看看最近的文章

摘要

背景:有必要更好地了解焦虑对创伤性脑损伤(TBI)后功能结局的影响。在这一人群中，焦虑对医院后康复环境中功能结果的影响尚未得到充分研究。

目的:评估一大群慢性TBI成人中焦虑的患病率和严重程度;确定焦虑对出院后住院康复项目结果的影响;并评估出院后住院康复项目治疗焦虑的有效性。

方法:这项研究包括950名患有中度至重度创伤性脑损伤(TBI)的成年人。每个受试者根据MPAI- 4焦虑评分被分为四组:(1)不焦虑，(2)轻度焦虑，(3)中度焦虑，(4)严重焦虑。采用MPAI-4参与指数评估入院和出院时的功能状态。采用常规参数检验评价组间差异。Rasch分析建立了MPAI-4数据的信度和效度。

结果:Rasch分析显示满意的结构效度和内部一致性(人信度= .91-。94，项目可靠性= .99)。950名受试者中，46%在入院时表现出中度至重度焦虑。这些受试者表现出明显高于轻度和不焦虑组的MPAI-4参与分数。焦虑组的症状明显改善，但出院时仍焦虑的患者的残疾程度明显高于病情好转的患者。

结论:焦虑症状对出院后神经康复结果有不良影响。康复期间症状的补救显著改善了结果，证明了院后护理的有效性。

关键字

肩袖，肩痛，肩关节紊乱，透明质酸，透明质酸，肩膀，粘胶补充

简介

肩袖肌腱病是一种肩部进行性疾病，始于急性肌腱炎，发展为肌腱病，并伴有退行性变和部分厚度撕裂，最终导致全厚度断裂[1]。肩袖肌腱病有多因素病因。从内在因素来看，肌腱变性是由自然老化过程、血管不健全、生物学改变、力学性能低下等共同作用的结果。已证实与肩袖肌腱病变相关的体质危险因素包括糖尿病、肥胖、吸烟和高脂血症[3-6]。而外在因素包括肩峰钩状、机械性过度使用、肱骨盂前脱位、大结节[7]骨折。

非甾体抗炎药(NSAIDs)和物理治疗通常被推荐用于恢复旋转肌腱病患者的肩部功能[8,9]。Dierckset al。[10]还推荐低强度高频率的家庭运动，将偏心训练与肩胛骨稳定训练相结合，重点是放松和正确的姿势。

如果保守治疗失败，皮质类固醇或麻醉药注射常用于治疗持续性肩痛[11]。皮质类固醇的潜在机制包括减少炎症、抑制细胞增殖、瘢痕和粘连以及抗伤害作用[12]。然而，它们的有效性仅在短期随访中被确定，并且由于反复注射皮质类固醇而出现局部组织退化，以及肌腱撕裂和皮质类固醇关节病[11]。因此，它们的使用应限制在选定的情况下。

目前，关节内透明质酸(HA)作为骨关节炎患者保守治疗的一种较好的选择被广泛接受[13,14]。此外，由于HA在结缔组织[15]上的粘弹性性质，已被提出用于肌腱病的治疗。确实，一些研究显示了令人鼓舞的结果，即透明质酸能够促进肌腱滑动、减少粘连以及改善肌腱结构组织[15]。HA是一种非硫酸化的糖胺聚糖，由交替重复的d -葡萄糖醛酸和n-乙酰氨基葡萄糖胺单位组成。HA可以与许多细胞中表达的特定受体结合，如簇决定因子44 (CD44)、细胞内粘附分子-1 (ICAM-1)和透明质酸介导的运动受体(RHAMM)。这些连接的结果是刺激细胞功能活动，如细胞迁移和增殖。

在之前的元分析研究中，Saito等．提供证据表明，HA注射可能是治疗慢性肩部疼痛的其他保守方法的有价值的替代方案。由于纳入的研究数量相对较少，本荟萃分析只得出了少数结论。作者强调有必要进一步研究HA注射治疗慢性肩痛的临床实践指南。

因此，本荟萃分析的目的是分别以疼痛和肩部功能作为主要和次要结局指标，比较HA注射与安慰剂、皮质类固醇或麻醉注射对肩袖肌腱病患者的疗效。

方法

考虑研究的准则

研究类型

我们考虑了以下纳入标准:

• 任何设计的随机对照试验(rct)(例如平行、交叉、阶乘);
• 英语语言研究;
• 另一干预组使用安慰剂或关节内注射皮质类固醇的随机对照试验。
• 报告用于生成分配序列的方法或包含“使用随机分配”等语句的随机对照试验。

参与者类型

我们纳入了涉及任何持续时间的肩袖肌腱病参与者的研究。

我们排除了那些包括有重大创伤史或系统性炎症病史(如类风湿关节炎、偏瘫肩部和复杂肌筋膜颈部肩部疼痛)的参与者的试验。动物研究也被排除在外。

干预的类型

我们纳入了将HA注射与安慰剂、无治疗、皮质类固醇注射或任何其他干预进行比较的随机对照试验。由于生理盐水被接受为安慰剂“治疗”，我们使用术语“安慰剂”来表示生理盐水注射。

结果测量的类型

1. 总体疼痛[通过视觉模拟量表(VAS)[16]，数值或分类评分量表测量的平均或平均变化]。
2. 临床改善，由以下肩部功能量表评估:

• 评估肩肘量表(ASES) [17,18];
• Constant-Murley评分[19]。

研究鉴定的检索方法

电子搜索

我们的检索策略包括以下数据库:MEDLINE、Embase、CINAHL、谷歌学者网、Ovid数据库、物理治疗证据数据库(PEDro)和Cochrane图书馆。截至2017年2月，我们对相关研究进行了广泛的研究。研究的检索方法:[(“透明质酸”或(“粘胶补充”)和(“肩撞击综合征”)或(“肩袖损伤”)或(“肩袖”)]

数据收集与分析

研究选择

两位综述作者独立筛选了所有搜索结果(标题、摘要和描述符)，以确定可能纳入综述的研究。在初步筛选之后，他们根据全文评估了所有纳入试验的资格。任何分歧都是通过讨论解决的，如果有必要，由另一个独立的研究人员解决。如有需要，我们联系了研究作者以获取更多信息。当试验结果非正态分布，因此报告为中位数和范围时，该试验不纳入荟萃分析。

纳入研究的偏倚风险评估

提取数据特征如表1所示。纳入的研究由2名独立评审员使用PEDro评分量表(http://www.pedro.org.au)评估其方法学质量。只有在质量明显符合指定标准的情况下，才会被评为“是”。分歧由第三位审查员解决。然后提取数据并进行交叉核对以确保准确性。审稿人并不是对文章的作者一无所知。

表1。注射透明质酸治疗肩袖疾病的随机对照试验细节。

作者,年	诊断	治疗计划	主题(N)	跟进
布莱恩等人，2008 [29]	OA随机对照试验，黏附囊	关节内注射 哈(Hyalgan) 5周或3周+2次生理盐水vs 5周生理盐水	660	VAS: 7 9 13 17 26周
周等，2009 [27]	无完全撕裂的随机对照试验	峰下注射 公顷(Supartz)盐水溶液每周5次	51	VAS: 1-6周 CMS: 1-6周
Moghtaderi等人，2013 [28]	赛综合症	峰下注射 公顷(FermathronTM)盐水溶液每周3次	40	VAS: 1周 CMS: 12周
Penning等人，2014[25]	赛综合症	肩峰下注射3周 A组:HA (Ostenil)8毫升1%利多卡因 B组:皮质类固醇10 mg/ml 8 ml利多卡因1%; C组:0.9% NaCl 2 ml, 1%利多卡因8 ml	150	VAS: 3,4,12,26周 CMS: 3 4 12 26周
YS Kim等，2012 [26]	赛综合症	肩峰下超声引导 公顷(Hyruan +)Vs皮质类固醇，每周3次	105(80)	VAS: 3,6,12周 ase: 3、6、12周
个随机对照试验:肩袖撕裂赛:肩峰下撞击；血管:视觉模拟量表；CMS:恒默里量表；苹果:美国肩肘外科医生评估表

我们评估了每个纳入试验的以下项目:序列生成(随机化)、分配隐藏、参与者致盲、实施治疗的治疗师和人员结果评估者、治疗意向分析、随访丢失的参与者数量和缺失值。

治疗效果的衡量

对于每项研究，使用Cochrane Collaboration的RevMan 5.2[20]软件计算连续结果的平均差异(MD)或具有95%置信区间(ci)的标准化平均差异(SMD)。

异质性评估

比较试验间的异质性评估采用I²统计数据进行可视化评估。I²的取值解释如下:0% ~ 40%可能不重要;30% - 60%可能为中度异质性;50%至90%可能代表显著的异质性;75% ~ 100%可能代表相当大的异质性[21]。

结果

文献检索确定了3861项潜在相关研究，并根据其摘要进行了评估。从电子数据库中剔除重复、无干预研究、体外研究或不合格标准后，共获得50个标题。其中44篇文章被排除在外，因为它们是回顾性、实验性、观察性研究或非对照研究。

经过全面筛选，我们确定了7篇全文文章[22-28]。我们在定量分析中纳入了5个试验[23-27](图1)。

图1所示。文献检索确定了7篇全文文章。

研究质量

PEDro评级的结果如图2所示。通过PEDro评分量表确定的研究质量范围为2至8分(满分10分)。所有研究都报告了各组在基线时是否相等。5项研究中有2项没有使用意向治疗分析。2项研究中盲项不明确(表2)。

图2。PEDro评级结果。

表2。佩德罗量表。

佩德罗量表	布莱恩,2008	周,2009	金正日,2012	MOGHTADERI 2016	写2014
明确了资格标准	是的	是的	是的	是的	是的
受试者被随机分配到组(在交叉研究中，受试者按接受治疗的顺序被随机分配)	是的	是的	是的	是的	是的
分配被隐瞒了	没有	是的	没有	没有	是的
两组在最重要的预后指标基线时相似	是的	是的	是的	是的	是的
所有科目都是盲目的	没有	是的	不清楚	不清楚	是的
所有进行治疗的治疗师都是盲视的	没有	是的	不清楚	不清楚	是的
所有评估人员都对至少一个关键结果进行了盲测	是的	是的	不清楚	不清楚	是的
从最初分配到组的85%以上的受试者中获得了至少一项关键结果的测量	是的	是的	是的	是的	是的
所有可获得结果测量的受试者都接受分配的治疗或对照条件，如果不是这样，则通过“治疗意愿”分析至少一项关键结果的数据。	是的	是的	没有	没有	是的
报告至少一项关键结果的组间统计比较结果	是的	是的	是的	是的	是的
该研究为至少一个关键结果提供了点测量和变异性测量	是的	是的	是的	是的	是的
总分	7	10	5	5	10

样本特征

共纳入990例肩袖疾病患者，其中男性464例(46.86%)，女性526例(53.14%)。报告的平均年龄在51.16岁至63.6岁之间。在一个RCT[26]中没有平均年龄值。关于参与者招募的细节见表1。

玻尿酸干预与安慰剂干预

4项研究比较了HA注射液与安慰剂注射液[23,25,27]，其中2项研究为3周注射[23,26,27]，2项研究为5周注射[25,27]。布莱恩et al。[27]实验组使用透明质酸钠2 ml (10 mg/ml)，安慰剂组使用磷酸盐缓冲生理盐水;周et al。[25]给予实验组ARTZ Dispo 25 mg, 0.9%生理盐水2.5 ml;Moghtaderiet al。[26]实验组使用HA (Fermathron) 20 mg/2ml, 0.9%生理盐水溶液2ml。

透明质酸vs皮质类固醇注射

两项研究比较了透明质酸注射液与皮质类固醇注射液[23,24]。在金et al。[24]研究中，患者每周注射1次HA 20 mg/2ml (Hyruan plus)，并注射1次地塞米松磷酸二钠5 mg/1ml，稀释后加入4ml利多卡因(2% 20 mg/ml)和5ml生理盐水。

然而,写et al。[23]随机化受试者如下:HA组给予利多卡因1% 8ml, HA () 2ml，皮质类固醇组给予利多卡因1% 8ml，曲安奈德10mg /ml，安慰剂组给予利多卡因1% 8ml, NaCl 0.9% 2ml。

结果测量

OAT版权所有。版权所有

玻尿酸干预vs。安慰剂干预

1. 疼痛

• 根据VAS评分，meta分析显示HA组与安慰剂组在随访1周(MD= -1.16, 95% CI -3.41 ~ 1.10)时差异无统计学意义(p=0.32);b)随访6 - 8周(MD= -0.47, 95% CI -1.15 - 0.21)， p=0.18;c) 12 - 13周(MD= -0.02, 95% CI -0.73 - 0.69)， p=0.96。
• 随访26周时差异有统计学意义(MD= -0.51, 95% CI -0.96 ~ -0.07)， p=0.02。meta分析结果如图3所示。


图3。疼痛meta分析结果(透明质酸干预vs安慰剂干预)。

2. 肩功能

根据Constant-Murley评分，meta分析显示HA组与安慰剂组在随访1周时差异无统计学意义(MD=0.30, 95% CI -5.83 ~ 6.43)， p=0.92;b)随访6 - 12周(MD= -10.95, 95% CI -25.13 - 3.23)， p=0.13。meta分析结果如图4所示。

图4。肩部功能的meta分析结果(玻尿酸干预与安慰剂干预)。

透明质酸vs。皮质类固醇注射

1. 疼痛

根据VAS评分，meta分析显示HA组与皮质类固醇组在随访3周时差异无统计学意义(MD= -0.22, 95% CI -3.16 ~ 2.72)， p=0.88;b)随访6周(MD= 0.22, 95% CI -3.02 ~ 3.47)， p=0.89;c)随访12周(MD= -0.20, 95% CI -4.47 - 4.07)， p=0.93。meta分析结果如图5所示。

图5。疼痛meta分析结果(透明质酸干预vs皮质类固醇注射)。

4. 肩功能

根据Constant-Murley评分，meta分析显示HA组与皮质类固醇注射组随访3周(SMD= 0.05, 95% CI -0.34 ~ 0.25)， p=0.75;随访6周(SMD= 0.16, 95% CI -0.13 ~ 0.46)， p=0.27;c)随访12周(SMD= 0.07, 95% CI -0.22 ~ 0.36)， p=0.65。meta分析结果如图6所示。

图6。肩部功能的meta分析结果(透明质酸干预vs皮质类固醇注射)。

讨论

玻尿酸被假设对肩峰下滑膜炎患者与肩袖疾病相关具有抗炎作用。组织学上，肩峰下滑膜炎包括无特异性炎症，伴有肩峰下滑膜成纤维细胞(SSF)增殖，炎症细胞浸润较少。SSF产生的促炎细胞因子和酶(IL-1,TNF-a, IL-6和COX-2)在肩痛中起主要作用。SSF中IL-1β mRNA的表达水平与肩袖疾病[29]的严重程度密切相关。三井et al。[30]利用来自肩袖疾病患者的il -1刺激的SSF体外检测HA的抗炎作用。结果表明，在il -1刺激的SSF中，HA不仅抑制促炎细胞因子(IL-1b、IL-6和TNF-a) mRNA的表达，还通过CD44抑制COX-2/PGE2的产生。CD44是一种广泛分布于T细胞、粒细胞、单核细胞、成纤维细胞、角质形成细胞和上皮细胞上的跨膜糖蛋白，是HA的主要细胞表面受体。

这项荟萃分析根据疼痛和肩部功能作为结局指标，比较了HA注射与安慰剂和皮质类固醇注射在肩袖肌腱病患者中的疗效。

虽然在13周和12周之前，HA注射与安慰剂和皮质类固醇注射之间的VAS评分没有显著差异，但在26周随访时，HA注射与生理盐水在疼痛缓解方面显示出显著差异。两组间随访时肩部功能无明显差异。

我们发现，就所测试的干预措施而言，存在显著的临床异质性，只有少数试验被纳入荟萃分析，以得出关于HA注射对肩袖肌腱病影响的总体结论。根据方法学的质量，我们的荟萃分析产生的结果，作为一个整体，基于小参与者的试验，可能有II型错误(未能证明真实存在或假阴性的差异)的偏见。一些研究使用意向治疗原则和明确规定的盲目分配来分析结果。此外，元分析显示不同研究的权重不同，与研究报告的标准误差的倒数相关。因此，没有显著益处的发现与没有证据支持或反驳HA干预的使用是一致的。

在系统回顾中，Ostiet al。[31]评估了注射HA对肩袖撕裂患者的潜在益处和不良影响。作者纳入了11项研究(1102名受试者)，比较了HA注射与皮质类固醇注射、物理治疗和对照组。研究发现，使用HA可有效减轻肩袖撕裂的疼痛和改善肩部功能，且没有出现严重的不良反应。

目前,Mohamadiet al。[10]进行了荟萃分析，包括11个前瞻性随机对照试验，比较皮质类固醇和安慰剂注射。作者发现，皮质类固醇注射在少数肩袖肌腱病患者中提供最小的短暂疼痛缓解，并且不能改变疾病的自然病程。此外，在任何时候，多次注射都没有发现比单次注射更有效。

结论

尽管研究设计复杂，但对于HA注射，没有足够的证据支持或反对这种疗法治疗肩袖障碍患者。在完成这项研究的过程中，我们遇到了一些问题:1)随机对照试验(RCT)不多，2)所发现的研究质量不高;3)所发现的文献同质性较低(特别是在诊断、纳入标准、HA剂量和类型、注射部位等方面。由于这些原因，只有少数试验被纳入荟萃分析，为了得出关于HA注射在肩袖中的效果的总体结论，我们需要更多高质量的数据。因此，未来旨在调查HA注射的研究应旨在通过呈现剂量、HA类型和注射部位的同质性来最小化偏差。

参考文献

1. Neer CS 2nd(1983)撞击性病变。临床矫形相关Res173: 70 - 77。［Crossref］
2. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND 3rd, Michener LA(2011)肩袖肌腱病的机制:内在的，外在的，还是两者都有?临床生物技术(布里斯托尔，雅芳)26日:1 - 12。［Crossref］
3. Tashjian RZ(2012)肩袖撕裂的流行病学、自然史和治疗指征。临床运动医学31日:589 - 604。［Crossref］
4. Rechardt M, Shiri R, Karppinen J, Jula A, Heliovaara M，等(2010)生活方式和代谢因素与肩痛和肩袖肌腱炎的关系:一项基于人群的研究。BMC肌肉骨骼失调11: 165。［Crossref］
5. Gumina S, Candela V, Passaretti D, Latino G, Venditto T，等(2014)体脂与肩袖撕裂的关系:对肩袖撕裂大小的影响。J肩肘外科手术23日:1669 - 1674。［Crossref］
6. Gumina S, Candela V, Passaretti D, Venditto T, Carbone S，等(2014)不同大小肩袖后上撕裂患者肩痛的强度和分布。J肩肘外科手术23日:807 - 813。［Crossref］
7. Via AG, De Cupis M, Spoliti M, Oliva F(2013)肩袖撕裂的临床和生物学方面。肌肉，韧带，肌腱3: 70 - 79。［Crossref］
8. Kromer TO, Tautenhahn UG, de Bie RA, Staal JB, Bastiaenen CH(2009)物理治疗对肩撞击综合征患者的疗效:一项系统文献综述。J康复医学41: 870 - 880。［Crossref］
9. Andrews JR(2005)慢性肩部疼痛的诊断和治疗:非手术干预的回顾。关节镜检查21日:333 - 347。［Crossref］
10. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R，等(2014)肩峰下疼痛综合征的诊断和治疗指南:荷兰骨科协会的多学科综述。Acta .85: 314 - 322。［Crossref］
11. Mohamadi A, Chan JJ, Claessen FM, Ring D, Chen NC(2017)皮质类固醇注射对肩袖肌腱病的小而短暂的疼痛缓解:一项荟萃分析。临床矫形相关Res475: 232 - 243。［Crossref］
12. Abate M, Salini V, Schiavone C, Andia I(2017)局部皮质类固醇注射治疗肌腱病的临床好处和缺点。专家Opin药物saff16: 341 - 349。
13. Santilli V, Paoloni M, Mangone M, Alviti F, Bernetti A(2016)透明质酸在骨关节炎管理中的应用:注射疗法的创新。临床病例矿工骨代谢13: 131 - 134。［Crossref］
14. Bernetti A, Mangone M, Paoloni M, Di Sante L, Murgia M，等。(2014)皮质类固醇和透明质酸注射治疗网球肘(外上髁痛)。罗马体育67: 289 - 295。
15. Kaux JF, Samson A, Crielaard JM(2015)透明质酸与肌腱损伤。肌肉，韧带，肌腱5: 264 - 269。［Crossref］
16. Price DD, Bush FM, Long S, Harkins SW(1994)机械视觉模拟和简单数值评分量表的疼痛测量特征比较。疼痛56: 217 - 226。［Crossref］
17. Kocher MS, Horan MP, Briggs KK, Richardson TR, O'holleran J等(2005)美国肩肘外科医生主观肩量表在肩不稳、肩袖疾病和肩关节关节炎患者中的信度、效度和响应性。美国骨关节外科杂志87: 2006 - 2011。［Crossref］
18. Padua R, Padua L, Ceccarelli E, Bondi R, Alviti F，等。(2010)意大利版肩部评价问卷:跨文化适应和验证。Musculoskelet杂志94: S85-S90。［Crossref］
19. Roy JS, MacDermid JC, Woodhouse LJ (2010) Constant-Murley评分的心理测量特性的系统综述。J肩肘外科手术19日:157 - 64。［Crossref］
20. 协作C(2014)审查管理器(RevMan)[计算机程序]版本5.2。3.哥本哈根:北欧科克伦中心。
21. 张晓燕，王晓燕，王晓燕(2017)9.;识别和测量异质性。Cochrane干预系统评价手册第50版。
22. Sengul I, Oz B, Yoleri O, Olmez N, Memis A，等(2008)注射透明质酸钠与局部方式治疗肩撞击综合征的比较/局部注射透明质酸钠与治疗肩收缩综合征的比较。土耳其J Phy医疗康复54: 138 - 43。
23. Penning L, De Bie R, Walenkamp G(2012)注射透明质酸或皮质类固醇治疗肩峰下撞击患者的疗效。骨关节外科杂志94: 1246 - 1252。［Crossref］
24. Kim YS, Park JY, Lee CS, Lee SJ(2012)注射透明质酸对早期肩部疾病有效吗?一项多中心、随机、单盲、开放的临床比较研究。J肩肘外科手术21日:722 - 727。［Crossref］
25. 周文文，柯建勇，王淑芬，黄春春，黄涛，等。(2010)透明质酸钠治疗无完全撕裂的肩袖病变的疗效:一项随机、双盲、安慰剂对照研究。J肩肘外科手术19日:557 - 63。［Crossref］
26. 刘志刚，刘志刚，刘志刚，刘志刚，等。(2013)注射透明质酸钠治疗肩峰下透明质酸钠治疗肩袖病的临床研究。Adv Biomed Res2: 89。［Crossref］
27. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, Skyhar M, Levin R，等(2008)透明质酸钠治疗持续性肩痛:一项随机对照试验。美国骨关节外科杂志90: 970 - 979。［Crossref］
28. Özgen M, fyrat S, Sarsan A, Topuz O, Ardıç F，等。(2012)注射透明质酸钠治疗冈上肌腱炎的临床疗效近期及远期观察。Rheumatol Int32: 137 - 144。［Crossref］
29. Santavirta S, Konttinen YT, anti - poika I, Nordstrom D(1992)慢性肩部疼痛中肩峰下法氏囊的炎症。弓形创伤外科111: 336 - 340。［Crossref］
30. Mitsui Y, Gotoh M, Nakama K, Yamada T, Higuchi F，等(2008)透明质酸通过CD44抑制白细胞介素- 1刺激的肩峰下滑膜成纤维细胞中促炎细胞因子的mRNA表达和环加氧酶- 2/前列腺素E2的产生。J Orthop Res26日:1032 - 1037。［Crossref］
31. (2016)透明质酸治疗肩袖撕裂的临床证据。肌肉，韧带，肌腱5: 270 - 275。［Crossref］