有关，因为IL-6和TNF-α通过阻断胰岛素受体的信号诱导胰岛素抵抗，增加了风险糖尿病2型。在代谢综合征中也发现了相同的全身性炎症细胞因子。正红细胞-正色性贫血与慢性阻塞性肺病有关，这是由于全身性炎症产生对促红细胞生成素的抵抗。口服铁或外源性促红细胞生成素对贫血无反应。治疗方法是输血。在严重疾病中出现15-30%，而红细胞增多症罕见(6%)[48]。在所有合并症中，IL-6、IL-1β、IL-8和TNF-α在体循环中慢性升高，并可增加急性期反应蛋白(CRP、血清淀粉样蛋白A、表面活性剂蛋白D和纤维蛋白原)。全身性炎症导致缓慢但严重的肌肉减少(肌肉量减少)，骨骼肌萎缩和恶病质[46]。
有很多关于ACO的文章。有些概念是基本的。首先，应该清楚的是，它不是一个单一的实体，而是像哮喘和慢性阻塞性肺病一样，它包括由不同潜在机制引起的几种不同形式的疾病(表型)。由于缺乏对这一人群的药物治疗研究，治疗的证据非常有限。创造这个词主要有两个原因:区分哮喘和COPD的困难，特别是在老年人和吸烟者中，特别是对这些患者最初咨询的初级保健医生来说，而且由于很明显，合并哮喘和COPD变化的患者发作更频繁，生活质量差，肺功能下降更快，死亡率更高，而且比单独哮喘和COPD消耗更多的卫生资源[49-52]。ACO流行病学报告的流行率差异很大(15-55%)，这暴露了不同的诊断标准，这是由于缺乏明确的定义。
与哮喘和COPD不同，ACO没有定义，只有描述:“持续气流阻塞，通常与哮喘和COPD相关。”病人必须有持续的气流限制。除了记录梗阻的持续性外，诊断还包括良好的临床病史，80%的哮喘、慢性阻塞性肺病或慢性阻塞性肺病的诊断都基于此。在临床实践中，考虑特别是容易区分COPD哮喘的发现是至关重要的[53]。如果多项变化(三项或以上)强烈提示COPD，或多项变化(三项或以上)提示哮喘，在没有其他诊断的情况下;诊断为典型慢性阻塞性肺病或典型哮喘。当患者有与哮喘和COPD相似数量的变化时，应考虑ACO的诊断，因此有必要记录持续性气流阻塞。GINA在其文档中具有结构良好的特征进行对比(框5-2a和框5-2b)[53]。
关于功能研究，重要的是要坚持它是对临床诊断的补充，而不是相反。此外，在任何呼吸病理中，肺量测定进化比单一的评估更有价值。一些数据有实际的帮助。FEV1 / FVC预值或PB正常值与ACO不兼容，通常存在FEV1 / FVC <0.7的情况。轻度ACO可出现FEV1 >80% PB。FEV1 <80%是气流受限严重程度的指标，是死亡率和病情恶化的预测指标。如果初始FEV1较低，ACO患者FEV1 PB改善>12%或> 200ml(可逆性梗阻)。FEV1 PB改善>12%和>400 ml(良好的可逆性)与ACO相一致(如果BA可以持续排除)，因为它在COPD中确实不常见。在症状期，ACO患者对气流会表现出持续的限制(无变异性)(FEV1/FVC <0.7)，当出现症状时，对支气管扩张剂的反应可能存在可逆性(FEV1改善)。如果初级保健医生怀疑ACO, BA或COPD，应治疗以记录功能模式。
最近描述的另一个定义ACO的标准是生物标志物的使用。Shirai等人提出，联合评估血清骨膜素和YKL-40可能对鉴别ACO有价值[54]。Periostin是IL-4和IL-13信号下游的基质细胞蛋白。它在包括支气管哮喘在内的几种过敏性疾病中高度表达，尤其是2型[55]。YKL-40是几丁质酶家族的一员，但缺乏酶活性[56]。YKL-40在COPD患者中表达上调，而在哮喘患者中表达上调[57]。Shirai及其同事的研究表明，ACO患者的两种生物标志物均升高，这与2型炎症(典型哮喘)和中性粒细胞炎症(典型COPD)参与ACO发病机制的概念一致。虽然这一发现非常有趣，并为ACO的发病机制提供了信息，但ACO是一种异质现象，与哮喘和COPD一样，会有“非典型”ACO患者不会同时升高这两种生物标志物，因此综合评估不足以准确诊断ACO。很明显，未来需要对其他生物标志物进行研究，以便更适合这些患者的诊断、分类和治疗决策，并评估其在临床中的应用价值[11]。
伦纳德·伯恩斯坦(1928-1990)在两岁时开始患有哮喘和过敏性鼻炎。著名哮喘患者的书。威廉·格林(Wilhelm Grimm)和胡安·卡尔维诺(Juan Calvino))注意到他不能参军，当他指挥音乐会时，他的喘息和打喷嚏对公众来说是显而易见的。作为一个烟瘾很大的人，他从未戒烟，后来患上了肺气肿、肺肿瘤和心力衰竭。莱纳德很有可能得了ACO。
哮喘的恶化表现为患者通常状态的症状和肺功能的急性和亚急性恶化。GINA推荐这个术语“冲突”而不是危机，发作，发作或严重急性哮喘不明原因。FEV1或呼气峰流量(peak expiratory flow, PEF)并非总能用于记录病情恶化，但在病情加重时，症状出现频率的增加是比PEF更敏感的病情加重指标[13]。AECOPD被定义为呼吸系统症状恶化，需要额外治疗。需要注意的是，该定义并不包括当然的功能评估[14]。
在哮喘中，如果患者能说话，坐着或躺着时不会摇晃，呼吸频率增加而不使用辅助肌肉，心率在每分钟100-120之间，氧饱和度在90-96%之间，PEF >预测的50%，则将其归类为轻度至中度。这些病人可以在初级保健中得到治疗。如果危机很严重，他会说单词，但不会说短语，他会坐着，激动，呼吸频率超过每分钟30次，使用附属肌肉，不饱和(<90%)，PEF <50%或无法执行。危及生命的哮喘包括病人昏昏欲睡、神志不清或胸闷。后两组患者需要在急症监护室接受治疗，最终需要在重症监护室接受治疗。注意，分类取决于最初的临床表现、氧合和肺功能，而不一定是对治疗的反应。相比之下，aecopd的分类在开始时不考虑氧合或肺功能，如果不考虑对治疗的反应。因此，如果通过安装或增加支气管扩张剂来解决，它将是轻度的，如果用支气管扩张剂加抗生素和/或口服类固醇来解决，它将是中度的，如果需要在急诊服务、住院治疗或与急性呼吸衰竭有关，它将是严重的。
两者的治疗选择是相似的，不同的是病理暂停，使用或不使用抗生素，使用硫酸镁和机械通气。GINA指出，在轻度至中度危重的情况下，首选药物是沙丁胺醇(SABA)。剂量是第一个小时每20分钟4-10次，然后每3-4小时4-10次，最多每1-2小时6-10次。(泡芙含有100微克= 100μg)。最具成本效益的输送途径是pMDI加垫片[58]。如果危机严重或危及生命，pMDI成本效益的证据就不那么有力，并且与雾化相冲突。最近的研究发现，在肺功能差的患者中，与间歇性相比，连续雾化可以减少住院次数，并且肺功能更好，这正是这种危重程度的患者所具有的[59]。在这种情况下，合理的近似方法是在连续雾化的第一个小时之后，每隔4-6小时继续使用沙丁胺醇溶液进行间歇雾化。每次雾化使用2.5-5毫克(0.5-1毫升)，用3.5-3毫升生理盐水稀释。如果患者年龄大于50岁，0.5 cc，如果小于50岁，1.0 cc的SABA。 Beta-2 intravenous agonists are not used. Adrenaline (epinephrine in USA) I.M. (0.5-1 milligram) can be added to standard therapy for acute asthma associated with anaphylaxis and angioedema. It is not indicated for other asthmatic exacerbations. It should not be used in AECOPD.
对于在初级保健中病情恶化并转至医院的患者，以及因严重或危及生命的危机而向急症部门报告的成人和儿童，可以添加一个周期的溴化异丙哌啶(SAMA)。与单独使用SABA相比，该工具可显著改善FEV1和PEF，并减少住院率[60,61]。GINA指出，在严重的危机中，应基本使用异帕特洛匹安(13)。如果在吸入器中使用，在第一个小时内每20分钟喷4次(80 μg)(与吸入的SABA一起)，然后每4小时喷2次(40 μg)(与吸入的SABA一起)。危象越严重，雾化效果越好，建议将沙丁胺醇(雾化液0.5-1 cc)与雾化液异丙哌啶(500 μg) 2 cc混合使用，给药方案相同:第1小时连续雾化3次，之后每4小时雾化1次。从1-17岁起，异丙哌啶的剂量减少一半(1cc = 250 μg)。制备的溶液用于雾化沙丁胺醇与异丙哌啶的混合物r市场上有2.5毫升的小瓶喷雾，含有2.5毫克的沙丁胺醇和0.5毫克的异丙哌啶)，这使得该方案非常容易使用，因为每个安瓿用1.5毫升的生理盐水稀释，第一个小时(3安瓿)每20分钟喷雾一小瓶，然后每4小时喷雾一次。每滴混合液含有10 μg的异丙哌啶和50 μg的沙丁胺醇。由于儿童的剂量为每公斤体重30 μg的异溴哌啶和150 μg的沙丁胺醇，所以很容易给药:每公斤体重3滴，用生理盐水稀释至总容积为3-4毫升，直到17公斤。整个小瓶的重量更高[62]。
在AECOPD中，方案非常相似，只是剂量不同。与哮喘一样，SAMA的使用是选择性的。SABA是支气管扩张剂的初始治疗方法[63]。使用pMDI(带或不带间隔剂)或雾化递送药物之间没有显着差异。然而，在中度至重度AECOPD患者和成人中，雾化可能是最合适的分娩方法。如果使用pMDI，你应该在第一个小时每20分钟吸2-3次(而不是哮喘患者的4-10次)，然后每3-4小时吸一次(而不是哮喘患者的4-10次)。如果使用喷雾方式，根据答案，在第一个小时内使用0.5 cc的SABA(2.5毫克沙丁胺醇)加或不加1cc (250 μg)的异丙哌啶，加上2.5 cc的3号生理盐水溶液，然后每4小时服用一次。如果有混合物，用1.5 c生理盐水稀释一安瓿，用一安瓿雾化使用[64]。对于肥厚性心肌病、心动过速、心肌缺血和/或近期梗死的患者，SAMA是首选[14]。
氧气是治疗中至关重要的一部分。在哮喘中，最好通过脉搏血氧仪监测血氧饱和度。通常不需要动脉气体。如果初始PEF或FEV1 <50%，初始治疗没有令人满意的反应，或患者病情恶化，应考虑使用该药。饱和度<90%表明需要积极治疗。无论危机的严重程度如何，必须通过鼻插管或氧气面罩给予足够的氧气，使成人保持93-95%的饱和度，儿童保持94-98%的饱和度。一旦危象得到解决，应在脉搏血氧仪的指导下进行断氧[65]。在慢性阻塞性肺病中，80%的AECOPD是外部治疗，使用支气管扩张剂、皮质类固醇和抗生素[66]。急诊病人或住院病人应作基础动脉气。用带FiO的文丘里面罩供氧2为PaCO的28-35%2不增加，25-30%的FIO2如果PCO显示文丘里口罩2在呼吸急促>每分钟30次、精神状态改变和使用副肌(危及生命的急性呼吸衰竭)的患者中，如果伴有严重低氧血症和相关高碳酸血症(>60 mm Hg和/或酸中毒[pH <7.25])， FIO2应等于0或>40%。AECOPD的靶饱和度低于哮喘危象;88 - 92%[67]。哮喘发作或AECOPD患者无论基线水平如何都应接受氧疗，因为当使用支气管扩张剂(也是血管扩张剂)时，它们会释放肺动脉小动脉的缺氧血管收缩，将血液置换到通风不良的区域，恶化通气/灌注关系，加深低氧血症，直到危重稳定[65]。
在哮喘危象中，如果使用机械通气，必须是有创的。无创通气指征(NIV)证据不足。相比之下，在AECOPD中，NIV优于有创通气，由于无绝对禁忌症，可改善气体交换，减少呼吸功，无需插管，缩短住院时间，提高生存率，因此被认为是AECOPD合并呼吸功能不全的首选方法[68]。
在哮喘危象期使用皮质类固醇(GCs)可加速恢复，减少加重，除较轻的加重外，应在所有加重中使用[69]。口服途径与静脉途径一样有效，而且由于更容易给药，侵入性更小，成本更低，因此是首选。对于儿童，液体配方是优选的。如果患者呼吸困难无法吞咽、呕吐或插管，则采用全身途径。儿童口服强的松龙的标准剂量为1- 2mg / kg /天，持续3-5天。0-2岁每天最多20毫克，2-5岁每天最多30毫克，6-11岁每天最多40毫克，成人每天1毫克/公斤，5-7天最多50毫克[13]。静脉注射应使用氢化可的松(或等同物)，200毫克/天，分为三或四次剂量。最近有研究表明，GCs具有独立于基因转录过程的生物学效应[70]。GCs的局部使用发生在气道粘膜血管的平滑肌，产生血管收缩，减轻粘膜水肿[71,72]。当在第一个小时使用时，它们减少了未接受全身皮质类固醇治疗的患者住院的需要，尽管费用是一个重要因素[73]。 Nebulized budesonide can be used at a dose of 1 mg / 12 hours for 7-10 days. In severe cases and exquisitely selected 1.5 mg / 6 hours can be used. On the fifth day, overlap to an inhaled steroid should be attempted, stay together for 3-5 days and then suspend the nebulization [74]. In some works the efficiency is comparable and the safety clearly superior with the nebulized route. More pharmacoeconomic studies are needed but the cost-benefit ratio could favor nebulized suspensions, as well as the advantage of using IGCs in the chronic treatment of the entity [75]. In AECOPD, GCs shorten the recovery, improve lung function, oxygenation, the risk of early exacerbation and hospital stay. That is, the impact on the evolution of the crisis is very similar to that of asthma. So are the doses: 40 mg / day / 5 days, and the oral route is as effective as the intravenous one [76,77]. Nebulized budesonide is an alternative to oral therapy, although more expensive. Recent work suggests that GCs may be less effective in treating AECOPD in patients with reduced levels of peripheral eosinophilia [78].
除非有强烈的肺部感染(发烧、化脓痰或肺炎的放射证据)，否则哮喘发作时不建议常规使用抗生素。严重的错误是通过给抗生素周期时间来延迟类固醇的使用。而在AECOPD中，则显示是否有痰脓(提示细菌感染)、痰量增加、呼吸困难明显加重以及中重度加重需要机械通气[79]。这种选择是经验性的，因为痰培养至少需要48小时，而且由于技术原因往往不能给出可靠的结果。CRP不能区分细菌感染和病毒感染，而降钙素原对细菌感染更有特异性，价格更贵，而且不能广泛使用。持续时间为5-7天。氨基霉素与克拉维酸、大环内酯和四环素是选择。如果患者频繁加重、严重气流受限或需要机械通气，应明确指示痰液或其他肺部物质培养，以确定对上述抗生素耐药的细菌。口服途径是首选途径[14]。急性发作时不需要静脉注射或口服茶碱，无论是哮喘还是慢性阻塞性肺病。
硫酸镁并不适用于哮喘危象。GINA建议在严重危机、气流严重阻塞、初始治疗失败和持续低氧血症时使用。可提示2g输液20min，或10g生理盐水500c传至100cc / h维持，或稀释沙丁胺醇雾化，不是在生理血清中，而是在等渗硫酸镁中[13]。它在AECOPD中没有指征。
BA、COPD和ACO的治疗主要采用吸入治疗(即加压计量吸入器或干粉吸入器)。支气管哮喘的主要抗炎治疗是对所有持续症状的患者使用IGCs。SABA的抢救，不含igc，症状每月少于2次，持续时间短，最近一个月未被哮喘唤醒，无加重危险因素，包括最近一年没有危险因素的患者(步骤1)。除这些患者外，其余哮喘患者应使用维持性igc作为控制药物，中重度哮喘患者将加用LABA。这些药物现在每天以固定剂量(与同一装置中的类固醇一起)分配1-2次(步骤2)。5%的严重哮喘患者需要额外治疗，包括LAMA，白三烯受体拮抗剂或低剂量口服茶碱(步骤3-4)。1%的患者可能需要口服类固醇维持剂量，血浆IgE水平高的患者需要使用奥玛珠单抗进行抗IgE治疗;或使用抗il -5治疗(皮下美polizumab或静脉注射reslizumab)或抗il -5受体如皮下benralizumab(步骤5)。但基本的抗炎维持药物是IGCs。其余的治疗工具根据严重程度添加[13,27]。大多数COPD患者病情轻微，只需要戒烟、免疫接种和SABA和/或SAMA治疗。只有少数人需要更多的治疗。在这些患者中，最有效的治疗方法不是igc，而是长效支气管扩张剂(LABA和LAMA)，它们可以减轻恶性膨胀、症状和AECOPDs。 LABA and LAMA have additive effects and can be used in combination in the same inhaler at fixed doses. IGCs are added in cases of frequent exacerbations. The presence of peripheral eosinophilia can predict a beneficial response. Additional therapy for patients with very severe COPD includes the phosphodiesterase 4 inhibitor roflumilast, mucolytics or macrolide antibiotics, which can reduce the AECOPDs. Antioxidants in COPD have been revised recently [80]. The "step-wise algorithm" based on the usual clinical practice proposed by Mirza,et al。比GOLD的ABCD工具更友好，或者至少是对它的补充。基本上，建议使用SABA和/或SAMA作为救援，根据临床进展添加LAMA和/或LABA(不进行编号或ABCD分组)，如果频繁恶化则添加igc。如果症状或aecopd无法得到控制，则增加其他工具，其优点是可以在符合症状严重程度和临床发展的任何步骤中交错或去交错[25]。ACO在哮喘和COPD中有变化，且具有更大的侵袭性演变，这需要最大限度的支气管扩张剂治疗，如LABA和LAMA，以及IGCS，后者可以方便地在单个吸入器中分配。
灭活2型免疫是治疗难治性嗜酸性哮喘的一种策略。阻断IL-5或其受体(IL-5Rα)，甚至GATA3转录因子已被实施。Mepolizumab和reslizumab是阻断IL-5的单克隆抗体，而benralizumab阻断IL-5 Rα受体，吸入DNAzyme ST010使转录因子GATA3失活，阻断GATA3 mRNA。在严重难治性嗜酸性粒细胞哮喘中，外周和痰嗜酸性粒细胞减少，哮喘发作减少50-75%，也需要口服类固醇，但生活质量和肺功能的改善很低[81]。Mepolizumab对伴有多血管炎的嗜酸性肉芽肿病(也称为Churg-Strauss综合征)患者也有效，该患者与严重哮喘相关，并可诱导长期缓解。对变应性鼻炎、鼻鼻窦炎、鼻息肉病或特应性皮炎没有明确的疗效。阻断IL-13有可能改变气道炎症和平滑肌反应性，但两种单克隆抗体lebrikizumab和tralokinumab的效果不佳。这可能部分是由于这种治疗的目标是气道重塑和粘液分泌增多，而不是嗜酸性粒细胞加重，并且结果难以在短期临床研究中衡量。相比之下，dupilumab(阻断IL-4Rα α亚基)在中度至重度哮喘伴嗜酸性粒细胞增多症[82,83]以及严重湿疹、鼻息肉病和鼻窦炎[84]中更为有效。抗il -4和抗il -13抗体尚未在COPD或ACO中研究。
抗il -5治疗已被用于COPD (benralizumab和mepolizumab)，两项大型研究显示，具有这种嗜酸性表型的患者的aecopd有小幅降低[32,85]。阻断报警蛋白(TSLP、IL-25和IL-33)或它们的受体(例如，TSLPR)是一种似乎比阻断Th2细胞因子更有效的策略，因为阻断会在2型免疫反应的级联中更早发生。阻断TSLP的Tezepelumab已被用于严重哮喘、皮炎和鼻窦炎[86,87]。阻断IL-25和IL-33的抗体正在临床开发中。由于免疫反应可能降低，需要进行长期研究。抗GM-CSF(粒细胞-巨噬细胞系列刺激因子)(KB003)抗体可改善嗜酸性血友病患者的肺功能。由于巨噬细胞维持中性粒细胞炎症，未来COPD可能是客观的[88]。
中性粒细胞炎症也是生物制剂的靶标。大多数慢性阻塞性肺病患者和一些哮喘患者均存在1型和3型免疫。这种类型的炎症对皮质类固醇不敏感，因此有未解决的治疗需求。细胞因子TNFα、IL-17和IL-23参与其中，但其在血浆和痰液中的活性标志物变化很大[27]。抗肿瘤坏死因子治疗(依那西普，英夫利昔单抗和golimumab)具有不可接受的副作用(感染和癌症)。抗IL-17策略在气道疾病中很少被探索，但阻断IL-17Rα受体(brodalumab)并没有改善肺功能、症状或生活质量，也没有阻断IL-17 (CNTO-6785)影响COPD的FEV1。阻断IL-23的抗体正在审查中。阻断其他促炎细胞因子如IL-1 (canakinumab)、IL-1R (anakinra)、IL-1β、IL-18和NLRP3炎性体尚未成功[89,90]。针对气道疾病中的中性粒细胞炎症尚未显示出明确的临床益处，尽管这些相同的治疗方法对其他慢性非嗜酸性粒细胞炎症性疾病(如类风湿关节炎、炎症性肠病和牛皮癣)有效。
线粒体是由核染色体DNA和线粒体DNA (mtDNA)这两种不同基因组编码的蛋白质组装而成的复杂细胞器。尽管mtDNA的大小很小(人类为16.5 kb)，但它编码13个潜在的氧化磷酸化亚基(OXPHOS)，这些亚基与核DNA编码的70多个单位相互作用;它们协同作用是产生ATP所必需的，ATP是所有活性细胞过程所必需的[91]。
从历史上看，线粒体的主要作用是通过OXPHOS催化代谢物氧化产生ATP，包括将NADH和FADH2产生的高能电子转移到四个线粒体复合物中，在那里它们与氧反应形成水。在这个过程中，质子被泵送穿过线粒体内膜，它们被FOF ATP合成酶用来产生ATP[91]。其他关键功能包括:调节、增殖、分化、细胞死亡、氧化还原和钙稳态。最近，研究指出线粒体控制免疫反应和免疫细胞表型及其功能的决定因素，包括CD4+ T细胞分化和CD8+记忆T细胞形成[92]。线粒体蛋白质组中存在线粒体抗病毒信号蛋白(mitochondrial antiviral signaling protein, MAVS)等关键蛋白，MAVS是线粒体中第一个参与先天免疫反应和炎症反应的蛋白[93]。nod样受体(NLRX1)是NLR PRRs家族的一员，具有独特的n端结构域，是迄今为止第一个也是唯一一个位于线粒体中的PRRs，因此，它建立了线粒体功能与先天免疫之间的联系[94]。显然，对COPD炎症和重塑的抑制是通过NLRX1调节MAVS来实现的[95]。
在COPD中，暴露于烟雾会降低气道平滑肌细胞、股四头肌和外肋间肌中的线粒体OXPHOS，损害氧化功能。线粒体生物发生的改变可能与体重指数和下肢肌肉质量的显著降低有关，这是COPD的常见现象[96]。mtDNA的丢失与COPD有关[60]。几项独立研究表明，NLRX1蛋白的表达和活性受到COPD患者吸烟的抑制，这与气流阻塞有关。基本上，这个想法是慢性吸烟改变NLRX1，诱导NLRX1 / MAVS相互作用介导的线粒体功能障碍。慢性吸烟导致NLRX1失活，增加炎症活性(IL-18)，有利于肺气肿破坏、线粒体ROS和蛋白酶基质金属蛋白酶[97,98]。
线粒体不仅为诊断提供了研究目标，也为肺部疾病的治疗提供了研究目标。将线粒体从骨髓间充质干细胞转移到受损的肺泡细胞可能对COPD有益[99]。针对mtROS的抗氧化剂可能比细胞外抗氧化剂如NAC更有效。试图阻断mtROS应谨慎，因为低剂量的mtROS具有细胞保护作用。OXPHOS可能是干预和创造减少线粒体自噬策略的目标[91,100]。有几种蛋白质与内质网和线粒体之间的联系有关，这种联系发生在裂变现象之前。接触对于内质网钙信号向线粒体的传递是重要的。因此，设计优化和延续传递的策略可能会改善线粒体的功能和存活[101]。调节线粒体功能作为治疗靶点的尝试才刚刚开始。
BA和COPD是世界范围内最常见的两种慢性、炎症性和阻塞性呼吸道疾病;然而，生物学知识和治疗反应之间存在差距。
它们是完全不同的实体，还是有共同的病理生理基础，在环境因素的影响下有不同的临床表现，目前还不够清楚。
两者都有不同的内型和表型有时重叠，这导致了ACO术语的产生，到目前为止，它似乎更像是一个术语，用来对我们不能或不知道如何分类的患者进行分组，而不是一个不同的阻塞性病理生理实体。
这是可能的，未来的基础分子生物学研究都是为了寻找炎症或免疫标记物来区分它们，并做出更精确的诊断。
另外两个应该优先考虑的基本领域是:教育和新的治疗方法。教育是至关重要的，因为治疗失败的主要原因是不知道如何使用吸入器、放弃使用吸入器、不了解慢性和渐进性演变以及接触环境污染的风险。在治疗方面，必须寻求新的强效药物来影响亚细胞区室，阻断这两种实体的各种代谢途径，因为目前的治疗方法不能同时对两者进行令人满意的控制，也不能影响这种迟钝的进化。
这项工作仅由作者完成。作者AA参与了计划，数据收集，数据分析，写作和评论。AA审阅并批准了最终稿。
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不。
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收稿日期:2019年4月28日
录用日期:2019年5月20日
发布日期:2019年5月23日
©2019 Alvarado A(2019)这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章，允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Alvarado A(2019)支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的异同及争议。临床试验5:DOI: 10.15761/CRT.1000261
Clínica de Diagnóstico msamadico。托瑞》。3庇索。Paseo Colón，圣何塞，哥斯达黎加
图1所示。BA、COPD和ACO具有明显的特征，具有不同的细胞、介质和炎症后果，以及对皮质类固醇治疗的不同反应。大约15%的患者具有BA和COPD (ACO)的特征。
图2。2型免疫病毒和吸入过敏原激活肺树突状细胞(dc)释放cc趋化因子配体17 (CCL17)和CCL22，这些配体17和CCL22招募T辅助2 (Th2)细胞和群先天淋巴样细胞(ILC2s)。Th2细胞和ILC2s中转录因子GATA3和STAT6的激活导致细胞因子IL-4、IL-5、IL-9、IL-13的分泌。这些细胞因子分别调节IgE合成、嗜酸性粒细胞增殖、肥大细胞增殖和气道高反应性(AHR)。上皮细胞也产生警报器，包括胸腺基质淋巴生成素(TSLP)、Il-25和IL-33，它们是嗜酸性粒细胞反应的“上游”细胞因子。STAT=信号转导和转录激活因子
图3。细菌、病毒和活性氧(ROS)激活气道上皮细胞，通过CXCR3释放cxc趋化因子配体(CXCL9、CXCL10、CXCL11)和ILC1s。Th1、Tc、ILC1和转录因子T bet调节INFγ的分泌。1型免疫与促炎巨噬细胞激活增加有关。CXCR3= CXC趋化因子受体
图4。细菌、病毒和ROS激活气道上皮细胞释放促炎介质如肿瘤坏死因子(TNF)和趋化因子cxc -趋化因子配体1 (CXCL1)和CXCL8，通过与cxc -趋化因子受体2 (CXCR2)结合吸引中性粒细胞。Th17细胞和ILC3s(图中未示出)通过IL-17也能很好地募集中性粒细胞。请参阅文本进行讨论。
图5。肺部炎症导致细胞因子“溢出”进入体循环，这可能会增加急性期蛋白。全身性炎症可导致骨骼肌萎缩和恶病质，并可引发和加重合并症。全身性炎症也可能加速肺癌的发生。
