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摘要

妊娠期间发生的形态和生理变化涉及血流动力学、激素和生物力学的适应，可产生肌肉骨骼疾病，并反映在各种身体不适。因此，在本研究中，目的是通过对文献的系统回顾，验证与怀孕不适相关的主要肌肉骨骼改变。该研究于2018年11月至2019年2月进行，采用PICO策略，索引为PubMed、Scielo和Lilacs数据库中的“物理疗法”或“姿势”、“不适”和“生物力学”或“怀孕”。排除和纳入标准后，选取25/87篇本地化文章进行数据提取。孕妇的血流动力学、激素和生物力学变化反映在水肿、体重增加、韧带松弛和体位变化，如头和肩膀前倾、前凸过度、骨盆前倾、膝盖过伸、基底扩大、步态困难会导致肌肉骨骼疾病的出现，如颈部疼痛、胸导管综合征、下背部疼痛、骶髂疼痛、足底压力以及姿势平衡的损害。对这些疾病的研究提供了孕期和产后持续疼痛症状的迹象，对这些变化的了解有助于解释它们发生的原因和持续疼痛的原因，有时甚至会限制孕妇的疼痛。

关键词

物理疗法，姿势，不适，生物力学，怀孕

介绍

怀孕是一个自然的生理过程，包括从受精1开始在妇女体内发生的一系列适应过程，以42周为标志，分为3个阶段。所有妇女在妊娠期都会经历一些肌肉骨骼不适，在这一时期，证明她们的改变是：体重增加、韧带松弛、子宫生长、乳房增大、腰椎前凸增加[1-3]、骨盆前倾[2,3]平衡位移[2-4]和支撑基础的改变[2-4]，这是由于身体传递给胎儿的足够的激素、生物力学和骨骼肌造成的。

激素在怀孕中扮演着重要的角色，它们对母亲和胎儿都起作用，确保胎儿的生命直到其发育。在妊娠期间发生变化的所有激素中，我们可以提到参与肌肉骨骼疾病和不适的主要激素，如松弛素、雌激素、黄体酮、绒毛膜促性腺激素、催乳素和乳原。

松弛素与机械应力和增加的负荷一起，赋予关节更大的灵活性和增加的韧带松弛，从而增加损伤的风险[5,6]。雌激素导致子宫血管系统的增大，外部性器官和阴道开口的扩张，骨盆韧带的松弛，使盆腔管扩张，这为胎儿通过和乳房的快速生长提供了更大的途径[5,6-8]。妊娠期间，孕酮可用于胎儿使用额外的营养物质储存在子宫内膜[5,6]，此外，孕酮对子宫肌肉组织有强大的抑制作用，使其在整个妊娠过程中保持松弛[5,6]。绒毛膜促性腺激素具有刺激胎儿睾丸分泌睾酮的作用，有助于男性胎儿的发育[5,6,8]。由胎盘产生的催乳激素与另一种称为胎盘乳素的激素相关联，它负责使乳腺适应未来的泌乳，并帮助保持液态[5]。

由于这些变化的出现，肌肉骨骼系统产生身体适应，引发静态和动态骨骼系统的结构修改[1,9]。体重增加和腹部突出导致腰椎前凸增加，改变身体平衡，肌肉超载和疲劳[1,10]。腹壁的肌肉可能无法承受体重增加引起的紧张，特别是在妊娠末期，失去了紧张性和力量[直肌的伸展]，这在产后会导致腹部[11]更加松弛。水潴留增加可能导致腕管综合征，de Quervain氏软骨性腱鞘炎[1,12]。骨盆韧带的要求也会越来越高,成为一个痛苦的来源,根据Souza,这些变化成为明显的妊娠16周后,当过伸的膝盖、脊椎旁的肌肉处于紧张状态,肿胀的脚,减少纵向拱脚的注意(2、3、13)。足部轻微扁平，跖内弓下降，长度增加，在某些情况下，甚至可能内旋[3,6,14]。采用的姿势，结合起来产生一种紧张的姿势，是有特点的，包括弯曲的肩膀，弯曲的肘部，内收的手臂，交叉或紧握的手;头部，躯干，肋骨，膝盖和弯曲的脚踝[15]。保持这种姿势会使某些肌肉群超载，引发疼痛[1,9,10,15,16]。

骨骼力学的变化主要是由于激素作用增加韧带松弛[1,10,17-25]，以及生物力学和肌肉骨骼变化导致骨骼稳定性和动力学的结构变化，特别是步态适应[1,26]。步态的初始化是相当复杂的，因为身体要从一个“舒适”的位置开始运动，这被称为第一步[17]。这种发病可能受到体重增加的影响，体重增加会降低行走速度，引起盆腔疼痛，孕妇足部尺寸的变化，如长度、宽度和体积的增加，以及足底足弓高度的降低[6,14]，导致孕妇不适[1,3]。

每个女人都可以呈现一种或多种变化，这可能在整个妊娠期期间导致日常活动中的疼痛和不适，并且可能延伸到产褥期[18]。

这项研究是合理的，考虑到需要知道怀孕期间身体生物力学发生的调整，以减少不适和疼痛，并避免可能的损失，如胎儿死亡[1,3,19]。

本研究的主要目的是将肌肉骨骼变化与妊娠不适联系起来。

材料和方法

对文献的系统回顾是通过将问题确定为问题的步骤构建的；纳入和排除标准的定义；样本选择；数据提取；识别相似性和冲突，展示和讨论调查结果和结论[27]。

这个问题是由指南问题“孕妇的骨骼变化是否与身体不适有关?”建立的，根据患者、干预、比较和结果[PICO]策略进行阐述[1,20]。在1998年至2018年的过去20年里，以英语和葡萄牙语的科学文章形式发表的所有研究都被纳入了这项研究。使用的数据库是PubMed、Scielo和LILACS，描述符是“物理疗法、姿势或生物力学、不适和怀孕”。数据库中的重复出版物只考虑一次。

结果

在2019年1月2日实施的搜索策略中，在不同的平台中发现了87篇文章，在应用排除标准，然后根据标题和摘要阅读进行分类后，这些文章被减少到25篇，用于摘录（图1）。

图1所示。搜索策略流程图

根据宫颈，肩胛骨，手腕和手，胸椎，腰椎，骨盆和骶骨，膝关节，脚踝和脚（表1）的解剖区域根据解剖区域进行分类和相关的不适。

表1：与妊娠不适相关的骨骼肌变化

地区	混乱	不舒服	孕周数
颈	颈脊柱前凸过度(11、13); 头anteriorization[6 10 11]。	减少流动性; 视野[6]丧失; 失去平衡。	27 a 41
肩带	乳房扩大[3,5,7,10,11,13]; 肌肉缩短;肩胛稳定剂[12]; 肩胛骨腰变得更圆、更拱[11,12]; 上肢内旋[11,12]； 肩胛骨延长[12]； 胸式高度[5]。	胸道出口综合征[1]; 失去平衡。	0一个13
手腕和手	腕管综合征[1,19,21]。	拇指和接下来的两个或三个手指、一只手或两只手麻木或刺痛，并可能延伸至肘部。	26日4
胸椎	胸式高度[5]。	背部疼痛; 失去平衡。	27 a 41
腰椎	腰椎前凸过度[3,5,9,11,13]。	腰痛[3,8,9,11,16,18,19,20,21,24]; 失去平衡。	14 A 26.
骨盆和骶骨	盆腔子宫前倾(3、6、11、14); 耻骨联合分离[19]； 臀部外旋。	骨盆后部或骶髂疼痛;[１] 失去平衡。	14 A 26.
膝	膝过伸[3,6,11,10,13]。	Femuropatellar综合症; 失去平衡。	14 A 26.
脚踝	脚跟重量增加[6,7,13]； 扩展支撑底座[5、6、7、11、13、16]; anserine步态[10,11,16,21]; 跖弓减少[11]。	跟腱痛[6,7]； 脚踝不稳定。平衡	27 a 41

讨论

选择用于数据提取的文章以1998年至2018年间分布的文献的反思或系统审查的形式公布，并且呈现的结果在调查中截然不同，表明缺乏可能影响的外部因素。然而，在8/25出版物中妊娠的腰痛疼痛偏好于其完全报道。

怀孕期间不可避免的变化是不舒服的，但有了正确的治疗机构，它们可以被软化，这指导了本工作的目标，这一时期的所有变化及其相关的不适。

在三个妊娠期的前三个月，一些生理变化从激素水平到肌肉骨骼的适应，如建议体重增加11到13公斤，这导致限制孕妇报告的不适，即不能承受[21]。

妊娠期间导致骨骼肌不适和生物力学适应的激素增加主要与松弛素有关，松弛素促进韧带松弛，直接与另外两种激素黄体酮和雌激素的作用有关，第一种激素降低平滑肌张力，使体温升高0.5°C，促进肺泡细胞、产乳腺的发育和脂肪沉积的产生。而后者促进子宫生长，引导哺乳动物，使乳房为哺乳做好准备，催乳素和催乳素水平较高。

妇女体的强烈适应可以通过子宫的位移和扩展来验证，骨盆定位器官可以呈现最多六倍的原始尺寸，并且需要新的临床方法，例如腹部器官[4,8，14]。对于孕妇维持她的姿势稳定性，历史补偿会响应孕妇子宫，乳房和体重扩大，这可以将重心和向前移动[4,10,13]。在胎儿期间，通过乳房和子宫的扩大并随后重心的扩大，因此，随着宫颈和腰椎曲率的增加，脊柱的不可避免地调整脊柱的不可避免地调整。

响应增大乳房体积和重量,颈椎曲度会加剧和促进等变化调整光学矫正反射保持眼睛在一个水平面,加剧了肩膀突出,增加肌肉的工作负载的脖子后面的防止头朝下。所有这些矫正对于孕妇的姿势适应是必不可少的，因为如果没有这些矫正，孕妇就会失去重心，在行走时摔倒[4,10,13,20,22]。

在较小的解剖区域，如手腕和手。存在一种称为腕管综合征的不适感，其特征是当通过屈肌支持带下方狭窄的腕管时，正中神经受到压迫，并且由于明显水肿，结构和软组织受到压迫[22]。

增大的乳房使胸肌缩短，肩胛骨稳定肌的力量减少，同时肩胛骨腰部和脊柱上部变得更圆、更拱，导致上肢内部旋转和肩胛骨延长[1,23]。

当肩带不对齐时，高颈椎倾向于增加前凸来补偿对齐，导致头部前倾，而胸椎为了补偿肩带和颈椎对齐不良，增加后凸，会产生新的不适。因此，颈椎前凸过度和前头会导致该区域活动能力下降、视野丧失和平衡丧失[8,11,24]。这些变化，连同广泛性水肿，在颈部体位改变、液体滞留、激素变化或循环障碍的情况下，导致一种常见的压迫综合征，称为胸导管综合征[23,25]。

Martins e Silva等人[10]对97名孕妇进行了一项研究，通过问卷评估，证实50%的孕妇报告在妊娠期间脊柱疼痛，腰区和/或骶髂关节疼痛发生率较高。有人认为，这些不适可能与生理弯曲(如胸后凸)的增加有关，胸后凸被认为是骨盆前倾引起的孕妇解剖位置的生物力学改变[11,20]。

腰痛还报告为后盆腔疼痛或骶髂痛，是孕妇报告的不适[1,4,8,10,11,13]。症状与通过骨盆，韧带韧带，骶骨的横向化，骶骨的横向化，脊柱后部的激活来验证的一组物理变化有关，这些脊柱的后肌弥补了这种松动引起的关节不稳定和中央的变化重力。这些物理变化与姿势变化的结合结果和肌肉失衡是在进行孕妇日常活动时发生的某种类型的不适，并且可以报告为臀部的切割疼痛[1,2,4，8,14,24]。

通过改变重心和骶骨的力分解轴，膝盖变得过度伸展，将整个身体的重量转移到跟骨。这种变化会对后脚造成更大的压力，导致脚底扩大、足底弓塌陷和踝关节外翻，这可以通过跟骨疼痛表现出来，从光强到无法行走。与这种不适相关的其他变化包括股骨-髌骨综合征和孕期身体适应引起的步态改变[4,14]。

怀孕期间的步态被认为是典型的，可能被称为anserine步态，或通常称为鸭子步态[1,3,6,17]。未怀孕的人的步态分为三个阶段:跟骨休克、足平面运动和前进。这种形态在妊娠期由于骨盆带肌，特别是臀中肌的虚弱状况而改变，骨盆-肩胛带的支撑基底增加和不分离。步态在每一步转换为一个[12]，以转移身体的重量，像鸭子一样，因此使用臀部作为步态的主要助力器，在特征阶段失去了它的结构[1,3,6,17]。

孕妇步态的变化还受到脖子、肩膀和眼睛变化的影响，这反映在身体重量转移到跟骨以重新建立平衡。然而，这种矫正增加了腹肌的放松，引发了像“鸭子”一样走路的倾向，导致主要在腰椎疼痛[6,17]。

一般来说，妇女的身体适应妊娠期的主要变化，这些变化从发现妊娠到产褥期都得到了验证，在产褥期，妇女的身体会累及跟骨，直到头部前倾进行光学调整[12]。不适开始发生于每次改变，在妊娠晚期达到其极限阶段，此时所有的身体结构已经适应了胎儿的接收和发育[1,12]。

结论

女性身体发生的变化对怀孕的全面发展是重要和必要的，尽管它们可能会危及经历怀孕的女性的生活质量。他们所需的最佳住宿胎儿在妊娠期间,这些适应引起的不适有有限的时间和发生的女人不受落或只在床上没有能够进行简单的日常生活活动。

因此，肌肉骨骼变化是妊娠期间持续疼痛症状的有力指标，主要是在妊娠前三个月之后。认识到这些变化，保健专业人员就有能力制定预防或诊断措施，并对症状进行早期治疗，这有助于减少对孕妇健康的风险。

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