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摘要

背景许多研究表明，女性肥胖对体外受精/胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)夫妇的卵母细胞质量、胚胎质量和子宫内膜成熟有影响。相比之下，关于肥胖妇女宫内人工授精(IUI)管理的数据很少。本研究的目的是评估超重或肥胖妇女IVF/ICSI和IUI的临床妊娠率和活产率，并确定妊娠的阳性或阴性预测因素。

方法我们分析了长期GnRH激动剂或GnRH拮抗剂联合FSH/hMG用于IVF/ICSI和单独FSH/hMG用于IUI的方案。我们将这些女性分为三组:正常体重、超重和肥胖。后一组分为2个肥胖亚组:1类和2/3类。我们记录了患者的人口统计数据、刺激周期、胚胎培养和正在进行的妊娠。对于IVF/ICSI和IUI，我们对预测妊娠的因素进行了单变量分析，然后选择一个数字纳入多变量分析。

结果:该研究包括1153个IVF/ICSI周期和541个IUI周期。IVF/ICSI的临床妊娠率和活产率不随女性BMI的变化而变化。在IUI中，肥胖妇女的临床妊娠率和活产率(分别为21.6%和17.7%)显著高于正常体重妇女(分别为12.2%和9.3%);p < 0.05)。在IVF/ICSI和IUI中，我们没有观察到自发性流产率与BMI之间的关联。在单变量分析中，发现了IVF/ICSI和IUI的几个预测因素。然而，在一项多变量分析中，IVF/ICSI中妊娠明显通过获得的胚胎数量(≥5)来预测，而IUI中未妊娠明显通过卵巢刺激的单卵泡反应来预测(两者的p<0.001)。

结论我们的研究没有发现IVF/ICSI中女性BMI对临床妊娠率和活产率的影响，甚至在IUI中肥胖女性的发生率更高。然而，如果环境和年龄允许，应该鼓励女性减肥;这可能会减少辅助生殖技术项目中产科并发症的发生率。

关键字

体外受精/胞浆内单精子注射，宫内人工授精，体重指数，妊娠，预测因素

介绍

世界卫生组织对不孕症的定义是:经过12个月或更长时间的无保护的常规性交后仍未能实现临床妊娠。根据不同的研究，不孕症的患病率从12%到24%不等[2,3]。体重指数(BMI)等于体重(kg)除以身高(m)的平方。体重不足的定义是BMI低于18.5 kg/m²，正常体重对应的BMI在18.5到24.9 kg/m之间²体重指数在25到29.9 kg/m之间²．中度(1类)肥胖(Ob1)定义为BMI在30 - 34.9 kg/m之间²严重(II类)肥胖(Ob2)对应的BMI在35到39.9 kg/m之间²病态(III类)肥胖(Ob3)定义为BMI为40 kg/m²或者更多。肥胖女性怀孕的时间更长。明智的et al。比较了单周期受精率(FR)作为BMI bb0的函数。结果显示，超重女性怀孕时间较长(FR: 0.83;95%可信区间(CI)[0.70-100])，肥胖女性(FR: 0.75;95%CI[0.58-0.97])和病态肥胖女性(FR: 0.61;95%CI[0.42-0.88])高于BMI正常的女性。哈桑et al。[5]表明雌性BMI >为25 kg/m²与生育障碍发生频率较高相关(风险比(RR): 6.9, p<0.001)。此外，肥胖与女性年龄(另一个影响生育能力的负面因素)有关，15至24岁之间的肥胖发生率为2.3%，而35至44岁之间的肥胖发生率为12%。在30岁(目前第一次怀孕的年龄)时，9%的夫妇患有肥胖症。

文献资料广泛证明了女性肥胖对体外受精/胞浆内单精子注射(IVF/ICSI)项目中女性卵母细胞质量、胚胎质量和子宫内膜的影响[b]。肥胖影响卵巢反应，需要更高剂量的促性腺激素和更长的刺激时间。肥胖还与卵母细胞质量差有关，增加了非整倍体的风险;子宫内膜容受性受损，着床率降低。在体外受精中，肥胖与异常低的妊娠率有关[10,11]。然而，关于肥胖女性宫内人工授精(IUI)处理的文献资料很少，已发表的研究结果也存在差异。王et al。b[12]对2040名接受人工授精的女性进行了回顾性研究。Wang将生殖力定义为IUI后至少获得一次妊娠的概率(对应于2 - 4个治疗周期)等艾尔。中心)。结果显示，肥胖女性的生育率明显高于BMI正常的女性(OR=1.79 [95%CI: 1.27-2.52])。在校正混杂因素后，差异仍然显著。在Dodson对IUI项目的研究中et al。[13]，肥胖和繁殖力之间的关联不显著[13]。Mervielet al。得出了同样的结论。

本研究的目的是评估女性超重和肥胖对IVF/ICSI和IUI中CP和活产率的影响，并确定怀孕的阳性或阴性预测因素。

材料与方法

所有在我们的ART中心进行IVF/ICSI或IUI项目的夫妇都进行了同样的不孕症评估。对女性来说，这包括在月经周期的第二天或第三天进行激素血液检查(包括血清中卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇(E2)、催乳素和AMH的水平)，骨盆超声扫描和子宫输卵管造影术(如果结果异常，随后进行腹腔镜检查和/或宫腔镜检查)。对于男性，评估包括精子图和精子活力测试。所有的激素血液检查和精子检查都在同一个实验室进行。

主要纳入标准为医师诊断的不孕症，女性年龄18 ~ 42岁，男性年龄18 ~ 59岁，并书面同意不孕症治疗。鉴于这些夫妇已经同意利用他们的个人医疗数据，并且根据法国关于日常医疗保健研究的立法，不需要机构审查委员会的批准。主要排除标准为卵巢功能不全(AMH <0.5 ng/ml和/或FSH >15 IU/l)、宫腔严重异常(粘连或弥漫性>)、不可逆无精子症(根据睾丸活检)和球状精子症。我们排除了涉及供体配子或胚胎的周期。

IVF/ICSI程序

夫妇们接受了各种控制卵巢刺激方案(取决于妇女的情况和医生的临床偏好)，包括长期GnRH激动剂方案或拮抗剂方案。对于长期使用GnRH激动剂，通常在前一个周期的第20天以每天0.1 mg的剂量给药(decapeptyl， Ipsen Pharma，巴黎，法国)，14天后用半瓶的雷公霉素(0.05 mg /天)和FSH (Fostimon®，Genevrier, Sophia-Antipolis，法国;Gonal-F®，默克，里昂，法国;Puregon®，MSD, levalois - perret，法国)或hMG (Menopur®，Ferring SAS, St Prex，瑞士)。对于拮抗剂方案，在周期的第2天开始使用FSH或hMG刺激，当卵泡大小超过14 mm或雌二醇(E2)水平超过400 pg/mL时，开始使用ganirelix (Orgalutran®，MSD, Levallois-Perret, France) 0.25 mg /天。用于控制卵巢刺激的促性腺激素(FSH或hMG)剂量在促性腺激素给药的第5天(拮抗剂方案)或第7天(激动剂方案)首次评估后进行调整。结合激素测定(雌二醇-17β、黄体生成素和黄体酮)和阴道超声对卵泡的数量、大小和子宫内膜成熟度进行评估。根据毛囊的生长情况，每两到三天重复一次评估。当至少三个卵泡达到直径≥17mm时，子宫内膜成熟至7 mm厚，观察到三线模式，给予250µg重组人绒毛膜促性腺激素rhcg (Ovitrelle®，默克公司，里昂，法国)，在hCG给药后35小时进行卵母细胞触发。黄体期补充包括每天400毫克阴道内微化黄体酮(utrogestan;Besins International, Paris, France)从卵母细胞提取的晚上开始，直到两周后进行β-hCG检测。

在ICSI过程中，暴露于0.5%透明质酸酶(Sigma-Aldrich, St Louis, USA) 30秒后，在解剖显微镜下机械去除积云和辐射日冕。对伴侣的精子进行分析，然后为ICSI做准备。在37°C加5% CO的潮湿气氛中孵育18小时后₂，检查卵母细胞是否存在两个原核作为受精的标志。胚胎培养至第3天或第5天。充分的卵裂胚胎被定义为(i)卵裂球大小正常，形状正常，(ii)碎裂率为10%或更少。囊胚按照Gardner的[17]分级进行评价。在第2-3天或第5天，使用friydman导管(法国巴黎CCD实验室)在子宫内移植一个或两个“最好”的胚胎。其他高质量的胚胎被冷冻保存。卵母细胞或胚胎“冻结”事件是在以下情况下决定的:(i) hCG当天血浆孕酮水平升高(> 1.5 ng/ml)， (ii)卵巢过度刺激(>3500 pg/ml)，或(ii)检索当天缺乏精子。

人工授精程序

每个IUI周期使用促性腺激素刺激卵巢。治疗从月经周期的第二天开始，一直持续到触发排卵或观察到促黄体生成素上升。我们给予尿促卵泡刺激素(Fostimon)^®)，重组FSH (Gonal-F^®, Puregon^®)，或人类绝经期促性腺激素(绝经^®)。在这些周期中从未使用GnRH激动剂或拮抗剂。促性腺激素的初始剂量取决于妇女的激素水平、年龄和以前人工授精尝试的次数。初始剂量一直维持到第一个评估日(治疗的第7天)，然后根据卵巢反应进行调整。当卵泡直径≥17 mm不超过3个时，子宫内膜成熟(厚度为7 mm)，观察到三线模式，皮下注射250µg重组人绒毛膜促性腺激素(Ovitrelle)触发排卵^®)。2天后，即注射hCG后39小时进行人工授精。当观察到促黄体生成素上升时，我们在第二天进行人工授精。

在授精当天，在授精前两小时在实验室收集伴侣的精子(禁欲48至72小时后)。精子在不连续密度梯度柱上离心从精液中分离出来(pusperm)^®如前所述的b[14]。对于人工授精本身，我们使用导管将0.2 ~ 0.4 ml的精子制剂缓慢注入子宫腔。患者给予微量孕酮(子宫孕酮)治疗^®(每日400毫克)，直到β-hCG测定。

在我们的IVF/ICSI或IUI项目中，胚胎移植后6-8周超声成像证实CP， β-hCG水平高于1000 IU/L。持续妊娠定义为闭经(WA)超过12周的妊娠。流产率相对于妊娠早期后临床妊娠的次数计算。活产率定义为活产时间晚于24 WA。在目前的研究中，每对夫妇都经历了一次IVF/ICSI或IUI周期。

每个周期的所有人口统计学、临床和实验室数据作为BMI类别的函数进行检查:正常体重(NW: BMI = 18.5至24.9 kg/m)²)，超重(OW: BMI = 25至29.9 kg/m²肥胖(Ob: BMI≥30kg /m²总体上分为Ob1(30 ~ 34.9)和Ob2-3 (BMI≥35 kg/m)²子组)。不同BMI组的主要研究结果是每个回收的卵母细胞的CP率。在卵巢刺激和胚胎培养期间对队列进行周期取消评估。

统计分析

连续变量引用为平均值±SD或(对于非正态分布的数据)中位数(范围)。分类变量以数字(百分比)表示。采用学生检验或皮尔逊卡方检验评估两组患者之间的差异。使用Logistic或泊松回归计算未调整和调整的单因素和多因素调整的比值比(ORs) [95%CI]。NW组作为参照组。对于IVF/ICSI手术，多变量分析任意包括女性年龄(34岁以上vs. 34岁以下)、女性吸烟、夫妇原发不孕、获得的卵母细胞数量(9个或更多vs.少于9个)和获得的胚胎数量(5个或更多vs.少于5个)。对于IUI手术，多变量分析任意包括女性年龄(34岁以上vs. 34岁以下)、女性吸烟、原发不孕、卵巢刺激的单卵泡反应。以及受精当天的精子数量(500万或更多vs.少于500万)。所有分析均使用Microsoft®Excel软件(Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA)和XLSTAT®附加组件(Addinsoft, Paris, France)进行。统计学显著性阈值设为p<0.05。

结果

我们总共研究了1153个IVF/ICSI周期:652个在NW组，309个在OW组，192个在Ob组。表1概述了妇女的人口统计数据。值得注意的是，女性和男性烟草使用在OW和OB组中比在NW组中更为普遍，在Ob1亚组中女性的价值尤其高。男性的身体质量指数与女性的身体质量指数变化方式相同。由于Ob2亚组的显著差异，Ob组的原发性不孕症比NW组少。表2总结了刺激、胚胎培养和胚胎移植的结果。Ob组促性腺激素总剂量和刺激时间均显著大于NW组;就促性腺激素的总剂量而言，Ob1组以及刺激持续时间而言，Ob1和Ob2亚组尤其如此。子宫内膜厚度OW和Ob组明显大于NW组。在刺激期间，Ob2亚组的周期取消率最高(12.7%)，尽管与NW、OW和Ob组的差异无统计学意义。

表1。IVF/ICSI人群的人口统计数据

	西北女人	噢女性	Ob女性	P (NW-OW) (NW-Ob)	Ob1女性	Ob2-3女性	P (NW-Ob1) (NW-Ob2-3)
女性的年龄 (年)	34.7±4.7	34.7±4.9	34.1±5.3	NS NS	33.8±5.3	34.6±5.2	NS NS
女性的体重指数 (公斤/ m²)	21.6±1.8	27.2±1.4	34.3±3.7		32.0±1.5	38.3±2.9
女性烟草使用 （%）	27.5	26.8	32.8	< 0.01 < 0.001	36.5	27.1	< 0.001 NS
女性AMH对d3的影响(ng/ml)	2.6±2.4	2.2±1.8	2.8±2.4	NS NS	2.5±1.8	3.3±2.7	NS NS
男性BMI (公斤/ m²)	24.4±4.9	24.5±6.9	27.0±2.2	NS < 0.001	26.1±3.6	30.1±6.3	< 0.001 < 0.001
男性吸烟 （%）	38.0	45.8	50	< 0.05 < 0.01	48.1	53.0	< 0.01 NS
正常的 精子(%)	57.0	49.4	58.3	NS NS	59.5	56.1	NS NS
主要的 不孕不育(%)	65.2	60.5	49.5	NS < 0.001	56.2	38.0	NS < 0.001
迹象 （%） 输卵管 子宫内膜异位 Ovulary功能障碍 低表达 原因不明的 男性化的 混合 子宫	16 10 3. 15 8 27 19 2	20. 6 5 7 6 25 30. 1	18 3. 23 4 4 24 23 1	< 0.05 < 0.05
周期等级 （%） 1 2 3. 4 ≥5	42.5 26.4 13.3 7.5 10.3	39.5 29.1 16.5 8.1 6．8	38.5 31.8 16.1 5.7 7.9	NS NS	40.5 32.2 14.9 5.0 7.4	35.2 31.0 18.3 7.0 8.5	NS NS

图例:NW:正常体重;噢:超重;Ob:肥胖;BMI:身体质量指数;AMH:抗勒氏激素;D3:第3天;OvR:卵巢储备;NS:不显著

表2。IVF/ICSI周期和结果

	西北女人	噢女性	Ob女性	p (NW-OW) (NW-Ob)	Ob1女性	Ob2-3女性	p (NW-Ob1) (NW-Ob2-3)
周期(n)	652	309	192		121	71
gnrh拮抗剂(%)	81.3	84.8	86.5	NS NS	87.6	84.5	NS NS
Gnt初始剂量(IU/d)	271±118	275±122	282±118	NS NS	294±119	263±117	NS NS
Gnt总剂量(IU)	2621±1306	2630±1286	2928±1317	NS < 0.01	3056±1304	2706±1311	< 0.001 NS
刺激持续时间(d)	9.8±1.9	9.7±1.8	10.5±2.2	NS < 0.001	10.6±2.2	10.4±2.2	< 0.001 < 0.05
雌二醇水平jhCG (pg/ml)	2120±990	2080±1189	2231±1290	NS NS	2166±1298	2169±1321	NS NS
子宫内膜厚度(mm)	9.7±1.9	10.1±1.7	11.1±2.4	< 0.05 < 0.001	11.2±2.6	10.9±2.3	NS NS
检索(n)	608	282	177		115	62
回收卵母细胞(中±范围)	9±5	9±5	8±5	NS NS	8±4	7±6	NS NS
成熟卵母细胞(中±范围)	7±4	7±4	6±4	NS < 0.05	6±3	6±5	NS NS
ICSI (%)	56.7	65.7	59.4	< 0.01 NS	61.2	56.3	NS NS
获得的胚胎 (中等±范围)	5±3	5±3	4±3	NS < 0.01	5±3	4±3	NS < 0.05
转移(n)	379	186	One hundred.		74	26
移植胚胎(n)	1.4±0.5	1.4±0.5	1.4±0.4	NS NS	1.4±0.5	1.3±0.4	NS NS
临床妊娠n， (%)	110 18.1	48 17.0	36 20.3	NS NS	27 23.5	9 14.5	NS NS
流产(%)	3.8	3.2	3.4	NS NS	3．5	3.2	NS NS
活产n， (%)	99 16.3	44 15.6	31 17.5	NS NS	23 20.0	8 12.9	NS NS

图例:NW:正常体重;噢:超重;Ob:肥胖;因:促性腺激素;NS:不显著

ART周期导致NW组获得608个卵母细胞，OW组获得282个，Ob组获得177个。Ob组获得的成熟卵母细胞和胚胎数量显著低于NW组。OW组ICSI手术频率显著高于OW组(p<0.01)。在取卵和胚胎移植之间，NW组有229例(37.6%)取消，OW组96例(34%)，Ob组77例(43.5%)。这些取消的原因有几个:检索失败(NW, OW和Ob组分别为2.8%，3.7%和8.5%)，卵母细胞质量差或受精失败(分别为21.9%，27.7%和31.9%)，胚胎质量差(分别为25.5%，31.4和27.6%)以及其他一些罕见原因。在NW组中，“冷冻全部”占取消的49.7%，平均有2.8±2.1个冷冻胚胎，12.2%的夫妇在长时间培养后缺少胚胎。OW组为37.5%(3.5±2.3个胚胎冷冻;11.1%的夫妇在长期培养后缺少胚胎)，32.4%的夫妇在Ob组(2.6±1.7个胚胎冷冻;16.0%的夫妇在长时间培养后没有胚胎)。

NW组与其他4组在CP和活产率方面没有差异。每次转运的CP和活产率NW组分别为29%和26.1%，OW组为25.8%和23.6%，OB组为36%和31%，Ob1亚组为36.4%和31%，Ob2亚组为34.6%和30.7%。这些差异并不显著．三组的流产率相似。

三组移植胚胎的平均数量相同。NW、OW和Ob组在单胚胎和双胚胎移植数量、囊胚移植数量(平均1.33个)和卵裂胚胎(D2或D3)比例方面没有差异，尽管囊胚移植后的CP率(尽管不显著)高于胚胎移植后(NW分别为32.5%和24.3%);OW: 29.7% vs.每次转移20%;(39.2% vs. 31.8%)。

在IVF/ICSI周期的单因素分析(表3)中，在三个体重组中，某些因素与CP呈正相关。有几个因素是OW和Ob女性共同的:男性吸烟、男性不育、不明原因不育和获得的胚胎≥5个。在三个体重组中，其他因素与CP呈负相关。只有“混合性”不孕症指征(即男性和女性不孕症)在OW和Ob组中常见。在一项多变量分析中(表4)，女性吸烟和获得≥5个胚胎对34岁以下OW和Ob女性的CP率有积极影响。在肥胖妇女中，原发性不孕症对CP率也有积极影响。

表3。IVF/ICSI:单因素分析

变量	正常体重(西北)	超重(噢		肥胖(Ob)
	或(95%置信区间) 未经调整的	或(95%置信区间) 未经调整的	p [NW-OW] 调整	或(95%置信区间) 未经调整的	p [NW-Ob] 调整
临床妊娠率(CPR):各组正影响/变量
女性年龄<34岁	0.98 (0.74 - -1.22)	1.20 (0.96 - -1.44)	< 0.05b	1.37 (1.13 - -1.61)	< 0.05c
女性烟草	0.96 (0.77 - -1.15)	1.27 (1.06 - -1.48)	< 0.05b	1.05 (0.84 - -1.26)	NS
男性吸烟	1.22 (0.99 - -1.55)	1.30 (1.06 - -1.54)	NS	3.25 (3.00 - -3.50)	< 0.05c
男性西北	1.04 (0.80 - -1.28)	1.26 (1.03 - -1.49)	NS	1.12 (0.93 - -1.31)	NS
原发性不孕	0.91 (0.69 - -1.13)	1.02 (0.78 - -1.26)	NS	1.31 (1.06 - -1.56)	< 0.05c
迹象 排卵(+ PCOS) PCOS 低表达 原因不明的 男性化的	1.38 (1.31 - -1.45) 1.10 (0.91 - -1.29)	2.10 (2.06 - -2.14) 1.87 (1.81 - -1.93) 1.67 (1.63 - -1.71) 1.25 (1.20 - -1.30)	< 0.05b < 0.05b < 0.05b < 0.05b	1.64 (1.61 - -1.67) 2.46 (2.41 - -2.49) 1.64 (1.46 - -1.82)	< 0.05c < 0.05c < 0.05c
子宫内膜厚度≥9mm	0.92 (0.68 - -1.16)	1.15 (0.94 - -1.36)	NS	1.23 (1.07 - -1.39)	< 0.05c
ICSI使用	1.04 (0.80 - -1.28)	1.05 (0.83 - -1.27)	NS	1.39 (1.15 - -1.63)	< 0.05c
获得的胚胎≥5个	1.11 (0.87 - -1.35)	1.31 (1.07 - -1.55)	NS	1.28 (1.04 - -1.52)	< 0.05c
临床妊娠率(CPR):各组的负影响/变量
男性Ob	1.22 (1.03 - -1.41)	0.56 (0.47 - -0.65)	< 0.05一个	0.91 (0.79 - -1.03)	< 0.05一个
迹象 输卵管 子宫内膜异位 排卵(+ PCOS) PCOS 低表达 混合	0.95 (0.83 - -1.07) 1.24 (1.23 - -1.25) 0.52 (0.49 - -0.55) 0.84 (0.81 - -0.87) 0.58 (0.46 - -0.70) 0.97 (0.82 - -1.12)	1.12 (0.97 - -1.27) 0.36 (0.35 - -0.37) 0.61 (0.55 - -0.67) 0.78 (0.58 - -0.98)	NS < 0.05一个 NS < 0.05一个	0.81 (0.67 - -0.95) - 0.50 (0.33 - -0.67) 0.71 (0.55 - -0.87) 0.77 (0.60 - -0.94)	NS NS < 0.05一个 NS
雌二醇水平≥2000 pg/ml	1.03 (0.78 - -1.28)	0.61 (0.37 - -0.85)	< 0.05一个	0.81 (0.57 - -1.05)	NS

图例:p调整为参考(NW女性):^一个: p对西北有利;^b: p对OW和^c: p对Ob有利;PCOS:多囊卵巢综合征;OvR:卵巢储备

OR不显著(NS):男性超重(女性NW、OW和Ob);周期秩≤2 (NW、OW、Ob);使用GnRH拮抗剂(NW、OW和Ob);FSH使用(NW, OW, Ob);促性腺激素总剂量≤2500iu (NW、OW、Ob);孕酮水平≤1 ng/ml (OW、Ob);卵母细胞≥9 (NW、OW、Ob);胚胎移植>1 (NW、OW、Ob);囊胚移植(NW, OW, Ob)

表4。IVF/ICSI:多变量分析

变量和BMI分类	(%)	多变量分析 或(95%置信区间)	p
女性年龄<34岁 西北 噢 肥胖	40.0 45.0 48.5	1.00(参考) 1.42 (1.15 - -1.69) 1.70 (1.41 - -1.79)	< 0.001 < 0.001
女性烟草使用 西北 噢 肥胖	28.1 26.2 44.6	1.00(参考) 1.53 (1.28 - -1.78) 1.33 (1.07 - -1.59)	< 0.001 < 0.001
原发性不孕 西北 噢 肥胖	64.4 60.6 50.8	1.00(参考) 1.30 (0.99 - -1.61) 1.75 (1.42 - -2.08)	NS < 0.001
卵母细胞≥9 西北 噢 肥胖	41.6 57.8 38.4	1.00(参考) 1.05 (0.78 - -1.32) 1.19 (0.92 - -1.46)	NS NS
胚胎≥5个 西北 噢 肥胖	55.2 48.9 49.7	1.00(参考) 1.36 (1.11 - -1.61) 1.40 (1.14 - -1.66)	< 0.001 < 0.001

附图:BMI:身体质量指数;OR:优势比;CI:置信区间;NW:正常体重;OW:超重;NS:不显著

CPR/卵母细胞回收(NW女性):女性年龄<34岁:17.9%;女性烟草使用:17.5%;原发性不孕症:16.5%;卵母细胞≥9:18.5%;胚胎≥5个:20.2%

我们还研究了541例正常体重女性(n=350)、超重女性(n=100)和肥胖女性(n=91)的IUI周期。表5概述了妇女的人口统计数据。肥胖女性(尤其是Ob1亚组)更年轻，AMH水平更高。IUI周期如表6所示。Ob组的促性腺激素初始剂量、促性腺激素总剂量和刺激持续时间明显大于其他两组，这主要是因为Ob2亚组。然而，在hCG日，Ob组的血浆雌二醇水平明显低于其他两组。某些妇女没有进行人工授精(由于超过3个卵泡对刺激有反应，或血浆黄体酮水平≥1.5 ng/ml):这一标准涉及NW组8.2%的妇女，OW组7%，Ob组13.1%。由于男性BMI显著增高，精子质量显著降低，OW组的受精卵数量较低(表6)。Ob组的CP和活产率显著高于NW和OW组。NW组与OW组间差异不显著。三组的流产率相似。

表5所示。IUI人口统计数据

	西北女人	噢女性	Ob女性	p (NW-OW) (NW-Ob)	Ob1女性	Ob2-3女性	p (NW-Ob1) (NW-Ob2-3)
女性的年龄 (年)	33.3±4.4	32.8±5.4	31.7±5.1	NS < 0.01	31.2±5.1	32.3±5.0	< 0.01 NS
女性的体重指数 (公斤/ m²)	21.9±1.6	27.2±1.3	35.3±3.6		32.8±1.7	38.2±2.9
女性烟草使用 （%）	26.0	29.0	19.5	NS NS	24.4	14.3	< 0.05 < 0.05
女性AMH对d3的影响(ng/ml)	2.9±2.6	2.5±2.2	4.0±3.3	NS < 0.05	4.4±3.9	3.2±1.6	< 0.01 NS
男性BMI (公斤/ m²)	24.6±5.6	27.6±7.2	25.1±6.3	< 0.001 NS	23.6±4.3	27.0±7.7	NS < 0.05
男性吸烟 （%）	33.9	44.2	46.2	NS NS	47.6	44.4	NS NS
正常的 精子(%)	69.2	52.4	72.9	< 0.01 NS	62.9	82.9	NS NS
主要的 不孕不育(%)	55.7	49.5	42.9	NS NS	51.0	33.3	NS NS
迹象 （%） 输卵管 子宫内膜异位 Ovulary功能障碍 低表达 原因不明的 男性化的 混合 颈 子宫	0 5 12 20. 16 34 4 6 3.	1 3. 12 16 23 39 5 1 0	4 2 26 6 15 34 10 3. 0	< 0.05 < 0.05
受精排名 （%） 1 2 3. 4 5 6 ≥7	34.0 46.6 8.9 6.0 2.6 2.0 0	43.0 46.0 6.0 4.0 0 1.0 0	42.9 48.4 4.4 2.2 1.1 0 1.1	NS NS	46.9 46.9 4.1 0 0 0 2.0	38.1 50.0 4.8 4.8 2.4 0 0	NS NS

图例:NW:正常体重;噢:超重;Ob:肥胖;BMI:身体质量指数;AMH:抗勒氏激素;D3:第3天;OvR:卵巢储备;NS:不显著

表6所示。IUI周期和结果

	西北女人	噢女性	Ob女性	p (NW-OW) (NW-Ob)	Ob1女性	Ob2-3女性	p (NW-Ob1) (NW-Ob2-3)
周期(n)	350	One hundred.	91		49	42
协议 （%） 克罗米酚 FSH /邮政编码 自然	0 99.4 0.6	0 One hundred. 0	9.9 90.1 0	NS < 0.001	10.2 89.8 0	9.5 90.5 0	< 0.001 < 0.001
初始剂量 因(IU / d)	62±26	62±27	71±28	NS < 0.01	69±30	74±25	NS < 0.01
总剂量 因(IU)	606±396	614±389	928±751	NS < 0.001	738±544	1149±886	NS < 0.001
刺激持续时间(d)	9.5±3.1	9.6±3.8	10.9±3.9	NS < 0.01	10.2±3.6	11.7±4.2	NS < 0.001
Monofollicular 响应(%)	55.1	54.8	64.8	NS NS	67.4	61.0	NS NS
雌二醇水平 jhCG (pg / ml)	383±193	326±204	264±107	NS < 0.001	262±78	269±144	< 0.01 < 0.05
子宫内膜 厚度(毫米)	9.0±2.2	9.9±2.3	8.7±1.6	< 0.05 NS	8.9±1.6	8.4±1.5	NS NS
IUI (n)	321	93	79		43	36
受精 精子(百万)	9.0±4.9	6.7±5.3	9.4±5.1	< 0.01 NS	7.1±5.1	12.5±3.2	NS < 0.01
临床妊娠(n) (/受精%)	39 12.2	18 19.4	17 21.6	NS < 0.05	10 23.2	7 19.4	< 0.05 NS
流产(%)	2.5	4.3	3.8	NS NS	7.0	0	NS NS
活产(n) (/受精%)	30. 9.3	12 12.9	14 17.7	NS < 0.05	8 18.6	6 16.7	NS NS

图例:NW:正常体重;噢:超重;Ob:肥胖;因:促性腺激素;NS:不显著

在IUI结果的单变量分析(表7)中，某些因素似乎对女性有益-无论体重如何。在触发日，OW组和Ob组只发现雌二醇水平≥300 pg/ml。其他因素在体重组中是消极的。男性吸烟、男性超重、男性肥胖、不明原因不育、触发日血清黄体酮水平≤1 ng/ml，以及对卵巢刺激的单卵泡反应均见于OW组和Ob组。在一项多变量分析中(表8)，女性吸烟、原发性不孕症和单卵泡对卵巢刺激的反应是OW组和Ob组CP的负面预测因素。在OW组中，人工授精当日精子计数≥500万为阴性预测因素。

表7所示。IUI:单变量分析

变量	正常体重(西北)	超重(噢		肥胖(Ob)
	或(95%置信区间) 未经调整的	或(95%置信区间) 未经调整的	p [NW-OW] 调整	或(95%置信区间) 未经调整的	p [NW-Ob] 调整
临床妊娠率(CPR):各组正影响/变量
迹象 排卵(+ PCOS) PCOS	1.88 (1.78 - -1.88) 1.02 (0.98 - -1.06)	1.40 (1.31 - -1.49) 1.46 (1.39 - -1.53)	< 0.05b < 0.05b	1.00 (0.81 - -1.19)	NS
雌二醇水平≥300 pg/ml	1.28 (1.04 - -1.52)	1.42 (1.19 - -1.65)	< 0.05b	1.25 (1.06 - -1.44)	< 0.05c
受精的精子 ≥500万	1.44 (1.24 - -1.64)	1.07 (0.83 - -1.31)	NS	1.54 (1.35 - -1.73)	< 0.05c
临床妊娠率(CPR):各组的负影响/变量
女性烟草	1.09 (0.90 - -1.28)	1.06 (0.86 - -1.26)	< 0.05b	0.54 (0.39 - -0.69)	NS
男性吸烟	1.10 (0.88 - -1.32)	0.67 (0.43 - -0.91)	NS	0.38 (0.14 - -0.62)	< 0.05一个
原发性不孕	1.04 (0.80 - -1.28)	0.73 (0.49 - -0.97)	NS	0.82 (0.58 - -1.06)	NS
男性 西北 Ob	0.77 (0.53 - -1.01) 1.44 (1.35 - -1.53)	0.76 (0.73 - -0.79) 0.51 (0.33 - -0.69)	< 0.05b < 0.05一个	0.46 (0.22 - -0.70) 0.30 (0.14 - -0.46)	NS < 0.05一个
迹象 PCOS 原因不明的 混合	0.45 (0.32 - -0.58) 0.63 (0.40 - -0.86)	0.73 (0.56 - -0.90) -	< 0.05b	0.74 (0.53 - -0.95) 0.35 (0.23 - -0.47) 0.51 (0.42 - -0.60)	NS NS < 0.05c
授精等级≤2	0.86 (0.70 - -1.02)	0.98 (0.89 - -1.07)	< 0.05b	0.82 (0.75 - -0.89)	< 0.05c
FSH使用	0.99 (0.82 - -1.16)	0.95 (0.80 - -1.10)	< 0.05b	0.81 (0.74 - -0.88)	< 0.05c
Gnt总剂量≥500iu	0.85 (0.61 - -1.09)	0.72 (0.47 - -0.97)	NS	0.85 (0.67 - -1.03)	< 0.05c
孕酮水平≤1ng /ml	1.25 (1.11 - -1.39)	0.73 (0.62 - -0.84)	NS	0.72 (0.62 - -0.82)	NS
Monofollicular响应	1.05 (0.88 - -1.22)	0.58 (0.41 - -0.75)	NS	0.81 (0.67 - -0.95)	< 0.05c
子宫内膜厚度≥9mm	1.12 (0.91 - -1.33)	1.14 (0.93 - -1.35)	< 0.05b	0.65 (0.41 - -0.89)	NS

图例:p调整为参考(NW女性):^一个: p对西北有利;^b: p对OW和^c: p对Ob有利;PCOS:多囊卵巢综合征;OvR:卵巢储备;因:促性腺激素

OR无统计学意义(NS):女性年龄<34岁(NW、OW和Ob)，男性超重(女性NW、OW和Ob)，男性适应症(OW、Ob)。

表8所示。IUI:多元分析

变量和BMI分类	(%)	多变量分析 或(95%置信区间)	p
女性年龄<34岁 西北 噢 肥胖	53.0 55.0 67.2	1.00(参考) 1.05 (0.83 - -1.27) 0.89 (0.66 - -1.12)	NS NS
女性烟草使用 西北 噢 肥胖	25.2 29.4 18.7	1.00(参考) 0.74 (0.60 - -0.88) 0.43 (0.31 - -0.55)	< 0.001 < 0.001
原发性不孕 西北 噢 肥胖	55.5 49.4 42.7	1.00(参考) 0.54 (0.37 - -0.71) 0.69 (0.49 - -0.89)	< 0.001 < 0.001
Monofollicular响应 西北 噢 肥胖	77.3 77.5 83.6	1.00(参考) 0.42 (0.30 - -0.54) 0.67 (0.56 - -0.78)	< 0.001 < 0.001
人工受精精子≥500万 西北 噢 肥胖	71.1 47.8 73.4	1.00(参考) 0.57 (0.45 - -0.69) 0.94 (0.83 - -1.05)	< 0.001 NS

附图:BMI:身体质量指数;或:优势比;CI:置信区间;NW:正常体重;噢:超重;NS:不显著

每次人工授精的临床妊娠率(西北妇女):女性年龄<34岁:10.1%;女性烟草使用:13.4%;原发性不孕症:12.8%;单滤泡反应:12.9%;人工授精≥500万:17.6%

讨论

在本研究中，我们没有发现女性超重或肥胖对每次取卵的CP和活产率有任何影响。文献数据是矛盾的。2003年，斯坦坎夫et al。[18]报告了超重女性在体外受精中怀孕的可能性降低(OR: 0.53;95%置信区间[0.32 - -0.86])。两项主要研究(2007年由SART在美国进行(45163个周期，[20])和在德国进行(650452个周期，[20]))发现，怀孕率随着女性体重的增加而下降(尽管在美国的研究中仅针对35岁以下的女性)。同样,Zander-Foxet al。的研究[21]发现，BMI bbb40对38岁以下女性的CP率有影响(30.5%，而BMI≤40的女性为41.1%;p < 0.05)。德et al。[22]报道，BMI对怀孕可能性的影响在36岁后下降，这与我们目前的观察结果相反(即女性年龄≤34岁是肥胖女性的显著积极因素)。可能在36岁以后，其他因素对怀孕可能性相对降低的影响大于BMI;这可以解释我们的结果和斯尼德报告的结果et al。b[22]和赞德-福克斯et al。[21]。教务长et al。[23]比较了239,127个试管婴儿周期的活产率与BMI的关系。这一差异是显著的，活产率与体重指数之间存在直接负相关(体重指数正常的女性每周期31.4%，体重指数在30至34.9 kg/m之间的女性每周期28%)²(或:0.84;95%可信区间(0.81 - -0.87);p<0.001)， BMI超过50 kg/m的女性为21.2%²(或:0.52;95%可信区间(0.41 - -0.66);p < 0.001)。教务长的平均年龄et al。的研究年龄为35岁，与我们研究的平均年龄相近。在所有BMI组中，胚胎移植的平均数量是2.4个，这也许可以解释为什么普罗沃斯特et al。观察到比本研究更高的出生率(未报告多胎妊娠率)。我们提倡单胚胎移植的政策导致多胎妊娠率低于15%。我们的结果不支持移植两个胚胎以增加怀孕可能性的政策;在IUI中，只有单卵泡反应对卵巢刺激显示出对超重或肥胖妇女的有害影响。2008年，范德·斯蒂格et al。[24]估计，体重指数超过29 kg/m每增加一个单位，怀孕率就会下降5%²．关于这一主题的四项主要荟萃分析已经发表。在Maheswariet al。在21项研究中，BMI≥25的女性怀孕的可能性较低(OR: 0.71;95%CI[0.62-0.81])，更容易流产(OR: 1.33;95%置信区间[1.06 - -1.68])。2011年，里滕伯格et al。[26]对33项研究(47,967个周期)进行了荟萃分析，发现BMI≥25与CP率显著降低相关(RR: 0.9;p<0.0001)，出生率(RR: 0.84;p=0.0002)，但流产率明显较高(RR: 1.31;p < 0.0001)。这些结果在超重女性(BMI: 25-30)中也有发现。在李敦白et al。尽管刺激的持续时间和促性腺激素的剂量相对较高，但在触发日收集的卵母细胞数量和雌二醇水平方面没有差异。Supramaniamet al。对49项研究的荟萃分析[27]显示，超重和肥胖妇女的出生率低于正常体重妇女(OR: 0.81;95%CI [0.74-0.89]， p<0.00001)，肥胖妇女自然流产率升高(OR: 1.52;95%CI [1.28-1.81]， p<0.00001)。最后，在最近的文献综述中，Sermondadeet al。发现肥胖妇女与BMI正常妇女的出生率的OR为0.85 (95%CI[0.82-0.87])。相比之下，其他研究人员未能证明体重指数对怀孕率的影响。事实上,Leggeet al。[29],父母et al。[30], Ozekinciet al。b[31]和Ben Haroushet al。[32]发现BMI与CP率无关。在一项对2222名正常体重女性、379名超重女性和27名肥胖女性的研究中，Zhanget al。[33]的研究发现，超重女性收集的卵母细胞数量、受精率、胚胎卵裂率、“最佳”胚胎数量和冷冻胚胎数量均显著降低(p<0.001)。相反，张et al。发现这三个体重级别的人有相似的CP、出生率和流产率。同样,祝健康et al。他对冷冻囊胚移植的研究没有发现BMI的影响。

Kudesiaet al。[35]发现Ob1女性(OR: 0.89 95%CI[0.83-0.95])和Ob2-3女性(OR: 0.86;95%CI[0.79-0.93])，特别是在患有多囊卵巢综合征(PCOS，在Ob2-3中更为常见)和排卵功能障碍的女性中。在多囊症患者中，贝利et al。[36]发现，肥胖女性每个周期的出生率明显较低(32.3%，而正常体重女性为49.0%;P =0.02)，但超重女性没有(68.4%对49.0%;p = 0.39)。CP比率也是如此。拉赫曼et al。[37]发现多囊卵巢综合征的负面影响(无论体重级别)，相对于没有多囊卵巢综合征的女性。我们目前的结果不同，因为在Ob1和Ob2亚组中CP率相似。然而，在IVF/ICSI中，PCOS患者(NW组占4%，OW组占7.1%，Ob组占21.3%);在IUI中分别为5.2%、8.6%和30%)，超重个体的CP率更高(OR: 1.87;IVF/ICSI组95%CI [1.81-1.93]， 1.46;IUI的95%CI[1.39-1.53])，但肥胖个体的ci较低(0.71;IVF/ICSI组95%CI [0.55-0.87]， 0.74;IUI组95%CI[0.53-0.95]和体重正常组(0.84;IVF/ICSI组95%CI[0.81-0.87])。值得注意的是，在我们的研究中，PCOS女性被归类为“排卵功能障碍”组(NW组中有排卵功能障碍的女性46%患有PCOS, OW组为45%，Ob组为78%); the corresponding values were respectively 68%, 57% and 84 % in IUI) or a “mixed infertility” group (respectively 34%, 40% and 14% of the women in the NW, OW and Ob groups in IVF/ICSI); this might explain the negative influence of obesity on the CP rate in these indications.

在我们目前对IVF和IUI周期的分析中，男性肥胖仅对正常体重女性的怀孕可能性有积极影响，而在超重和肥胖女性中，这一因素是负的;这一发现表明，男性肥胖和女性肥胖的负面影响是叠加的。我们的结果与穆斯塔克一致et al。的荟萃分析[38]，证明了男性高BMI与低CP和IVF/ICSI活产率之间的关联。似乎男性肥胖主要影响出生率，这暗示了父亲的印记——可能是在胎盘上。Wang b[39]没有证据表明男性超重对正常体重女性或超重女性的CP率有影响。在Tola的研究中et al。与本研究的情况一样，男性体重对正常体重女性的结果没有影响。

在本研究中，我们评估了男性和女性吸烟的影响。肥胖妇女吸烟对IVF/ICSI没有影响，但对IUI有害。Lintsenet al。[40]显示烟草使用对试管婴儿结果的负面影响(OR: 0.74;95%CI[0.63-0.87])，不论适应症(输卵管性、男性或不明原因的不孕症)。IVF/ICSI中较高水平的卵巢刺激可能通过激素受精纠正肥胖妇女使用烟草的影响。在超重和肥胖女性中，男性吸烟对体外受精/ICSI有积极影响，但对人工授精有消极影响。男性吸烟对精子质量有有害影响(少/弱精子症)，这在人工授精中比在体外受精/ICSI中表现得更强烈，在IVF/ICSI中，受精技术补偿了精子的缺陷。事实上，ICSI可能调节受精过程中女性和/或男性BMI对精子-卵母细胞融合的负面影响。在本研究中，我们观察到人工授精≥500万个精子的阳性效果(OR: 1.54;95%CI[1.35-1.73])和IVF/ICSI (OR: 1.39;95%CI[1.15-1.63])。

关于IVF/ICSI周期的数据，我们注意到Ob组的促性腺激素总剂量明显更高，刺激持续时间更长。在肥胖女性中，Esinler说et al。[42]显示促性腺激素总剂量升高(361 IU)，尽管回收的卵母细胞数量和中期II期卵母细胞数量明显低于正常水平。Maheswariet al。b[25]指出，肥胖女性的总额外剂量为210国际单位。在Dodson的研究中et al。肥胖女性的促性腺激素总剂量较高，平均值为551 IU (95%CI [226-876]);p < 0.001)。随着体重指数的上升，刺激持续时间也随之延长(肥胖组为9.4天，非肥胖组为8.4天;p = 0.034)[29]。在卵巢功能衰竭的女性中，身体质量指数似乎也是怀孕率的关键决定因素。Vuralet al。[43]显示肥胖女性的受精率和CP率低于BMI正常的女性(受精率分别为64.4%对82.3%;p = 0.04;CP: 15% vs 33.3%;p = 0.02)。在同样的环境下，Maged的研究et al。[44]对胚胎着床率有影响。在我们对IVF/ICSI周期的研究中，我们发现卵巢储备低对Ob组有积极影响，对OW组有消极影响。同样，对于BMI指数为bb30的女性，取消周期的数量高出35%，卵泡闭锁的发生率也是如此;这可能是由于卵泡的雄性环境更强。在我们的研究中，NW、OW和Ob组在刺激时的消除率方面没有差异。当我们排除所有“冷冻全部”(这使得许多夫妇在冷冻解冻胚胎移植后获得怀孕)并仅评估受精和胚胎培养失败的周期时，在NW组中有130例(21.3%)取消提取和移植，OW组中有64例(22.6%)取消，Ob组中有56例(31.6%)取消。在我们的研究中，拉宾森et al。[45]发现方案类型(长GnRH激动剂或灵活GnRH拮抗剂)对BMI为>25的女性的妊娠率没有影响(长GnRH激动剂方案的女性为26.7%，而GnRH拮抗剂方案的女性为22%;p =非重要)。在肥胖妇女中获得的成熟卵母细胞和胚胎数量明显较低。此外，我们的单变量分析强调了胚胎数量对超重和肥胖妇女的重要性。范Swietenet al。[46]显示，肥胖女性体外受精/ICSI的受精率比正常体重女性低45%。在一项前瞻性研究中，Salhaet al。[47]报告BMI为26的受精率为46.2%，而BMI为18至25的受精率为61.3% (p<0.05)。Lenobleet al。[48]报告BMI为>25的受精率较低(48.8%，而BMI≤25的受精率为52.7%;p < 0.006)。在后一项研究中，卵母细胞成熟和胚胎着床似乎都不受BMI的影响;与BMI为18 ~ 25(16.5%)时相比，BMI为25(10.6%)时的出生率显著降低(p=0.02)。明et al。[49]注意到在第一次卵裂期间有扰动的趋势，这可能解释了这个群体中较高的流产率。

相比之下，接受IUI的肥胖妇女每次人工授精的CP和活产率显著高于对照组(p<0.05)。关于人工授精周期的数据，我们注意到超重女性伴侣的精子质量较差，但在NW组和Ob组的女性伴侣中没有。Ob组促性腺激素的总剂量和刺激持续时间明显高于Ob组，尽管Ob组hCG日雌二醇水平和子宫内膜厚度明显低于Ob组。这些异常可能与促性腺激素的药代动力学(FSH阈值和分布量)、高胰岛素血症(从而抵抗促性腺激素)、雌激素代谢受损和性激素结合球蛋白水平低有关。在本研究中，Ob组IUI的CP和活产率明显高于NW组(CP分别为21.6%比12.2%，活产率分别为17.7%比9.3%;P <0.05)。我们目前的结果显示，充分的卵巢刺激，导致触发日雌二醇水平≥300 pg/ml (OR: 1.25;95%CI[1.06-1.44])和双卵泡反应(单卵泡反应OR: 0.81;95%CI[0.67-0.95])是CP的两个阳性因素。同样，IUI中精子≥500万(OR: 1.54;95%CI[1.35-1.73])是积极因素，尽管这在吸烟的男性中很难实现(OR: 0.38; 95%CI [0.14-0.62]) and in overweight or obese women (OR: 0.46; 95%CI [0.22-0.70] and 0.30; 95%CI [0.14-0.46], respectively). As in an earlier study, we found that the first two insemination cycles were important for obtaining a pregnancy in obese women [16]. The management of IUI programs in obese women has rarely been studied, and the few published studies have given sometimes conflicting results. Balenet al。[50]未发现BMI对无排卵性不孕妇女的生化妊娠率(βhCG <1000 IU/l) (p=0.363)或持续妊娠率(p=0.828)的影响。在一项对301名参加人工授精项目的妇女进行的前瞻性研究中，Isaet al。[51]没有发现怀孕率与BMI的关系有显著差异;事实上，肥胖女性的怀孕率(Ob2-3为13%，Ob1为9.52%)甚至明显高于BMI正常的女性(7.84%)。苏特et al。[52]研究了1189个IUI周期的结果与BMI的关系。BMI为25kg /m²体重指数在25到29.9 kg/m之间的人群中尤其如此²(或:1.81;p = 0.01)。在BMI为bbbb30的组中也观察到类似的趋势(OR: 1.8;p = 0.07)。苏特et al。结论是，在调整促性腺激素剂量以对抗肥胖的影响后，治疗效果至少与BMI正常的女性一样好。研究人员特别指出，这些妊娠率是由于肥胖人群的无排卵纠正所致，这些人群在基线时无排卵性不孕的患病率很高(我们的研究中为28%)。然而，我们发现多囊卵巢综合征对IUI中的肥胖女性有负面影响(OR: 0.74;95%CI [0.53-0.95]， IVF/ICSI组(0.71;95%置信区间[0.55 - -0.87])。

IVF/ICSI和IUI的多变量分析显示，结果的差异是所使用技术的函数。虽然年轻女性年龄是IVF/ICSI中妊娠的积极因素，但其对IUI的影响不显著。令人惊讶的是，女性吸烟和原发性不孕(肥胖女性)是IVF/ICSI中CP的积极因素。这表明强烈的卵巢刺激减轻了这些通常不良的预后因素。5个或更多胚胎的可用性是一个积极的预后因素;这是合乎逻辑的，符合文献数据。相比之下，女性吸烟、原发性不孕症和对卵巢刺激的单卵泡反应是宫内人工授精的负面预后因素。IUI中超过500万的精子甚至对超重女性来说是一个负面因素——似乎超重本身就足以降低怀孕的可能性。

肥胖是妊娠前三个月流产的独立危险因素et al。该研究对3586名接受体外受精/ICSI的女性进行了研究。与体重正常的妇女组相比，Ob1和Ob2-3组的出生率显著降低(OR: 0.73;95%CI[0.57-0.96]和0.5;95%CI[0.32-0.77])。Fedorcsak在一项对2660名女性(5019个周期)进行IVF/ICSI的研究中表示et al。BMI正常组的流产率(2.9%)高于超重组(4.4%)和肥胖组(3.9%);p = 0.04)。同样,Bellveret al。[55]发现，捐赠卵母细胞后，肥胖女性的流产率明显更高(38%，非肥胖女性为13%;OR: 1.53;95%置信区间[1.27 - -1.84])。然而，在2010年发表的一项针对6500个IVF/ICSI周期的研究中，同一研究小组发现了类似的流产率(约17%-21%)。Metwallyet al。[57]报告了自然周期或体外受精的肥胖妇女的流产率显著升高(or: 1.52;95%CI [1.1-2.09])， Thumet al。对8145例IVF/ICSI周期的研究发现，BMI指数为>36的女性流产率为53.3%，BMI指数在19至26之间的女性流产率为23.6% (p=0.018)。在一项对582名接受体外受精/ICSI的女性的研究中，Caillonet al。b[59]指出，流产率随着体重指数的上升而上升。Kawwasset al。[12]还发现，超重女性(OR分别为0.97和0.95)和肥胖女性(OR分别为0.94和0.87)的CP和出生率都较低。在后一项研究中，只有肥胖女性的流产率升高。在目前的研究中，所有三个BMI组都有相同的流产率，无论妇女是否接受试管婴儿/ICSI或IUI计划;这种差异的缺失可能是由于缺乏统计能力。Maheswariet al。体重指数为30 kg/m²相对于BMI <30 kg/m，流产风险增加(OR: 1.53 [95% CI: 1.27-1.84])²[25]。肥胖妇女流产风险的增加可能是由于高胰岛素血症、黄体激素生物活性受损和瘦素介导的胚胎-母体对话受损所致。然而,Pinborget al。在丹麦进行的487对试管受精不孕夫妇的研究[60]中，没有证据表明流产率与BMI的函数有显著差异:BMI正常组为3.4%，超重组为3.1%，肥胖组为5.1%。平堡的流产率et al。的研究结果与我们的研究结果接近。

尽管我们研究中的三组在CP和活产率方面没有差异，但我们认为鼓励女性减肥，从而限制与卵巢刺激、卵母细胞回收和妊娠相关的风险是很重要的[61]。罗曼斯基et al。[62] BMI指数为bb40的女性需要更长的恢复时间和更高剂量的麻醉剂。BMI≥40 kg/m的女性组²14.1%的女性术后需要吸氧(BMI <40 kg/m的女性为4.8%)²)，但没有人需要注射血管加压素或术后入院(图1和2)。

图1所示。IVF/ICSI周期流程图

BMI:身体质量指数

图2。流程图IUI周期

BMI:身体质量指数

限制

首先，它的单中心回顾性设计和小样本量限制了科学证据的水平。其次，存在抽样偏差:BMI组在各种不孕原因的比例上存在显著差异。然而，我们选择进行意向治疗分析，因此没有排除与年龄相关的卵母细胞质量下降的女性。第三，我们没有记录腰高比，这是内脏脂肪过度积累的指标，会降低生育能力(由于脂肪毒性和相关的高自由基水平)[63]。

结论

我们的结果证明:(1)在IUI中肥胖妇女的CP和活产率较高，(2)在IVF/ICSI中BMI对CP和活产率没有影响。根据国际准则，必须告知不孕夫妇，女性肥胖会减少怀孕的机会，增加产科和新生儿的风险。如果环境和女性的年龄允许，减肥是被鼓励的，因为它应该增加自然受孕率。此外，这种体重减轻将减少产科并发症(如妊娠糖尿病和先兆子痫)和胎儿并发症(如巨大儿)的风险。那么，女性在接受抗逆转录病毒治疗之前，是否应该被告知要减掉大量的体重(正如欧洲人类生殖与胚胎学会所建议的那样[64])?

公开声明

作者没有报告与本研究相关的利益冲突

知情同意

所有参与研究的个体都获得了知情同意

发表同意书

稿件已经过所有作者的审阅和认可

数据的可用性

本手稿中包含的材料尚未出版，尚未提交或未提交到其他地方

资金

不适用

作者的贡献

Philippe Merviel:对概念、设计工作、数据的获取、分析和解释做出了重大贡献，起草了工作或对其进行了实质性修改。ART中心的负责人

Anne-Solenn Jacamon:在构思、设计工作、获取、分析和解释数据方面做出了重大贡献，起草了工作或对其进行了实质性修改

萨拉·布萨梅:对工作的构思、设计、数据的获取、分析和解释作出了重大贡献，起草了工作或对其进行了实质性修订

marie - thacimrise Le Martelot:临床数据的获取

Sylvie Roche:临床数据的获取

Jean-Jacques Chabaud:临床数据的获取

Hortense Drapier:生物数据的获取

Aurore Perrin:生物数据的获取

达米安·博维拉德:生物数据的获取。生殖生物学ART中心主任

致谢

作者感谢David Fraser对手稿的评论、建议和批判性阅读。

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