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摘要

随着临床腋窝淋巴结转移阴性乳腺癌前哨淋巴结活检程序的发展，乳腺癌治疗中腋窝淋巴结手术的降级进展。新辅助化疗（NAC）降级后的前哨淋巴结活检程序在临床上腋窝淋巴结转移阳性病例提供了这样的进展。然而，NAC后进行的前哨淋巴结活检假阴性率较高（12.6-14.6%），无法为评估腋窝淋巴结转移提供明确的依据。靶向腋窝清扫（TAD）是一种旨在克服这些缺点的新方法，通过在NAC前有转移的淋巴结处放置夹子，可以更准确地评估NAC后的腋窝淋巴结转移，这种方法一直吸引着研究的关注。I125种子标记和导线定位经常被执行在以前的研究中，我们将其作为从淋巴结中提取留置淋巴结夹的方法，但这些方法被认为是侵入性的，并且在日本没有得到采用。在这项研究中，我们设计了一种TAD方法的变体，包括使用pyoktanin染料（结晶紫）标记留置淋巴结夹，我们相信这种方法有可能在日本采用。

关键字

乳腺癌，新辅助化疗，前哨淋巴结活检，靶向腋窝清扫

目前乳腺癌的腋窝手术

原发性乳腺癌治疗包括局部治疗，如手术和放疗，以及多学科方法，如综合系统治疗，包括激素治疗、化疗和分子靶向治疗。由于系统治疗的进步，局部治疗逐渐减少。NSABP-32试验表明，在临床腋窝淋巴结转移阴性的病例中，如果前哨淋巴结转移阴性，则额外的腋窝清扫不会影响预后[1]因此，如果患者前哨淋巴结转移阴性，则新的标准手术程序不在临床腋窝淋巴结转移阴性的病例中进行腋窝清扫。此外，Z0011试验证明，在以下情况下可以避免腋窝清扫：如果e是两个或两个以下的前哨淋巴结大转移，然后在肿瘤T分期为T2或以下时进行保乳手术，并引入适当的系统治疗[2]。

新辅助化疗降低临床淋巴结阳性乳腺癌的分期

在临床腋窝淋巴结转移阴性的病例，腋窝治疗降级正在进展。然而，临床上观察到腋窝淋巴结转移的病例，腋窝清扫仍是标准的腋窝治疗方法。

一段时间以来，在腋窝淋巴结转移阳性的病例中，通过新辅助化疗(NAC)降低分期已被尝试作为消除腋窝清扫的手段。NAC的最初目标是降低分期，以便对无法手术的晚期乳腺癌进行根治性手术。NAC的应用现在也扩展到可手术的早期乳腺癌。

以下是国外NAC后前哨淋巴结活检的两项主要临床试验。SENTINA试验研究了[3]新辅助化疗患者的前哨淋巴结活检。在本研究中，Arm C是一组临床腋窝淋巴结转移阳性并在NAC术后接受前哨淋巴结活检的患者(N=592)。在本组中，前哨淋巴结活检的假阴性率为14.2%(32/226)。然而，在术中成功切除三个或三个以上前哨淋巴结的病例中，假阴性率为8.6%(6/70)。ACOSOG Z1071试验研究了在NAC后对临床腋窝淋巴结转移阳性的前哨淋巴结活检，如在[4]试验的Arm C中。701例中，假阴性率为12.6%(39/310)。此外，在本试验中，成功切除3个或3个以上前哨淋巴结的假阴性率为9.1%。在日本，Enokido等人对来自8家医院的143例病例进行了研究，分析了临床腋窝淋巴结转移[5]阳性的NAC后前哨淋巴结活检病例。所有病例的假阴性率为16.0%(13/81)，高于前面提到的两项研究。虽然没有说明每个可能的前哨淋巴结切除数的假阴性率，但在成功切除3个或3个以上前哨淋巴结的病例中，总假阴性率为9.1%(13/143)，这被认为是假阴性率高的原因。

在所有三项研究中，假阴性率都很高，超过10%的病例认为省略腋窝清扫术是安全的。然而，ACOSOG Z1071和SENTINA试验的结果显示，成功切除3个或3个以上前哨淋巴结的病例假阴性率降低[3,4]。基于此，我们认为，在临床腋窝淋巴结转移阳性的病例中，最好切除尽可能多的前哨淋巴结(最好是三个或更多)，以便在NAC后获得高度准确的腋窝淋巴结分析。然而,由于堵塞引起的淋巴导管癌细胞或疤痕已经转移的淋巴结,通常很难评价前哨淋巴结活检后南汽的情况下积极临床腋淋巴结转移,和识别的速度大约是87.8%到92.7%[3 - 5]。此外，在成功切除3个或3个以上前哨淋巴结的病例中，在SENTINA试验中，该比例为34%(201/592)，在Z1071试验中为56.3%(388/689)，在Enokido研究中为9.1%。基于这一观察，我们认为即使对临床腋窝淋巴结转移阳性的病例进行NAC降分期，也只能在少数病例中省略腋窝清扫。

有针对性的腋窝的解剖

粥汤等人在一个临床试验的患者临床腋淋巴结转移阳性,南汽进行附加片段后腋窝淋巴结转移,和剪淋巴结切除同时执行一个前哨淋巴结活检后使用常规双示踪法NAC[6]。虽然当仅评估前哨淋巴结时，假阴性率为10.1%(7/69)，但当加入评估剪切淋巴结时，假阴性率变为1.4%(1/74)。这证明了一个重大的改进。

另外，在前面提到的Z1071试验的170例中，在NAC前观察到有转移的淋巴结，将夹附在淋巴结上，并在手术中对夹附的淋巴结进行评价，假阴性率提高到7.2%。如本文所述，NAC后切除腋窝淋巴结并评估腋窝淋巴结转移的方法称为靶向腋窝清扫(TAD)。因为国家综合癌症网络指南也建议，对于临床腋窝淋巴结转移呈阳性的病例，在NAC后不进行腋窝清扫，我们可以期待这在日本也成为一种标准治疗方法。然而，附在淋巴结上的夹子通常小于5毫米，在手术过程中很难目视识别。在前面提到的Z1071试验中，在放置夹的170例中，107个前哨淋巴结在手术[7]期间被夹住。其余病例中，腋窝清扫后残留的34个淋巴结及前哨淋巴结或腋窝清扫时切除的29个淋巴结均未发现夹。Abigail所采用的方法包括将I125粒子插入术前切除的淋巴结，并在导航器的引导下定位夹子。这种方法在术中对切除淋巴结的识别率为97.5%，非常高。类似地，Donker等人利用I125种子进行TAD，结果呈阳性，鉴定率为97%(97/100)[8]。这些研究中使用的方法被称为MARI(用放射性碘粒子标记腋窝淋巴结)程序。

各临床试验TAD结果如表1所示。根据Abigail和Donker的研究，用I125种子标记肿瘤是进行TAD的必要条件[6,7]。但在日本，I125种子只用于前列腺癌的放射治疗等治疗目的，使患者暴露在辐射中。因此，I125种子方法可能很难在日本被接受。Plecha等人报道了TAD使用钢丝定位夹住淋巴结[9]的结果。在NAC前切除淋巴结的病例中，术前用钢丝定位，TAD成功率为97.4%(71/73)，而未进行该手术的病例中TAD成功率为79.4%(27/34)。Eun等人也发表了一篇关于使用导线定位的TAD结果的报告。他们的研究包括20名受试者，总共放置了24个夹子，其中4名受试者放置了两个夹子。在手术中确定了23个夹子，由于使用钢丝定位，TAD的成功率为95.8%(23/24)。除了确认TAD的可行性外，钢丝定位技术还可以在单个病例中进行多个淋巴结TAD手术。表1显示了每项关于TAD的研究结果。 As a result of the use of I125seed and wire localization, all TAD success rates were greater than90% [10].

表1:与TAD相关的主要研究中剪报检出率和假阴性率。

共插入24个剪辑

如上所述，虽然国外对TAD和夹淋巴结切除的研究比较活跃，但在日本TAD还不普遍，针对日本个体的TAD技术尚未建立。此外，由于金属丝定位和I125粒子放置具有非常大的侵入性，因此在日本可能很难接受此类手术。

我们的研究与TAD有关

我们正在进行的临床研究是一项1期临床试验，采用pyoktanin染料(结晶紫)标记作为一种切除夹住的淋巴结的方法，以便在日本进行TAD。患者组为乳腺癌患者，年龄18岁及以上，肿瘤T期为T1-T3期，N期为N1期，无远处转移。选定的患者计划进行标准的新辅助化疗，采用序贯给药的蒽环类和紫杉类。妊娠期或哺乳期患者和双侧乳腺癌患者(无论是否同时)被排除在研究之外。

纳入和排除标准以及研究概述见图1。研究的第一步是夹住观察到转移的腋窝淋巴结。腋窝淋巴结转移需要病理细胞学的组织学诊断。第二步是采用目前认为的标准治疗方法:采用序贯给药的蒽环类和紫杉类新辅助化疗。在her2型病例中，我们添加了曲妥珠单抗。当进行新辅助化疗时，原发病灶或淋巴结肿大的患者被排除在外。

图1：研究设计

在新辅助化疗后，进行标准手术，包括腋窝解剖。在手术过程中采样，通过超声识别夹住的淋巴结，然后通过pyoktanin标记使淋巴结可见。手术期间采集的标本进行x线分析，如果有夹夹证实，则认为TAD成功。结果是在尝试TAD的病例中TAD的成功率。计划病例数为15例，预计总成功率为95%或以上。一旦受试者达到目标数量，TAD成功率足够，下一步就是使用TAD消除腋窝清扫。

作者和contributorship

稿件的写作:学者Takemae

研究设计:竹前胜，安藤次郎，原雄美智子，星信雄

审计的研究:Masahiro和田

批准研究：高雄Inada

确认

我们的研究由Tochigi癌症中心资助。

参考文献

1. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, et al.(2010)在临床淋巴结阴性的乳腺癌患者中，前哨淋巴结切除术与常规腋窝淋巴结清扫的比较:NSABP B-32随机3期试验的总体生存结果。《柳叶刀》杂志11:927 - 933。［交叉参考］
2. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, et al.(2011)浸润性乳腺癌和前哨淋巴结转移患者腋窝清扫vs不清扫:一项随机临床试验。《美国医学会杂志》305:569-575. [交叉参考］
3. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, Fleige B, Hausschild M, et al.(2013)乳腺癌患者新辅助化疗(SENTINA)前后前哨淋巴结活检:一项前瞻性多中心队列研究。《柳叶刀》杂志14: 609 - 618。［交叉参考］
4. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, Ahrendt GM, Wilke LG，等(2013)淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后前哨淋巴结手术:ACOSOG Z1071 (Alliance)临床试验。《美国医学会杂志》310: 1455 - 1461。［交叉参考］
5. Enokido K，Watanabe C，Nakamura S，Ogiya A，Osako T等（2016年）对初步诊断为细胞学证实的淋巴结阳性乳腺癌患者进行新辅助化疗后的前哨淋巴结活检。中国乳腺癌16: 299 - 304。(Crossref)
6. Caudle AS, Yang WT, Krishnamurthy S, Mittendorf EA, Black DM, et al.(2016)淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助治疗后腋窝评估的改进，使用选择性评估夹住的淋巴结:实施靶向腋窝清扫术。J ClinOncol34: 1072-1078. [交叉参考］
7. Boughey JC, Ballman KV, Le-Petross HT, McCall LM, Mittendorf EA，等(2015)在接受新辅助化疗的淋巴结阳性乳腺癌(T0-T4, N1-N2)患者中，识别和切除修剪的淋巴结可以降低前哨淋巴结手术的假阴性率:来自ACOSOG Z1071 (Alliance)的结果。安杂志263:802 - 7.8) [交叉参考］
8. Donker M, Straver ME, Wesseling J, Loo CE, Schot M, et al.(2015)乳腺癌患者新辅助全身治疗后用放射性碘粒子标记腋窝淋巴结进行腋窝分期:MARI手术。安杂志261: 378 - 382。［交叉参考］
9. Plecha D, Bai S, Patterson H, Thompson C, Shenk R(2015)超声引导钢丝定位活检证实的转移淋巴结提高乳腺癌腋窝淋巴结手术的准确性。安SurgOncol22: 4241-4246. [交叉参考］
10. Kim EY, Byon WS, Lee KH, Yun JS, Park YL，等(2018)乳腺癌患者新辅助化疗前术前腋窝淋巴结Clip标记的可行性:一项初步研究。世界杂志42:582 - 589。［交叉参考］