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摘要

目的:涉及患者期望对临床结果影响的调查在文献中越来越受欢迎。我们的目的是确定:1)在实施干预后，对干预的期望是否会发生变化;2)这些期望的变化是否与疼痛相关的结果有关。

方法:90名健康志愿者被随机分为胸椎操纵(SMT)、颅颈屈曲运动(CCF)和无干预(对照组)，然后提供干预的图片。使用热定量感觉测试评估疼痛敏感性，使用评估疼痛相关疾病患者的标准化方法。然后参与者在干预前评估他们对疼痛缓解的期望(干预前期望)。干预后，参与者立即再次评估他们对疼痛缓解的预期(干预后预期)，并再次评估疼痛敏感性。比较了干预组和干预前后对疼痛预期减少、相同或更多的参与者比例。通过建立独立的回归模型来检验期望的影响。

结果:在干预前，对照组参与者在干预后比SMT组和CF组预期的疼痛更多。这些参与者的比例在干预后发生了变化。对照组中，更多的参与者在安静躺下后预期疼痛相同，而不是预期疼痛或多或少。在两个干预组中，期待“更痛”的人数减少了，而期待“同样痛”的人数增加了。期望对时间总和的结果没有影响。然而，对于单一阈上反应，干预前预期(预期更痛的人在干预前后报告更痛)和干预后预期和时间的相互作用有主要影响;也就是说，预期疼痛减轻的人在干预后测试中疼痛减轻了。

讨论:这些结果提示了一些与临床实践相关的事情。首先，在一个治疗过程中，即使没有通常的临床背景线索，预期也会发生变化，这被认为是发生这种情况所必需的。其次，预先干预似乎与总体疼痛报告有关，并可能对结果产生非常普遍的影响。干预后的预期是参与者在测试后报告的疼痛的更重要的预测因素，这表明对干预影响的暂时性显著性和内在判断。

关键字

干预后痛觉减退，疼痛敏感性，颅颈屈曲运动，胸椎操作

简介

在康复的背景下，患者的期望伴随着护理的各个方面，从提供者的选择到首选的干预措施。在疼痛干预的具体案例中，预期与临床结果相关。例如，在一项研究中，患者向医生、脊椎按摩师、针灸师和按摩师等提供者寻求治疗腰痛，对改善的期望与提供者无关，与残疾的改善[1]相关。期望与脊柱疾病患者的康复也有很强的相关性[2,3]。总的来说，这些发现支持临床结果和预期之间的关联。不太确定的是，在医疗保健期间，预期是否会发生变化。确认这一点将提供一个机会，通过加强临床医生和患者之间的沟通来优化治疗效果，旨在利用预期。

在之前的一项研究中，我们比较了两种治疗颈部疼痛的干预措施对疼痛的影响。结果显示，动态疼痛敏感性的干预效果存在差异。随后的研究表明，患者对疼痛缓解的具体期望可能超过所提供的干预类型的效果。我们在之前的研究中进行的分析没有考虑到患者对干预措施效果的期望。在目前的分析中，我们使用先前研究的数据来测试疼痛敏感性的测量受到预期影响的程度。

因此，我们的第一个目标是确定干预后对疼痛变化的干预效果的预期是否已经应用。第二个目标是研究预期是否?在干预之前或之后进行，都会影响干预的最终结果。

材料与方法

目前的研究是对颈部疼痛的常见干预措施对疼痛敏感性的影响的研究数据的二次分析。初步研究的方案和结果在其他地方详细提供。

参与者

2009年至2010年间，招募了90名参与者(平均年龄22.9±2.7岁，66名女性)进行初步研究。本研究的纳入标准为:1)年龄在18-35岁之间;2)过去60天内无颈部或上肢不适。本研究的排除标准为:1)发现任何提示系统功能障碍的医学体征和/或症状，2)初次检查后60天内有鞭状损伤史，3)以前有脊柱或上肢手术干预史，4)经常使用止痛或抗炎药物(过去48小时内)。所有参与者阅读并签署了机构审查委员会批准的知情同意书。作为知情同意过程的一部分，参与者被告知1)该研究的目的是确定物理治疗师使用的某些干预措施是否会影响疼痛感觉，2)所研究的干预措施用于颈部和上背部疼痛的患者，3)该研究是在无疼痛的个体中进行的，以确定干预措施是否会影响研究环境中产生的轻度疼痛，4)干预将由有执照的物理治疗师监督。

措施

人口:参与者完成了一项人口统计调查，其中包括他们的教育程度、先前的疼痛经历和本研究中使用的干预措施的先前经验。

心理问卷调查:在最初的研究中，我们测量了几个心理因素，考虑到这些结构对疼痛[5]实验模型中疼痛强度的影响;疼痛恐惧量表(FPQ)[6]，坦帕运动恐惧症-一般人群量表(TSK-G)[7]，疼痛灾难量表(PCS)[8]。各组间PCS在随机化后存在差异，但PCS与任何结果都不相关，因此不包括在任何进一步的建模中。

实验性疼痛敏感性:我们使用热刺激来确定臂和腿的实验性疼痛敏感性。

使用计算机控制的Medoc神经感觉分析仪(TSA-2001, Ramat Yishai，以色列)将所有热刺激传递到参与者的皮肤。刺激部位不同，以防止局部敏化引起的遗留效应。在测试过程中，我们有一名男性和女性考官在场，以解释性别和/或性别对疼痛报告[9]的影响。在每次测试之前，参与者都要进行一次练习。在这个过程中，参与者经历了他们将要暴露的整个温度范围。参与者练习使用固定在0(完全没有痛觉)和100(能想象到的最严重的疼痛)的数值评分量表(NRS)来评估对每种刺激的反应所经历的第一次和第二次疼痛的强度。在每次暴露于热刺激时，所有参与者都使用了标准化的教学集。

第一次疼痛:在受试者坐着的情况下，对前臂掌侧(颈椎神经支配区域)和小腿上窝下方的后表面(腰椎神经支配区域)施加持续5秒的热刺激。参与者经历了4个热脉冲序列，包括45ºC、47ºC、49ºC和51°C。

参与者被提示使用NRS对每个热脉冲峰值后立即经历的任何疼痛进行评级。这一过程进行了两次，在随后的分析中使用两次试验的平均值。刺激之间的间隔至少为60秒，以避免从一个刺激到另一个刺激的传递效应，以防止受体反应的变化和组织的变化。温度水平由一个包含接触器的热敏电阻监测，并通过以10°C.秒的速度主动冷却恢复到预设基线35°C^－1(10、11)。

时间感觉总和(TSS):在手和脚的无毛皮肤上施加10个峰值为50ºC的热脉冲。通过以10ºc .秒的速度主动冷却，温度水平恢复到预设的基线^－1．参与者被要求使用相同的NRS对10次热脉冲后的延迟或“第二”疼痛感觉的程度进行评估。第二次疼痛强度等级从早期到后期的增加被称为TSS。这种现象被认为主要是c纤维介导的[10]。我们在分析中使用了简单的斜率测量。

干预措施

参与者被随机分配到三个干预组之一:1)高速低振幅干预(SMT)， 2)特定颈椎运动(CF)或3)对照组。

SMT组接受了一种常用于颈椎疾病患者的干预措施，已被证明在减轻疼痛和自我报告残疾[12]方面有效。该技术在受试者仰卧位时进行。受试者将双手放在脖子后面，并将手肘放在胸前。物理治疗师的一只手放在上胸廓区，另一只手放在参与者的肘部。施力的方向是通过参与者的肘部。根据与该技术相关的临床文献，应用该技术两次。这项技术被假设影响下颈椎和上胸椎区域。

CF组进行了一项用于颈椎疾病患者的常见运动，据报道，该运动与立即减轻颈椎疼痛有关。该动作包括颈椎上的头盖骨屈曲，同时确保后脑与支撑面[13]保持接触。受试者被要求以次最大力度(<25%)坚持5秒，每组重复10次。

对照组安静地仰卧休息5分钟。

对痛觉减退的预期:这种结构有两种衡量方式。首先，在随机分组之前，在疼痛敏感性测试之后，向参与者提供了干预措施的图片(即SMT、CF和对照)，并要求他们完成一项3点李克特量表调查(更多疼痛、相同疼痛、较少疼痛)，以反映他们对干预后热痛敏感性测试的疼痛预期。这些被认为是干预前的预期。

其次，参与者在应用干预(即SMT、CF、对照)后，但在重复热痛测试之前，立即重复了关于下肢痛觉减退预期的Likert量表调查。这些被认为是干预后的预期?

分析

对干预组间的人口统计学变量进行比较，采用单向方差分析(ANOVA)，对连续参数组均值进行事后比较，对非参数数据采用Mann-Whitney U和Chi-squared进行t检验。对于第一次疼痛反应，我们没有分析45°C和51°C的数据，因为这两个温度分别代表大多数患者的亚阈值和耐受值[14-16]。

干预前和干预后的期望和分组分配之间的关联使用卡方进行评估。当发现显著的卡方时，我们使用标准化残差和比例比较来识别有影响的细胞。此外，我们还确定了每个组中预期改善(干预前预期“疼痛加重”，干预后预期“疼痛相同”或“疼痛减轻”)或恶化的参与者的比例。

在本研究中，我们使用三种混合模型方差分析来检查每个主要QST结局变量(首次疼痛，TSS)的变化。我们为每个结果变量建立了三组模型。模型1只包括时间和肢体因素;在模型2中，干预前预期被添加为协变量;在模型3中，干预前预期被移除，干预后预期被添加。

这样做是为了让我们确定，首先，如果期望的加入提高了模型的质量，其次，哪种期望对最终结果有更大的影响。对于每个模型，受试者之间的因素是组(SMT, CCF，对照)，受试者内部有两个因素:时间(前，后)和身体区域(上肢，下肢)。与初步研究一致，随机分组后不同组间与结果相关的其他变量(如心理或人口统计学因素)被纳入协变量。使用双向或单向方差分析跟踪任何显著的相互作用。使用t检验进行两两比较，使用Bonferroni校正将1型误差维持在5%。所有分析均使用SPSS 24 (SPSS Inc，芝加哥，伊利诺伊州)进行。

结果

90人(平均年龄22.8岁(2.53岁);66名女性)自愿参加这项研究，并完成了知情同意程序。所有90人都完成了研究。人口统计数据见表1。

表1。参与者的特征。

	SMT	锻炼	控制	假定值
人口因素
年龄(年)	23.03±2.44	23.03±2.95	22.47±2.21	0.61
性别(女号)	19	22	25	0.22
心理因素
焦虑(ASI)	15.37±6.42	15.03±6.38	18.47±8.70	0.14
害怕疼痛(FPQ-9)	12.93±4.39	14.20±3.89	14.03±3.59	0.14
小题大作(电脑)	15.83±9.77	13.63±8.87	19.60±7.38	0.03
Kinesiophobia (TSK-G)	19.70±4.00	19.63±4.93	20.90±4.34	0.46
干预前的期望
更少的痛苦	8	3.	5
同样的痛苦	19	23	14
更多的痛苦	3.	4	11
干预的预期
更少的痛苦	8	6	3.
同样的痛苦	22	24	21
更多的痛苦	0	0	6

对痛觉减退预期的改变

干预组之间的显著差异在干预前(即随机分组前;χ²=10.89, p=0.028)，其中，与SMT组和CF组相比，随机分配到对照组的参与者预期干预后疼痛更多的比例高于预期。此外，与CF组相比，较少的人被分配到对照组，期望同样的疼痛。这些参与者的比例在干预后发生了变化，但反应频率仍有显著性差异(χ²= 14.44, p = 0.006)。这一效应主要是由于对照组中更多的参与者比其他两组更期待疼痛。然而，每一组的变化模式是不同的。在对照组中，预期疼痛减轻的人数减少了，预期疼痛加重的人数也减少了;也就是说，对照组中更多的参与者在安静躺下后预期疼痛相同，而不是预期疼痛加重或减轻。在两个干预组中，期望更多疼痛的人数减少，期望同样疼痛的人数增加。具体而言，SMT组16%、CF组26%和对照组23%的患者在干预后对疼痛缓解的预期有所改善。每组中约有10%的参与者在干预后的预期更差。

预期对疼痛敏感性的影响

初痛47^oC:基线模型包括时间的主要影响(F_{2, 87}= 41.8,η²=0.25, p<0.001)和肢体(F_{2, 87}= 8.23,η²= 0.11, p = 0.005)。未发现其他影响(与初步研究分析一致)。

包括干预前预期只对时间产生影响(F_{2, 86}= 15.12,η²=0.18, p<0.001)，但对肢体无主要影响(F₈₆= 0.11,η²< 0.01, p = 0.739)。而不是期望的主要影响(F₈₆= 4.82,η²=0.09, p=0.031)显著改变模型的解释。这种效应是由于参与者(在干预前和干预后测试过程中)预期“更痛”而不是“更痛”的平均疼痛评级更高(p=0.006)(图1)。

图1所示。时间和干预后预期之间的相互作用对47岁测试时疼痛评分的影响^oC.预期疼痛“减轻”或“相同”的参与者在干预后测试中报告的疼痛明显减轻(p<0.001)。参与者在预期“更多”疼痛的干预前后对疼痛的评分没有差异。

干预后预期的纳入导致时间和干预后预期之间的显著相互作用(F₈₆= 4.12,η²= 0.08, p = 0.045)。在这里，“疼痛较少”组和“疼痛相同”组在干预后报告的疼痛显著减少(p<0.001)，但“疼痛较多”组没有(p=0.131)。没有注意到其他影响(图1)。

第一次痛49^oC:基线模型只包括时间的显著主效应(F₈₇= 21.12,η²= 0.20, p < 0.001)。没有注意到其他影响。

干预前预期的增加导致时间的主要影响是显著的(F₈₇= 13.97η²=0.14, p<0.001)，以及干预前预期的主要影响(F₈₇= 4.83,η²=0.05, p<0.031)改变了对干预效果的解释。与在470C下观察到的情况类似，预期疼痛更多的参与者在QST期间对疼痛的评分高于预期疼痛较少的参与者(p=0.022)。

然而，相比之下，只有47⁰C，干预后预期的加入再次改变了对模型的解释。在这个模型中，只有时间*肢体*干预后的期望(F_{2, 87}=8.71， η2=0.07, p=0.016)差异显著。对这种效应的分解表明，预期疼痛减轻的参与者报告的腿部疼痛明显减轻，但手臂疼痛却没有减轻(图2)。

图2。49岁时测试时，时间、干预后预期和肢体之间的相互作用对疼痛评分的影响^oC.预期疼痛“减轻”的参与者在干预后报告的腿部疼痛明显小于预期疼痛“加重”的参与者。

时间感觉总和

TSS的基线模型表明显著的时间*组交互作用(F_{2, 87}= 5.43,η²=0.11, p=0.006)和显著的主效应(F₈₇= 6.97,η²= 0.07, p = 0.010)。相互作用的发生是由于与其他组相比，SMT后TSS的下降幅度更大。增加干预前预期并没有改变对模型的主要解释。时间*组间相互作用仍然显著(F_{2, 87}= 5.83,η²=0.12, p=0.004)，但肢体效应消失。没有包括干预前预期的相互作用项，也没有显著的主效应。同样，干预后预期的加入并没有改变时间*组交互作用(F_{2, 87}= 5.27,η²=0.11, p=0.007)，干预后预期不是任何显著相互作用的一部分，也没有确定主要影响。

事后样本容量计算

为了检验我们的研究结果在多大程度上受到使用以前收集的数据的限制的影响(即，由于分析不足而没有确定重要的发现，我们根据当前分析的效应量计算了所需的样本量。确定一个显著的相互作用效应，包括干预前或干预后的预期，在47岁时的反应有80%的权力⁰我们至少需要招募和测试708人。同样，为了确定一个显著的交互作用，包括干预前或干预后的预期，时间总和的功率为80%，我们将需要招募和测试至少518人。考虑到这些庞大的所需数字，以及我们确实确定了重要的相互作用，我们仍然相信这些结果代表了有意义的发现。

讨论

我们当前研究的目标是确定在实施干预后对疼痛缓解的预期是否会发生变化，以及干预前或干预后对结果的影响是否不同。

我们的研究结果表明，不仅期望在治疗过程中迅速变化，而且在第一次干预后立即形成的期望可能比个人最初表现出的期望具有更大的影响。然而，期望改变的方式并不是我们所期望的那样。我们推测，接受积极干预的参与者在经历痛苦后预期的疼痛比他们之前经历的要少，当然比没有干预的对照组要少。这些发现可能受到我们的健康无疼痛样本的潜在影响。患者经常对治疗的有效性抱有很高的期望，寻求医疗保健[17]。在我们的健康样本中，这似乎不是这样的情况，只有18%的人表示预期在研究的干预前随机化的反应中疼痛会减少。根据研究组的数量和知情同意程序的措辞，预期可能有所不同。例如，与安慰剂对照研究[18]相比，抗抑郁药在活性比较研究中表现出更大的有效性。积极比较研究的参与者与传统的安慰剂对照研究的参与者相比，有反应的可能性是前者的两倍，缓解的可能性是后者的1.5倍。这些发现归因于预期，因为参与者意识到在本研究设计中，他们将接受积极干预，而在安慰剂对照研究中，参与者意识到接受安慰剂的几率为50%。 Similarly, the magnitude of placebo analgesia increases when studies include unbalanced randomization (i.e. a lower than 50% likelihood of receiving a placebo treatment) [19]. Our participants were aware through the consent process of the possibility of receiving no intervention. Subsequently, this could explain the pre- randomization lower expectations for treatment success than is generally observed in clinical care where patients present with the expectation of receiving treatment. Subsequently, we cannot speculate if these directional changes in expectation would be similar for participants seeking care for clinical pain conditions. The statistical difference in the broad group comparisons was predominantly driven by a larger proportion of the control group expecting ‘more pain’ both pre- and post-intervention. The greater than expected proportion of participants in the control group who expected more pain after the intervention in comparison to the SMT and CF groups was not completely surprising and potentially suggests that awareness of receiving an active intervention (i.e., SMT or CF) alone influence likelihood for positive expectations. However, when we examined the individual changes more closely, equivalent numbers in each group both improved, and worsened, in the expectation for pain after the intervention. This finding suggests that expectations change within a treatment session for some people. This is similar to work studying recovery expectations in patients with low back pain by Kamper, et al. [20] that suggests while expectations remained constant over time for the majority of patients, 20% of patients reported changes in expectations (improved and worsened) over the course of treatment. Although the directional changes in expectations were unexpected, our findings provide support that expectations do change providing an opportunity for these to be modified through enhanced patient-provider communication to optimize treatment effects.

包括对疼痛缓解的预期(干预前或干预后)，对SMT对动态疼痛敏感性的影响的解释没有变化;强化原研究的发现。具体来说，SMT一直被证明可以减少疼痛的时间总和，在最初的研究中，我们得出的结论是SMT对时间总和有一般的影响。当参与者的期望被纳入本研究时，这一发现没有变化，这表明SMT的低痛觉效应可能是独立于期望和安慰剂的加性效应的发现。我们小组的其他工作也支持这一点，其中SMT比安慰剂SMT或强化安慰剂SMT引起的时间总和变化更大，表明SMT对腰痛患者[21]的效果超出预期。

然而，有重大的主效应和相互作用，涉及预期，影响与第一次疼痛反应相关的发现。这些反应代表了对单一阈上刺激的剧烈疼痛。在这两种刺激强度下，我们都发现了干预前预期的显著主效应。在第一次疼痛敏感性测试后和干预前收集干预前预期，并特别关注参与者在干预后将经历的疼痛。干预前预期的主要影响是参与者预期更多的疼痛，在干预前后报告统计上更高的疼痛强度。一种可能的解释是，这代表了一种潜在的“特质”;也就是说，参与者总是倾向于报告更高的疼痛强度。然而，在使用类似实验疼痛方案的研究中，干预前预期与通常与较高疼痛强度报告相关的负面影响测量之间没有关联;例如，对疼痛的恐惧或疼痛的灾难化。另一种解释可能是，预期“疼痛更少”的参与者有更好的疗效或乐观情绪，不幸的是，我们在这项研究中没有收集这些指标。

相比之下，发现了显著的相互作用，包括干预后的预期和两种刺激强度的时间(即根据治疗后个人的预期，干预前后疼痛的不同变化)。我们之前的工作和其他人的工作表明，在患者初始检查期间测量的干预前期望与中长期结果有关。基于此，我们建议，期望是不稳定的，需要在治疗期间早期进行多次评估，特别是在连续治疗期间进行有关干预时。

干预前预期不影响对干预的即时反应，但干预后却影响，这一发现与其他研究相似，[22]表明治疗前收集的腰痛预期与6周时的腰痛强度无显著相关性。然而，治疗开始后测量的预期与6周和12周的疼痛强度密切相关。另一项针灸治疗慢性背痛[23]的研究报告了类似的结果。在该研究中，预处理预期并不是8周或52周背部相关症状或功能改善的显著预测因子。然而，在5次治疗后，修正的成功预期可预测8周和52周的症状和功能。

此外，在49岁时出现了三方互动^oC.在这个互动中，预期疼痛减轻的参与者在干预后测试中报告小腿疼痛减轻。我们关于期望的躯体特异性性质的发现与安慰剂文献中的研究是一致的。例如，在一项假针灸研究中，镇痛作用被隔离到前臂的一半[24]。

对这些结果解释的主要警告是，这项研究是在无痛人群中进行的，将疼痛敏感性(即实验诱导的疼痛)作为结果。虽然目前这项研究的设计可能不能直接适用于临床环境，但我们发现，接受通常提供的干预(本研究中任何类型的干预)的行为与一些参与者对疼痛缓解的修改预期相关，这确实为临床实践提供了重要的意义。在我们的研究中，所有参与者都收到了一份标准的指令集，除了“通常用于治疗疼痛”之外，该指令集不包括任何关于缓解疼痛的潜在有益变化的上下文信息。提供干预的背景已被证明对疼痛缓解有深远的影响。此外，在没有背景的情况下实施干预，既提高了预期，也恶化了预期，突出了患者-提供者互动和治疗前教育/知情同意过程的重要性。

我们之前的工作表明，期望可以通过教学集进行实验操作(即消极或积极的指导会导致相关的消极或积极的期望)[25,26]，这种操作在干预后会影响痛觉过度或痛觉不足，这意味着提供者使用的语言和描述会极大地影响后续结果。这些初步发现，以及我们小组的其他研究结果，值得进一步调查，以确定临床医生提供的加强沟通在多大程度上可以提高患者的期望，以及这如何影响康复对疼痛的管理，与最近的建议[27]一致。此外，Nickel等人最近的系统综述[28]得出结论，改变用于描述疾病的术语会影响患者的偏好，有证据表明，医疗保健提供者可以学习提高这一领域的沟通技能Linton等人[29]。

结论

总的来说，我们的研究结果支持了常规和持续评估患者对颈部疼痛干预的期望的重要性。此外，对预期的评估应明确与明确的操作定义(例如，疼痛强度、麻烦程度、残疾)相一致，以区分感兴趣的结果领域。

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