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摘要

糖尿病、甲状腺和生长激素紊乱等内分泌疾病与心肌病(CMs)和心力衰竭(HF)之间的关联证据早已确立。最初，内分泌紊乱被认为是心衰发展的独立危险因素。然而，越来越多的CM患者内分泌紊乱的诊断提示激素参与了CM的发病机制。此外，激素替代疗法在诊断为扩张型心肌病(DCM)患者亚群中的成功，为激素在CMs病理生理学中的作用提供了额外的证据。此外，尽早开始激素替代治疗或手术可以使激素水平正常化，并有可能逆转心功能障碍，因此识别可能导致CM的内分泌疾病很重要。然而，内分泌CM的诊断和治疗缺乏具体的指南。这部分是由于缺乏专门针对内分泌CM的临床试验，这是由于CM文献过多地关注长期建立的形态功能形式的CM，特别是扩张性、肥厚性和限制性CM。因此，本文回顾了目前已发表的内分泌CM的数据。本文特别讨论了可引起CM的特定内分泌疾病，包括其病理生理、诊断和治疗。

关键字

内分泌心肌病、内分泌功能障碍、糖尿病、甲状腺功能障碍、生长激素功能障碍

缩写:

ACTH:促肾上腺皮质激素;心房颤动;年龄:晚期糖基化终产物;AHA:美国心脏协会;BP:血压;冠状动脉疾病;CM:心肌病;心血管疾病:心血管疾病;DCM:扩张型心肌病;DM:糖尿病; GH: Growth Hormone; GHD: Growth Hormone Deficiency; GHRH: Growth Hormone Releasing Hormone; HF: Heart Failure; IGF-I: Insulin‑like Growth Factor I; LGE: Late Gadolinium Enhancement; LV: Left Ventricular; LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction; LVH: Left ventricular Hypertrophy; MRI: Magnetic Resonance Imaging; NO: Nitric Oxide; PAH : Pulmonary Artery Hypertension; RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosterone System; SMC: Smooth Muscle Cells; T₁DM: 1型糖尿病;T₂DM: 2型糖尿病;TH:甲状腺激素;促甲状腺激素

简介

越来越多的证据表明，在诊断为扩张型心肌病(DCM)的患者中，内分泌病变暗示激素参与了某些类型心肌病(CM)的发病机制。最近的一项横断面观察性研究纳入了20例收缩功能抑制的DCM女性患者，与健康对照组相比，胰岛素样生长因子I (IGF-I)显著升高，40%的促甲状腺激素(TSH)高于正常水平，15%的甲状腺激素低于正常水平[1]。同样，在7例伴有中重度心衰的特发性DCM患者中，一项为期3个月的生长激素(GH)治疗的初步研究报告显示，左室壁质量(275±11 g至326±12 g (p < 0.05)、LVEF(34±1.5至47±1.9% (p < 0.05)和运动时间(6.5±0.5至8.9±0.9 min (p < 0.05)显著增加，提示血流动力学、运动能力和心肌能量代谢[2]得到改善。一项荟萃分析将GH治疗HF患者与运动持续时间显著增加、纽约心脏协会(NYHA)功能等级降低、最大耗氧量增加、左室质量和壁厚[3]相关。最近，2016年美国心脏协会(AHA)关于目前特定DCM诊断和治疗策略的科学声明也将一些已知的内分泌疾病如甲状腺疾病和生长激素障碍列为DCM[3]的病因。即使有越来越多的证据，关于内分泌CM的具体数据是零星的，破坏了对内分泌CM的具体理解。本文综合了已发表的关于内分泌CM的证据，特别关注可引起CM的内分泌疾病，包括其病理生理学、临床表现、诊断和临床管理。

内分泌心肌病

内分泌系统是几个腺体的集合:下丘脑，脑垂体，松果体，甲状腺，甲状旁腺，胸腺，胰腺，肾上腺，卵巢和睾丸。内分泌系统通过释放一系列激素来监测和维持人体的基本功能，这些激素将化学信息发送到身体的其他部位，使行动开始或停止，以及加快或减慢。由内分泌系统调节的基本功能包括心率、血压、认知过程、食欲、能量储存和利用水平、组织生长和再生、睡眠、性行为、骨骼健康、生育能力、全身代谢、男性气质和女性气质，以及几乎持续生命的各个方面。表1列出了主要的内分泌腺和它们产生的激素以及这些激素的功能。

表1。腺体和分泌的激素及其功能

腺	激素(年代)	函数
肾上腺	肾上腺素 皮质醇 醛固酮 雄激素	影响身体的新陈代谢，血液化学物质和身体特征，以及影响神经系统参与反应和防御压力的部分。
下丘脑和垂体	促肾上腺皮质的激素 促甲状腺激素 Luteinising激素 促卵泡激素 催乳激素 生长激素 促黑激素 抗利尿激素 后叶加压素。 催产素。	激活和控制部分神经系统，控制不自主的男孩功能，荷尔蒙系统，和许多身体功能，如调节睡眠和刺激食欲。
卵巢和睾丸	雌激素和睾酮	分别影响女性和男性特征
胰腺	胰岛素	控制身体对葡萄糖的利用
甲状旁腺腺	调节	维持体内钙的水平。
松果体	褪黑激素	参与日常的生物循环。
胸腺	不叫	在人体免疫系统中发挥作用。
甲状腺	甲状腺	促进身体产热、骨骼生长和新陈代谢。

任何腺体的内分泌功能受损都会对依赖器官系统的功能产生不利影响。对于产生针对心血管系统的激素的腺体，任何功能障碍都可能导致心脏结构和功能的病理影响，从而可能导致CM。根据引起DCM的激素，AHA将内分泌功能障碍分类为DCM或HCM的病因。2016年欧洲心脏病学会(ESC)心肌和心包疾病工作组将DCM定义为一种以左室(LV)或双室扩张和全局收缩功能障碍为特征的心肌疾病，在没有慢性异常负荷情况下，如高血压和瓣膜疾病或冠状动脉疾病(CAD)，其数量足以引起全局收缩功能障碍[5]。AHA和ECS都将HCM定义为一种以左室壁厚增加为特征的心肌疾病，而不能仅由限流CAD或可引起肥厚的异常负荷条件解释[6,7]。综合这些定义，内分泌CM可定义为继发于内分泌功能障碍的心肌疾病，其特征为左室进行性扩张，有时右心室(RV)扩张，可能伴有或不伴有代偿性壁增厚(肥厚)。

引起心肌病的内分泌疾病

甲状腺机能障碍

甲状腺是一种蝴蝶状的腺体，位于气管两侧的喉头正下方。它是成人最大的内分泌腺之一，重15-20克。甲状腺分泌甲状腺激素(TH)，它由两种激素组成:(i)甲状腺素(T₄)和(ii)三碘甲状腺原氨酸(T_3.)，分别占总分泌量的93%和7%_3.最终转换为T₄在周围组织中。TH的分泌是通过垂体前叶[8]产生的促甲状腺激素(TSH)调节的。对身体几乎所有组织都有直接作用的细胞。心脏对TH的变化非常敏感，甲状腺功能障碍最突出和常见的症状是TH对心脏和心血管系统的影响[9-16]。甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症使心脏收缩力、心排血量、心肌耗氧量、血压和全身血管阻力发生显著变化[17-21]。TH通过基因组效应和非基因组效应影响心脏功能。然而，基因组效应(包括T_3.与靶基因启动子中与甲状腺反应元件结合的核受体相连)介导许多生理效应[12]。

TH通过作用于心脏和血管系统来调节心脏功能。多项实验和临床研究证实了TH与CVD之间的关系[22-25]，随后在持续性亚临床甲状腺功能障碍患者的心脏结构和功能发生显著变化中得到证实[26-29]。T_3.心脏中TH的生物活性形式主要是由T产生的吗₄在周围组织中。心脏易受T水平变化的影响_3.因为它对保存心脏形态和功能至关重要。TH影响舒张期和收缩期心功能以及心室收缩力，通过诱导继发于TH对周围血管张力影响的血流动力学条件的变化。特别是T_3.通过对肌球蛋白和异构体以及钙处理蛋白的作用，增加收缩的力量和速度以及舒张舒张的速度[13,30,31]。T_3.也降低血管阻力包括冠状动脉血管张力增加冠状动脉血管生成以及促进生理性和病理性肥大[31]。甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退均可导致CVD损伤，并可能发展为心衰，尽管仅与甲状腺功能障碍相关的DCM仅存在于一小部分甲状腺功能障碍患者[12]。

甲状腺功能减退:甲状腺功能减退是一种内分泌功能障碍，由于甲状腺分泌不足导致循环TH水平异常低。该疾病折磨4-10%的人口，亚临床甲状腺功能减退的患病率约为10%[12,32,33]。在甲状腺功能减退症中，低水平的TH导致TSH升高，而在亚临床甲状腺功能减退症中，TH水平正常，但TSH水平低或无法检测到[34]。TH对影响心功能的CVD系统产生多种影响(图1)。甲状腺功能减退导致心排血量减少，原因是血管平滑肌松弛受损和内皮型一氧化氮(NO)可用性降低。这些事件产生了增加动脉硬度的级联效应，从而提高了全身血管阻力。在分子水平上，这些改变导致肌浆网钙的表达减少^{2 +}- atp酶和抑制atp酶的磷蛋白表达增加。TH还影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。T_3.刺激肝脏中肾素底物的合成。在甲状腺功能减退状态下，舒张压(BP)升高，脉压变窄，肾素水平降低，导致舒张期高血压，通常是钠敏感性[4]。TH还通过转录调节心脏起搏器相关基因，以及心肌细胞中的β -肾上腺素能系统。这些机制可增加TH存在时的心率，并降低甲状腺功能亢进状态[34,35]。

图1所示。甲状腺功能减退症对心脏的影响

甲状腺功能减退引起的改变可能会影响心脏舒张性收缩能力，损害心肌舒张，这与以往的研究结果一致，即舒张功能障碍是甲状腺功能亢进患者最常见的表现[36-38]。相关性舒张期高血压或并发CAD可进一步损害心肌舒张功能[39]。在心脏超声心动图上，在显性和亚临床甲状腺功能减退中，舒张功能都是受损的。等容舒张时间的延长和E/A(早期至晚期心室充盈速度)比值的降低表明亚临床甲状腺功能减退[40]的早期舒张受损。E/A比值降低表明舒张功能不全，导致心输出量低，心率和搏量降低[34]。在心肌梗死继发的晚期心衰患者中，T₄T_3.降低并可能影响心肌收缩力和重塑[39]。甲亢患者由于心室动作电位延长、不同程度房室传导阻滞和QRS低复合体，常表现为QT间期延长[13,41]。

甲状腺激素替代是治疗甲状腺功能减退的既定疗法。最常用的TH替代品是纯合成T₄[42]。T₄治疗可逆转甲状腺功能减退引起的CVS改变[43,44]。老年甲状腺功能减退患者或已知或怀疑患有缺血性心脏病或心功能不全的患者最初应以预期替代剂量的25-50%开始，并在6-8周间隔内逐步增加剂量。在缺血性心脏病患者中，TH治疗开始后，很少出现新的或加重的心绞痛或急性心肌梗死，更多的患者心绞痛症状得到改善，表明TH治疗在改善心肌耗氧和降低全身血管阻力[4]方面具有潜在的益处。然而，亚临床甲状腺功能减退患者是否应该接受TH治疗仍存在争议，但从心脏的角度来看，TH治疗有一些好处，但风险最小。在病例报告中，甲状腺功能减退型DCM患者接受TH替代治疗5-12个月后，患者达到甲状腺功能正常、LVEF和左室大小恢复正常，提示甲状腺功能减退继发的DCM是可逆的，甲状腺功能恢复正常[36-38]。

甲状腺机能亢进:甲亢是一种由于内源性TH分泌过多而引起的内分泌功能障碍和甲状腺毒症，是内源性(甲亢)或外源性(TH治疗)过量TH引起的疾病。甲状腺功能亢进常伴有心悸、心动过速、运动耐受性增加、用力时呼吸困难、脉压变宽，有时伴有房颤[45]。甲亢的血流动力学作用包括全身血管阻力升高，静息心率和左室收缩功能增加，等容室舒张增强[23]。降低全身血管阻力刺激肾素的产生，激活血管紧张素轴，导致肾钠重吸收和血容量增加。由于甲状腺机能亢进，促红细胞生成素分泌增加，使循环血量增加25%。因此，甲状腺功能亢进导致前负荷增加，后负荷减少，心排血量比甲状腺正常状态增加300%。虽然甲亢引起全身动脉压下降，但肺动脉高压(PAH)在甲亢患者中越来越被认识到。多环芳烃可能是肺血流量增加的结果，但与体循环中发生的肺血管阻力降低不同。PAH可能反过来导致右心室负荷增加，导致右心室扩张和右心房和中心静脉压升高[4]。

甲亢引起的血流动力学改变降低心肌收缩储备，阻止射血分数和心排血量的进一步增加，使患者容易发生心衰。因此，甲状腺功能亢进患者在没有心脏损伤的情况下可表现出心衰的体征和症状，这种状态有时被称为高输出量心力衰竭，其特征是由于过量TH而增强的心输出量和收缩力。真正的心衰表现为收缩力下降、舒张顺应性异常和肺充血，这些都可能是严重和慢性甲状腺功能亢进、心动过速和房颤的后果[12,29,35]。基于与甲亢相关的病理改变，甲状腺毒性CM可定义为由于过量TH的毒性作用导致肌细胞能量产生、细胞内代谢和肌原纤维功能改变而导致的进行性心肌损伤。甲状腺毒性CM的主要表现为左室肥厚、以房颤为主的心律失常、心室扩张、心衰和舒张功能障碍[47]。高输出HF的甲状腺功能亢进患者可表现为运动性呼吸困难、疲劳、周围水肿、胸腔积液、肝充血和PAH[18]等症状。窦性心动过速是几乎所有甲亢患者中最常见的节律障碍。静息心率增高是甲亢的特征。然而，AF是甲状腺功能亢进症患者中最常见的，范围为2-20%[47]。

甲状腺功能亢进患者的心脏相关症状和体征(从窦性心动过速、运动性呼吸困难到心衰)的初始治疗应包括β -受体阻滞剂治疗，目标是将心率降低到接近正常[13]。该疗法的目标是改善心动过速介导的心室功能障碍成分，而甲状腺激素的直接肌力作用可能会持续[48,49]。受体阻滞剂治疗与快速改善甲状腺功能亢进症的心脏、神经肌肉和心理表现有关。甲状腺功能亢进症的标准治疗可单独使用碘131，也可酌情与抗甲状腺药物联合使用。有HF临床体征和症状的甲亢患者的治疗应基于指南推荐的HF[4]治疗方法。然而，胺碘酮在甲亢患者中的应用仍存在争议。胺碘酮，一种用于治疗心房和心室心律失常的有效抗心律失常药物。这种药物抑制T细胞的转化₄T_3.而胺碘酮代谢所释放的碘可直接抑制甲状腺功能，如果作用持续，可引起胺碘酮诱发的甲亢[47]。

生长激素功能障碍:生长激素(GH)又称生长激素，是由脑下垂体合成和分泌的一种肽激素。生长激素刺激人体生长、细胞生成和细胞再生，因此对人体发育非常重要。生长激素的分泌在人的一生中都会发生，尽管其数量随着年龄的增长而减少。生长激素产生的峰值通常出现在晚上，这时人们睡着了。IGF-I介导了生长激素的大部分作用。生长激素还有助于脂肪分解(脂肪分解)，刺激蛋白质合成，帮助身体保持钠和水。生长激素的过量产生会导致青春期前的巨人症和青春期后的肢端肥大症。生长激素产生异常低可能导致身材矮小或罕见的侏儒症，尽管大多数病例是由于基因突变[50]。

GH和IGF-1激素除了在人类发育中发挥作用外，还可以影响心功能，因为它们似乎是心肌结构和功能的生理调节剂[50,51]。生长激素激活心肌细胞的生长，但不改变心肌的胶原含量或毛细血管密度，并诱导生理性心室重塑，生长反应可增强心室收缩力[52,53]。GH可以降低能量消耗，提高收缩器官的热力学效率，并与IGF-1一起对心肌收缩功能产生刺激作用，可能是通过调节细胞内钙处理的变化。此外，有报道称GH缺乏患者出现心脏生长和功能受损[54,55]。过度(肢端肥大症)和生长激素缺乏都与心肌功能障碍和CM的发展有关。GH缺乏患者给予GH可导致心室壁厚度增加，心脏功能正常化，而肢端肥大症可引起心脏肥大和多动综合征，心排血量增加，血管阻力降低[56,57]。

肢端肥大症(GH过剩):肢端肥大症的心肌病几乎涉及CVD -心肌细胞和细胞间心肌组成、收缩和舒张心室功能、瓣膜病和心电紊乱的所有方面[58-60]。肢端肥大症相对罕见，在美国，估计患病率为60例/ 100万，每年3-4例/ 100万新发病例[61]。肢端肥大症进展缓慢，男女患者发病后平均年龄为40岁，在第4至10年确诊，尽管年轻患者往往具有更强的肿瘤侵袭性和更高的生长激素浓度[61,62]。生长激素释放激素(GHRH)等多种信号刺激生长激素分泌，生长抑素信号抑制生长激素分泌。垂体肿瘤和极少数情况下源于神经内分泌肿瘤或下丘脑肿瘤的过量GHRH会导致肢端肥大症[63]。GH水平升高刺激肝脏合成IGF-1升高，从而导致肢端肥大症的躯体表现[64]。GH/IGF-1轴诱导CVD系统的三个主要方面:心肌细胞生长、心脏收缩功能和血管功能(图2)。

图2。肢端肥大型心肌病的发病机制

GH/IGF-1水平增加对心肌细胞生长调节的影响表现为氨基酸摄取(蛋白质合成)、心肌细胞大小和心肌基因表达的增加。这两种激素水平的增加也会刺激心脏生长，导致双室肥厚反应。IGF-1的异常表达独立地增加了主要心脏肌肉特异性基因的转录，包括肌钙蛋白1、肌球蛋白轻链、α-肌动蛋白和ifg -1结合蛋白，导致纤维化和肉瘤形成[60,65]。IGF-1特别促进成纤维细胞的胶原合成，而GH则增加心脏胶原蛋白积累的速度。这种间质重构损害心室舒张，最终导致初始舒张功能障碍和随后的收缩功能障碍[50,65]。IGF-1对细胞凋亡的抑制作用可防止心肌细胞的损失，在过量时补充肢端肥大症心脏的发展。心肌和心内膜同时拥有GH和IGF-1受体，但由于GH介导的自分泌和旁分泌反应，也可以产生IGF-1，从而加剧产生GH的垂体瘤[50]的作用。GH和IGF-1水平升高对心脏收缩功能的影响与其对心肌细胞生长和结构的影响相似。IGF-1促进某些收缩基因的转录，在心肌细胞内，GH/IGF-1轴提高细胞内钙水平[66]。与肢端肥大症相关的血管合并症包括高血压、胰岛素抵抗(胰腺产生足够的胰岛素，但身体无法利用它)和血脂异常。 Hypertension manifests in about 30-45% of acromegaly cases resulting from anti-natriuretic activity of GH body fluid expansion, increased arterial stiffness and endothelial dysfunction although the precise mechanism remains unclear [67]. GH/IGF-1 axis in insulin resistance causes reversible hyperglycaemia with normalization of GH levels. GH also acts as a regulator of lipolysis, leading to dyslipidaemia [65].

临床上，肢端肥大性CM表现为三个阶段。第一阶段或多动期在病程短的年轻患者中是典型的，其特征是双室肥厚，收缩力和收缩输出增加[48,68]。第二阶段的特征是更明显的肥厚，与休息时舒张充盈异常和运动时心脏功能受损有关。病程晚期未治疗的肢端肥大症的第三期和终末期以收缩和舒张功能受损、心排血量低和明显心衰为特征[69]。终末期肢端肥大CM与特发性DCM不易区分，因为形态功能和组织学特征不能诊断肢端肥大CM[4]。此外，由肢端肥大症引起的心脏病可以通过药物抑制生长激素的产生而导致心脏肥厚的显著消退和心功能障碍的改善[4]来证明。心律失常和心源性猝死是肢端肥大症患者死亡率增加的最常见原因。与室性快速心律失常[59]相关的QT间期变异性和晚电位升高。

肢端肥大CM的临床管理目标是治愈或最大限度地减少母体疾病肢端肥大症，其次是使用标准HF药物[4]治疗HF的心脏体征和症状。在绝大多数患者中，肢端肥大症是由于垂体腺瘤，经蝶窦切除术是最具成本效益和永久性的治疗方法[70]。手术控制生长激素水平已成功改善预后-血清生长激素降低到< 1µg/L的死亡率几乎与年龄匹配的对照组相同。尽管IGF-1水平不是肢端肥大症患者死亡率的独立预后指标，但血清IGF-1的正常化与死亡率的降低有微弱相关性[71]。尽管手术和药物治疗的好处是使HG/IGF-1水平正常化，可显著降低左室肥大(LVH)，但在一些患者中，心脏收缩功能可能未受影响[73,73]。使用传统的心衰药物，如血管紧张素受体阻滞剂(arb)、β -肾上腺素能拮抗剂、利尿剂和钙通道阻滞剂，可使肢端肥大症患者血压正常化，LVEF以及舒张末期和收缩末期容积增加[74,75]。

GH缺乏:生长激素缺乏症(GHD)是一种内分泌疾病，由于原发性垂体病变或下丘脑问题导致垂体不能产生足够的生长激素。在儿童中，GHD会导致生长失败和身材矮小，而在成人中，GHD会导致肌肉质量减少和脂肪质量增加，以及由CVD引起的死亡率增加[76]。尽管肢端肥大症的心脏受累早已确立，GHD导致CVD损害的证据最近才被描述。除了对生长的影响外，血清GH和IGF-1水平的缺乏也与心脏发育和性能的相关影响有关[69]。成人长期GHD与骨转换和身体成分变化、脂质谱受损、运动能力降低和心功能异常有关[77-79]。流行病学数据表明，与健康对照组相比，患有垂体功能低下的成年人预期寿命缩短，CVD疾病的死亡率增加2倍以上[80]。

GHD对CVD功能的病理影响似乎是由于GH/IGF-1的直接影响，但也可能是由不利的脂质、高凝和动脉粥样硬化以及肌肉性能、肺容量和内皮功能下降所间接作用的机制[81]。然而，目前大多数GHD相关CM的证据来自GHD患者接受GH替代治疗后心功能的改善。多项研究表明，未接受生长激素替代治疗的GHD成人左室体积减少，心肌收缩力指数和心排血量受损，运动能力下降[50,55,82]。一些研究表明，由于在心脏生长和发育过程中GH/IGF-1水平大幅降低，儿童期发病的GHD比成年期发病的心功能障碍更严重，但这些研究结果缺乏一致性。短期安慰剂研究报告成人GHD患者GH替代治疗对心脏结构有合成代谢作用，从而改善舒张和收缩功能[82-84]。

迄今为止的研究证据表明，低剂量个体化生长激素替代疗法与改善心功能和降低心肌肥大风险有关，并与增加肌肉力量一起，可以解释生长激素替代疗法可以改善生长激素缺乏成年人的运动能力。相反，不适当的高剂量GH会带来左室体积不必要增加的风险，特别是在慢性治疗期间的老年GHD患者[85,86]。大约1 - 2 / 3的HF患者也受GH/IGF-1缺乏的影响[87,88]。在这些患者中，小规模的GH替代治疗短期试验显示心脏结构、LVEF、功能状态和运动表现的各项参数均有改善[89,90]。然而，需要更大规模的长期随机安慰剂对照临床试验来证实这些发现，并评估GH替代疗法对收缩期心衰患者临床结局的有益影响。

糖尿病

糖尿病(DM)，分为1型(T₁DM)和2型(T₂糖尿病是一种自身免疫性疾病，其特征是胰腺中所有产生胰岛素的细胞被破坏(T₁糖尿病)或胰岛素分泌不足以控制血糖水平(T₂DM)，虽然约为T的7%₂糖尿病患者可能丧失胰岛素合成能力，因此需要胰岛素治疗[91,92]。糖尿病通过多种机制影响心脏，导致心肌功能和结构的改变，但不存在CAD、高血压和严重的瓣膜疾病(称为糖尿病CM)[91]。事实上，HF影响19-26%的DM患者[93-95]。弗雷明汉心脏研究发现，与不考虑肥胖、高血压、血脂异常和冠心病的年龄匹配对照组相比，糖尿病患者HF的发病率显著增加[96]。糖尿病CM的典型表现为舒张和收缩功能受损，收缩储备减少[92,97]。

糖尿病患者的主要代谢异常为高血糖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高血糖在糖尿病性CM的发生中起着关键作用，尽管高血糖、炎症和高血脂也可能刺激氮种或活性氧(ROS)的产生，导致大多数糖尿病并发症，包括糖尿病性CM和糖尿病性神经病变[98]。糖尿病CM的病理生理学涉及多因素机制，包括胰岛素抵抗、微血管损伤、亚细胞成分异常、代谢紊乱、心脏自主神经功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)改变和适应性不良免疫反应。

高血糖是未经治疗的糖尿病的一个显著特征。持续高血糖增加葡萄糖代谢，通过线粒体产生活性氧(ROS)导致氧化应激增加[99]。氧化应激导致心肌收缩力降低，最终导致心肌纤维化[100]。氧化应激和ROS可以加速心肌细胞凋亡和细胞DNA损伤，进而激活DNA修复酶，将葡萄糖代谢从主要的糖酵解途径重定向到另一种生化途径。代谢途径的改变可能导致各种介质的发展，导致高血糖诱导的细胞损伤。持续高血糖诱导的氧化应激可增加晚期糖基化终产物(AGE)的数量[98]。AGE能够与包括弹性蛋白和胶原蛋白在内的各种细胞外和细胞内蛋白形成共价交联，从而损害松弛并增加心肌硬度[98,101]。除高血糖外，胰岛素抵抗和高胰岛素血症是T型糖尿病的典型病理异常₂糖尿病患者和糖尿病前期患者。糖尿病患者心肌细胞肥大在转录水平上受到调控[102]。高胰岛素血症引起表观遗传和遗传改变，激活多种转录因子，调节细胞外和细胞蛋白表达。这些转录因子的激活导致DM患者细胞外基质蛋白的积累和心肌细胞肥大，从而导致局灶性心肌纤维化[102]。

心肌微循环受损是T型糖尿病患者的常见病理特征₂糖尿病、胰岛素抵抗与糖尿病性CM[103,104]。冠状动脉微血管损伤是生物可利用NO水平降低的结果。一氧化氮激活冠状动脉舒张所需的激酶和鸟苷酰环化酶[105,106]。在胰岛素敏感性降低的条件下，NO的降解增加，NO的产生减少。糖尿病患者微循环功能障碍引起的血供减少影响血管，进一步损害糖尿病心脏的中、小动脉。糖尿病引起冠状动脉微血管缺血的其他病理性血管改变包括血管周围纤维化和间质改变、小血管内微动脉瘤的形成和毛细血管基底膜增厚。缺血可导致糖尿病CM心肌纤维化、僵硬和功能障碍[98]。高胰岛素血症和胰岛素抵抗可导致血管僵硬[107]。高胰岛素血症促进平滑肌细胞(SMC)向成骨细胞样表型分化，促进僵硬，而胰岛素水平升高通过增加骨钙素表达、碱性磷酸盐活性和血管SMC矿化结节的形成来增强僵硬。血管SMC和内皮细胞功能受损与糖尿病患者罹患CAD风险增加有关[108,109]。 Other mechanisms contributing to the development of diabetic CM include subcellular component abnormality, altered lipid metabolism, RAAS activation, cardiac autonomic neuropathy and maladaptive immune response [92,98].

糖尿病CM导致心肌功能和结构的显著病理改变，并导致病理后果。心肌的改变大多表现在疾病的早期阶段，由于这些改变，心脏收缩力随之发生[110]。晚期心脏微循环功能障碍，间质和血管周围纤维化，心室心肌肥厚。舒张功能障碍是糖尿病CM患者的初始异常，而收缩功能障碍仅在疾病后期出现[110111]。糖尿病cm0诱导的心室纤维化和肥厚是舒张功能障碍的主要原因。当出现收缩功能障碍时，心排血量随疾病严重程度逐渐降低[98]。超声心动图可用于评估左室肥厚(2D)、二尖瓣流入对舒张功能的影响以及组织多普勒成像对舒张和收缩功能的影响。心脏MRI也可用于评估左室肥厚和MRI晚期钆增强(LGE)的舒张和收缩功能。

糖尿病CM的诊断依赖于血清学检查和无创心脏成像。血清/血浆心脏生物标志物水平变化的血清学测试，可能指示一些心肌结构和代谢功能。基质金属蛋白酶(MMPs)水平升高和基质金属蛋白酶组织抑制剂水平降低与心肌纤维化相关。III型血清氨基末端前肽是胰岛素抵抗性肥胖患者左室功能障碍的早期指标[112]。心肌肌钙蛋白(T、N和I)在炎症性或缺血性疾病中提示心肌损伤，但在成年糖尿病CM中的应用尚不清楚[113]。最后，对糖尿病性心肌病病理生理学认识的提高提供了更好的治疗方案。这些选择包括改变生活方式(减肥、限制脂肪和总能量摄入、定期体育活动)、控制糖尿病(更好地控制血糖)、管理同时存在的高血压和CAD(血管活性药物)、降脂治疗和管理HF(传统的HF药物和疗法)[98]。

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌儿茶酚胺分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感副神经节的嗜铬细胞[114,115]。这是一种罕见的肿瘤，在高血压患者中发病率为0.1%至0.6%，年发病率为每百万人2-8例。约20%为恶性肿瘤，10-20%为家族性[116,117]。疾病进展缓慢，平均诊断年龄为40岁[116]。嗜铬细胞瘤导致过量儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)的分泌，导致严重的高血压发作。在极少数情况下，嗜铬细胞瘤也可分泌降钙素、神经肽和促肾上腺皮质激素(ACTH)等其他激素[115]。典型的三联症状为头痛、心悸和出汗，但嗜铬细胞瘤可多年无症状[116-119]。然而，患者也可能出现多种非特异性症状(恶心、呕吐、体重减轻、呼吸短促、胸痛、震颤、高血压和肺水肿)，包括危及生命的并发症，其中20%为CVD并发症[120-123]。

慢性或急性儿茶酚胺中毒被认为是心肌结构改变的原因。嗜铬细胞瘤可导致不同类型的CM，具有相同的危及生命的初始临床表现，但恢复率不同。Batisse-Lignier等[120]系统回顾了145例嗜铬细胞瘤相关CM的报告，其中报道了49例Takotsubo CM和96例儿茶酚胺诱导CM。嗜铬细胞瘤相关CM的确切病理生理学尚不清楚，因为目前的循证是病例报告。然而，Batisse-Lignier等人[120]认为肾上腺素能心脏毒性可能是一种病理生理机制。takotsubo CM的急性儿茶酚胺能应激使心肌β受体不知所措，导致左室休克和轻微的组织学凋亡。在慢性肾上腺素能暴露的情况下，心脏能够适应。最近的研究表明，GRK2和β -抑制素调节肾上腺髓质中儿茶酚胺的分泌，提示GRK2/ β -抑制素介导的肾上腺和心脏之间的相互作用。同样，蛋白激酶A能够促进心肌细胞β -肾上腺素能受体的脱敏和下调。尽管有这种调节，慢性儿茶酚胺给药引起间质纤维化，促进心脏凋亡，并通过左室扩张诱导收缩功能障碍。 In catecholamine-induced CM, repetitive myocardial aggression because of longer catecholaminergic explain may explain LV hypertrophy, extended histological fibrosis and extracellular matrix collagen turnover all contributing to lower recovery rate. Significant fibrosis has been associated with poorer prognosis. Thus, a delay in diagnosis may lead to a deterioration in systolic and diastolic function to influence recovery rate and the type of CM [120].

嗜铬细胞瘤相关CM的临床表现包括呼吸困难、胸痛或无力等心脏症状，以及疾病早期特定的嗜铬细胞瘤症状，包括头痛、心悸、出汗和消化体征。诊断是基于儿茶酚胺水平升高和心脏功能障碍的证据。Batisse-Lignier等[120]在144例病例中报道，常见心电图异常为窦性心动过速(63.8%)、st段抬高(37.6%)、t波抬高(32.6%)以及心房颤动发生率升高的趋势。胸片可显示心脏肿大的病例占56.6%。133例患者经胸超声心动图常见表现为左室扩张(50.4%)、肥厚性心脏病(10.5%)[120]。

嗜铬细胞瘤相关CM的主要临床管理策略是以手术形式进行早期干预。有报道称手术干预后心肌功能障碍完全可逆性[124]。心肌功能最早可在术后8天得到改善[125]。病情稳定的患者可用利尿剂、ACE-I和β -受体阻滞剂治疗，这是心衰的标准治疗方法。在心肌收缩功能恢复前，可考虑抗凝治疗。收缩功能通常在1-4周内恢复[116]。建议对患者进行生化筛查，以评估转移性疾病和复发或延迟出现的谣言。然而，家族性嗜铬细胞瘤相关CM或右侧肾上腺肿瘤和肾上腺外肿瘤患者更容易复发。有复发风险的患者可无限期服用β -受体阻滞剂或α -受体阻滞剂和β -受体阻滞剂的双联治疗[116]。

库兴氏综合征

库欣综合征是由肾上腺皮质激素(ACTH)产生垂体/异位肿瘤或皮质醇合成肾上腺肿瘤引起的高皮质醇所致[126]。该综合征的死亡率为5倍，据报道患病率为0.7-2.4‰，平均发病时间为36年[127]。库欣综合征的特点是躯干肥胖，月亮脸，虚弱，闭经和多毛。高血压是库欣综合征最常见的CVD并发症[128]。其他临床体征和症状包括左室肥厚、心脏肿大、舒张期心衰和心肌缺血[129]。然而，CM作为库欣综合征的并发症是非常罕见的。一些病例报告评估了库欣综合征患者的心脏变化[129-133]。这些病例报告揭示了左室结构特征的改变，特别是不对称壁增厚，提示心脏重构。这些心脏变化与疾病持续时间显著相关，但与血压或尿皮质醇水平无关[129]。降低糖皮质激素治疗后心功能明显改善，提示CM与高皮质醇有关，但具体机制尚不明确。 For this reason, the Endocrine Cardiomyopathy in Cushing Syndrome: Response to Cyclic GMP PDE5 inhibitOrs (ERGO) trial was designed.

心脏重构和失代偿性心衰的病理生理机制可能涉及复杂的机制，包括高血压的作用和神经激素因子如α -肾上腺素能和RAAS的激活[134,135]。实验模型显示，高皮质醇可增加去甲肾上腺素、血管紧张素II和醛固酮的作用[136-138]。因此，过量的皮质醇本身可能解释了CM、心力衰竭和库欣综合征之间的联系[129]。11- β -羟基类固醇脱氢酶2型酶的饱和导致皮质醇激活矿物皮质激素受体，已被认为是CM发展的一个促成因素。缺乏明显的诊断特征。然而，在超声心动图或心脏MRI上，库欣综合征患者常表现为明显的亚临床双室及左房功能障碍，左室肿物增加，且未见心肌致密纤维化。成功治疗皮质醇过量已被证明可以改善收缩期心室和心房功能，从而导致左室质量和心肌厚度的退化。由于心肌结构和功能异常可能在库欣综合征早期表现出来，因此有必要进行积极的调查，以指导预防CM和明显心衰的策略。

诊断的meta分析

由于某些激素分泌过多或减少，内分泌功能障碍是CM的重要原因。发病期间的明确诊断具有临床意义，因为内分泌CM在不可逆心脏损害表现出来之前，通过早期针对功能失调激素的治疗是潜在可逆的。然而，由于内分泌CM一直被归类为其他长期存在的形态功能型心肌病，特别是DCM和HCM的不常见病因，因此缺乏关于内分泌CM诊断和治疗的具体数据[4-7]。来自前瞻性随机临床试验的数据是零星的，因此，大多数支持不同类型内分泌CM的诊断和临床管理的现有证据来自病例报告和专家共识指南。本荟萃分析的目的是回顾内分泌心肌病的诊断特征。

通过MEDLINE, PubMed和谷歌学者文献搜索从开始到现在确定相关研究的搜索。搜索中使用的关键术语包括以下组合:(i)内分泌疾病(甲状腺疾病:甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和甲状腺毒症);生长激素功能障碍(肢端肥大症和生长激素缺乏)、糖尿病、嗜铬细胞瘤和库欣综合征;(二)诊断特征(心电图、超声心动图、心脏磁共振)。纳入的研究包括:招募有内分泌障碍和心功能障碍体征和症状的患者，使用ECG和其他非侵入性心脏受累检查进行评估，并记录心脏结构和/或功能异常的发现。评估心脏结构和功能变化以外的诊断特征和结果的研究、只有两名患者的病例报告和系列、会议论文(它们不是最终的，通常会有变化)和综述文章被排除。

用于分析的数据在三个主要类别下提取:(i)研究特征(作者、年份和设计);(ii)患者特征(入组人数、平均年龄和性别比例)和诊断;(iii)治疗特征(内分泌障碍、诊断试验方法和结果)(表2)。研究变量采用标准汇总统计数据描述。分类变量用频率和百分比表示，连续变量用均值和标准差或范围表示，二分类数据用加权均值和95%置信区间(CI)表示。我的²使用统计学来量化各研究中非偶然性总变异的百分比。本文采用固定效应或随机效应模型²≥50%或I²p值< 0.05为差异有统计学意义。

表2。研究总结，纳入研究的患者和结果特征

第一作者	一年	病人没有。	平均年龄	男性(n)	内分泌紊乱	诊断方法	主要发现总结:内分泌功能障碍患者与健康对照组比较
Mercuro [139]	2000	18	48±15	10	肢端肥大症	回声	LVMI(143.8±23 vs. 97.5±17);↑IVRT(114.1±9.8 vs. 76.1±12.7);↓E/A比(1.2±0.4 vs. 1.6±0.5)
Damjanovic [140]	2002	102	22 - 71	44	肢端肥大症	回声	↑LVMI(230±56比118±40)，↓LVEF(42±17比66±9)，↑心脏指数(4.3±1.8比3.5±0.8)
赫曼[141]	2002	13			肢端肥大症	回声	↓E/A比(0.71±0.26 vs. 1.0±0.1);DT(209±19 vs. 179±22)
范德克劳[142]	2008	37	54±14	15	肢端肥大症	回声	↓LVEF(67±11 vs. 69±11);↑LVESD(34±6 vs. 31±6);= LVEDD(51±7 vs. 51±6)
郭[143]	2015	108	41.2±12.7	44	肢端肥大症	回声	↓E/A比(1.2±0.3 vs. 1.3±0.3);↑LVEDD(49.9±5.0 vs. 46.6±4.1);↑LVESD(31.0±4.3 vs. 28.9±3.3);↑LVEF(67.3±5.6 vs. 68.1±5.2)
奥罗兹[144]	2015	30.	55.7±10.4	7	肢端肥大症	回声	↓LVEF(67.2±6.9 vs. 70.6±5.4);↑LVEDD(52.6±5.4 vs 48.0±3.9);↑LVESD(32.3±5.2 vs. 29.1±4.4)
霍夫曼[145]	1960	123		24	甲状腺毒症	心电图	窦性心动过速(37.4%);ST-T变化(22.8%);房颤(12.2%)
奥斯曼[146]	2007	393	49.0 (36 - 63)	81	甲状腺机能亢进	心电图	心电图改变:房颤(6%)，左室肥厚(2%)，RBBB (2%)， LBBB(0.5%)，病理性q波(2%)
Satpathy还[147]	2013	28		12	甲状腺机能亢进	心电图	甲亢:窦性心动过速(60.7%)、左室肥厚(42.9%)、QTc间期延长(28.6%);甲状腺功能减退:窦性心动过缓(27.3%)，QTc间期延长(18.2%)，低电压复音(18.2%)
		44		8	甲状腺功能减退
Anakwue [148]	2015	50			甲状腺毒症	回声	左室收缩功能增强(30%)，舒张功能增强(34%)，舒张功能障碍(34%)，HF保留EF (10%)， HF EF降低(6%);LVH (34%)
Goyal [149]	2016	24	33.9	5	甲状腺机能亢进	心电图	心电图异常:甲状腺功能减退-窦性心动过缓(61.5%)，ST-T改变(26.9%);甲亢-窦性心动过速(79.2%)，房颤(12.5%)，ST-T改变(8.3%)。
		26		7	甲状腺功能减退	心电图
Widya [150]	2013	78	56.5±5.6	78	T2DM	CMRI	右心室舒张功能受损指标:峰值充盈率(315±63 vs. 356±90 mL/s;p<0.01)和峰值减速梯度(2.3±0.8 vs. 2.8±0.8 mL/s)2X三分;P <0.0.01)
加戈[151]	2015	One hundred.	每周	65	T2DM	心电图/回声	心电检查CM患病率(63%);Echo (62%)
范教授[152]	2015	656	59.7±8.7	359	T2DM	回声	回声:LVH (31.9%);左室扩张(7.3%);收缩功能障碍(3.8%);LVEDD(47.5±5.3);LVESD(29.5±5.1);LVEF(67.1±9.0%)
Jørgensen [153]	2016	1030	65.5	679	T2DM	回声	回声异常(49.8%);舒张功能障碍(19.4%);LVH (21.0%);洛杉矶扩大(19.6)。
Zakria [154]	2017	55			T2DM	回声	LVEF(63.6±1.1);LVEDD(50±6)和LVESD(32±7)
公园[155]	2011	36	49.8±15.8	21	嗜铬细胞瘤	心电图,回声	回声:收缩功能正常(62.1%);收缩功能正常的LVH (27.6%);左室收缩功能(10.3%)。舒张功能-舒张异常(75.9%)。心电图:正常(52.8%)，LVH(33.3%)，窦性心动过速(8.3%)
Kamenicky [67]	2014	18	40.5 (24.2 - -51.5)	5	库欣	CMRI	↑LVMI (53.6 vs. 59.1 - 49.1)和↑LVEF (64.3 vs. 55.0 - 57.8);基底、室中和心尖壁厚度(p<0.001)

CI:心脏指数;CMRI:心脏磁共振成像;E/A:舒张早期/晚期传导速度;心电图:心电图;回音:超声心动图;IVRT:等容松弛时间;LBBB:左束支块;左室舒张末期内径;LVESD:左心室收缩直径;左心室肥厚; LVMI: Left Ventricular Mass Index; PWTDI: Pulse Wave Tissue Doppler Imaging; RV: Right Ventricular; RBBB: Right Bundle Branch Block; T₂DM: 2型糖尿病

发现

研究特点

在检索的762项研究中，只有18项符合纳入/排除标准的研究被纳入最终分析[67139 -155]。这些研究发表于1960年至2017年之间。这18项研究总共纳入了2851名患有各种内分泌疾病和心功能障碍体征和症状的患者。平均年龄为50.35岁(范围为33.9岁至65.5岁)，性别比例几乎相等(男性= 51.4%;女性= 48.6%)在15项研究中报告[67,139,140,142-147,149-153,155]。10项研究包括701名对照患者[67,139-144,146,149,150]。所调查的潜在内分泌疾病包括肢端肥大症(6项研究)[139-144]，甲状腺疾病(5项研究)[145-149]，其中2项研究[147,149]将患者分为甲亢和甲减，糖尿病(5项研究)[150-154]，库欣综合征[67]和嗜铬细胞瘤(155)各有一项研究。研究中用于评估心功能的诊断方法包括12项超声心动图研究[139-144,148,151-155]，7项ECG研究[145-147,149,150,151,155]和两项心脏MRI研究[67150]。

诊断结果

在本分析中，评价的心功能障碍诊断方法为ECG和无创成像(超声心动图和心脏MRI)。只有纳入甲状腺功能障碍患者的研究提供了心电图变化的数据。最常见的ECG异常是ST-T改变，在3项研究中，245例患者中有57例发生事件率(ER)为24.2% (95% CI: 19.1至30.1)[145,147,149](图3)。24/471例左室肥厚(ER: 9.6%;95% CI: 1.4 ~ 44.3)[146,147,149](图4)。82/175例甲亢患者发生窦性心动过速(ER: 58.5%;95% CI: 32.5至80.5)[145,147,149](图5)。28/70例甲状腺功能减退患者出现窦性心动过缓(ER: 43.2%;95% CI: 15.5至75.9)[147,149](图6)。17/98年QTc间隔延长(ER: 17.8%;95% CI: 8.0至35.0)[147,149](图7)。48/568心房颤动(ER: 11.2%;95% CI: 6.2至19.4)[145,146,147,149](图8)。

图3。ST-T变化的事件率

图4。左室肥厚的事件率

图5。窦性心动过速的事件率

图6。窦性心动过缓的事件发生率

图7。延长QTc间隔的事件率

图8。房颤的事件率

超声心动图结果显示，治疗组和对照组的收缩压和舒张压参数均有显著差异。五项研究的数据汇总显示，左室端舒张维数(LVEDD)较长，加权平均差(WMD)为6.69 mm (95% CI: 1.34 ~ 12.03;P = 0.014) [140,142-144,148] (图9)．左室收缩末期直径增大(WMD: 2.34 mm;95% CI: 1.45 ~ 3.32;p = 0.000)[142-144](图10)。高LV质量指数(WMD: 66.06 g/m²(95% CI: 30.23 ~ 101.90;p=0.000)[139,140,148](图11)。降低LVEF (WMD: -2.41;95% CI: -7.23 ~ 2.42;p=0.329)[139,140,142,143,144,148,150](图12)。三项研究的汇总数据显示，舒张功能的改变是由于舒张早期/晚期透射速度(E/ a)比值显著降低(WMD: -0.23;95% CI: -0.39 ~ -0.05;p=0.010)[139,141,143](图13)。此外，一项研究报告，与健康对照组相比，肢端肥大症患者的舒张功能障碍与等容放松时间(IVRT)时间显著增加(WMD: 114.1±9.8 vs. 76.1±12.7;p < 0.05)[139]。 In two studies [140,148] that enrolled patients with acromegaly and thyrotoxicosis, cardiac index (CI) was significantly increased compared to healthy age-matched controls (WMD: 0.887; 95% CI: 0.657 to 1.117; p=0.000) and decreased deceleration time (DT) compared to healthy age-matched controls (mean difference: 209±19 vs. 179±22; p<0.05). Other important findings include in diabetic patients were impaired RV diastolic function: peak filling rate (315±63 vs. 356±90 mL/s; p<0.01) and peak deceleration gradient (2.3±0.8 vs. 2.8±0.8 mL/s²X三分;P <0.0.01)的早期充盈期[150]。

图9。左室舒张末期直径的加权平均差

图10。左室收缩末期直径的加权平均差值

图11。左室质量指数加权平均差

图12。左室射血分数加权平均差

图13。加权平均差为E/A比34

讨论

这项荟萃分析评估了目前诊断各种内分泌疾病患者心肌受累的证据。具体来说，该分析评估了ECG和/或超声心动图或心脏MRI上心脏异常的患病率。然而，检索相关研究发现，大多数关于内分泌功能障碍的研究并不是专门针对心肌病，而是针对一般心功能障碍。此外，缺乏随机临床试验，因此大多数纳入的研究采用了开放标签非随机设计。目前的分析是疾病特异性的，广泛的临床表现和病理生理机制在不同类型的内分泌疾病，可导致CM。综合分析发现，甲状腺功能障碍(甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退或甲状腺毒症)患者的心电图异常，特别是ST-T改变、左心室肥厚和QT间期延长的发生率明显较高。特别是甲亢患者窦性心动过速和房颤发生率较高，甲亢患者窦性心动过缓发生率较高。在本分析中，通过超声心动图评估的收缩功能障碍的大部分证据来自肢端肥大症患者。与年龄匹配的健康对照组相比，肢端肥大症和甲状腺毒症患者LVEDD和LVMI的平均测量值明显更长，LVEF显著降低。与年龄匹配的健康对照组相比，舒张功能障碍的证据E/A比值显著降低，等容舒张时间显著增加。 Patients with diabetic CM had significantly impaired RV function demonstrated by decreased peak filling rate and peak deceleration gradient.

本荟萃分析补充了专家共识报告的发现。AHA和ESC关于CMs诊断和管理的科学声明推荐了疾病特异性诊断标准和治疗，因为潜在内分泌障碍的异质性和致病和病理生理机制的差异。内分泌紊乱或致病激素水平异常的诊断早于心肌功能障碍的诊断[4-6]。在目前的分析中，大量的证据来自甲状腺和生长激素紊乱，具有不同的病理生理机制。例如，甲亢患者通常表现为静息心率、血容量、搏量、心肌收缩力和射血分数增加。相比之下，甲状腺功能减退患者表现为心率较低，心肌收缩力和舒张力减弱，收缩期和舒张期早期时间延长[12]。另一方面，肢端肥大性CM引起心肌细胞生长和结构、心脏收缩力和血管功能的病理改变，表现为双室肥厚、舒张收缩功能障碍、瓣膜反流[59]。内分泌疾病作为CMs的病因一直没有得到足够的重视，因为它一直是作为DCM或HCM的一种罕见形式进行研究和讨论。然而，由于内分泌CM在潜在内分泌障碍的治疗下可能是可逆的，因此临床医生在DCM或HCM患者中检测激素的影响是很重要的。

最后，尽管一项关于内分泌CM治疗的荟萃分析具有临床相关性，但每种内分泌疾病在病理生理机制和临床表现上都有显著差异。因此，目前的治疗指南是针对特定疾病的，使得荟萃分析过于繁琐，不具有临床相关性。本荟萃分析中纳入的大多数研究纳入了肢端肥大症和糖尿病患者以及甲状腺功能障碍患者。其他可导致CMs的内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤和库欣综合征的数据缺乏。目前的证据基于病例报告，缺乏来自随机临床试验的可靠证据，以支持制定具体的诊断和管理标准。库欣综合征的前瞻性随机试验，库欣综合征的内分泌心肌病:对环GMP PDE5抑制剂的反应(ERGO)试验正在进行中。需要对其他内分泌CMs进行长期临床试验，以准确了解内分泌CMs的临床表现、发病机制、诊断和治疗。

结论

内分泌CM是一种由某些激素分泌过多或不足引起的心肌疾病，其特征是进行性左室(有时是右室)扩张伴或不伴代偿性壁增厚。与CM发展相关的内分泌疾病包括甲状腺功能障碍(甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退)、生长激素(GH)功能障碍(肢端肥大症或GH缺陷)、糖尿病(胰岛素不足)、嗜铬细胞瘤(儿茶酚胺过量)和库欣综合征(皮质醇过量)。病理生理机制因内分泌失调而异。甲状腺激素增加收缩和舒张舒张的力量和速度，增加血管阻力和心室肥厚。生长激素在不改变心肌胶原蛋白含量的情况下激活心肌细胞生长，增强心肌收缩力。胰岛素缺乏引起高血糖，进而引起微血管损伤，亚细胞成分异常，代谢紊乱，改变心脏自主神经功能障碍和肾素-血管紧张素-醛固酮系统。儿茶酚胺和皮质醇过量的确切病理生理机制尚不清楚。内分泌CM的诊断依据是通过实验室检查、心电图检查和超声心动图或心脏MRI表现出某些激素过量或缺乏以及心功能障碍的证据。临床治疗的主要目标是通过激素替代疗法或手术切除功能不全的腺体来治疗潜在的内分泌功能障碍。心功能障碍的治疗缺乏具体的指导方针，依赖于针对心力衰竭开发的治疗方法。 Further, clinical trials on endocrine CM are warranted to understand pathophysiology and in turn improve diagnosis and management.

参考文献

1. 张志刚，张志刚，张志刚(2015)扩张型心肌病的内分泌异常。实用心血管科学杂志1: 247 - 251。
2. 张志刚，张志刚，张志刚。生长激素治疗扩张型心肌病的临床研究。N英语J医学334: 809 - 814。(Crossref)
3. Tritos NA, Danias PG(2008)。生长激素治疗左室收缩功能障碍引起的充血性心力衰竭:一项meta分析。Endocr Pract14: 40至49。(Crossref)
4. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, Cooper LT, Deswal A等(2016)特定扩张型心肌病的当前诊断和治疗策略:来自美国心脏协会的科学声明。循环134: e579-e646。(Crossref)
5. Pinto YM, Elliott PM, Arbustin E, Adler Y, Anastasakis A等(2016)扩张型心肌病、低运动性非扩张型心肌病的修订定义及其对临床实践的影响:ESC心肌和心包疾病工作组的立场声明。Eur Heart J37: 1850 - 1858。(Crossref)
6. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA等(2011)。2011年ACCF/AHA肥厚性心肌病诊断和治疗指南。循环124: 2761 - 2796(Crossref)
7. 艾略特，p.m.， Anastasakis, A.，博格，m.a.，博格格里夫，M.，切奇，F.， Charron, P.…麦凯纳，W. J. (2014)2014 ESC肥厚性心肌病诊断和管理指南。Eur Heart J35: 2733 - 2779。(Crossref)
8. Arthur JR, Beckett GJ(1999)甲状腺功能。Br医学牛55岁:658 - 668。(Crossref)
9. Bhardwaj R(2009)以扩张型心肌病为表现的甲状腺功能减退症。印度武装部队65: 284 - 286。(Crossref)
10. Biondi B, Klein I(2004)甲状腺功能减退是心血管疾病的危险因素。内分泌24: 1-13。(Crossref)
11. 甲状腺激素对心脏的细胞作用。甲状腺12: 447 - 452。(Crossref)
12. (2007)甲状腺疾病与心脏的关系。循环116: 1725 - 1735。(Crossref)
13. Klein I, Ojamaa K(2001)甲状腺激素与心血管系统。N英语J医学344: 501 - 509。(Crossref)
14. 《公共科学图书馆•综合》6: e25054。(Crossref)
15. Tang YD, Kuzman JA, Said S, Anderson BE, Wang X，等(2005)甲状腺功能低下导致心肌萎缩伴心室扩张，心肌血流量受损，小动脉缺失，严重收缩功能障碍。循环112: 3122 - 3130。(Crossref)
16. 李志强，李志强，李志强，等。(2014)甲状腺功能减退症的临床意义。《公共科学图书馆•综合》9: e109753。(Crossref)
17. Weltman NY, Wang D, Redetzke RA, Gerdes AM(2012)长期甲状腺功能亢进症与正常或增强的内在心肌细胞功能相关，尽管整体心功能下降。《公共科学图书馆•综合》7: e46655。(Crossref)
18. Biondi B(2012)内分泌学机制:心力衰竭和甲状腺功能障碍。Eur J内分泌167: 609 - 618。(Crossref)
19. Gencer B, Collet TH, Virgini V, Bauer DC, Gussekloo J等(2012)亚临床甲状腺功能障碍与心衰事件的风险:来自6个前瞻性队列的个体参与者数据分析。循环126: 1040 - 1049。(Crossref)
20. 张志刚，张志刚，张志刚。(2002)甲状腺激素对甲状腺功能的影响:心率、负荷和心肌收缩力在甲状腺功能亢进症心脏功能调节中的相对重要性．临床内分泌代谢87: 968 - 974。(Crossref)
21. Kahaly GJ, Dillmann WH(2005)甲状腺激素在心脏中的作用。Endocr牧师26日:704 - 728。(Crossref)
22. 张志刚，张志刚，张志刚(2004)甲状腺激素对心血管系统的影响。最近的Prog Horm保留区59: 31-50。(Crossref)
23. 张志刚，张志刚，张志刚(2001)亚临床甲状腺功能减退症与心功能的关系。甲状腺12: 505 - 510。(Crossref)
24. 刘y, Redetzke RA, Said S, Pottala JV, de Escobar GM等(2008)轻度甲状腺功能减退患者血清甲状腺激素水平可能不能准确反映甲状腺组织水平和心功能。是J Physiol心脏Circ Physiol294: H2137-H2143。(Crossref)
25. Tang YD, Kuzman JA, Said S, Anderson BE, Wang X, Gerdes AM(2005)甲状腺功能低下导致心脏萎缩伴心室扩张，心肌血流受损，小动脉缺失，严重收缩功能障碍。循环112: 3122 - 3130。(Crossref)
26. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, Cornuz J, Robbins J等(2008)亚临床甲状腺功能障碍、心功能与心力衰竭风险。心血管健康研究。J Am Coll Cardiol52 1152 - 1159。(Crossref)
27. 王晓明，王晓明，王晓明，等。(2012)老年心血管高危人群亚临床甲状腺功能障碍与心力衰竭的相关性研究。临床内分泌代谢97: 852 - 861。(Crossref)
28. 李志强，李志强，李志强等(2007)心脏病患者甲状腺功能不全与死亡率的关系。Arch实习医生167: 1526 - 1532。(Crossref)
29. Danzi S, Klein I(2014)甲状腺疾病与心血管系统。内分泌代谢的临床North Am43: 517 - 528。(Crossref)
30. Katzeff HL, Powell SR, Ojamaa K(1997)低t期间心脏收缩力和基因表达的改变_3.综合征:用T_3.Am J Physiol273 (pt): E951-E956。(Crossref)
31. Gerdes AM, Iervasi G(2010)甲状腺替代疗法与心力衰竭。循环122: 385 - 393。(Crossref)
32. 张志刚，张志刚，张志刚，等(2008)亚临床甲状腺功能障碍与冠心病发病风险的meta分析。实习医生148: 832 - 845。(Crossref)
33. 王晓明，王志强，王志强，王志强(2008)亚临床甲状腺功能减退与缺血性心脏病发病关系的meta分析。临床内分泌代谢93: 2998 - 3007。(Crossref)
34. Udovcic M, Pena RH, Patham B, Tabatabai L, Kansara A(2017)甲状腺功能减退与心脏。卫理公会德贝克心血管杂志13: 55。(Crossref)
35. Biondi B(2012)内分泌学机制:心力衰竭和甲状腺功能障碍。Eur J内分泌167: 609 - 618。(Crossref)
36. Seol MD, Lee YS, Kim DK, Choi YH, Kim DJ等(2014)甲状腺功能减退继发扩张型心肌病病例报告及文献复习。心血管超声22: 32 - 35。(Crossref)
37. 王晓燕，王晓燕，王晓燕，等。(2018)甲状腺功能减退诱发的可逆性扩张型心肌病。J研究生医学64: 177 - 179。(Crossref)
38. 李志强，李志强，李志强等(2011)甲状腺功能减退症并发可逆性扩张型心肌病的临床研究。国际Arch医学4: 20。(Crossref)
39. Kahaly GJ, Dillmann WH(2005)甲状腺激素在心脏中的作用。Endocr牧师26日:704 - 728。(Crossref)
40. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, Cornuz J, Robbins J等(2008)亚临床甲状腺功能障碍、心功能与心力衰竭风险。心血管健康研究。J Am Coll Cardiol52: 1152 - 1159。(Crossref)
41. 张晓明，李志强，李志强，张志强(2010)甲状腺激素与心律失常的关系。Vascul杂志52: 102 - 112。(Crossref)
42. Wiersinga WM(2001)。霍恩Res56: 74 - 81。(Crossref)
43. 李志刚，李志刚，李志刚等(1989)急性甲状腺功能减退症对左室舒张舒张的影响。J Physiol Pharmacol可以吗67: 1007 - 1010。(Crossref)
44. Crowley WF Jr, Ridgway EC, Bough EW, Francis GS, Daniels GH等(1977)甲状腺功能减退患者心功能的无创评估:对逐渐甲状腺替代的反应。N英语J医学296: 1 - 6。(Crossref)
45. Osuna PM, Udovcic M, Sharma MD(2017)甲状腺功能亢进症与心脏。卫理公会德贝克心血管杂志13: 60。(Crossref)
46. 陈志强，陈志强，陈志强(2008)甲状腺毒性心脏病。Curr心脏衰竭代表5: 170 - 176。(Crossref)
47. Vargas-Uricoechea H, bonello - perdomo A, Sierra-Torres CH(2014)甲状腺激素对心脏的影响。临床动脉粥样硬化研究26日:296 - 309。(Crossref)
48. Forfar JC, Muir AL, Sawers SA, Toft AD(1982)甲状腺功能亢进症左心室功能异常:可能可逆心肌病的证据。N英语J医学307: 1165 - 1170。(Crossref)
49. Biondi B, Fazio S, Carella C, Sabatini D, Amato G等(1994)肾上腺素能过度活跃的β -阻断控制改善左旋甲状腺素长期抑制治疗患者的生活质量。临床内分泌代谢78: 1028 - 1033。(Crossref)
50. Saccà L, Cittadini A, Fazio S(1994)生长激素与心脏。Endocr牧师15: 555 - 573。(Crossref)
51. Saccà L, Fazio S(1996)心脏性能:生长激素进入比赛。Nat地中海2: 29-31。(Crossref)
52. 杜尔林，黄淑娟，陈志明，陈志明等(1995)胰岛素样生长因子-1对实验性心力衰竭发作期心室肥厚和功能的影响。J临床投资95: 619 - 627。(Crossref)
53. 杨荣华，杨荣华，杨荣华，金华(1995)生长激素对实验性心力衰竭患者心脏功能的影响。循环92: 262 - 267。(Crossref)
54. 张志刚，张志刚，张志刚等(1993)成人生长激素缺乏症患者心脏结构和功能异常的临床意义。临床内分泌代谢77: 1658 - 1661。(Crossref)
55. Amato G, Carella C, Fazio S, La Montagna G, Cittadini A等(1993)生长激素缺乏成人低剂量生长激素替代治疗前后的体成分、骨代谢和心脏结构和功能。临床内分泌代谢77: 1671 - 1676。(Crossref)
56. 李志刚，李志刚，李志刚，李志刚。(2002)原发性活动性肢端肥大症并发心脏多动症的临床意义?医学学报223: 337 - 343。(Crossref)
57. 陈志伟，陈志伟，陈志伟，等。生长抑素类似物奥曲肽对肢端肥大症患者心血管功能的影响。实习医生113: 921 - 925。(Crossref)
58. Dargad RR, Parekh JD, Dargad RR(2016)肢端肥大症伴扩张型心肌病。印度医师协会64: 96 - 97。(Crossref)
59. Sharma MD, Nguyen AV, Brown S, Robbins RJ(2017)肢端肥大症的心血管疾病。卫理公会德贝克心血管杂志13: 64 - 67。(Crossref)
60. Clayton RN(2003)肢端肥大症的心血管功能。内分泌检查24: 272 - 277。(Crossref)
61. 李志强，李志强，李志强(2012)肢端肥大症的临床表现与诊断。内分泌2012: 1 - 10。(Crossref)
62. Holdaway IM, Rajasoorya C(1999)肢端肥大症的流行病学。垂体2: 29-41。(Crossref)
63. Lopes MBS(2010)生长激素分泌腺瘤:病理学和细胞生物学。Neurosurg焦点29: E2。(Crossref)
64. 陈强，徐旭等(2003)磷脂酰肌醇-3激酶和p42/44丝裂原活化蛋白激酶信号通路在成骨细胞中支持胰岛素样生长因子I的有丝分裂和抗凋亡作用。内分泌学144: 4886 - 4893。(Crossref)
65. Sharma AN, Tan M, Amsterdam EA, Singh GD(2018)肢端肥大性心肌病:流行病学，诊断和管理。中国心功能杂志41: 419 - 425。(Crossref)
66. 黄文勇，黄文勇等(2004)胰岛素样生长因子1受体通过磷酸肌醇3-激酶(p110 α)途径诱导心脏生理性生长。生物化学279: 4782 - 4793。(Crossref)
67. Kamenicky P, Blanchard A, Frank M，等(2011)肢端肥大症患者体液扩张与上皮钠通道(ENaC)活性增强有关．临床内分泌代谢96: 2127 - 2135。(Crossref)
68. Saccà L, Napoli R, Cittadini A(2003)生长激素，肢端肥大症和心力衰竭:一个复杂的三角测量。临床内分泌(Oxf)59: 660 - 671。(Crossref)
69. Colao A, Marzullo P, Di Somma C, Lombardi G(2001)生长激素与心脏。临床内分泌(Oxf)54: 137 - 154。(Crossref)
70. Zada G, Kelly DF, Cohan P等(2003)经鼻蝶窦入路治疗垂体腺瘤和其他鞍区病变:疗效、安全性和患者手术印象的评估。J Neurosurg98: 350 - 358。(Crossref)
71. Holdaway IM, Rajasoorya RC, Gamble GD(2004)影响肢端肥大症死亡率的因素。临床内分泌代谢89: 667 - 674。(Crossref)
72. 林MJ，巴坎AL，布达AJ(1992)抑制生长激素高分泌后快速减轻肢端肥大症左心室肥厚。实习医生117: 719 - 726。(Crossref)
73. 李志强，李志强，李志强，等(1989)欧曲肽治疗肢端肥大症对心血管的影响。临床内分泌(Oxf)30: 619 - 625。(Crossref)
74. Anumah F, Danbauchi S, Garko S(2008)以心脏衰竭为表现的肢端肥大症。Ethn说18: 104 - 106。(Crossref)
75. Thomas J, Dattani A, Zemrak F等(2017)肾素-血管紧张素系统阻断改善肢端肥大症患者的心脏指数。临床内分泌糖尿病125: 365 - 367。(Crossref)
76. 马祖洛，马祖洛，马祖洛等(1997)生长激素对心功能的影响。霍恩Res48: 38-42。(Crossref)
77. De Boer H, Blok GJ, Van Der Veen E(1995)成人生长激素缺乏的临床研究。内分泌检查16: 63 - 86。(Crossref)
78. 卡罗尔PV，基督ER(1998)成人生长激素缺乏和生长激素替代的影响:综述。临床内分泌与代谢杂志83: 382 - 395。(Crossref)
79. 万斯ML，毛拉斯N(1999)生长激素治疗在成人和儿童。新工程医学341: 1206 - 1216。(Crossref)
80. Rosen T, Bengtsson BA(1990)垂体低症的过早心血管死亡-一项333名连续患者的研究。《柳叶刀》336: 285 - 288。(Crossref)
81. Beshyah SA, Johnston DG(1999)成人垂体功能低下的心血管疾病和危险因素。中国性50: 1 - 15。(Crossref)
82. Capalbo D, Lo Vecchio A, Farina V, Spinelli L, Palladino A等(2009)生长激素缺乏儿童心脏功能的微妙改变:一项为期两年的前瞻性病例对照研究的结果。临床内分泌代谢94: 3347 - 3355。(Crossref)
83. Cuneo RC, Salomon F, Wilmshurst P, Byrne C, Wiles CM等(1991)生长激素治疗对生长激素缺乏成人心血管的影响:肾醛固酮系统的刺激。临床科学(伦敦)81: 587 - 592。(Crossref)
84. Cuneo RC, Salomon F, Wiles CM, Hesp R, Sönksen PH(1991)生长激素缺乏成人的生长激素治疗，II:对运动表现的影响．J应用物理70: 695 - 700。(Crossref)
85. Isgaard J, Arcopinto M, Karason K, Cittadini A (2015) GH和心血管系统:心脏主题的更新。内分泌48: 25 - 35。(Crossref)
86. Thuesen L, Jørgensen JO, Müller JR, Kristensen BO, Skakkebaek NE等(1994)生长激素治疗对生长激素缺乏成人的短期和长期心血管影响。临床内分泌(Oxf)41: 615 - 620。(Crossref)
87. Saccà L(2009)心力衰竭作为一种多种激素缺乏综合征。周期性心力衰竭2: 151 - 156。(Crossref)
88. Jankowska EA, Biel B, Majda J, Kristensen BO, Skakkebaek NE等(2006)慢性心力衰竭男性合成代谢缺乏:患病率和对生存的不利影响。循环114: 1829 - 1837。(Crossref)
89. Le Corvoisier P, Hittinger L, Chanson P, Montagne O, MacquinMavier I等(2007)生长激素治疗慢性心力衰竭对心脏的影响:一项荟萃分析。J临床内分泌代谢92: 180 - 185。(Crossref)
90. Cittadini A, Marra AM, Arcopinto M, Bobbio E, Salzano A等(2013)生长激素替代延缓慢性心力衰竭合并生长激素缺乏的进展:一项随机对照单盲研究的延伸。心脏衰竭1: 325 - 330。(Crossref)
91. Jia G, Hill MA, Sowers JR(2018)糖尿病性心肌病的临床机制进展。中国保监会Res122: 624 - 638。(Crossref)
92. Boudina S, Abel ED(2010)糖尿病心肌病，原因和影响。Rev Endocr Metab Disord11: 31 - 39。(Crossref)
93. Ryden L, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM等(2000)高剂量赖诺普利对高心血管风险慢性心力衰竭患者(包括糖尿病患者)的疗效和安全性。ATLAS试验结果。Eur Heart J21日:1967 - 1978。(Crossref)
94. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, Quinones MA, Pitt B等(1996)糖尿病，左心室功能障碍(SOLVD)试验和登记的发病率和死亡率的预测因子。Am J Cardiol77: 1017 - 1020。(Crossref)
95. Thrainsdottir IS, Aspelund T, Thorgeirsson G, Gudnason V, Hardarson T等人(2005)雷克雅未克基于人群的研究中葡萄糖异常与心力衰竭的关系。糖尿病护理28日:612 - 616。(Crossref)
96. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP(1974)糖尿病在充血性心力衰竭中的作用:Framingham研究。Am J Cardiol34: 29-34。(Crossref)
97. Lorenzo- almoros A, Tunon J, Orejas M, Cortés M, Egido J, Lorenzo Ó(2017)糖尿病心肌病的诊断方法。Cardiovasc Diabeto16: 28。(Crossref)
98. Lee WS, Kim J(2017)糖尿病心肌病:我们在哪里，我们要去哪里。韩国J实习医生。32: 404。(Crossref)
99. 蔡玲，李伟，王刚，郭玲，姜艳，康玉军(2002)高血糖诱导小鼠心肌细胞凋亡:线粒体细胞色素c介导的caspase-3激活通路。糖尿病51: 1938 - 1948。(Crossref)
100. 张志刚，张志刚，张志刚，等。(2006)糖尿病患者心肌转录因子氧化应激损伤的研究。内分泌学147: 5967 - 5974。(Crossref)
101. 高洛斯基T, Stratmann B, Stork I，等(2009)热休克蛋白27修饰在人类糖尿病衰竭心脏中增加。Horm Metab Res: 41:594 -599。(Crossref)
102. 冯波，陈珊珊，赵娟，陈晓明。(2008)糖尿病患者心肌细胞肥大的转录调控。Am J Physiol Endocrinol Metab294: E1119-E1126。(Crossref)
103. 因子SM, Minase T, Cho S, Fein F, Capasso JM等(1984)高血压糖尿病大鼠冠状动脉微血管异常:心肌病的主要原因?Am J Pathol116: 9-20。(Crossref)
104. 张晓明，张晓明，张晓明(2014)微血管病变在糖尿病性心肌病中的作用。心脏衰竭Rev19:男性。(Crossref)
105. 周欣，马琳，哈比比J，等。(2010)奈比volol通过降低Zucker肥胖大鼠氧化应激改善舒张功能障碍和心肌重构。高血压55岁:880 - 888。(Crossref)
106. 王晓燕，王晓燕，王晓燕，王晓燕，等。(2012)转基因Ren2大鼠主动脉超微结构的研究。第1部分:内皮和内膜。Cardiorenal地中海2: 66 - 82(Crossref)
107. Blaha MJ, DeFilippis AP, Rivera JJ等。(2011)胰岛素抵抗与冠状动脉钙化发病率和进展的关系:动脉粥样硬化的多种族研究(MESA)。糖尿病护理34: 749 - 751。(Crossref)
108. Olesen P, Nguyen K, Wogensen L, Ledet T, Rasmussen LM(2007)人血管平滑肌细胞钙化:与骨保护素表达和高剂量胰岛素加速的关系。是J Physiol心脏Circ Physiol292: H1058-H1064。(Crossref)
109. 袁丽琴，朱建华，王宏伟等(2011)RANKL是胰岛素诱导血管平滑肌细胞成骨分化的下游介质。《公共科学图书馆•综合》6: e29037。(Crossref)
110. Voulgari C, Papadogiannis D, Tentolouris N(2010)糖尿病心肌病:从心肌细胞的病理生理学到当前的诊断和管理策略。Vasc健康风险管理6: 883 - 903。(Crossref)
111. Nunes S, Soares E, Fernandes J，等(2013)糖尿病前期大鼠模型的早期心脏变化:脑利钠肽过表达似乎是最好的标志物。Cardiovasc Diabetol12: 44。(Crossref)
112. 李志刚，李志刚，李志刚，等。(2005)肥胖患者心肌胶原蛋白代谢与胰岛素抵抗的关系。英国(伦敦)29日:1321 - 1328。(Crossref)
113. Russell NE, Higgins MF, Amaruso M, Foley M, McAuliffe FM(2009) 1型糖尿病母亲胎儿的肌钙蛋白T和前b型利钠肽。糖尿病护理32: 2050 - 2055。(Crossref)
114. Whalen RK, Althausen AF, Daniels GH(1992)肾上腺外嗜铬细胞瘤。J Urol147: 1 - 10。(Crossref)
115. Bravo EL, Gifford Jr RW(1984)嗜铬细胞瘤:诊断，定位和管理。新工程医学311: 1298 - 303。(Crossref)
116. vil坎特V(2017)嗜铬细胞瘤诱导的心肌病模拟急性冠状动脉综合征。美国骨科协会117: 537 - 540。(Crossref)
117. 奥图桑亚，郭丽娟，李丽娟，李丽娟，李丽娟。(2015)嗜铬细胞瘤继发急性儿茶酚胺心肌病与循环衰竭的恶性循环。牛津医学病例报告2015: 343 - 345。(Crossref)
118. 蒋丽玲，陈秋萍，李春林，蔡雪芹(2016)肾上腺嗜铬细胞瘤合并takotsu波型心肌病并发急性心力衰竭1例报告及文献复习。95年医学: e4846(Crossref)
119. Varghese RT, John AM, Paul TV(2013)儿茶酚胺诱导嗜铬细胞瘤心肌病。印度内分泌素17: 733 - 735。(Crossref)
120. Batisse-Lignier M, Pereira B, Motreff P, pierard R, Burnot C等(2015)急性和慢性嗜铬细胞瘤诱导的心肌病:不同的预后?:系统分析回顾。医学94: e2198。(Crossref)
121. Mobine HR, Baker AB, Wang L, Wakimoto H, Jacobsen KC等(2009)嗜铬细胞瘤诱导的心肌病受细胞分泌因子协同作用的调控。周期性心力衰竭2:121 - 128。(Crossref)
122. Sanabria C, Vendrell M(2016)继发于嗜铬细胞瘤的严重心肌病:硫酸镁的作用。病例报告。哥伦比亚麻醉学杂志44: 58 - 62。
123. 蒋建平，唐宁(1990)儿茶酚胺心肌病的发病机制分析。耶鲁大学生物医学63: 581 - 591。(Crossref)
124. Sadowski D, Cujec B, McMeekin JD, Wilson TW(1989)嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺诱导的心肌病的可逆性。医疗协会141: 923 - 924。(Crossref)
125. Salathe M, Weiss P, Ritz R(1992)卡托普利治疗一例嗜铬细胞瘤和儿茶酚胺诱导的心肌病患者心力衰竭的快速逆转。心脏J68: 527 - 528。(Crossref)
126. Orth DN(1995)库欣综合征。新工程医学332:791 - 803。(Crossref)
127. Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK(2016)库欣综合征。《柳叶刀》367: 1605 - 1617。(Crossref)
128. aydo土耳其Bİ， Gerede DM, Canpolat AG, erdo土耳其MF(2015)可逆性扩张型心肌病表现的库欣病。病例报告2015: 2015:980897。(Crossref)
129. 杨涛，李建勇(2010)库欣综合征可逆性扩张型心肌病1例。充血性心力衰竭16: 77 - 79。(Crossref)
130. Frustaci A, Letizia C, Verardo R, Grande C, Petramala L等(2016)库欣综合征心肌病:皮质醇正常化的临床病理影响。循环心血管成像9: e004569。(Crossref)
131. 马昌德，谢格斯汀，李志强，李志强，等。(2015)扩张型心肌病合并库欣病1例报告及文献复习。医学94: e2011。(Crossref)
132. Kamenický P, Redheuil A, Roux C, Salenave S, Kachenoura N等。(2014)库欣综合征的心脏结构和功能:心脏磁共振成像研究。临床内分泌代谢99: E2144-E2153。(Crossref)
133. Sbardella E, Minnetti M, D 'Aluisio D, Rizza L, Di Giorgio MR等(2018)肾上腺偶发瘤患者可能自主皮质醇分泌的心血管特征。Eur J内分泌178: 501 - 511。(Crossref)
134. Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ，等(2006)心室重构的争议。《柳叶刀》367: 356 - 367。(Crossref)
135. Fedak PWM, Verma S, Weisel RD，等(2005)心脏重构和衰竭-从分子到人。Cardiovasc分册14: 1 - 11。(Crossref)
136. Ullian ME(1999)皮质类固醇在血管张力调节中的作用。Cardiovasc Res41: 55 - 64。(Crossref)
137. Whitworth JA, Mangos GJ, Kelly JJ (2000) Cushing，皮质醇和心血管疾病。高血压6: 912 - 916。(Crossref)
138. Saruta T, Suzuki H, Handa M，等(1986)库欣综合征高血压发病的多因素研究。临床内分泌代谢62: 275 - 279。(Crossref)
139. mermero G, Zoncu S, Colonna P, Cherchi P, Mariotti S等(2000)肢端肥大症患者的心功能障碍:脉冲波组织多普勒成像证据。Eur J内分泌2000年9月1日;143(3):363-369。(Crossref)
140. Damjanovic SS, Neskovic AN, Petakov MS, Popovic V, Vujisic B等(2002)新诊断的肢端肥大症患者的高输出型心力衰竭。Am J医学112: 610 - 616。(Crossref)
141. Herrmann BL, Bruch C, Saller B, Bartel T, Ferdin S等人(2002)肢端肥大症:无心室肥厚患者疾病活动性与心功能障碍之间直接关系的证据。临床内分泌(Oxf)56: 595 - 602。(Crossref)
142. Van der Klaauw AA, Bax JJ, Smit JW, Holman ER, Delgado V等(2008)肢端肥大症患者主动脉根直径增加。Eur J内分泌159: 97 - 103。(Crossref)
143. 郭霞，高丽，张松，李颖，吴颖等。(2015)肢端肥大症患者心血管系统变化及相关危险因素:病例-对照研究。内分泌2015:573643(Crossref)
144. Orosz A, Csajbók É， Czékus C, Gavallér H, Magony S et al.(2015)增加了肢端肥大症患者QT间期的短期搏动变异性。《公共科学图书馆•综合》10: e0125639。(Crossref)
145. Hoffman I, Lowrey RD(1960)。甲状腺毒症的心电图。Am J Cardiol6: 893 - 904。(Crossref)
146. Osman F, Franklyn JA, Holder RL, Sheppard MC, Gammage MD(2007)抗甲状腺治疗前后甲状腺功能亢进的心血管表现:一项匹配的病例对照研究。J Am Coll Cardiol49: 71 - 81。(Crossref)
147. Satpathy PK, Diggikar PM, Sachdeva V, Laddha M, Agarwal A等(2013)甲状腺功能障碍的血脂和心电图变化。迪帕蒂尔博士大学医学杂志6: 250 - 253。(Crossref)
148. 李志强，李志强，李志强，等。(2015)甲状腺毒症患者左室功能的超声心动图评估及其对甲状腺毒性心脏病治疗的意义。临床风险管理11: 189 - 200。(Crossref)
149. 高雅尔，高雅尔V(2016)。甲状腺疾病心电图变化的研究。国际医学研究与评论杂志，4: 486 - 490。(Crossref)
150. Widya RL, Van Der Meer RW, Smit JW, Rijzewijk LJ, Diamant M等(2013)糖尿病性心肌病右心室受累。糖尿病护理36: 457 - 462。(Crossref)
151. 张志刚，张志刚，张志刚，等(2015)糖尿病患者心肌病患病率的心电图及二维超声心动图分析。国际高级医学2: 218 - 222。
152. Pham I, Cosson E, Nguyen MT, Banu I, geneva I等(2015)特异性糖尿病心肌病的证据:656例无症状2型糖尿病患者的观察性回顾性超声心动图研究。内分泌2015: 743503。(Crossref)
153. 杨晓明，王晓明，王晓明，等。(2016)2型糖尿病患者超声心动图异常与临床特征的关系。Diab Vasc Dis Res2016 13: 321-330。(Crossref)
154. Zakria E, Elsayed NM, Ghanem NS, Youssif E, Kalaf MM等。(2017)利用组织多普勒成像评估2型糖尿病患者左心室功能及其与一种新型心脏生物标志物的相关性。埃及内科杂志29: 181。
155. 朴志华，薛俊英，申雪峰，金志华等。(2011)嗜铬细胞瘤患者左室功能不全的临床意义。心血管超声19日:76 - 82。(Crossref)