日本医学院，多摩长山医院外科，日本
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日本日本医科大学胃肠和肝胆胰外科
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DOI: 10.15761 / ICST.1000309
食管及全胃切除术后，吻合口漏是一种严重的并发症，死亡率较高。可能发生脓肿、败血症和营养不良等并发症。在食管和胃切除术后吻合口漏的病例中，食管-呼吸瘘或胰瘘的发生是非常危险的，甚至是致命的并发症。
最近发展了各种内镜技术来使用微创方法治疗渗漏和瘘管。治疗方法包括注射纤维蛋白胶、使用夹子或自膨胀支架等比手术更为保守的技术。我们报告成功的内窥镜夹闭和应用纤维蛋白胶，这是比手术更保守的食管纵隔瘘。除了报告经鼻管、超镜夹(OTSC)和支架的内镜应用外，我们还对有渗漏或瘘管的困难病例进行了夹取。在本文中，这些内镜治疗方法的适应症描述为每个病例。随着保守治疗和内镜治疗方法的广泛使用，在缩短渗漏闭合时间和降低严重全身并发症风险方面取得了令人鼓舞的进展。
瘘、渗漏、内窥镜检查
食管和胃切除术后的吻合口漏可导致脓肿，随后的败血症和较长的住院时间。吻合口瘘和纵隔炎是食管切除术后潜在的主要并发症，是术后发病率和死亡率的主要决定因素[1,2]。这种情况非常严重，容易使患者患上危及生命的肺炎。一些研究报告胃切除术后吻合口漏的发生率约为5%，约为5%。食道切除术后10%。
当前公认的治疗目标是控制脓毒症的来源，充分引流漏液和吻合口周围引流，肠外营养，鼻胃减压和广谱抗生素。然而，如何实现泄漏控制仍存在争议。可能的治疗方案必须实现纵隔和腹部脓毒病灶的引流，并封闭食管和胃壁缺损或吻合口裂开的圆形短纤维线。
在食道-呼吸道瘘或严重感染的情况下，手术治疗有时是不可避免的。上消化道重建术后吻合口漏的修正手术死亡率高达33- 64%。
食管吻合口漏有各种先进的内镜治疗方法。超视距夹(OTSC)能固定和强力压缩组织，封闭渗漏。OTSC已被用于密封各种慢性泄漏[5]。可供选择的内窥镜技术包括内窥镜真空辅助封闭和内窥镜插入α氰基丙烯酸酯[6]。内镜下有盖支架植入是治疗较大病变[7]的另一种选择。我们想报告的情况下，内窥镜夹用于关闭纵隔瘘后食管切除术[8]。
本文报道食管切除术后吻合口漏的内镜治疗方法及治疗流程。
自2005年以来，13例患者在食管或胃切除术后采用以下内镜方法。
内窥镜下切割管理
之前我们报道了食管切除术后吻合口漏的成功治疗。从第三个夹闭治疗开始，采用内窥镜夹闭和纤维蛋白胶。
(1)带负载夹的金属夹附件装置(OLYMPUS, Tokyo, Japan)可通过标准内窥镜的钳通道。
(2)拉动附件装置手柄，打开尖头。
(3)通过操纵内窥镜的尖端，定位夹，在吸吸后握住漏管的组织侧翼，减小瘘管的大小。
内窥镜过镜夹(OTSC)放置
超视距夹(OTSC)系统(Ovesco endoscopag, Tubingen, Germany)最初开发用于非静脉曲张出血的止血。该系统可有效封闭内镜下粘膜切除(EMR)或内镜下粘膜下剥离(ESD)后胃和结肠穿孔导致的胃肠壁大缺损。该系统应用于2例食管癌术后。
(1)用单夹装置逼近瘘管开口边缘，进行内镜下瘘管闭合。
(2)将内镜帽置于瘘口中央，通过内镜通道用力吸吸，将周围组织吸入内镜帽附件。
(3)转动附在内窥镜手柄上的发射轮，展开夹持装置。
内窥镜支架插入
内镜支架插入(EST)简单可靠，适用于早期病例。EST通常是食道切除术后用于瘘管的第一项技术。
(1)闭合吻合口漏，使用自膨胀覆盖金属支架(Ultraflex™，Boston Scientific, Natick, MA, US或Flexella-J™，PIOLAX, Kanagawa, Japan)。
(2) x线造影确认后，在患者皮肤上标记漏的确切位置，介入内镜置入支架。
(3)支架的正确放置和泄漏的成功关闭总是由内镜和对比剂的摄入控制。
经鼻腔置入胸腔引流
首先通过内镜工作通道插入导丝，经导丝在内镜下观察的食管胃吻合口胸内漏处引入经鼻引流管。
使用真空泵持续施加5 ~ 10 mmHg的负压。对于靠近气管或主要血管的瘘管病例，只进行经鼻引流。
所有病例均通过内窥镜手术成功闭合瘘管和吻合口漏。
内窥镜支架插入
术后插入自膨胀部分覆盖金属支架(Ultraflex™，Boston Scientific, Natick, MA, US)以封闭瘘管(POD) 79。瘘管得到了矫正，病人可以进食了。然而，植入一个月后，发现支架移位和磨损(图1)。
图1食管切除术后吻合口漏自膨胀覆盖金属支架封闭术
另1例食管切除颈部吻合术后出现严重渗漏。在POD 15上插入可移动自膨胀覆盖金属支架(Flexella-J™，PIOLAX, Kanagawa, Japan)。为了避免迁移，在金属支架中插入胃造口锚(智能锚™，TOP，东京，日本)。在POD 77处取出支架，吻合口漏成功闭合(图2)。
图2食管切除术后吻合口漏的可拆卸自膨胀覆盖金属支架封闭术
内窥镜管理使用剪辑
3例食管及全胃切除术后吻合口漏成功治疗，瘘口闭合(图3,4)。我们之前报道了一例食管切除术后吻合口瘘。在一个病例中，在全胃切除术后在POD 7处首先插入鼻引流管(ENBD管)，然后在POD 14处剪断。用常规或长夹子实现内镜下瘘管闭合。
图3食管切除术后吻合口漏的夹闭术
图4全胃切除术后吻合口漏的夹闭术
内窥镜过镜夹(OTSC)放置
在食道切除术后的POD 12时，我们检测到该病例的瘘管，并通过OTSC系统闭合(图5)。在另一个病例中，我们检测到POD 5上吻合口漏，尝试用OTSC系统用抓钳闭合，但OTSC夹同时切断组织和抓钳，闭合不成功(图6)。但通过内镜将经鼻管放入漏腔中，确认后取出，以缩小缺损大小。
图5OTSC系统闭合瘘管
图6OTSC关闭失败
尽管有这种有利的趋势，食管切除术或全胃切除术后吻合口漏仍然是发病率的一个重要决定因素。食管切除术后吻合口漏的发生率在2.3%到15.3%之间[9-11]，吻合口漏约占所有术后死亡的40%[12]。相比之下，全胃切除术后的死亡率约为0%。
疑似胸内吻合口漏的病例均经内窥镜及胸腹CT检查确诊。所有吻合口漏均经内镜证实。
在食管切除术后食管吻合口漏的保守治疗中放置额外的支架具有立即封堵漏的显著优势，如允许早期口服喂养和避免纵隔进一步污染，也可缩短重症监护病房和住院时间。
内镜下有盖支架植入是治疗较大病变的另一种选择。该方法简便有效，且发病率低[7,13-16]。支架治疗最常见的并发症是支架移位，49%的食管胃造口、61%的食管空肠造口和100%的食管结肠造口发生支架移位，但Niti-S支架的支架移位率为17%[13]。早期、中期和晚期支架移位分别在21%、24%和15%的病例中发生。由于没有观察到吻合口狭窄，因此可以预测迁移。此外，吻合口位于颈部附近，当支架的上部位于胸骨顶部时，就会发生咽噬症。我们首次报道了在食管切除和颈部吻合术后使用胃造口锚避免有盖支架移位。
目前还没有关于如何使用支架治疗肠漏的一般性建议和指南。
手术干预是指纵隔炎，广泛的移植物坏死和脓肿，由于渗漏[2]。有报道试图通过缝合和覆盖网膜或肌肉瓣直接修复这些情况。在瘘管通向呼吸道的情况下，由于重复性肺炎导致身体状况不佳的风险，这种手术被认为是必要的[1-3]。
接受第二次手术的患者死亡率很高(40%)[7]。对于严重受损或坏死的移植物应考虑切除。然而，食管吻合口漏的手术治疗与随后的死亡有关[1- 3,7,17]。
Ojima报告了注射α -氰基丙烯酸酯单体[6]成功治疗瘘管。内镜下用纤维蛋白胶填充瘘管也被报道为一种有效的治疗方法[8,18,19]。凝血酶和纤维蛋白原提供手术密封，凝块的粘附强度与纤维蛋白密封胶中纤维蛋白原的浓度直接相关。我们之前报道过，该技术不足以闭合瘘管，随后添加了[8]剪辑。
使用金属夹止血和封闭穿孔由于各种原因已被报道。经内镜夹闭对特发性或医源性穿孔是有效的[8,20]。
Rodella等人报道，胃切除术后内镜夹闭吻合口漏是有效的，只需要很短的住院时间[21]。Rodella建议内镜夹闭治疗直径小于2厘米的漏出;在我们的病例中，瘘管的直径也小于2厘米。当试图通过夹闭闭合瘘管时，用内窥镜进行抽吸是有帮助的，因为瘘管的大小可以减小。考虑在手术后或炎症和感染消退后的一段时间内尽快应用内窥镜夹。应用内窥镜夹闭和纤维蛋白胶是一种有吸引力的治疗方法，但纤维蛋白胶注射或夹闭只能封闭小的食道泄漏[18-22]。如前所述，所有这些技术都只适用于小型泄漏，而对较大裂缝的正确处理仍未解决。
OTSC系统也是可用的。OTSC系统已被证明适合于封闭急性小胃肠穿孔，最近也有报道将其用于治疗慢性渗漏[5,24,25]。据merky报道，在34次尝试中有30次成功放置了OTSC，总成功率为71.4%，16例(53%)患者恢复了主要疗效[5]。
与OTSC相比，标准夹太小，缺乏足够的强度来进行可靠的缝合，OTSC允许闭合<30 mm[5]的缝隙。生物纤维蛋白胶可用于堵漏，但主要与其他治疗方法相关。对于< 5mm[5]的瘘管观察到最好的结果。最近，OTSC等新型夹紧设备被用作标准夹紧器的良好替代品，因为单个夹紧器可以稳定关闭≤2.5 cm[5]的射孔。
根据我们以往鼻胃管经瘘口进入胸腔[23]的经验，根据文献复习，我们设计了一种可以经鼻路径插入的胸腔引流管，以清除感染分泌物，缩小吻合旁腔，最终使缺损闭合。
吻合口漏的内镜下真空辅助闭合(E-VAC)治疗被开发出来，以克服目前间断内镜治疗和常规引流治疗的局限性[27-29]。这种治疗是有效的和非侵入性的。在使用海绵鼻胃管真空引流的病例中，瘘管感染较少。切割和填充纤维蛋白胶的时间应与感染率最低的时间一致。
另一方面，通过E-VAC经口内镜将海绵放入漏处的技术要求很高，海绵必须与缺损的大小相匹配。因此，该方法仍有改进的空间。此外，患者必须反复进行胃镜检查，以便交换海绵。
我们采用了一种类似的方法，在4例病例中不使用海绵，可以成功闭合瘘管[23]。这种方法的一个缺点是需要长时间住院。
如图7所示，我们根据吻合口漏或瘘的大小，考虑内镜方法的适应证，首先显示适应证。引流后漏瘘小的，应采用夹闭(直径小于2cm)，填充纤维蛋白胶(直径小于5mm)，封闭漏瘘。OTSC系统可闭合小于30mm的吻合口漏或瘘口。较大的吻合口漏或瘘应采用经鼻胸内引流而不采用其他吻合口引流或采用自膨胀金属支架，并采用其他吻合口引流。
图7吻合口漏瘘患者的处理流程示意图
这些内镜治疗是处理术后胃肠道渗漏和瘘管的简单和安全的方法。对于每个术后发生渗漏的患者，应选择最合适的方法:支架治疗、内镜引流治疗、夹管和OTSC应用。
我们的工作符合1975年赫尔辛基宣言(2000年(5)修订)中关于人权和动物权利的指导方针，作者遵循出版伦理准则委员会的政策。
没有经济或其他关系会导致利益冲突。
道德的声明:本研究由日本医科大学多摩长山医院(批准编号为525)机构伦理委员会批准，并获得所有患者的书面知情同意。
Hiroshi宫本茂
罗切斯特大学医学中心
研究文章
收稿日期:2019年5月12日
录用日期:2019年5月27日
出版日期:2019年5月30日
©2019 Makino H.这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可条款发布，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Makino H, Nomura S, Maruyama H, Yokoyama T, Hirakata A，等(2019)内镜下裁剪、超镜夹(OTSC)和支架在上消化道瘘和吻合口漏中的应用。整合癌症科学治疗6:DOI: 10.15761/ICST.1000309
日本东京多马市长山1-7-1，日本医学院多山长山医院外科
图1食管切除术后吻合口漏自膨胀覆盖金属支架封闭术
图2食管切除术后吻合口漏的可拆卸自膨胀覆盖金属支架封闭术
图3食管切除术后吻合口漏的夹闭术
图4全胃切除术后吻合口漏的夹闭术
图5OTSC系统闭合瘘管
图6OTSC关闭失败
图7吻合口漏瘘患者的处理流程示意图
