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外科解剖学

腹膜反射下方引流直肠的淋巴结沿着两条主要路径（a）沿直肠上动脉和肠系膜下动脉进入主动脉旁淋巴结（b）沿直肠中、下动脉进入闭孔、髂内和髂外淋巴结。第一组淋巴结的大部分作为全直肠系膜切除术（TME）的一部分被切除[1,2]。第二组淋巴结，即骨盆外侧淋巴结，虽然在很久以前就被认识到，但在直肠癌手术的入路、复发和生存方面引起了人们的极大兴趣。

根据TNM分期，髂内淋巴结群的受累被认为是局部疾病，而髂外淋巴结和髂总淋巴结则被视为转移性疾病。而日本的分类则将所有侧方淋巴结群都视为区域淋巴结[3]。日本结直肠癌指南(2016)推荐对腹膜反射[4]以下的所有肿瘤进行侧方淋巴结清扫(LLND)。直肠淋巴引流如图1所示。

图1。直肠淋巴引流突出侧淋巴结

侧淋巴结转移的临床意义

局部晚期直肠肿瘤中的同步侧淋巴结（LLN）疾病报告率为10–25%[5]。根据日本结直肠癌协会的数据，腹膜反射下肿瘤（肠系膜淋巴结阳性）中LLN的发病率为27%[4]。尽管如此，似乎报告的LLN发病率在东部和西部有所不同，El Khoury等人[6]在详细分析后得出结论，可能是相同的（表1）。

表格1。直肠癌中LLN的发病率

	发病率	评论
术前LLN参与（基于MRI）
达摩拉詹S等人[7]	57%	MRI尺寸切割5毫米
ishibe等[8]	19.9%	-
汞研究小组[9]	11.7％	基于MRI的节点特征。尺寸不是标准
石原等人[10]	8.1％	帖子nCRT*
基于术后组织病理学的发病率
Akiyoshi等[11]	40.3%
守屋Y [12]	23%	Perirectal + LLN参与
上野等[13]	17.3％
Quadros等人[14]	17％

LLNs也被报道为根治性切除术后局部复发的主要原因。约50%的局部复发发生在LLN盆地，没有远处转移的证据[15]。在韩国进行的另一项单机构研究中，有35.5%的TME患者在nCRT治疗后出现局部复发。19.4%的患者出现盆腔壁复发，有趣的是，16.1%的患者出现同一部位的LLN原位转移，术前怀疑为[16]。

管理LLNs——东西方的差异

AJCC将除髂内淋巴结外的淋巴结转移归为转移性疾病。由于髂内组以外的lln被认为是转移性疾病，所以对它们的治疗不太积极。然而，目前美国的放射肿瘤学家更倾向于对非局部淋巴结进行强化治疗，要么是放射治疗(RT)增强，要么是外科LLND[3]。

另一方面，日本的分类将所有LLN参与视为区域性疾病，而不考虑部位。因此，在世界的这一地区，LLN解剖是例行的。表2显示了东部和西部之间的方法差异。

表2。东部和西部LLN的理解和管理的差异

	西方观念	日本概念
区域节点	髂内淋巴结	髂内、髂外和髂总淋巴结及闭孔淋巴结
转移性淋巴结	常见的髂骨，外部髂骨和闭孔节点	不适用
管理层	nct与rt升压到涉及节点	LLN解剖

LLND解剖的优点

根据日本结肠癌和直肠癌（JSCCR）的癌症，侧淋巴结解剖（LLND）预期将骨盆内复发降低50％，并提高5年生存率8-9％[4]。从日本的Multicentre试验的结果Jcog2012未能在局部复发率方面得出单独的TME + LLND的非自卑感。来自同一研究的次要终点包括在LLND组中没有发现包括尿和男性功能功能障碍的发生率[17-19]。

一项前瞻性、多中心、随机、单盲、III期试验，用于TME与TME+LLND治疗可疑LLN，目前正在中国招募患者，预计将于2022年结束。值得注意的是，MRI中的淋巴结大小被用作定义LLN受累的标准。这些可疑LLN患者被随机分组，在进行TME或TME+LLND之前接受nCRT[5]。

减少LLND并发症的途径

尽管JCOG2012的结果表明，合并LLND不会增加尿失禁和性失禁的发病率，但在手术后，它们仍然是一个重要的发病率[17–19]。与开腹手术相比，腹腔镜手术被认为更安全，病态更少[20]。基于膀胱腹下筋膜和输尿管腹下神经筋膜的腹腔镜LLND被发现改善了手术结果并降低了并发症发生率（日本）[21]。机器人LLND是可行的，具有更好的短期结果和淋巴结收获。据报道，这对男性狭窄的骨盆有利[22,23]。

选择性淋巴结解剖

许多研究主张在放化疗前后根据不同的淋巴结特征进行选择性淋巴结清扫。节点大小通常用作标记，作者的大小标准在6mm、8mm和10mm之间变化[8,10,11]。在MRI上，不均匀的MR信号和不规则的淋巴结包膜边界比大小更能可靠地预测淋巴结的恶性程度[9,24]。此外，CRT显著改变了成像中的节点参数，因此尺寸标准可能会失效[25]。在一项研究中，在随后对CRT和TME有积极反应的组中，随访中没有一个淋巴结超过5mm[16]。

对CRT的反应也是一个良好的预后指标。有可疑淋巴结但化疗阳性反应的亚组患者的复发率高于无反应者。此外，非可疑LLN组和对CRT有反应的LLN组的无复发生存率和总生存率没有显著差异。这就提出了一个问题，即LLND是否可以保留给对CRT无反应的LLN疾病亚组患者[26]。

预防LLND的作用

Tamura等人。结论是，当没有临床LLN转移时，预防性LLLND在第4阶段直肠癌中没有作用。同样，临床LLN转移被定义为CT中的节点> 10mm。到目前为止，没有足够的文学，关于预防性LLND的作用。由于Jcog2012只是非劣级审判，因此可能需要未来随机性临床试验，例如LLND + TME与化学放射疗法+ TME或LLND + Chemo-ActioCherapy + TME与化学放射疗法+ TME的过度研究。验证隐匿的侧向节点转移的LLND的真正福利[28]。

结论

虽然预防性LLND的作用尚不清楚，但它可能在临床上横向节点中具有作用，并且对CRT具有抗性的作用。仍未答复的主要问题是阶段II和III阶段的常规TME + LLND序列CRT是否需要基于东方经验全球倡导。正在进行的RCT的结果可能提供答案[5]。

工具书类

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