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摘要

重要性:最近的一些临床试验表明，与假针灸和不针灸相比，针灸在治疗慢性疼痛方面更有效，但一些研究问题仍未得到解决，阻碍了进一步的进展。

观察和进展:与常规治疗相比，针灸治疗疼痛的有效性已经得到证实，这大大提高了针灸在这些研究之后的多种疼痛指南中的地位。然而，这些研究也产生了一些相互矛盾的结果，难以相互比较。研究针刺治疗的适当剂量和最佳干预参数和时间表也长期被忽视，现在是迫切需要的。针灸的剂量取决于刺激参数:手动针灸(MA)或电针(EA)的力度/强度和速度/频率以及时间表(治疗次数和持续时间)。各种频率和强度的MA和EA刺激已被用于个体研究。在这些临床试验中使用了不同的针灸治疗疗程(每周一次、两次、三到五次)和周期(4、6、8和12周)。一项临床试验在12周(8到12个疗程)使用一次针刺和激光治疗，并没有改善慢性膝关节疼痛患者的疼痛，但骨关节炎膝关节的类似试验在两周针灸治疗8周后，疼痛改善效果显著。

结论和相关性:确定正确的针刺穴位治疗方案是针灸临床试验的关键第一步。在针灸临床试验中，必须考虑适当的针灸参数，如针灸刺激技术、治疗时间和治疗时间。在开展临床试验前，应通过针灸剂量确定研讨会，确定适当的临床试验针灸剂量，这样不仅可以提高治疗效果，还可以进行试验之间的比较，以及针灸社区/实践与试验研究之间的比较。

介绍

在过去的二十年中，许多关于针灸治疗疼痛的有效性的临床试验[1-5]和患者水平的荟萃分析[6-9]已经在高质量的期刊上发表。研究认为，该研究显著提升了针灸在多个疼痛指南和随后的政策决策中的地位，可以将针灸在疼痛控制中的地位描绘为一个新的优势地位[10]。与这些积极结果相反，一项临床试验产生了消极结果，并没有发现对慢性疼痛有一致的影响[11]。一项包含17,922例慢性疼痛患者的随机临床试验数据的大型荟萃分析也表明，与假针灸相比，针灸对疼痛改善的效果有显著但很小的差异，穴位与非穴位之间没有差异[9]。这些结论使针灸界感到困惑，并混淆了针灸实践和试验研究。已发表的论文质疑试验中是否使用了正确的针灸方法学[12]。Langevin和Wayne(2018)在一篇综述论文中指出，“现在是一个完美的时机，可以研究一些对针灸领域至关重要的研究问题，但这些问题大多尚未得到解决，并且阻碍了进一步的进展[10]。”

针灸这个术语描述了一系列的程序，包括使用各种技术刺激身体上的穴位。Langevin和Wayne(2018)指出，针灸研究界对穴位是否“存在”这一主题的关注太少，未能严格调查穴位这一主题，阻碍了针灸作为循证疗法日益增长的合法性[10]。除了研究穴位的特异性和正确选择穴位外，建立合适的针灸剂量和咨询循证信息的指南，以支持确定适当的剂量和穴位，对于针灸临床试验至关重要[13]。

临床试验是为了确定新的药物或治疗方法是否安全有效。了解剂量、血药浓度和临床反应(有效性和不良反应)之间的关系对于确定个体患者安全有效地使用药物至关重要[14]。因此，确定剂量是药物临床试验的第一步。事实上，国际上经常举行新药研究剂量确定讲习班。《支持药品注册的行业剂量反应信息指南》由国际会议(疗效)专家工作组制定，并根据《人用药品注册技术要求统一》[15]进行协商，以确定正确的剂量。然而，如果针灸治疗在临床试验研究中被视为一种药物，那么什么是正确的针灸治疗方案?在临床试验研究中，是否有指导方针可用于咨询确定针灸剂量?

针灸的临床反应取决于刺激参数和时间表(治疗疗程和周期)，它们一起作为针灸的“剂量”。电针(EA)和手针(MA)的临床疗效取决于刺激参数，包括电针的力度和速度以及手针的频率和强度[14,16-18]。目前，各种MA/EA的力度/强度和速度/频率已被用于针灸临床试验[1-5]。白色et al。有研究表明，存在许多不同风格的针灸实践，对任何特定情况的最佳针灸治疗缺乏共识，使得一些受试者和假对照试验的阴性结果难以解释[19]。他们强调，迫切需要进行研究，以指导决定什么是“足够”的针灸剂量，并探索是否有证据表明剂量-反应关系。然而，目前还没有系统的人体研究，通过测试不同的刺激频率、强度和治疗时间来确定针灸的“适当(最佳)”剂量。它建议针灸的“剂量”概念应包括给予患者的刺激(每次治疗中应用的物理程序)和患者感知的某些方面(感觉、情感和认知)，例如“得气”感觉，以及已知与后续治疗反应相关的反应[20,21]。受试者的“得气”感觉通过使用包含五个单独视觉模拟量表的问卷进行评估[21-23]。给病人针灸“剂量”的概念(刺激参数、治疗疗程和针灸周期)分析和讨论如下。

针刺刺激参数与临床反应的关系

中医所描述的针灸技术，包括一系列不同方法的程序，如举针和刺针，以及以不同的力度、速度和幅度扭转和旋转针。通常分为以轻柔的力量缓慢扭转/旋转针头的强化法、以较大的力量快速扭转/旋转针头的还原法和以均匀的举起和推力或扭转和旋转针头，产生轻微感觉并以中等速度拔出针头的正常强化和正常还原法[20,24]。强化导致局部感觉温暖(血管舒张)，但减少导致局部感觉寒冷。虽然针灸具有悠久的历史，但强化/减少方法背后的生物学效应尚不清楚。

最近，使用一种新型的人体皮肤区域生物捕获装置，研究了使用MA和还原性EA增强方法对局部一氧化氮(NO)释放的影响[25]。结果表明，在MA后，以温和的幅度和适度的速度扭转/旋转针头，皮肤区域生物捕获的NO水平增加。相比之下，通过高频EA (30 Hz)，一种减少方法，皮肤区域上的NO水平适度降低。同样，通过低频(6 Hz)的电热和经皮神经电刺激(TENS)，皮肤区域生物捕获的一氧化氮水平升高[25,26]。结果表明，加热和低刺激力和低刺激率的MA/TENS强化法主要通过穴位提高NO的释放，而刺激力和低刺激率的EA还原法则抑制NO的产生。有充分证据表明，一氧化氮可以改善局部循环，并允许大量镇痛或致敏物质缓解疼痛[27-29]。针灸诱导皮肤区域血管舒张剂(NO)释放的升高，而NO的升高改善了局部循环，这有助于局部温暖和针灸的有益效果，如缓解疼痛、改善出汗和炎症。这些结果表明，局部NO释放严重依赖于MA/EA的刺激力/强度和速度/频率，并且为所研究的技术使用适当的参数具有重要的临床意义，以进行有意义的针灸研究[25,26]。

临床反应与治疗时间、周期的关系

针灸临床试验中使用了不同的针灸治疗疗程(每周一次、两次、三次和五次)，总长度(周期)为4周、6周、8周和12周[1-5]。最近的一项临床试验报道，针刺和激光针刺在12周内治疗8 - 12次(每周少于1次)并不能改善慢性膝关节疼痛患者的疼痛[11]。类似的针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床试验表明，每两周进行一次针灸治疗，持续8周后，疼痛有明显改善[1,2,4]。来自1162名慢性腰痛患者的针灸试验数据表明，每两周一次进行10次30分钟的针灸治疗，可显著改善疼痛缓解，但与假针灸相比，其显著性较小[5]。这些先前的研究表明，除了刺激频率和强度外，针灸对疼痛的缓解效果在很大程度上取决于针灸的时间表(每周治疗次数和总治疗时间)[1-5,11]。鉴于针灸临床试验的结果相互矛盾，结果小或阴性，在进行临床试验时，确定科学的针灸时间表(疗程和总长度)至关重要。

结论

给予患者的针灸刺激剂量不同于药物剂量，取决于正确的穴位、刺激参数(力/强度和速度/频率)和时间表(治疗疗程和总治疗时间)。虽然已经进行并发表了许多针灸临床试验，但没有系统的人体研究来确定MA/EA的最佳参数和时间表。这些因素影响患者的临床反应，并可能解释社区针灸师所经历的差异和针灸临床试验发表的结果。临床有效治疗剂量的确定不仅是任何药物临床试验的基本标准，在针灸临床试验中也是非常重要的。建立正确的穴位、最佳的干预参数和时间表的MA和EA金标准疗法将显著提高疗法的治疗效果，并允许试验之间以及针灸社区/实践与试验研究之间的比较。在MA和EA的剂量确定研讨会之后，应当建立针灸剂量信息和监管方咨询指南，以支持确定临床试验所需的适当针灸剂量。

资金

本项目由美国国立卫生研究院资助(AT002478, AT004620和AT004504)从国家补充和综合健康中心(到SXM)。

利益冲突

作者已明确表示，这篇文章不存在任何利益冲突。

参考文献

1. Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AM等。(2004)针灸辅助治疗膝关节骨性关节炎的有效性:一项随机对照试验。Ann实习医生141: 901 - 910。(Crossref)
2. 杨建军，杨建军，杨建军(2005)针刺治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。随机试验。《柳叶刀》366: 136 - 143。
3. 杨丽娟，杨丽娟(2006)针刺治疗慢性腰痛的临床研究。高级实习医师166: 450 - 457。
4. Berman BM, Singh BB, Lao L, Langenberg P, Li H，等。(1999)针灸作为膝关节骨关节炎辅助治疗的随机试验。风湿病学38: 346 - 354。
5. Haake M, m ller HH, Schade-Brittinger C(2007)德国针灸试验(GERAC)治疗慢性腰痛:随机、多中心、盲法、平行组试验。高级实习医师167: 1892 - 1898。
6. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H等。(2012)针灸治疗慢性疼痛:个体患者数据的meta分析。高级实习医师172: 1444 - 1453。(Crossref)
7. MacPherson H, Vertosick E, Lewith G(2014)针刺治疗慢性疼痛试验中对照组对效应量的影响:个体数据荟萃分析的二次分析。《公共科学图书馆•综合》9: e93739。
8. Manheimer E1, White A, Berman B, Forys K, Ernst E(2005)针刺治疗腰痛的meta分析。Ann实习医生142: 651 - 663。(Crossref)
9. MacPherson H, Maschino AC, Lewith G(2013)针刺治疗与预后相关的特征:随机对照试验中17,922例慢性疼痛患者的个体meta分析。《公共科学图书馆•综合》8: e77438。
10. Langevin HM, Wayne PM(2018)有什么意义?针灸研究的问题没人愿意谈论。J替代补充医学24: 200 - 207。(Crossref)
11. 刘建军，刘建军，刘建军，等。(2014)针灸治疗慢性膝关节疼痛的临床研究。《美国医学会杂志》312: 1313 - 1322。(Crossref)
12. 李彦明(2013)针灸的困惑与假设。中国中西医结合33: 1445 - 1448。
13. [霍瑞林，马淑霞(2016)针刺社群与针灸临床试验的困惑分析。]中国中西医结合36: 261 - 265。
14. Thall PF, Russell KE(1998)基于I/II期临床试验疗效和不良后果的剂量发现和安全监测策略。生物识别技术54: 251 - 264。
15. 联邦公报(1994)支持药品注册的行业剂量反应信息指南59:55972-55976。
16. (1987)针刺镇痛机制的研究。英国J医院38: 308 - 312。
17. Han JS(2003)针刺:不同频率电刺激产生的神经肽释放。趋势>26: 17-22。
18. 马世祥(2004)针刺神经生物学研究进展。基于Evid的补体替代医学1: 41-47。
19. White A, Cummings M, Barlas P, Cardini F, Filshie J等。(2008)用神经生理学方法定义适当的针灸剂量——文献综述。Acupunct地中海26:111 - 120。
20. 北京中医学院(1980年)上海中医学院、南京中医学院、中国中医科学院针灸研究所。中国针灸要领。外文出版社，北京，pp: 301-310。
21. 孔健，Gollub R，黄涛(2007)针灸德气:从定性历史到定量测量。J替代补充医学13: 1059 - 1070。
22. 寇伟，Gareus I, Bell JD(2007)免疫刺激针刺治疗后健康人德气感觉的视觉模拟量表量化。我是中医35: 753 - 765。
23. 周凯，方健，王旭，王勇，洪勇等。(2011)电针不同性质穴位的德气表征。J替代补充医学17: 1007 - 1013。(Crossref)
24. Novey DW(2000)临床医生补充和替代医学的完整参考。密苏里州圣路易斯:莫斯比公司。
25. 马淑霞，李鹏，安德森李立林，李晓霞，姜怡(2017)人体局部一氧化氮释放对手针刺和电热的响应:强化方法的影响。基于Evid的补体替代医学。
26. 马世祥，Mayer E，李鹏，李学祥，高志哲(2015)经皮神经电刺激增加心包经络和穴位皮肤表面生物捕获的一氧化氮环cGMP释放。Acup & electrotherapeutics Res INT[40] 73-86。
27. Sandberg M, Lundeberg T, Lindberg LG, Gerdle B(2003)针刺对健康受试者皮肤和肌肉血流的影响。[J]苹果物理90: 114 - 119。(Crossref)
28. Sandberg M, Lindberg LG, Gerdle B(2004)针刺刺激对纤维肌痛皮肤和肌肉血流的外周影响。Eur J Pain8: 163 - 171。
29. Sandberg M, Larsson B, Lindberg LG, Gerdle(2005)健康受试者与纤维肌痛和工作相关斜方肌痛患者针刺后斜方肌血流反应的不同模式。Eur J Pain9: 497 - 510。