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摘要

哮喘是儿童和成人最常见的呼吸过程，但当与其他过程共享症状时，有时会有一定的诊断怀疑，特别是治疗。区别是由于支气管高反应性的存在而引起的支气管痉挛危机，其起源可能是遗传的，这导致哮喘在早期发病，或由于暴露于各种环境或感染性刺激物而引起的炎症。这两种可能性的发病机制是这篇综述的主题，坚持指定的诊断将导致适当的治疗，而不是总是基于抗炎药物。

关键字

哮喘，遗传，支气管高反应性，小气道，免疫治疗

哮喘的概念

影响呼吸系统的过程，特别是支气管气管，表现为他们中的大多数人的一系列共同症状(咳嗽，喘息呼吸困难，咳痰)。除了这些症状，哮喘的诊断是基于急性呼吸困难发作(呼吸困难危机)的存在，这在任何其他过程中都不常见，这一概念多年来一直存在[1-3]。支气管高反应性(BHR)是急性和散发性支气管痉挛的原因，即上述的呼吸困难发作。其他症状不是散发性的，而是习惯性的，强度大小取决于重力、环境和治疗方法，主要是由于过程中伴随的炎症，其原因在不同的情况下有所不同。支气管高反应性的概念是在1960年提出的，在20世纪70年代，炎症被认为是哮喘病因的主导因素，目前是定义哮喘过程的主导标准，因此，它被治疗为炎症性疾病。然而，尽管炎症目前被认为是哮喘的主要原因，但哮喘的概念不能与上述急性呼吸困难发作的存在脱离，因此当急性呼吸困难发作不存在时，由于没有BHR的证据，哮喘的诊断是可疑的，因此有必要考虑呼吸器官的其他可能过程(表1)。

咳嗽	吹口哨罗音	呼吸困难	吐痰
Rhinofharyngitis 鼻窦炎 Adenoiditis 百日咳 气管支气管炎 喉炎 支气管炎 支气管扩张 异物 Gastro-oesophageal回流 吸入刺激性气体 嗜酸性支气管炎 慢性阻塞性肺病 心因性	气管支气管炎 异物 囊肿性纤维化 支气管扩张 血铁质 淋巴结病 肺囊肿 Immotile-cilia综合症 小叶肺气肿 气管食管瘘 嗜酸性支气管炎	哮喘支气管炎 细支气管炎 胃食管反流 外过敏性肺泡炎 Extra-tracheobronchial: 胸膜炎 肺炎 肺结核 肺部水肿 等。	慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 囊肿性纤维化 血铁质 慢性阻塞性肺病

表1。常见的气管支气管症状和较为频繁的过程。(其他哮喘患者)

支气管高反应性可能是遗传的，伴随过敏性的遗传，或获得性的，继发于支气管炎症，作为长期暴露于环境刺激物的结果，也由影响呼吸道的感染过程，分别对应于已经不寻常的外在哮喘和内在哮喘的概念。

遗传素质

染色体和基因

过敏易感性(特应性)具有多基因性质，也就是说，这些基因支持多态性，导致身体对大多数人耐受良好的物质(过敏原)产生异常反应，并产生针对其中含有抗原能力的蛋白质的特定IgE抗体(regins)。即使没有特应性倾向，在任何年龄，过度暴露于过敏原同样可以引起特异性IgE的产生，随之而来的临床转化。

哮喘的遗传基础并不是独一无二的，而是依赖于一种复杂的多态性，而且不奇怪的是，被认为与哮喘有关的各种基因的参与还不清楚。过敏反应与Th2淋巴细胞活性的优势和随后特异性IgE的增加有关。11号染色体(11q13)是第一个识别出参与其产生的基因的染色体;其中含有高亲和力IgE受体β链的合成。

据估计，至少有100个基因参与特异反应和哮喘的发病机制。不同染色体上约有30个位点一方面与气道功能有关，另一方面与IgE的产生有关[4,5]。第5号染色体(5q31-q33)含有调节Th2淋巴细胞分泌的白介素产生的基因，如IL-4和IL-13，当参与B淋巴细胞(浆细胞)分泌IgE时，负责特应性反应，以及其他白介素(IL-3, IL-5, IL-9)，它们也进行干预。此外，在同一基因中还发现了原钙粘蛋白1 (PCDH1)，可以改变支气管上皮的完整性。防止吸入环境物质[6]的第一道防线。另一方面，儿童哮喘的发病与染色体17q21有关，染色体17q21是编码内质网蛋白的ORMDL3基因的主要遗传决定因素，也与暴露于环境刺激物，特别是烟草烟雾的儿童预后不良有关[7,8]。

从逻辑上讲，与过敏反应相关的基因在其他过敏过程中是常见的，例如主要由食物或药物引起的过敏，这可能是皮肤(湿疹、荨麻疹)、消化或过敏过程的原因。有时，因为相同，出现变应性鼻炎，但必须考虑到，它并不总是过敏的排他性表现，但同时涉及肺功能的基因(支气管高反应性:BHR)可以干预。在这些情况下，鼻炎先于哮喘，在许多情况下，湿疹在婴儿早期表现出来，后来患上哮喘。

支气管hiperresponsiveness

家族性先天性BHR是编码支气管平滑肌β2-肾上腺素能受体基因的几个突变的结果，与由于突变而影响的人对该受体的更大敏感性有关。这种突变的结果是α-肾上腺素能(收缩剂)/ β肾上腺素能(松弛剂)失衡，导致收缩剂优势，这导致了β的使用₂-模拟物作为有效的支气管扩张剂。此外，肥大细胞已在这些患者的支气管平滑肌中被证实，它们无疑在复发时的高反应性中起着主要作用，这些介质负责支气管平滑肌收缩和嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的吸引(组胺、胰蛋白酶、糜酶)，以及后来参与炎症反应的介质(白三烯、前列腺素、血栓烷)[9,10]。

获得性BHR是暴露于各种环境因子的结果，
还有呼吸道的感染过程，尤其是在儿童早期。在这个年龄，这种感染很常见，通常被诊断为气喘性支气管炎，随后不会引起后遗症。然而，即使在没有特应性易感性的情况下，这种感染的复发也会引起炎症，从而导致BHR，这在儿科年龄也可能是由于过度暴露于环境刺激物，包括烟草烟雾[11]。

过度暴露于环境刺激物是职业性哮喘更重要的原因。可能会发生两种情况，患者没有过敏倾向，或者它不是很突出，因为它没有来自父母的特应性前兆，而是来自其他亲属。在这些患者中，习惯性接触动物、植物或食物，其蛋白质为IgE、嗜酸性粒细胞和其他细胞成分(嗜酸性粒细胞性炎症)。即使在这些低特应性易感性的病例中，人工操作蛋白质(如卵清蛋白)也可能是BHR产生的来源。

在无过敏倾向的情况下，暴露于低分子量刺激物会产生中性粒细胞性炎症(血清IgG和痰中大量中性粒细胞)和支气管上皮损伤，从而暴露于胆碱能神经末梢，这些神经末梢受到刺激物的刺激是BHR(职业性哮喘)的基础[12-15]。

在BHR的两种模式中，支气管平滑肌和小气道在与肺过敏原作用后发生的炎症过程相关的过程中起着原始作用，在原发性BHR的情况下，或暴露于所引用的环境因素后，这是继发性BHR的主要原因。在所有病例中，平滑肌增厚都是由于肥大或增生，即细胞数量的增加，这些细胞会产生许多负责炎症的介质，如粘附分子和整合素，促进参与炎症的细胞之间的接触，这表明这一过程是哮喘的特征，而不是其他慢性气道过程[16]。此外，当这个过程是过敏的，平滑肌收缩是由于一些过敏反应的介质引起的刺激，主要来自肥大细胞，因为在肌肉表面有组胺、半胱氨酸-白三烯和前列腺素的受体，以及α-肾上腺素能受体，乙酰胆碱和肾上腺素．

小气道，在空间FEF的呼吸量曲线中表示_{25 - 75}，(呼气中期)构成了支气管树的99.9%，对应于连续的支气管分支，产生越来越小的支气管，在其第7至19分，内径在0.5至2毫米之间振荡。通过乙酰胆碱或组胺试验进行评估，是了解支气管高反应性真实状态的基础［17、18)。

治疗的影响

在任何情况下，有三点是它的基础:有症状的:支气管扩张剂、祛痰剂、镇痛剂。致病性抗组胺、抗白三烯、消炎药(吸入或口服皮质类固醇)。但最重要的是，病因学从消除过敏原和环境刺激物开始，或至少减少它们或保护它们(住所，工作)，但最重要的是，指出免疫疗法前提是知道过敏源，没有并发症，应该尽快开始治疗，尤其是在儿童时期。通过一个复杂的机制，可以通过停止过敏原特异性IgE的产生和活性来平衡Th1/Th2淋巴细胞的作用，从而避免了大多数患者发生的新的致敏反应，因此长期预后非常令人满意。

参考文献

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