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抽象的

作品简介:在瓣膜置换术后，通过环周围的微缺损可以立即发现微小的瓣膜旁漏(PVLs)，通常在局部组织愈合后消失。内皮细胞在创面愈合过程中起着重要的作用。在本研究中，我们旨在研究内皮功能在术后早期发现持续性PVLs患者中的作用。

方法：本研究共征收33例患者（14名女性，意思是：47.9±10.4岁），他们在假体瓣膜置换术后3个月内通过过生的超声心动图（TEE）检测到PVL，40名对照科目（19名女性，平均年龄：49.9±13.0岁）在术后早期没有PVL。通过测量依赖于反应性高血量的内皮依赖性流量介导的扩张（FMD）来评价内皮功能。

结果:除乳酸脱氢酶水平之外，组的人口统计学，超声心动图和实验室参数在PVL组中较高的乳酸脱氢酶水平不同。在PV1组中发现计算的FMD值比对照组显着低（12.9±1.8 Vs 13.8±1.6％; P = 0.022）。在接收器操作特性曲线分析中，FMD值低于12.8％的预测PV1形成，灵敏度为55％，特异性为31％（曲线下面积= 0.355，P = 0.034）。FMD值与静脉瓣膜缺损的数量之间存在弱和负相关性（r = -0.246; p = 0.036）。

结论：人工心脏瓣膜患者的内皮功能障碍可能在术后早期发生PVLs中起重要作用。

关键词

超声心动图，心脏影像，心脏外科，经食管超声心动图

介绍

瓣膜旁漏是二尖瓣置换术的潜在并发症。大多数是无症状和良性的，但一些可能引起的症状由于心力衰竭，心律失常，心内膜炎或溶血。虽然外科手术已经很成熟，而且最近的技术进步已经使人工心脏瓣膜的血流动力学效率更高，但PVL仍然是人工心脏瓣膜植入不可避免的并发症[1,2]。室性早搏发生在主动脉位置的发生率为2-10%，二尖瓣位置的发生率为7-17%[3,4]。机械瓣膜的PVL发生率比生物瓣膜高得多[5,6]。室性早搏可在手术室内瓣膜置换术后立即发生，也可在随访期间发生。直接的室性早搏通常与原始环的钙化有关的技术困难有关。晚期房室早通常是由人工瓣膜心内膜炎引起的缝线裂开[7]或不完全清除的环状钙化[8]逐渐再吸收的结果。

在瓣膜置换术后，通过环周围的微缺损和缝线插入点可以立即发现微小的瓣膜旁漏，通常在术后早期局部组织愈合后消失。血管内皮分泌许多因子，调节细胞生长，血管张力，血小板和白细胞的相互作用和血栓形成。内皮细胞在创面愈合过程中发生，包括有丝分裂、纤维化、血管肥大、炎症等。内皮功能障碍与各种心血管疾病有关。术后早期小的瓣膜旁漏的持续存在可能是内皮功能障碍继发的。

在这项研究中，我们的目的是通过一种无创的方法评估肱动脉内皮依赖性血流介导扩张(FMD)，研究术后早期发现瓣膜旁漏的人工心脏瓣膜患者的内皮功能。

方法

研究人群

2012年1月至2013年12月，33例人工瓣膜置换术后3个月内经食管超声心动图(TEE)检测出持续性PVL患者(14名女性，平均年龄47.9±10.4岁)，40例对照组(19名女性，平均年龄:(49.9±13.0年)，经TEE证实术后早期未发生PVL。排除左心室收缩功能障碍(射血分数< 40%)、终末期肝病、肾功能不全、慢性炎症、结缔组织疾病、感染性心内膜炎、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟和恶性肿瘤的患者。术后早期期定义为心脏瓣膜置换术后3个月。所有患者入院时均进行全血计数和血化学测定。所有患者均提供了书面知情同意，该研究方案由医院当地伦理委员会根据《赫尔辛基宣言》和良好临床实践指南批准。

超声心动图

在所有患者中，所有患者都在评估的所有患者中进行了完整的Transthorace超声心动图（TTE），二维（2D）和实时三维（RT-3D）TEE研究（飞利浦IE33，飞利浦医疗系统，ANDOVER，MA）进行评估假肢阀门。在TTE评估期间使用胸壁长轴和短轴视图和顶端五腔视图。根据当前指南使用2D TTE测量传递梯度和有效孔口区域[11]。当有超声心动图和/或PVL临床怀疑时，调度TEE研究。在TEE研究期间，使用若干视图评估PVL，包括上食管5室视图，中外食管长和短轴视图，以及如先前的建议书中所述的综胎视图[12]。高速，偏心湍流射流，其原点超出缝纫环边缘的原点被认为是PVL（图1A和1B）。层状，低速循环射流，其在缝纫环的孔口内的起点被认为是经变性的[13]。彩色流动多普勒用于定位并确定PVL [11]的严重程度。在RT-3D T迹记录上测量静脉曲张的最长直径和面积（图1c）。

图1所示。二维transoesophageal超声心动图显示paravalvular泄漏高速,古怪的湍流射流与它的起源以外的边缘缝纫环(a和B)。实时三维超声心动图transoesophageal形象与左心房的角度说明测量paravalvular缺陷尺寸(C)。

FMD的血管评估

根据先前描述的标准方案，所有患者在最后一餐后至少研究过12小时，[14]。在测量前休息，患者在仰卧位10分钟。右臂固定在延长，放松的位置，以提供对抗腊肠窝的肱动脉2-5厘米的正确分析。然后，通过17-5 MHz线性阵列超声换能器（通用电动生动5，Horten，挪威）纵向监测肱动脉。在纵向部分中扫描臂动脉，将焦点区域设置为优化腔动脉壁界面的图像，并且在研究其余部分期间没有改变机器操作参数。测量从末端舒张末端的前后“M”线，在心电图上与R波入射（图2）。每次扫描分析三个心脏循环（在心房颤动七心脏循环中的患者），平均测量。评估基线肱动脉直径，并且围绕前臂向扫描动脉区段施加的袖带膨胀至70mmHg以上的系统性收缩动脉压力5分钟。最大的肱动脉直径是从袖带释放后每分钟的六次招生建立。FMD百分比通过公式计算：FMD（％）=（最大直径 - 基线直径）/基线直径×100）。

图2。在(a)和(B)反应性充血诱导的血流介导扩张之前(a)和之后(B)用线性阵列传感器纵向显示最大管腔直径时，测量舒张末期肱动脉直径。

统计分析

使用IBM SPSS Statistics for Windows, Version 19.0进行统计分析。(IBM公司，纽约州阿蒙克)。描述性统计被报告为均值±标准差的连续变量与正态分布或中位数(25 -75个百分点)的值的连续变量，并作为频率与百分比的分类变量。采用夏皮罗-威尔克检验对连续变量分布的正态性进行检验。在比较连续变量时，采用学生t检验或Mann- Whitney U检验。分类变量比较采用卡方检验。所有统计分析均认为p<0.05为显著水平。相关分析采用皮尔森或斯皮尔曼相关检验。进行逻辑回归分析，以确定任何PVL发展的独立预测因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析来评估FMD预测PVL发展的最佳临界值的敏感性、特异性、曲线下面积(AUC)和置信区间(CI)。

结果

该研究人群由33名PVL患者（14名女性，意种年龄：47.9±10.4岁）和40例（女性，平均年龄：49.9±13.0岁）组成。PVL组包括6个主动脉，24分二点和3位主动脉瓣血管患者，而对照组包括7个主动脉，28分型二尖瓣+二尖瓣患者。患者组中有26分有二分和7分的主动脉PVL，PVL的严重程度在6例中温和，中等，11例，严重。7个主动脉PVL患者只有一种静脉缺损，而在二尖瓣PVL患者中，18名患者只有一个静脉缺损，8名患者有2例静脉曲张缺损，1瓣膜有3例静脉瓣膜缺损。主动脉瓣膜的平均静脉缺陷面积为0.15（0.10-0.20）cm 2，0.35（0.20-0.80）cm²二尖瓣瓣膜。

两组患者的临床和人口学特征见表1。PVL组瓣膜手术后时间为47.5±18.9天，对照组为46.5±14.9天。患者左室射血分数为57.5±7.6%，对照组左室射血分数为60±6.9%。在年龄、性别、人工瓣膜类型和位置、心律、左室射血分数、瓣膜手术后持续时间、再做瓣膜手术和手术团队方面，两组间无显著差异。在所有研究人群中，手术技术和使用褶边缝线相似。比较两组间TTE测得的经主动脉和经动脉梯度。各组间实验室参数比较见表2。除乳酸脱氢酶在PVL组显著升高外，各组间实验室参数无显著差异。

PVL组FMD的百分比明显低于对照组(12.9±1.8 vs. 13.8±1.6%;p = 0.022)(图3)。FMD值与静脉瓣膜缺损的数量之间存在弱和负相关性（r = -0.246; p = 0.036）。将可能预测PVL发展的单因素参数纳入多元logistic回归分析(表3)。低比例的FMD是PVL发展的唯一独立预测因素(优势比:1.452;CI % 95: 1.053 - -2.003;p = 0.023)。在ROC曲线分析中，FMD值低于12.8%预测PVL形成的敏感性为55%，特异性为31% (AUC= 0.355, p=0.034)(图3B)。

图3。盒状图比较了瓣膜旁漏组和对照组之间的血流介导的扩张百分比(A)接收器工作特征曲线显示了FMD预测PVL发展曲线下的面积。

表格1。PVL组与对照之间的临床和人群特征的比较。

	PVL组 （n：33）	控制 (n: 40)	P值
年龄、年	47.9±10.4	49.9±13.0	0.235
性别、n (%) 男性 女	19日(57.6) 14（42.4）	21日(52.5) 19（47.5）	0.665
阀位,n (%) 二分之一 Aort Aort +二尖点	24 (72.7) 6 (18.2) 3 (9.1)	28 (70) 7 (17.5) 5（12.5）	0.895
阀门类型、n (%) St.Jude地中海。 Carbomedics 美国胸科协会	17（47.3） 10 (27.7) 9（25）	18 (40) 14（31.1） 13 (28.9)	0.876
心脏节律,n (%) NSR 房颤	14（42.4） 19日(57.6)	19（47.5） 21日(52.5)	0.665
ETSVS(天)	47.5±18.9.	46.5±14.9	0.920
LV EF (%)	57.5±7.6.	60±6.9	0.154
外科手术团队，n（％） 1 2 3. 4 5 6 7	3 (9.1) 7 (21.2) 4 (12.1) 6 (18.2) 7 (21.2) 5 (15.2) 1 (3)	4（10） 8 (20) 6 (15) 4（10） 8 (20) 9 (22.5) 1（2.5）	0.955
重新手术,n (%)	8 (24.2)	5 (17.5)	0.478

AF:心房颤动，ETSVS:瓣膜手术后经过的时间，LV EF:左心室射血分数，NSR:正常窦性心律，PVL:瓣膜片旁漏

表2。PVL组与对照组实验室参数比较。

	PVL组 （n：33）	控制 (n: 40)	P值
白细胞，(x103./ dL)	7.9 (6.1 - -9.5)	8.2 (5.9 - -10.8)	0.756
血红蛋白（G / DL）	11.7±1.8	11.9±2.3	0.630
血小板，（X103./ dL)	277.8±112.8	235.9±70.1	0.210
葡萄糖(mg / dL)	108.3±25.7	122.9±44.1.	0.267
包子,(g / dL)	27.6±9.6	33.4±12.3	0.224
肌酐,(g / dL)	0.8±0.2	1.4±1.5	0.065
尿酸（mg / dl）	5.2±2.2	5.3±2.1	0.752
AST (U / L)	21日(17.75 -26)	20.5 (18 - 23.75)	0.501
alt，（U / L）	21（13.75-29.25）	21日(16 - 29.5)	0.997
LDH，（U / L）	602年(486 - 1080)	324年(244 - 383)	<0.001
白蛋白(g / dL)	4.1±0.5	4.1±0.7	0.705
inr.	2.5±0.5	2.4±0.6	0.573

表3。瓣膜泄漏开发可能预测因子的多元回归分析。

	要么	95%可信区间	P值
年龄	0.981	0.938 - 1.026	0.409
性别	0.750	0.260 - 2.163	0.594
LV EF (%)	0.952	0.885 - 1.025	0.194
阀位	1.311	0.378 - 4.564	0.671
阀门类型	0.796	0.430 - 1.474	0.469
手术团队	0.971	0.722 - 1.308	0.849
重新手术	3.434	0.840 - 14.034	0.086
低口蹄疫(%)	1.452	1.053 - 2.003	0.023

置信区间:置信区间;FMD:血流介导的扩张，LV EF:左室射血分数，OR:优势比

讨论

在这项观察性病例对照研究中，我们重点研究了内皮功能障碍在二尖瓣置换术术后早期室性早衰发生中的作用。PVL患者肱动脉内皮依赖性反应性充血诱导的FMD明显低于对照组。人工心脏瓣膜患者的内皮功能障碍可能在术后早期发生瓣膜旁漏中起重要作用。

PVL在瓣膜置换术中并不少见。二尖瓣置换术发生室性早搏的可能性是主动脉瓣置换术的两倍。早期室性早搏的潜在原因是缝合结失败、缝合位置不适当，或者在伴有环脓肿的心内膜炎、黏液瘤性瓣膜变性和缝合环异常缩回[16]时缝合线与病理性环分离。PVLs可能是临床无症状的，也可能加重溶血或在中度至重度反流[17]的情况下导致心力衰竭。没有溶血的小渗漏可能无法修复，死亡率也不会增加，可以通过药物治疗来处理，而重复手术，无论是修复还是更换原来的假体，仍然是症状性PVLs的治疗选择，特别是当伴有心力衰竭、溶血性贫血或[15]功能下降时。在过去的十年中，经皮PVL封堵术在处理中度至重度PVL方面也有很好的效果。超声心动图的引导对介入治疗的成功是至关重要的，包括手术修复和经皮封堵[19]。

内皮细胞是一个大的旁分泌器官，它分泌各种调节血管张力、细胞生长、血小板和白细胞相互作用和血栓形成的因子。内皮细胞可以通过细胞膜受体和信号转导机制感知和响应大量的内外刺激，导致各种血管活性、血栓调节和生长因子物质的合成和释放。内皮细胞在创面愈合过程中发生，包括有丝分裂、纤维化、血管肥大和炎症等。一种无创技术已被广泛用于评估肱动脉[20]中血流介导的血管舒张，这是一种内皮依赖的功能。在这项技术中，反应性充血引起一氧化氮释放，随后的血管舒张被成像和定量，作为内皮功能的指标。内皮功能障碍在动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭等心血管疾病的发生发展中发挥着重要作用[21,22]。在以前的一项研究中，有报道称，人工心脏瓣膜血栓形成的患者有内皮功能障碍，这可能导致血栓形成[23]。然而，到目前为止，还没有对PVL患者的内皮功能进行过研究，据我们所知，这是该领域的第一个研究。

在目前的研究中，PVL患者通过测定反应性充血诱导的FMD来评估内皮功能比对照组更差。此外，低FMD，或者换句话说，内皮功能障碍是早期PVL发展的独立预测因素，FMD和瓣膜旁缺损的数量之间也存在关联。由于内皮细胞在创面愈合过程中发挥着重要的作用，调节有丝分裂和纤维化，内皮细胞功能障碍可能与术后早期瓣膜旁瘘的持续存在有关。

研究的局限性

主要限制是，我们的研究是一种非萌化，观察和单中心研究，具有相对较少的患者。

结论

PVL患者肱动脉内皮依赖性反应性充血诱导的FMD明显低于对照组。人工心脏瓣膜患者的内皮功能障碍可能在术后早期发生瓣膜旁漏中起重要作用

相互竞争的利益

所有作者都没有利益冲突。

资金

提交人没有对本文的研究，作者和/或出版本文的财务支持。

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