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摘要

经皮二尖瓣修复是一种介入治疗方法，越来越多地被用于治疗症状性二尖瓣返流的患者认为是较差的手术候选。手术包括在最大反流点夹闭二尖瓣瓣叶。该方法已被证明具有良好的耐受性和可接受的风险概况。感染性心内膜炎是一种已知但不常见的并发症。我们描述了一例感染性心内膜炎后植入MitraClip(雅培公司)的血液透析患者。

关键字

感染性心内膜炎,MitraClip

介绍

二尖瓣返流(MR)或不全是指在收缩时由于二尖瓣瓣叶不完全贴合而导致血液回流到左心房的一种情况。在工业化国家，该病影响了大约2-3%的人，据估计，2009年美国的患病率约为200万人[1,2]。

二尖瓣反流最初是内科治疗，随着病情的进一步发展，根据病情的严重程度和患者的危险因素，可选择手术或经导管修复或二尖瓣置换术[2,3]。对于高风险的二尖瓣返流和心力衰竭患者，一种新的治疗方法是使用MitraClip[4]经导管二尖瓣修复术(TMVR)。

该技术包括在二尖瓣最大流量处夹闭瓣叶，形成较小的开口，从而减少反流[5]。该技术改善了严重MR患者的充血性心力衰竭症状，降低了围手术期死亡率[6,7]。

总的来说，MitraClip手术的即时和短期并发症率[8]相对较低。自引入该装置以来，很少有感染性心内膜炎的报道[9-13]。我们描述了一个病人谁有MitraClip植入一个月后发展二尖瓣心内膜炎。

病例报告

我们的病人是一名76岁的女性，因进行性疲劳、发烧和脱出透析导管而入院。患者既往病史:1个月前放置MitraClip后严重MR状态，三支冠状动脉搭桥后冠状动脉疾病状态，口服华法林抗凝房颤，需要血液透析的终末期肾病(ESRD)，高血压和非胰岛素依赖型糖尿病。患者入院时血压降低，白细胞增多，白细胞计数21.7，乳酸升高3.0。考虑到她有广谱β -内酰胺酶产生的大肠杆菌尿路感染和留置导尿管病史;她接受了万古霉素和美罗培南的经验治疗。血培养中对万古霉素和头孢唑林敏感的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)阳性;之后抗生素治疗降级为头孢唑林。然而，血液培养持续阳性的MSSA，在这一点上，持续菌血症的工作开始了。

经食管超声心动图(TEE)显示假体二尖瓣夹整体增厚，在小叶尖端有两个可移动的5mm肿块，提示中度至重度MR的植物性结构。

考虑到患者整体病情较差，未进行手术治疗，长期给予万古霉素抗生素治疗。患者一周后因感染性或缺血性结肠炎再次入院。她于一个月后因低血糖再次就诊。她的住院过程中并发弥散性血管内凝血(DIC)继发于基础感染和高碳酸血症呼吸衰竭。重复血培养均为阴性。患者继续接受广谱抗生素治疗，但临床情况持续恶化，最终病死(图1-3)。

图1所示。经食管超声心动图示米特拉lip置放1个月后，小叶尖端有两个可移动的肿块(箭头所示)，可能是赘生物(7/19/17)

图2。显示从心房区看到的二尖瓣口的三维重建。红色箭头指的是米特拉唇上的植被

图3。显示二尖瓣横切面的彩色多普勒图像，其中有二尖瓣的Mitraclip。彩色多普勒显示严重磁共振

讨论

对于一组因高龄、多重合并症或严重射血分数降低而面临手术风险的严重MR患者，TMVR联合MitraClip是一种新兴的替代选择[14]。EVEREST II试验比较了手术二尖瓣修复和TMVR治疗退行性MR的疗效，发现后者在降低MR的严重程度方面效果较差，更常需要手术治疗残余MR[15,16]。然而，与外科瓣膜修复相比，TMVR具有显著的更高的安全性[15,16]。根据这些结果，FDA于2013年11月批准MitraClip用于治疗非手术患者或[17]高风险患者的退行性二尖瓣返流。

EVEREST II试验和一项为期4年的MitraClip随访研究报告的主要并发症包括大出血、中风或短暂性脑缺血发作、声带破裂、心包填塞和心肌梗死;然而，在里程碑式的EVEREST II试验中，心内膜炎并不是报道的并发症之一[18,19]。在MitraClip区域的感染性心内膜炎的病例报道很少[9,10]。接受TMVR的患者心内膜炎的确切发生率仍有待量化，因为其新颖性和术后感染性心内膜炎的罕见性[9,10]。

我们的病人新近诊断为终末期肾脏疾病，她通过慢性留置静脉导管进行门诊透析。与大多数报道的米特拉普利合并感染性心内膜炎病例一样，我们的患者表现为发热和进行性虚弱等非特异性症状;最终，她被发现患有金黄色葡萄球菌菌血症。经食管超声心动图显示MitraClip区域有赘生物，证实了诊断。

一般人群中心内膜炎的发生率为每10万人11 - 15例[20];假体瓣膜心内膜炎发生在所有患者的1-6%，风险在前3个月最高，然后逐渐下降到0.4%在12个月[4]。在需要血液透析的终末期肾病(ESRD)患者中，生物假体或机械瓣膜的心内膜炎发生率分别为7.8%和5.4%，是慢性肾病(CKD)患者心内膜炎发生率的10 ~ 15倍，后者约为0.41%[21,22]。心内膜炎是植入心脏装置的主要但罕见的并发症;例如，在使用起搏器和除颤器的患者中，心内膜炎的发生率为0.38%[23]。

结论

我们的患者在接受MitraClip后进行血液透析并放置留置导管，出现ESRD。有或没有慢性留置导管的ESRD患者发生心内膜炎的确切风险仍有待确定。这是第一个有慢性留置导管的病人在MitraClip上发生心内膜炎的报告病例。随着该方法越来越多地用于选择性重症MR患者的治疗，心内膜炎的发生率，尤其是高危人群，如透析患者，需要监测[24-29]。

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