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摘要

阵发性夜间血红蛋白尿症(PNH)是一种罕见的疾病，由体细胞突变引起猪A产生补体调节蛋白CD55和CD59缺陷的基因。这种缺乏主要影响红细胞导致溶血。其他临床表现包括血栓形成和骨髓衰竭。近20%的典型PNH患者在诊断后10年内出现全血细胞减少，病情与更坏的结果相关。

Eculizumab是一种单克隆抗体，通过与补体蛋白C5结合来抑制补体级联，导致快速和临床显著减少血管内溶血和其他PNH并发症，降低严重和危及生命的发病率，如血栓形成;从而提高患者的存活率。Eculizumab被认为是经典PNH患者长期治疗的首选药物。造血干细胞移植(HSCT)是严重发育不全的PNH患者的治疗选择。然而，关于Eculizumab治疗患者的造血干细胞移植的信息很少。

在这篇手稿中，我们报告了一例罕见的PNH伴再生障碍性贫血患者，该患者接受了厄瓜珠单抗和HSCT治疗，我们回顾了这些患者的治疗指征、HSCT后厄瓜珠单抗治疗的最佳持续时间以及这种治疗的安全性。

关键词

阵发性夜间血红蛋白尿、再生障碍性贫血、eculizumab、造血干细胞移植

病例报告

1993年6月，一名26岁男性患者因发热、不适和粘膜出血，并伴有严重全血细胞减少症，最初被转诊至医院。1993年诊断为严重再生障碍性贫血（AA）。由于他没有HLA相同的兄弟姐妹，他接受了免疫抑制治疗（使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A（CsA）和类固醇），并观察到部分缓解。

2005年6月，在血管内溶血发作（网织细胞增多、LDH升高和血黄素尿）和GPI蛋白流式细胞术后，诊断为PNH，溶血活性高。2008年，根据标准计划（每周600毫克，连续4周，然后每隔一周900毫克），患者在获得厄库利珠单抗后开始治疗，并在几个月内显著降低溶血活性和血红蛋白（Hb）水平正常化。血液学参数保持稳定，直到2014年1月观察到严重的中性粒细胞减少和血小板减少。骨髓活检显示严重AA（无染色体异常），中性粒细胞绝对计数为0.5x10⁹/L；Hb 5.0 g/L，血小板20x10⁹/ L。患者于2014年7月接受第二疗程免疫抑制治疗(IST)，部分缓解。由于治疗，病人遭受了包括甲型流感，Pseudomona感染性脓毒症和胆囊炎沙雷氏菌属和肠球菌．

9^th2015年6月(第0天)，他接受了来自abo血型匹配和9/10等位基因hla匹配(HLA-C不匹配)cmv阴性女性捐赠者的造血干细胞移植。此时荧光检测显示，ⅲ型RBC占75.9%，中性粒细胞CD16^-佛罗里达州^-为99.2%，单核细胞CD14^-佛罗里达州^-97.3%（图1）。未填充的骨髓仅含0.97×10⁶CD34⁺细胞/kg体重。预处理方案包括氟达拉滨（30 mg/m²环磷酰胺(第5 -2天30毫克/公斤)和ATG(第3 -1天2.5毫克/公斤)。移植物抗宿主病(GVHD)预防包括CsA静脉注射(目标水平200-300 ng/mL)和甲氨蝶呤(15 mg/m)²第1天，10毫克/米²天+3，+6，+11)。

图1所示。移植时流式细胞术:RBC III型75.9%，中性粒细胞CD16- FLAER- 99.2%，单核细胞CD14-FLAER- 97.3%。

由于存在显著的PNH克隆群体，以及在植入前出现突破性溶血和血栓栓塞事件的高风险，Eculizumab治疗得以维持(最后一次剂量为8^th2015年7月)。补体活性检测CH50在Eculizumab给药期间仍未检测到，在整个移植过程中也未观察到溶血。

在HSTC后的前两个月内，全血细胞减少逐渐减少，未观察到溶血（图2）。环钻活检显示细胞增多，PNH克隆比例降低（红细胞III型6.43%，中性粒细胞CD16^-佛罗里达州^-0.43%和单核细胞CD14^-佛罗里达州^-占21%。此外，还实现了完全的供体嵌合体。患者没有出现急性或慢性GVHD，CsA从2016年2月29日开始逐渐减少，两个月后停止。

图2。PNH中性粒细胞的动力学、中性粒细胞和T细胞中的供体嵌合体以及LDH、血红蛋白和结合珠蛋白的水平。

移植后6个月，患者出现持续性全血细胞减少，伴有PNH克隆增多和嵌合性缓慢丧失。HSTC后17个月，患者再次出现严重乏力、食管痉挛，Hb 7.8 gr/dL和LDH 2343 U/L。GPI-AP表达的流式细胞术研究显示，红细胞III型百分比为59.3%，中性粒细胞CD16^-佛罗里达州^-83%和单核细胞CD14^-佛罗里达州^-的95%。这个病人接种了预防疫苗脑膜炎奈瑟菌并于2016年11月接受Eculizumab治疗。他的疲劳程度显著改善，血红蛋白水平逐渐升高。Eculizumab耐受性良好，导致溶血活性显著降低，LDH水平迅速降低，自治疗开始以来获得输血独立性[1,2]。

讨论

PNH是一种非常罕见的造血干细胞克隆性疾病，以血管内溶血、血栓形成和骨髓衰竭为特征，发病率为每年每百万人1.3。AA也是一种罕见疾病，每年发病率为1-2 /百万人。然而，这两种情况之间存在显著的重叠:至少50%的AA患者有PNH克隆，40%的PNH患者发展成某种级别的骨髓衰竭。

PNH的治疗方案包括Eculizumab和HSCT。Eculizumab可有效降低血管内溶血和血栓形成风险，但不能改善PNH患者的骨髓衰竭。异基因HSCT也能根除PNH克隆，但它与显著的发病率和死亡率相关，并非所有患者都有HLA匹配的供体，三分之一的患者发生急性和慢性GVHD。1988年至2006年在意大利接受HSCT的26名患者的生存分析显示，10年无病生存率为57%[3]。在Eculizumab之前，存在该疾病的每个临床特征（溶血性贫血、血栓形成和骨髓衰竭）可能有资格接受移植，尤其是年轻患者。如今，HSCT的适应症已经改变，但仍然是一个激烈讨论的问题。

1978年至2007年，在83个EBMT中心对211名接受PNH移植的患者进行了大规模回顾性研究：复发性溶血性贫血患者的5年生存率为86%±5，血栓栓塞患者为54%±7，AA患者为69%±5[4]。反复溶血的PNH患者的总体生存率[5]和生存质量[6]的改善有利于使用厄瓜利珠单抗。在EBMT研究中，30%的移植患者出现慢性GVHD，其生活质量显著改变[4]。因此，Eculizumab现在被认为是治疗显示血管内溶血和相关表现的输血依赖性和有症状患者的首选疗法。

PNH的血栓栓塞与移植患者的更差的结果相关，由于无法接受的高毒性，移植可能不是一个合适的选择。因此，在其他回顾性研究[7]中，血栓形成与高死亡率相关。考虑到Eculizumab在预防血栓栓塞方面的功效，对于复发性血栓形成的PNH患者，Eculizumab也可能被认为是合适的选择，无论症状、溶血，甚至PNH克隆大小。

目前，指导AA和PNH治疗的可用数据很少。目前建议根据AA指南治疗PNH和AA患者。IST治疗仍然是缺乏HLA相同同胞供体患者的首选治疗方法。然而，30-40%的患者将复发或对IST不耐受，他们将考虑使用替代供体进行移植。因此，HSCT应仅限于潜在的骨髓衰竭患者。对于具有小PNH克隆、有血栓形成且无溶血的AA患者，标准治疗应与AA患者相似，而不是PNH患者[8]。

对于重度AA患者的PNH管理存在一些担忧，如Eculizumab在HSCT后的最佳治疗时间以及该治疗的安全性。然而，Eculizumab可能在改善炎症和止血激活方面有积极作用，并可能有效预防HSCT期间的微血管病变等血栓事件。相反，停用Eculizumab治疗可能导致溶血复发和胆红素水平升高，并可能使早期疗程HSCT和免疫抑制治疗的管理复杂化。尽管如此，一些作者建议在ATG开始前停用Eculizumab治疗，以避免由于补体介导的细胞毒性(CDC)而导致ATG疗效下降。然而，终末补体抑制对植体或移植物抗宿主病的影响尚不清楚。患者嵌合缺失可能与注入的CD34细胞数量有关。移植物抗宿主病(GVHD)仍然是HSCT术后发病和死亡的主要原因，在无恶性疾病如PNH和AA中无优势。ATG的使用与降低AA[9]患者急性和慢性GVHD的风险有关。

在PNH/AA患者中，IST联合ATG联合Eculizumab的应用仅限于少数病例报道，未观察到ATG疗效或不良事件的减少[10-12]。很少有病例报道PNH/AA患者在HSCT前接受Eculizumab治疗。1例患者在移植前1个月停用Eculizumab，以避免适应方案中使用的ATG降低CDC的疗效，但适应方案开始当天CH50水平仍然较低。ATG的作用可能是介导的其他机制不同于CDC[13]，提示主要作用于抗体依赖的细胞细胞毒性甚至程序性细胞死亡[14]。在其他病例报告中，Eculizumab在调节方案开始前2周被停用，这与高淋巴去除调节方案有关，以实现快速和完全的供体嵌合，并迅速降低PNH红细胞[15]的比例。另一位患者在异基因造血干细胞移植之前和之后立即接受了Eculizumab治疗(移植后1天，因为发生了溶血发作)，但对移植或临床结局[16]无不良影响。英国PNH国家服务机构报道了最大的同时接受AA和PNH治疗的患者队列。这项研究的结论是，与年龄匹配的对照组相比，Eculizumab患者对IST的缓解率相似，PNH克隆的存在不应影响AA治疗决定[17]。这项研究的一个建议是，一旦PNH白细胞克隆消失，Eculizumab可能在接受骨髓移植的患者中停止，但这些建议仅基于2例移植患者[18]。

关于肝移植后停用Eculizumab的最佳时间的决定是一个两难的选择，因为它可能会影响移植或导致严重感染的发展。Eculizumab通过阻断细菌的溶解，特别是包被细菌，阻断末端补体的激活，增加对感染的敏感性。已知感染是移植后继续Eculizumab治疗的患者死亡的一个主要原因，因为它可能导致感染易感性增加2倍。

最近有人提出，补体失调与发生移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）有关[19]。虽然HSCT后TA-TMA的发病机制尚不清楚，但越来越多的证据表明补体激活在内皮细胞上起作用。一项前瞻性研究将接受厄瓜珠单抗治疗的HSCT后患有高危TMA的儿童和年轻患者与未接受厄瓜珠单抗治疗的历史对照组进行了比较[20]。61%的厄瓜珠单抗治疗组患者的TMA和移植后1年的OS明显优于厄瓜珠单抗治疗组（61%对9%）。所有患者均接受预防性治疗脑膜炎奈瑟菌在厄库利珠单抗治疗期间，治疗和未治疗患者的感染率相似。这些数据表明，只要在补体功能恢复之前使用适当的预防措施，移植后早期无需接种疫苗即可进行终末补体阻断。

制造商建议患者至少在开始治疗前2周接种脑膜炎球菌疫苗。然而，这在造血干细胞移植受者中可能不可行，因为他们没有足够的免疫力。对于这些患者，可以考虑使用抗脑膜炎球菌抗生素(环丙沙星或青霉素VK)作为另一种预防方法。

在未来几年，预计接受Eculizumab治疗的PNH患者的预期寿命将会增加骨髓衰竭的可能性，这可能会增加PNH和AA患者的治疗。考虑到这种疾病的罕见性，希望在全球范围内开展合作研究，比较HSCT或更保守的治疗方法与Eculizumab的相关性，并调查PNH患者移植过程相关的具体问题。

在我们的病例中，我们观察到Eculizumab给药没有负面影响GVHD的发展或移植后的感染，我们表明，移植可能不是对所有患者都有疗效。因此，Eculizumab应该被认为是一种安全的替代方案，以提高这些患者的生存。

利益冲突和资金来源

2021年版权燕麦。所有权利reserv

这项工作得到了西班牙萨卢德·卡洛斯三世研究所（PI16/01485）和FEDER欧盟的资助。SLH持有Severo Ochoa赠款（BP14-150）。作者没有需要披露的利益冲突。

参考文献

1. de Latour RP，Mary JY，Salanoubat C，Terriou L，Etienne G等（2008）阵发性夜间血红蛋白尿症：疾病亚类的自然史。血112: 3099 - 106。(Crossref)
2. Hillmen P, Muus P, Röth A, Elebute MO, Risitano AM, et al.(2013)持续eculizumab治疗阵发性夜间血红蛋白尿患者的长期安全性和有效性。血液的162: 62 - 73。(Crossref)
3. Santarone S、Bacigalupo A、Risitano AM、Tagliaferri E、Di Bartolomeo E等。（2010）造血干细胞移植治疗阵发性夜间血红蛋白尿症：代表Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo（GITMO）的回顾性研究的长期结果。Haematologica95: 983 - 8。(Crossref)
4. de Latour RP, Schrezenmeier H, Bacigalupo A, Blaise D, de Souza CA, et al.(2012)异体干细胞移植治疗突发性夜间血红蛋白尿。Haematologica97: 1666 - 73。
5. Kelly RJ，Hill A，Arnold LM，Brooksbank GL，Richards SJ等（2011年）在阵发性夜间血红蛋白尿中使用厄瓜珠单抗的长期治疗：持续疗效和提高生存率。血液117:6786-92。(Crossref)
6. Hillmen P，Young NS，Schubert J，Brodsky RA，SociéG，等（2006）阵发性夜间血红蛋白尿中的补体抑制剂依库利珠单抗。英国医学杂志355: 1233 - 43。(Crossref)
7. Kamranzadeh Fumani H，Zokaasadi M，Kasaeian A，Alimoghadam K，Mousavi SA等。异基因造血干细胞移植治疗阵发性夜间血红蛋白尿：一项回顾性单中心研究。内科杂志杂志1: 1-41.(Crossref)
8. Peffault de Latour R(2016)骨髓移植失败:当前问题。血液学Am Soc血液教育计划90 - 98。(Crossref)
9. Bacigalupo A，SociéG，Hamladji RM，Aljurf M，Maschan A，等。（2015）严重再生障碍性贫血中HLA相同同胞与无关供体移植的当前结果：EBMT分析。Haematologica100: 696-702.(Crossref)
10. Alashkar F, Dührsen U, Röth A(2016)马抗胸腺细胞球蛋白和eculizumab作为再生障碍性夜间发作性血红蛋白尿患者的联合治疗方法:行还是不行?欧洲血液学杂志97: 403 - 5。(Crossref)
11. Asano J, Ueda R, Tanaka Y, Shinzato I, Takafuta T(2013)免疫抑制疗法对持续eculizumab治疗期间再生障碍性贫血-阵发性夜间血红蛋白尿(aha - pnh)综合征患者的影响。地中海的实习生53: 125-8.(Crossref)
12. Marotta S, Giagnuolo G, Basile S, Pagliuca S, Grimaldi F，等。血液学与血栓栓塞疾病杂志2: 1。
13. Oshiro H，Goi K，Akahane K，Inukai T，Sugita K（2015年）对一名患有阵发性夜间血红蛋白尿的男孩进行有效的厄库利珠单抗治疗，然后进行BMT治疗。Pediatr Int57:e27-9。(Crossref)
14. Goh BK, Chedid MF, Gloor JM, Raghavaiah S, Stegall MD(2012)在活体供体同种异体肾移植中，末端补体阻断对多克隆兔抗胸腺细胞球蛋白诱导疗效的影响。转免疫27:95-100。(Crossref)
15. Taniguchi K, Okada M, Yoshihara S, Sawada A, Tokugawa T, et al. (2011) eculizumab治疗阵发性夜间血红蛋白尿的骨髓移植策略。Int J内科杂志94: 403-407.(Crossref)
16. Goker H, Uz B, Buyukasik Y, Aksu S, Haznedaroglu I, et al.(2011)一例阵发性夜间血红蛋白尿患者异体造血干细胞移植前后的Eculizumab治疗。土耳其人J内科杂志28日:223 - 7。(Crossref)
17. Griffin M，Kulasekaraj A，Gandhi S，Hillmen P，Munir T等（2016年）联合免疫抑制治疗再生障碍性贫血（AA）和使用依谷珠单抗治疗阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）：英国经验。血128: 2683。
18. Griffin M, Hillmen P, Munir T, Richards S, Arnold L，等(2016)免疫抑制治疗并发再生障碍性贫血(AA)和eculizumab治疗阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)。Haematologica101: 612。
19. Jodele S，Zhang K，Zou F，Laskin B，Dandoy CE，等。（2016）移植相关血栓性微血管病易感性的遗传指纹。血127: 989-96.(Crossref)
20. Jodele S, Fukuda T, Mizuno K, Vinks AA, Laskin BL，等(2016)可变eculizumab清除需要药效学监测，以优化造血干细胞移植后血栓性微血管病的治疗。Biol血液骨髓移植22日:307 - 15所示。(Crossref)