上海交通大学妇科与病理科
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内政部：10.15761/COGRM.1000262
近几十年来，妇科对“子宫内膜异位症”的反应一直是切除或消融其沉积物，并伴有高发生率的复发性疼痛。然而，越来越多的人对手术结果不满，最近，临床医生齐声呼吁改进临床方法。他们希望加强对“临床”诊断的使用，以改善“延迟诊断”、“更快缓解”、“限制疾病进展”和“防止后遗症”。这一雄心勃勃的议程不仅是“行动呼吁”;这意味着在方法上的根本性转变——尽管这一“转变”的细节没有在文章中详述。
在“自主神经去支配”的“子宫内膜异位症”发病机制的观点中，有两个关键的致病原则支配它在腹腔镜下的表现。首先，子宫输卵管神经损伤导致子宫输卵管运动障碍和月经逆行，异位子宫内膜沉积在盆腔。“困难”、初产、上厕所紧张和妇科手术导致最初的盆腔神经损伤。其次，如果损伤时子宫内膜可用，异位子宫内膜可附着于组织损伤的解剖部位，如损伤的子宫骶韧带、损伤的腹膜表面、髋关节置换等。母乳喂养的母亲没有“可用的”子宫内膜。“子宫内膜异位症”伴随盆腔自主神经损伤，可能导致一系列令人惊讶的临床后果。这些症状包括“轻触引起疼痛”、中枢神经系统过敏、子宫内膜和肌层增生，以及导致妊娠并发症的相邻肌层小动脉狭窄。交感神经链其他层面的并发或连续损伤可导致高血压、炎症性肠病、甲状腺功能障碍、干燥综合征和其他“自身免疫性”疾病。
将这种情况重新定义为盆腔自主神经损伤并造成广泛的神经后果，可能比将这种广泛的症状归因于孤立的“异位子宫内膜”沉积更合适。
异位子宫内膜引起月经前疼痛的主要证据是什么?图1a中无痛子宫内有1160g异位子宫内膜。图1b显示260g异位子宫内膜，标本的每一个表面都有宫内出血——同样是无痛子宫。然而，我们被要求相信一个单独的异位子宫内膜斑点就足以使其未分娩的主人因慢性盆腔疼痛卧床一周，每月一次(图1c)?子宫骶韧带的不对称损伤与这种情况无关(图1d)?在我们的报告中，没有证据表明异位子宫内膜本身引起月经前疼痛。那么，是什么原因导致10%的女性或者30-50%的女性出现疼痛、出血和不孕[1-3]?在这种情况下，初产困难[4]，厕所紧张[5]和妇科手术[6]，特别是内科和外科后送的并发症，造成子宫输卵管神经损伤(图1，表1)。这些损伤导致子宫输卵管发育不良，伴子宫内膜月经逆行。附着于骨盆组织损伤部位[7,8]。
图1所示。子宫内膜异位症-子宫腺肌病四种表型的照片。(A)无痛子宫腺肌症1160g; (B)无痛子宫腺肌症260g;(D)“深”子宫内膜异位症，大量异位子宫内膜附着于损伤的子宫骶韧带，其中包含大量损伤的子宫输卵管神经，腹膜表面广泛新生血管形成
表1。确定盆腔自主神经损伤引起的慢性盆腔疼痛的来源的三个问题。如果有任何一系列的疑问，如果有积极的发现，应该通过询问疼痛是什么时候开始的来确认。在损伤和临床表现之间通常有3-5年的“神经增生”间隔，使足够的神经密度引起“痛觉过敏”或“异位痛觉”(“轻触引起的疼痛或不适”)。
(1）排便习惯 |
(a)你的大便怎么样? (b)你上厕所是每天一次，每周一次，还是每月一次? (c)你会用力拉肚子吗? |
(2）第一次劳动 |
你初产时有什么困难吗? 什么时候开始疼的? (在独生子女家庭中，疼痛通常在产后4-5年开始;在有两个孩子的家庭中，疼痛通常在第一个孩子出生7-8年后开始) |
（3）其他妇科手术 |
(a)你有过其他怀孕经历吗(流产或终端)？ (b)如何管理?(内科或外科手术) (c)是否有任何并发症?(子宫收缩过速，再排空等) |
在他1921年的原始记录中，JA Sampson记录了3/23的便秘患者“便秘增加”，并且，许多人之前有难产[9]。事实上，他的言论完全符合骨盆神经损伤引起的骨盆神经性疼痛
“17名有症状的患者中，12人寻求疼痛缓解，3人寻求便秘加剧，1人寻求子宫出血和不孕。疼痛和异常出血的程度变化很大，常常没有。桑普森总结道:“很难判断这些囊肿是否导致月经过多或不规律(太频繁)。”至于盆腔疼痛，他总结说:“在这种情况下，疼痛通常没有任何特征，粘连的程度和疼痛的严重程度之间也不一定有任何关系。”
简单地说，从病因学角度来看，对子宫输卵管神经的损伤导致(1)子宫输卵管运动障碍，进而导致月经逆行和异位子宫内膜(2)附着在盆腔的不同损伤上，形成不同的腹腔镜外观(或表型(图2)[2-4]。许多临床混淆的原因是:(1)“深度子宫内膜异位症”的对称和不对称两种表现(图2c-d)，(2)没有异位子宫内膜[10]证据的女性存在慢性盆腔疼痛。这样的表型也许可以通过一个深思熟虑的外科医生来解决:“是什么造成了这些伤害?”而不是“子宫内膜异位症在哪里?”一个关键的混淆是腹腔镜下的四期未产“子宫内膜异位症”和四期经产“子宫内膜异位症”。在前者中，外科医生观察到盆腔充满异位子宫内膜，但在年轻的未生育妇女中，它几乎总是由厕所紧张引起，因为子宫骶韧带肥大和对称，并且，治疗是更好的饮食和排便习惯[2-4]。在老年经产妇中，子宫骶骨韧带较薄，较弱且不对称，因为她在初产时遭受了“困难”[6]。可见异位子宫内膜的范围可能取决于她是母乳喂养(无异位子宫内膜)还是母乳喂养婴儿(主要异位子宫内膜)[2,3]。
图2。子宫骶韧带及其所含子宫输卵管神经的不同损伤模式，表现为慢性盆腔疼痛（B，C），无“子宫内膜异位症”。子宫神经完全缺失（D）是无痛的。（a）正常子宫骶韧带，（B）手术流产后子宫骶韧带的不对称损伤，（C）药物流产后子宫骶骨韧带对称性衰减，（D）药物流产和手术流产后所有子宫骶骨组织完全丧失
并不是说我们需要进行诊断性腹腔镜[11]，因为以一种深思熟虑、精确的方式提出三个问题将提供慢性盆腔疼痛的大部分答案(表1)?额外的超声[12]或MR成像[13,14]会告诉你是否同时存在子宫腺肌症以及它的形式(表2)，因为子宫腺肌症和平滑肌瘤有可识别的模式，通常伴有“子宫内膜异位症”[15,16]。在某些类型的不孕症中，子宫输卵管神经损伤导致输卵管运动障碍，这是最好的治疗方法，因为子宫内膜瘤手术会降低卵巢储备[17]。子宫内膜瘤(-OMA)可能是逆行异位子宫内膜附着在每月卵巢“组织损伤”的例子，其中排卵卵泡留下大量的组织损伤区域，可能形成oma，但没有任何显著的神经损伤，除了引起“月经逆行”[18]。他们是无痛的。骨盆外“子宫内膜异位症”是另一回事，但通常的部位如剖宫产术瘢痕、会阴切开术、髋部骨折、肺等通常与之前的损伤[18]有关。在这些病例中，疼痛与月经开始时间一致，而在盆腔“子宫内膜异位症”中，疼痛通常先于出血开始，然后缓解。最终，经神经再支配的腹膜表面出血可能导致并延长疼痛持续时间[19]。
表2。子宫腺肌症的“上海系统”分类描述了不同解剖部位的神经损伤和子宫腺肌症不同类型的随后发展(29,1-3型)。子宫腺肌症的全谱在中国观察得最好，典型的是，在妇科手术中不同的损伤导致子宫腺肌症的后期发展。肌瘤神经损伤最初由Savitskii(57-59)和Atwal(4)描述。所有这三种主要的妇科病理都可能源自不同解剖部位的神经损伤。
1型弥漫性，对称，无痛子宫腺肌症 这名女性在30-40岁时表现出盆腔器官肿块的影响，如尿频或便秘。妊娠中期流产通常会发生子宫骶韧带(和子宫输卵管神经)完全撕脱。子宫和输卵管内没有神经。子宫重250-1250克。 |
2型不规则、不对称、疼痛性子宫腺肌病 这位妇女在三四十岁时出现痛经。子宫骶韧带部分损伤，同时子宫内膜腔刮除过度。在子宫内膜-肌层界面的子宫内膜腺体周围有异常的神经再支配。子宫重80-150克 |
局灶性不对称腺肌瘤 该女性在30-40岁时表现为局部疼痛，或盆腔肿块对邻近器官的影响。子宫骶韧带的子宫输卵管神经有局限性损伤，神经纤维被撕裂，可能导致神经移植，或者，肿大的肿瘤可能随着肿大而“伸展”，导致局部疼痛。邻近肌层神经束的神经纤维丢失。子宫重100-500克。 |
类型4:胚胎学，或异常，子宫腺肌症 胚胎残存或有花序梗的息肉样子宫腺肌症可能是子宫腺肌症的一部分。 |
另一个表明该疾病的神经病理性根源的临床特征是，60-70岁的女性反复出现慢性骨盆疼痛，临床表现非常令人痛苦[20]。通常情况下，她们的症状“困难”20多岁的第一次分娩，早期子宫切除术，经历了更年期前后十年的缓解，但由于“新发”而被多个临床部门调查60-70岁的女性盆腔疼痛。根据详细的临床病史，您对神经病理性盆腔疼痛的诊断大大减轻了这些女性的痛苦，因为这为她们省去了胃肠科医生、泌尿科医生、放射科医生和疼痛团队的进一步调查，他们有理由对此感到担忧新创临床表现。
任何对骨盆的创伤性损伤都可能导致盆腔自主神经的损伤，尽管有三种常见的损伤来源:便秘、分娩和妇科手术，在手术中子宫收缩被应用到子宫颈，随后牵引，如排出子宫[2,3]。受影响的盆腔器官包括子宫峡部、宫颈、阴道以及子宫骶韧带复合体，即子宫和宫颈交界处的所有解剖结构。尽管输卵管、膀胱、尿道和直肠及其韧带支撑也可能受到不同骨盆形状、不同张力模式的神经性损伤的影响[21-24]。
“便秘”一词对不同的人意味着不同的事情[25]。在这种情况下，它意味着开始或结束排便的体力劳动，1993年，英国20-30%的城市人口都在排便[26]。根据紧张的性质和模式，开放性括约肌的驱逐会导致骨盆（和其他）自主神经损伤。其结果是血管周围神经纤维增生（PVNFP），即在小动脉周围存在多层异常受损神经[27]（图3e），这导致了广泛的临床后果（表3）。在月经周期的后半段，扩张的小动脉会引起“轻触引起的疼痛”（痛觉过敏，或称超敏反应）
表3。盆腔自主神经失神经再支配全身的一些广泛病理后果
1）组织增生。子宫内膜增生（肌瘤）、子宫肌层增生（子宫腺肌病）、宫颈增生是雌激素依赖性增生的结果。 |
2）组织发育不全。非雌激素依赖性组织中，如膀胱、肠、阴道、外阴等失神经组织萎缩。 |
3）内脏功能丧失。早孕丢失，临产时(子宫颈不会扩张)或宫腔镜检查时(子宫颈不会轻易打开)宫颈功能丧失。 |
４）内脏运动的丧失。子宫和输卵管运动异常会导致不孕、月经逆行和产程异常。 |
5）机会主义感染。大肠杆菌在早产，外阴阴道念珠菌病，妇科细菌性阴道病。 |
6）疼痛。神经移植导致“轻触引起的疼痛”(痛觉过敏或异位痛觉)，例如痛经、外阴痛、“网状”痛等 |
7）中枢神经系统敏感。间质性膀胱炎,慢性疼痛综合征、绝经后疼痛、慢性外阴疼痛等 |
8）purinergic的感应。“拉伸”受体作为细胞间通讯的次级机制，如子痫前期等 |
9）内脏反射子痫前期子宫肾反射导致皮质-髓质血管“分流”的激活。与更广泛的自主神经系统激活有关，包括头痛、偏头痛、恶心、呕吐、不安、疲劳等 |
10）Ischemia-thrombosis内脏血管舒缩神经损伤可通过失神经小动脉的继发性增生引起小动脉狭窄。妊娠并发症包括胎盘早剥和胎盘梗死可由内脏小动脉狭窄引起。 |
“困难的”(诱导的)初产导致延长、扩大、第一和第二阶段，或导致4000g婴儿的畸形，需要手术阴道分娩，是盆腔自主神经病变的一个有力来源[3,28]。组织学模式更为混乱，有广泛的神经束“侧枝萌发”(图3d)，这是先前创伤的特征。此外，月经周期后半期血流增加会导致“轻触引起疼痛”，以及一系列其他后果。
在子宫颈施加卷肌后再进行牵引，可能会因子宫骶韧带(和所有子宫输卵管神经)完全撕脱而对盆腔自主神经造成广泛损伤，导致弥漫性、对称性、无痛子宫腺肌症，单个神经纤维的缺失为子宫肌层去神经支配和子宫不同部位肌瘤的发展创造了条件[29](表2)。
盆腔自主神经损伤的临床后果范围之广令人惊讶(表3)。这些已经在以前的文章中进行了讨论[2,3]。这一解释提供了一个神经病因学框架，以解释许多临床“关联”的“子宫内膜异位症”，这是许多最近的文献贡献的主题。
表4。改善伴或不伴“子宫内膜异位症”的慢性盆腔疼痛妇女的当代临床护理策略。认识到盆腔自主神经损伤的终身后果是处理慢性盆腔疼痛的重要的第一步。预防是一项必要的策略，应该成为我们临床实践的一个组成部分
1)明确与便秘、分娩、妇科手术相关的盆腔自主神经损伤的临床病史。避免身体检查;这是痛苦的，没有成效的，而且，你将和这个女人有(一生)的关系。 |
2)使用放射技术，如TVS /MRI来确定是否存在“-OMAs”和子宫腺肌症。识别和响应不同类型的子宫腺肌症(上海系统，类型I-III(29))。 |
提供有关饮食、排便习惯和适当锻炼的建议。使策略减轻疼痛，减少盆腔血流量和情绪管理。识别广泛的骨盆外症状、高血压风险、IBD等(35、37、41、44) |
4) IVF是一种合适的绕过子宫输卵管神经损伤的技术，尽管它会对产科结局产生深远的影响，因为导致不孕的子宫输卵管神经损伤也会导致不良的产科结局。 |
5） 考虑准备子宫内膜消融术，以提高与2型子宫腺肌病相关的慢性盆腔疼痛妇女的Mirena-IUS保留率，这些妇女已完成其生殖生涯。 |
6)外科(如TAH和BSO)缓解剂；在盆腔神经性疼痛的情况下，它既不能确定也不能治愈。复发率很高。 |
7)及时发现绝经后疼痛，并适当解释，以消除疑虑，避免不必要的检查。 |
8）防止你的产房里有女人受伤。“神经保护”分娩护理可避免引产、子宫过度活动、分娩时间延长、阴道分娩“困难”、优先使用Ventouse而非产钳等。 |
9）防止在我们的妇科服务中，通过避免宫颈过度牵引、过度刮除或其他形式的手术切除(如LEEP/LLETZ)，对女性造成伤害 |
10)避免使用“子宫内膜异位症”一词。这在很大程度上是盆腔自主神经潜在损伤的附带现象(2,3)。自主神经系统交感神经分支的广泛损伤可能导致许多其他重要的临床相关性，如炎症性肠病、高血压、“自身免疫性疾病”。等等(35、37、44) |
在过去的十年中出现的“子宫内膜异位症”有广泛的临床联系，但没有任何明显的解释。我们提供了一个神经病因学框架来解释这些现象。
在2017年的一项荟萃分析中，Zullo[30]记录了“早产(OR 1.63)、流产(OR 1.75)的高风险;前置胎盘(OR 3.03);小胎龄婴儿(OR 1.27)、剖宫产(OR 1.57)，但妊娠期高血压或子痫前期的发生率无变化。许多作者注意到，1945年AT Hertig首次在胎盘床观察到典型Dixon-Robertson-Brosens病变的妇女出现“伟大”产科综合征的风险增加[31-33](图3e-f)。我们注意到在“大”妇科综合征中也有类似的病变，不是“透明晕”(图3f)，而是“神经损伤晕”(图3e)[33,35]。有人认为这两种情况都是由子宫神经损伤引起的。“神经损伤晕”是伴有或不伴有“子宫内膜异位症”的慢性盆腔疼痛的“典型”损伤，可导致严重的经前周期性疼痛，这是“严重子宫内膜异位症”的临床特征。在我们的报告中，这些“经典”产科和妇科综合征的组织学表现都是由子宫神经失神经损伤及其广泛后果引起的(表3)。因此，与对照组相比，患有这种“子宫内膜异位症”的女性有不良妊娠结局并不奇怪。这些观察的“惊喜”是患有“子宫内膜异位症”的女性。没有出现子痫前期[30]的过度发生率。
图3。(f)。“子宫内膜异位症-子宫腺肌病”的神经免疫组化特征。(A) Krantz子宫内膜-肌层神经丛在子宫腺肌症的不同类型损伤。(B)子宫峡部、子宫颈、子宫骶韧带和阴道广泛的异常神经再支配导致"子宫内膜异位症"的疼痛和出血症状。(C)子宫肌层神经束的子宫输卵管神经缺失是子宫前神经损伤的诊断。(D)神经束“侧枝萌发”是神经束先前创伤的特征，可能导致受损的子宫输卵管功能和不孕。(E)狭窄的子宫小动脉周围的血管周围神经纤维增生(“损伤神经晕”)为经前疼痛创造条件。(F)妊娠子宫血管周围“透明晕”(Dixon-Robertson-Brosens病变)是由子宫神经损伤引起的(图3e)，但妊娠时神经并不延伸至胎盘床;它们的鞘形成了“透明的光晕”。所有“严重的”产科和妇科综合征都源于子宫神经损伤
小肠和大肠接受从相邻交感节段（T8-9）到子宫（T10-L2）的神经支配，并可能在交感链的不同水平上发生相邻损伤[36]（图4）.这两种炎症性肠病模式均表现出神经异常，尽管文献中没有关于受影响肠系膜神经损伤模式的描述。我们知道，洛哌丁胺诱导便秘的小鼠在组织学上与溃疡性结肠炎无法区分[37]这些观察结果引起了关注，即T8-9处的连续损伤可能是子宫损伤（T10-L2）的延伸，例如通过不同的“便秘”模式，导致炎症性肠病和“子宫内膜异位症”的共同表现[27]。
图3。交感链起源于T1-L2。骨盆神经损伤可能会产生广泛的后果，包括颈交感神经和胸腰椎链，以解释“子宫内膜异位症”的许多“无法解释的”临床关联
在护士健康研究(1989-2009)中，116 430名女性中，40岁以下女性冠心病合并模式的相对风险为3.08[38]。如果进行了子宫切除术和卵巢切除术，那么这种风险会在整个年龄范围内增加。子宫和肾脏由相同的交感神经节(T10-L2)供应，因此对子宫神经支配的任何损伤，都可能导致对肾脏神经支配的损伤，包括肾的血管舒缩神经。我们已经知道，高血压[39]中广泛的内脏小动脉狭窄是由于压力、高血糖和排便期间持续体力活动对血管舒缩神经造成的损伤[40,41]。
临床上常见的观察是，有或没有“子宫内膜异位症”的慢性盆腔疼痛的妇女表现出一系列的盆外症状，包括头痛、恶心、呕吐、疲劳、倦怠等，特别是当她们正在经历盆腔症状[42]时。类似慢性骨盆疼痛的临床表现是一个特性在怀孕16周和交付,往往贴上“耻骨联合功能障碍”的标签,妊娠子宫的重量之前,成熟的骨盆损伤都是扯开提肛肌的闭孔内肌[43]从它的起源。他们造成强烈的怀孕期间疼痛。
KJ Franklin描述了内脏反射[44]一个内脏与另一个内脏之间存在直接的自主神经联系，更一般地说，腹膜表面刺激具有显著的生理效应。最近，在不同的疼痛模型中，内脏痛觉过敏引起了相当大的兴趣，特别是与典型的盆腔疼痛症状相关的内脏痛觉过敏“子宫内膜异位症”[45,46]。骨盆外症状最好被理解为由慢性骨盆疼痛中先前的骨盆损伤触发，根据初始骨盆损伤的部位、性质和程度，导致各种交感和迷走神经反射。
在2019年的meta分析[47]中，该组证实了“子宫内膜异位症”女性中“自身免疫性疾病(包括SLE、SS、RA、甲状腺疾病、腹腔疾病、多发性硬化症、炎症性肠病和addiss病)的共同发病率增加”，尽管这些关联的证据是“微弱的”[46]。由于西雅图研究小组描述了奶瓶喂养婴儿[48]和伴发1型糖尿病大鼠[49]的“早期、显著、持续和胰岛选择性”交感神经丧失，有一种假说认为，“自身免疫”疾病主要是自主神经去神经，自身抗体继发于原发性神经损伤[50]。如果排便时的体力活动在第四期子宫内膜异位症中起作用，那么同样的体力活动可能也会损害后续的内分泌腺，尽管这只是一个“微弱”的关联。暂时的，产后“自身免疫性”疾病也可能反映了困难的第二产程的短期影响[51,52]?
尽管证据各不相同，但慢性盆腔疼痛的女性是否有“子宫内膜异位症”和更广泛的损伤之间存在似是而非的关系，这可能是通过交感神经系统的不同机制来解释这些无法解释的联系。这些为有或没有“子宫内膜异位症”的慢性盆腔疼痛的神经病因学框架提供了额外的权重。
显然，子宫内膜异位症-子宫腺肌病-肌瘤的神经病因学联系可以通过适当的动物模型得到支持。大多数动物不吃低纤维食物，而且，它们的排便习惯或阴道分娩也没有困难，因此，在某种程度上，任何这样的模型都是必要的。“子宫内膜异位症”可能是通过结扎子宫颈在狒狒体内产生的[53,54]，尽管这只是一种“子宫内膜异位症”的阻塞模式，不涉及神经病因损伤。一个，最近的建议是给小鼠服用洛哌丁胺（一种抗腹泻药物），我们知道这会造成类似于四条腿姿势的溃疡性结肠炎和炎症性肠病[37,55]。任何动物模型都需要尽可能反映疾病的病因。鉴于大多数动物在饮食、排便习惯和生殖能力方面的效率，在“子宫内膜异位症”中实现这一点并不奇怪。
即使没有动物模型，也有越来越多的证据表明“子宫内膜异位症”、子宫腺肌病和平滑肌瘤中存在神经病因损伤[56]。萨维茨基注意到平滑肌瘤中没有神经，尽管我们观察到相邻神经束中的神经缺失以及小肌瘤附近受损的小动脉束[57-59]。许多同事已经报道了“子宫内膜异位症-子宫腺肌病”中的神经损伤[60-71]，尽管毫无疑问，最有趣的是关于子宫颈神经束损伤是由异位内膜沉积“诱发”的说法[72]。任何病理学教科书都解释了“神经束的侧枝发芽”以前的创伤性损伤是否具有病理学特征；异位子宫内膜的沉积不会导致创伤性损伤？我们的研究小组已经解释了根据妇科手术期间或分娩期间所遭受的不同类型的神经病因损伤，对四种类型的子宫腺肌病进行了潜在分类，并提供了神经损伤部位的证据gic损伤[29]（表2）。
“子宫内膜异位症”的病因已成为一个“宗教”信仰的问题。你要么相信异位子宫内膜的沉积导致月经前的周期性疼痛，要么，你准备考虑一个神经学上的解释。在我们的报告中，“子宫内膜异位症”可能被认为是盆腔自主系统的终身损伤，并通过一系列不同的神经病理机制对身体其他部位产生广泛的影响。异位子宫内膜的沉积是盆腔神经损伤的主要偶发现象。这一解释提供了一个自主神经去神经再支配的框架，可以更好地解释“子宫内膜异位症”的许多原因和后果。值得注意的是，在过去的十年中，许多“子宫内膜异位症”的“遥远的”临床联系都有一个临床解释，例如盆外表现、炎症性肠病、“自身免疫性”疾病和高血压。
踏入这个“新”范式提供了一个可理解的病因解释，这对许多女性来说是一个巨大的解脱，即使她们不得不考虑一生的神经性疼痛。它避免了许多手术干预。当我们与复杂的现代分娩管理作斗争时，预防医源性损伤就显得更加重要，因为它在任何意义上都不是“神经保护”。无产引产的高发生率促进了母亲的“神经性”损伤。简单地了解将收缩肌应用于子宫颈前唇的潜在后果就足以引起大多数妇科医生的关注了吗?关键的“转变”是不就像最近的“行动呼吁”[1]所建议的那样，转移到“临床”范式，但这是拥抱一个全面的、神经学上的专业重新布线吗?这将有助于更好地理解许多其他盆腔神经性疼痛综合征，如膀胱激惹、尿道综合征、“补片”综合征、肠易激综合征、颈神经去神经再神经支配及其在分娩中的后果、异位妊娠、分娩时腹痛、以及许多“伟大”的产科综合征，包括先兆子痫[73,74]。令人惊讶的是，从经验的混沌到一个连贯的框架，仅仅一步就能令人满足。
约翰·利文斯顿鲍威尔
北卡罗莱纳大学医学院
美国
研究文章
收稿日期:2019年8月20日
接受日期:2019年8月28日
出版日期:2019年8月30日
©Bing Xin Y.这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可的条件下发布，该许可允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Yang BX, Gu NH, Zhang JL, Xu H, Zhang HJ, et al.(2019)“子宫内膜异位症”的神经病因学框架。临床妇产科杂志5:DOI: 10.15761/COGRM.1000262
上海市徐家汇衡山路910号上海交通大学国际和平妇幼保健院妇产科
上海市徐家汇衡山路910号上海交通大学国际和平妇幼保健院妇产科
图1所示。子宫内膜异位症-子宫腺肌病四种表型的照片。(A)无痛子宫腺肌症1160g; (B)无痛子宫腺肌症260g;(D)“深”子宫内膜异位症，大量异位子宫内膜附着于损伤的子宫骶韧带，其中包含大量损伤的子宫输卵管神经，腹膜表面广泛新生血管形成
图2。子宫骶韧带及其所含子宫输卵管神经的不同损伤模式，表现为慢性盆腔疼痛（B，C），无“子宫内膜异位症”。子宫神经完全缺失（D）是无痛的。（a）正常子宫骶韧带，（B）手术流产后子宫骶韧带的不对称损伤，（C）药物流产后子宫骶骨韧带对称性衰减，（D）药物流产和手术流产后所有子宫骶骨组织完全丧失
图3。(f)。“子宫内膜异位症-子宫腺肌病”的神经免疫组化特征。(A) Krantz子宫内膜-肌层神经丛在子宫腺肌症的不同类型损伤。(B)子宫峡部、子宫颈、子宫骶韧带和阴道广泛的异常神经再支配导致"子宫内膜异位症"的疼痛和出血症状。(C)子宫肌层神经束的子宫输卵管神经缺失是子宫前神经损伤的诊断。(D)神经束“侧枝萌发”是神经束先前创伤的特征，可能导致受损的子宫输卵管功能和不孕。(E)狭窄的子宫小动脉周围的血管周围神经纤维增生(“损伤神经晕”)为经前疼痛创造条件。(F)妊娠子宫血管周围“透明晕”(Dixon-Robertson-Brosens病变)是由子宫神经损伤引起的(图3e)，但妊娠时神经并不延伸至胎盘床;它们的鞘形成了“透明的光晕”。所有“严重的”产科和妇科综合征都源于子宫神经损伤
图3。交感链起源于T1-L2。骨盆神经损伤可能会产生广泛的后果，包括颈交感神经和胸腰椎链，以解释“子宫内膜异位症”的许多“无法解释的”临床关联
表1。确定盆腔自主神经损伤引起的慢性盆腔疼痛的来源的三个问题。如果有任何一系列的疑问，如果有积极的发现，应该通过询问疼痛是什么时候开始的来确认。在损伤和临床表现之间通常有3-5年的“神经增生”间隔，使足够的神经密度引起“痛觉过敏”或“异位痛觉”(“轻触引起的疼痛或不适”)。
(1）排便习惯 |
(a)你的大便怎么样? (b)你上厕所是每天一次，每周一次，还是每月一次? (c)你会用力拉肚子吗? |
(2）第一次劳动 |
你初产时有什么困难吗? 什么时候开始疼的? (在独生子女家庭中，疼痛通常在产后4-5年开始;在有两个孩子的家庭中，疼痛通常在第一个孩子出生7-8年后开始) |
（3）其他妇科手术 |
(a)你有过其他怀孕经历吗(流产或终端)？ (b)如何管理?(内科或外科手术) (c)是否有任何并发症?(子宫收缩过速，再排空等) |
表2。子宫腺肌症的“上海系统”分类描述了不同解剖部位的神经损伤和子宫腺肌症不同类型的随后发展(29,1-3型)。子宫腺肌症的全谱在中国观察得最好，典型的是，在妇科手术中不同的损伤导致子宫腺肌症的后期发展。肌瘤神经损伤最初由Savitskii(57-59)和Atwal(4)描述。所有这三种主要的妇科病理都可能源自不同解剖部位的神经损伤。
1型弥漫性，对称，无痛子宫腺肌症 这名女性在30-40岁时表现出盆腔器官肿块的影响，如尿频或便秘。妊娠中期流产通常会发生子宫骶韧带(和子宫输卵管神经)完全撕脱。子宫和输卵管内没有神经。子宫重250-1250克。 |
2型不规则、不对称、疼痛性子宫腺肌病 这位妇女在三四十岁时出现痛经。子宫骶韧带部分损伤，同时子宫内膜腔刮除过度。在子宫内膜-肌层界面的子宫内膜腺体周围有异常的神经再支配。子宫重80-150克 |
局灶性不对称腺肌瘤 该女性在30-40岁时表现为局部疼痛，或盆腔肿块对邻近器官的影响。子宫骶韧带的子宫输卵管神经有局限性损伤，神经纤维被撕裂，可能导致神经移植，或者，肿大的肿瘤可能随着肿大而“伸展”，导致局部疼痛。邻近肌层神经束的神经纤维丢失。子宫重100-500克。 |
类型4:胚胎学，或异常，子宫腺肌症 胚胎残存或有花序梗的息肉样子宫腺肌症可能是子宫腺肌症的一部分。 |
表3。盆腔自主神经失神经再支配全身的一些广泛病理后果
1）组织增生。子宫内膜增生（肌瘤）、子宫肌层增生（子宫腺肌病）、宫颈增生是雌激素依赖性增生的结果。 |
2）组织发育不全。非雌激素依赖性组织中，如膀胱、肠、阴道、外阴等失神经组织萎缩。 |
3）内脏功能丧失。早孕丢失，临产时(子宫颈不会扩张)或宫腔镜检查时(子宫颈不会轻易打开)宫颈功能丧失。 |
４）内脏运动的丧失。子宫和输卵管运动异常会导致不孕、月经逆行和产程异常。 |
5）机会主义感染。大肠杆菌在早产，外阴阴道念珠菌病，妇科细菌性阴道病。 |
6）疼痛。神经移植导致“轻触引起的疼痛”(痛觉过敏或异位痛觉)，例如痛经、外阴痛、“网状”痛等 |
7）中枢神经系统敏感。间质性膀胱炎,慢性疼痛综合征、绝经后疼痛、慢性外阴疼痛等 |
8）purinergic的感应。“拉伸”受体作为细胞间通讯的次级机制，如子痫前期等 |
9）内脏反射子痫前期子宫肾反射导致皮质-髓质血管“分流”的激活。与更广泛的自主神经系统激活有关，包括头痛、偏头痛、恶心、呕吐、不安、疲劳等 |
10）Ischemia-thrombosis内脏血管舒缩神经损伤可通过失神经小动脉的继发性增生引起小动脉狭窄。妊娠并发症包括胎盘早剥和胎盘梗死可由内脏小动脉狭窄引起。 |
表4。改善伴或不伴“子宫内膜异位症”的慢性盆腔疼痛妇女的当代临床护理策略。认识到盆腔自主神经损伤的终身后果是处理慢性盆腔疼痛的重要的第一步。预防是一项必要的策略，应该成为我们临床实践的一个组成部分
1)明确与便秘、分娩、妇科手术相关的盆腔自主神经损伤的临床病史。避免身体检查;这是痛苦的，没有成效的，而且，你将和这个女人有(一生)的关系。 |
2)使用放射技术，如TVS /MRI来确定是否存在“-OMAs”和子宫腺肌症。识别和响应不同类型的子宫腺肌症(上海系统，类型I-III(29))。 |
提供有关饮食、排便习惯和适当锻炼的建议。使策略减轻疼痛，减少盆腔血流量和情绪管理。识别广泛的骨盆外症状、高血压风险、IBD等(35、37、41、44) |
4) IVF是一种合适的绕过子宫输卵管神经损伤的技术，尽管它会对产科结局产生深远的影响，因为导致不孕的子宫输卵管神经损伤也会导致不良的产科结局。 |
5） 考虑准备子宫内膜消融术，以提高与2型子宫腺肌病相关的慢性盆腔疼痛妇女的Mirena-IUS保留率，这些妇女已完成其生殖生涯。 |
6)外科(如TAH和BSO)缓解剂；在盆腔神经性疼痛的情况下，它既不能确定也不能治愈。复发率很高。 |
7)及时发现绝经后疼痛，并适当解释，以消除疑虑，避免不必要的检查。 |
8）防止你的产房里有女人受伤。“神经保护”分娩护理可避免引产、子宫过度活动、分娩时间延长、阴道分娩“困难”、优先使用Ventouse而非产钳等。 |
9）防止在我们的妇科服务中，通过避免宫颈过度牵引、过度刮除或其他形式的手术切除(如LEEP/LLETZ)，对女性造成伤害 |
10)避免使用“子宫内膜异位症”一词。这在很大程度上是盆腔自主神经潜在损伤的附带现象(2,3)。自主神经系统交感神经分支的广泛损伤可能导致许多其他重要的临床相关性，如炎症性肠病、高血压、“自身免疫性疾病”。等等(35、37、44) |
