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摘要

背景:多发性硬化症(MS)表现出许多症状，包括尿失禁(UI)，物理治疗可以发挥非常重要的作用，这是广泛预防的，但物理治疗管理在多发性硬化症人群中缺乏共识。我们分析了物理治疗在多发性硬化症患者中降低UI和提高生活质量(QoL)的有效性的现有证据。

目的：系统回顾文献，提出物理治疗干预治疗多发性硬化症患者尿失禁和改善生活质量的最佳有效证据。

数据来源:PubMed, Cochrane图书馆，BMJ集团，BioMed中心，Wiley在线图书馆，护理和相关健康文献的累积索引，佩德罗。

研究选择:2006年至2019年5月发表的5项随机对照试验(rct)和1项临床试验。

数据提取:任何研究都集中在手术或药物治疗干预，集中在肠道失禁或不在物理治疗的实践范围内。

数据综合:本研究主要针对多发性硬化症患者的物理治疗干预进行研究。随机对照研究。

本研究的局限性:本综述研究仅限于6项随机对照试验。

结论:有显著的证据表明物理治疗干预对多发性硬化症患者尿失禁是非常有效的，在减少UI和增加生活质量方面有显著的改变。

关键字

生活质量调查问卷，盆底锻炼，物理治疗，膀胱功能障碍，尿失禁，神经源性膀胱，多发性硬化症

介绍

多发性硬化症（MS）是在公共场合事故后年轻人的第二次常见的残疾原因。MS是一种慢性，渐进神经疾病，涉及脑和脊髓的白质途径的恶化。MS通常被描述为复发 - 反射，其特征在于髓鞘和相关神经轴颈的劣化[1]。

症状因病灶在中枢神经系统的位置和疾病进展类型而异，导致随后的多种肢体残疾。常见的损害包括疲劳、共济失调、震颤、痉挛、膀胱或肠功能障碍、视力受损、疼痛、认知障碍、功能障碍、吞咽困难和性功能障碍[1,2]。

膀胱功能障碍是非常普遍的，通过疾病[3]的过程影响大约80% -100%的MS患者。60% ~ 80%的患者因脑和脊髓损伤引起的副交感神经功能障碍导致膀胱过度活跃(OAB)。其他膀胱疾病包括20%的患者因膀胱低张而导致逼尿肌收缩力受损，25%的患者因逼尿肌-括约肌协同功能障碍而导致协调性不足，导致排尿功能障碍、排空不完全或尿潴留[5,6]。

尿失禁包括压力性尿失禁和急迫性尿失禁。当咳嗽、大笑或打喷嚏时，骨盆底肌肉太弱，无法阻止尿漏时，就会发生压力性尿失禁。急迫性尿失禁或膀胱过度活跃是由于有强烈的排尿冲动而导致的。

有几种特定的诊断——MS的治疗方案和任何神经源性膀胱功能障碍患者的专门方案或指南，如抗胆碱能药物、肉毒杆菌毒素、手术干预和物理治疗干预，如盆底肌肉训练(PFMT)，1948年由凯格尔博士研发，用于治疗压力性尿失禁。合理的做法是在腹内压力变化时加强盆底肌肉的力量，防止不良的会阴运动[8,9]。神经肌肉电刺激(NMES)和肌电图(EMG)生物反馈是另一种物理治疗模式，教患者通过视觉和听觉反馈控制自愿肌肉放松和收缩。物理治疗干预在减少/治愈非多发性硬化症人群尿失禁方面已被证明是有效的，但很少有文献对物理治疗干预治疗MS患者进行评价[10,11]。

这些症状不会危及生命，因此往往被医疗专业人员忽视。然而，膀胱功能障碍对患者的生活质量(QoL)有显著的负面影响。尿失禁的尴尬性质在许多方面影响患者的生活质量，使用36项简体健康状况调查[12]进行了测量。影响最大的是身体和社会功能、情感健康和角色限制。此外，尿失禁与抑郁、低自尊以及日常生活活动减少有关。本研究的目的是回顾现有文献关于PT在减少、尿失禁和提高MS患者生活质量方面的有效性。

客观的

本综述旨在确认物理治疗对多发性硬化症患者尿失禁的益处，并验证尿失禁对患者生活质量的影响。

方法

方法:从2017年12月21日起，通过电子搜索对文献进行系统回顾。通过确定PubMed、护理和相关健康文献累积索引、PEDro、Cochrane图书馆、BMJ Group和Wiley在线图书馆数据库2006-2019年5月期间的研究。保留文章的参考文献为选择符合纳入标准但未出现在初始搜索中的相关文章。使用的关键词是组合或独立使用的：生活质量问卷、盆底运动、理疗、膀胱功能障碍、尿失禁、神经源性膀胱、多发性硬化。

纳入和排除标准:本综述中纳入的文章基于以下标准：临床试验和关于成人受试者的随机对照研究，采用英文书写，以及文献综述，参与者被诊断为MS，伴有压力性尿失禁、急迫或膀胱过度活动，由物理治疗师针对尿失禁进行干预，结果测量包括干预前后的生活质量评估。排除标准：任何研究集中于外科或药物治疗干预，集中于肠失禁或不在物理治疗实践范围内。

研究选择:三位研究人员根据《苏格兰校际指南》(Scottish intercollegiate guide)开发者手册的建议，决定了研究适格性，其中包括自2006年至2019年5月发表的随机对照试验、临床试验和英文文献综述的原始出版物。随机对照试验的完整测试和临床试验，检查物理治疗干预对多发性硬化症患者尿失禁的影响。该研究排除了二级数据分析、病例报告、病例系列和未报告患者结局的随机对照试验。

初级研究员（N.A）独立地根据摘要进行拳头选择文章，以保留处理MS患者的物理治疗干预的文章。完成了相关文章的参考资料的递归搜索。文章由一对审稿人（H.A.，S.A.）进行评估，并核实所选文章达到标准。

方法质量评估:研究质量的分析采用以下标准:参与者的选择、随访的长度和缺失、有意治疗原则的使用、治疗状态的掩盖、随机化的羞愧、随机化的充分性和分配的隐藏，以及样本量的合理性。采用了几种策略来减少偏见，包括在几个数据库中检索已发表的证据的综合文献，检索系统综述的参考列表和国际克制学会的进展。所选研究的质量采用标准评分系统进行评估，如苏格兰校际指导网络[13]。证据表见(附录1和2)。

数据合成

从电子文献中选取45篇文献进行筛选检索(n=45)。31篇文章因不符合选择标准而被排除(n=31)，如干预不是基于PT或病例报告，或包括肠失禁，或没有完整文本可用。结果是14个随机对照试验和临床试验全文(n=14)。8篇文章因不符合纳入标准而被豁免(n=8)，如非特异性MS和失禁。剩下最合适的6篇文章(n=6)。其中2例为系统回顾，未报告任何统计数据，作为背景参考(图1)。

综述中包括的研究总结见（表1）。研究提供了有关证据水平、人群、调查干预措施、结果测量和决定研究结果普遍性的信息（表2）。

表1。最佳证据的比较摘要。

被认为是判断表
关键问题: 物理治疗干预能改善多发性硬化症患者的尿失禁和生活质量吗?
1.质量的证据: 六项研究调查了物理治疗干预在治疗尿失禁和改善生活质量中的重要性。所有研究在方法学上均具有良好的质量，减少了尿失禁，改善了生活质量。
2.适用性： 证据是完全适用的，因为它表明物理治疗干预减少了现有的尿失禁，并显著改善生活质量的MS人群。
3.外部效度: 在目标人群中推广所有6项研究的结果是合理的，因为这些研究的完整性得到了保障，并且使用了具有类似特征的大量人口随机样本。
4一致性: 现有证据具有高度的一致性。没有任何研究证明了相互矛盾的结果。
5．数量的证据: 所有纳入的研究均有统计学意义的证据，并对减少尿失禁和改善生活质量有显著影响．
6.对临床的影响: 物理治疗干预如果正确和持续地实施，将对减少尿失禁和改善生活质量有很大的影响。在现有的证据中没有表明干预的风险。
7.其他因素: 在评估证据基础时没有考虑其他因素。
8.证据声明: 患有MS的患者通常在疾病过程中经历尿失禁，对他们的QoL产生了极大的影响。物理治疗干预可以减少尿失禁和增加QOL。MS患者患者患者管理的治疗方案是物理治疗师日常实践的组成部分，应该是MS患者康复计划的一部分。	证据水平 1 + + １＋
9.再次赞扬： 多发性硬化症患者应接受广泛的物理治疗方案，以减少尿失禁，提高生活质量。	一个 B

mcurg D, Ashe RG, Mashall K, low - strong AS(2006)骨盆底肌肉训练、肌电图生物反馈和神经肌肉电刺激对多发性硬化症患者膀胱功能障碍的比较:一项随机试点研究。Neurourol Urodyn。2006	随机对照试验 ++	30名女性患有MS。	三组 骨盆底训练和建议(PFTA) 3-PFTA, EMG生物反馈和神经肌肉电刺激 (纳米)	9周	24小时尿垫试验、盆底数字化评估、肌电图、生活质量问卷(QII和UDI)	第3组展示了通过比第2组的泄漏和垫试验的数量测量的优越益处，第1组与第0周相比显示更少的改善;对于焊盘次数（p = 0.014）和焊盘测试（p = 0.001）和垫测试的组1和2之间，这在统计学上是显着的显着性（P = 0.001）。对于所有其他结果措施，类似的模式是显而易见的。
一般的评论:这项研究是精心设计的，但没有迹象表明治疗的完整性。结果由标准科学工具收集，所以没有偏差，有置信区间和显著的p值。结果可推广到MS群体。
Deseze M, Raibaut P, Gallien P等(2011)经皮胫骨后神经刺激治疗多发性硬化症膀胱过度活跃综合征:多中心前瞻性研究的结果。Neurourol Urodyn。2011	同伙	70名患者，51名女性，19名男性	经皮胫后神经刺激	三个月	生命质量问卷调查	与基线相比，在D30和D90时，OAB的临床改善分别为82.6%和83.3%
一般的评论:质量好，有诚信的待遇。适用于MS人群。

数据分析

纳入7项随机对照试验(n=7)。所有的研究都报告了随机化的充分性，讨论了参与者的选择，随访的长度和损失，有意治疗原则的使用，以及掩盖受试者和研究者的治疗状态。所有的研究都报道了适当的分配掩蔽。两组干预的类型和强度有显著的异质性。所有的研究都使用了经过验证的测量工具。

所有研究均考察生活质量参与水平。使用Forough等人、Lucio等人、McClure等人和De Seze等人的数据分析记录的失禁(每24小时尿急和渗漏)。

尽管F报告了参与PFMT的MS失禁患者与对照组相比有显著改善，如ICIQ-UI-SF评分和尿漏频率干预后较干预前显著下降(P<0.001)。干预后，不到四分之一的患者(n=12)的尿漏完全消失，几乎一半的患者(42.2%)的尿漏减少到每周一次。结果显示，随着3个月盆底肌运动和尿失禁[14]的减少，压力(P<0.001)、焦虑(P=0.04)和抑郁(P=0.003)的平均得分显著降低。

Lucio报告了24个疗程后，过度活跃评估(P<0.0001)、ICIQ-SF评估(P=0.0003)、尿路问题对生活质量的特定影响(SIUP)域(P=0.0001)和一般生活质量域(P=0.0443)在组间有统计学意义的降低。而各组SF-36评分无差异[15,16]。

McClurg研究表明，治疗组尿失禁较少，每天减少0.8次（95%可信区间0.1至1.4）和89g。与对照组相比，垫子较轻（95%CI 8至171）。症状也被评定为明显不那么麻烦。因此，电刺激和生物反馈改善了尿失禁。研究人员对疾病的性质有一定的担忧（MS的特征是复发和缓解期。因此，不清楚本研究中使用的9周干预治疗的益处是否会在这些时期持续[11]。

汗等人。[17]研究人员发现，治疗组与对照组相比显示出改善：78％vs。UDI-6的27%和59%vs。IIQ-7改善了17%。对照组中更多的患者在UDI-6研究期间恶化（30%vs。0%；p<0.001）和IIQ-7（39vs。0%;p=0.001)他建议，个性化膀胱康复计划可减少MS患者的残疾并改善生活质量。

McClurg等人得出结论，PFTA、肌电图、生物反馈和NMES的结合可以减少MS患者的尿失禁症状。

Deseze et al.[8]发现，与基线相比，82.6%和83.3%的患者在D30和D90时出现了OAB的临床改善，主要和次要结局均有显著改善。

讨论

本系统评价的目的是为了确定当前文献支持的影响物理治疗作为治疗尿失禁和生命质量与六项研究满足入选标准,所有女士的研究显示统计学意义失禁泄漏事件和生命质量的提高。因此，它证实了骨盆底肌肉训练(PFMT)神经肌肉电刺激(NMES)、肌电生物反馈和经皮胫后神经刺激(TPTNS)干预治疗MS患者尿失禁的证据，这些证据来自于过去13年发表的英文全文研究。

总的来说，这些结果使物理治疗师拒绝了物理治疗干预不能改善ms患者的生活质量或UI的无效假设。参与者没有被排除在结果分析之外，随机化是足够的。然而，在两项研究中没有解决分配隐藏问题。结果测量的差异而不是随机对照试验的质量，导致了研究之间的异质性。结果的测量在所有研究中是一致的。参与者数量的不同，干预的类型可能会影响结果，而治疗的持续时间越长，效果越好。此外，不同的治疗方式会产生不同的结果。

尽管广泛的努力标准化尿失禁的结果评估。纳入的随机对照试验测量了各种结果，包括坚持PFMT、自我报告的症状、体征和改善;尿失禁的严重程度通过尿垫重量特异性和生活质量问卷进行评估。另一个可能影响结果的因素是受试者实际遵守规定的治疗方案和对PFMT的坚持程度。受试者依从性或依从性的报告很少，且普遍缺乏标准化、验证或可靠的评估方法。

在纳入的研究中，物理治疗干预对失禁渗漏发作有直接影响。在生活质量测量中，适度的效应大小可能间接地导致较少的泄漏发作，但多种因素可以导致生活质量的改变。例如，疲劳、肌肉无力、日常生活障碍所需的时间和抑郁都会导致生活质量参与和活动水平的降低。这些因素中的任何一个的变化都可能有助于在参与者样本中注意到的改善。此外，尿失禁的减少可以减少疲劳和抑郁，这将影响生活质量的效果。

对实践的影响：经选择的研究结果表明，在治疗多发性硬化症患者尿失禁的过程中，PFMT、NMES和EMG较非治疗有更好的疗效。在使用PFMT的病例中，女性更有可能获得改善或完全治愈[18-20]。与未治疗相比，这些妇女每天漏尿次数更少，生活质量更好，短尿垫试验漏尿更少。

大多数选定的研究表明，治疗，特别是在自我报告的病例中，对参加密切监测的PFMT项目不少于3个月的尿失禁MS患者有更大的影响。另外，年龄并不要紧，因此，在治疗尿失禁的女性中，效果不会降低。

所选的研究暗示，如果PFMT项目专注于有效的心理学原则，治疗效果会被放大。对于一个成功的项目，必须在培训前确认和记录正确的收缩，并监督和支持参与者继续[21]项目。在选定的研究中，PFMT应该被整合到多发性硬化症患者尿失禁的一线保守治疗方案中，这一观点得到了广泛的认可。

然而，大多数选定的研究缺乏治疗方案完成后的随访。因此，很难确定PFMT[22]的长期应用效果。此外，为进行性神经障碍患者设计和实施盆底肌肉训练方案是困难的，因为疾病的演变性质可能导致疾病的进展和难治性症状的发展导致短暂的改善。无论如何，一些研究认为，当参与者被监督不少于3个月时，PFMT的长期结果显著更大。如果参与者在较长时间内继续执行该方案，治疗效果可能会相应增强，或至少保持不变。

研究的局限性

这项研究有几个局限性，可能会影响结果。单个研究的样本量小，这降低了每个研究的力量，但当研究比较时，大多数结果的大效应量是显著的。大多数研究缺乏长期随访。这些研究不仅包括物理治疗模式，它们限制了物理治疗师的能力，以确定提供最大效果的具体干预措施。所有作者都使用SF-36来评估一般生活质量，因此在本文献中，问卷对检测影响尿失禁、频率和夜盲症的具体测量不够敏感。因此，这些问题提供了治疗效果的重要信息，衡量了康复效果以及患者对自身健康的评价。

结论

总体而言，与非干预相比，存在与EMG，NMES或没有预防和治疗MS人群的尿失禁的广泛建议。在大多数公布研究中，在治疗结束之外的随访性的有限性意味着在参与监督PFMT至少三个月的MS中的长期效应可能更大。继续遵守培训可能与维持或增加的治疗效果相关，但该假设需要进一步测试。需要至少一个大，进行，明确报告的随机试验，将物理治疗干预与对照进行比较，以调查MS群体中PFMT的长期临床效果。

综上所述，物理治疗干预是有益的，且无显著不良反应。当适当地选择病人，适当地进行锻炼时，可以实现自控和生活质量的实质性和持久的改善。

辅助数据视图

参考

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