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摘要

2019年新型冠状病毒病(COVID-19)的爆发已成为全球大流行和公共卫生危机。COVID-19是感染严重急性呼吸综合征冠状病毒-2 (SARS-CoV-2)的临床表现。虽然它主要是一种呼吸系统疾病，但人们对COVID-19疾病的心血管表现的认识越来越高。这种全球性流行病对心脏移植患者具有独特的影响，包括等候名单上的患者和移植接受者。由于有多名卫生保健接触者、潜在合并症和免疫抑制，这些人群感染COVID-19和发展为严重疾病的风险增加;需要有针对性的预防和治疗战略。本文综述了COVID-19对心脏移植的影响。

关键字

COVID-19, SARS-CoV-2，心脏移植，免疫抑制

介绍

由于2019冠状病毒病(COVID-19)的出现，世界各地的医疗保健专业人员面临着前所未有的挑战。高传染性、即使在无症状阶段也能传播以及毒性相对较低，导致这种致命病毒在地理区域之外迅速传播，导致大流行。先前存在的心血管疾病和心血管危险因素似乎会增加对COVID-19的易感性。此外，COVID-19可加重潜在的CVD，甚至引发新发心脏并发症。¹心血管医学在这种流行病中仍然特别脆弱的一个领域是心脏移植(HT)。献血者、接受者和等待接受艾滋病毒治疗的人面临的风险增加。由于受者免疫功能低下，其显著风险更为明显。

与HT医生相关的临床特征

我们对COVID-19的认识仍在不断发展。以往的冠状病毒流行病，如SARS(严重急性呼吸综合征)和MERS(中东呼吸综合征)的经验表明，移植患者的症状与一般人群相似[1,2]。关于COVID-19对移植界影响的数据正在迅速积累。众所周知，心血管疾病是增加感染这种致命病毒风险的一个因素。在接受心脏移植的心力衰竭患者中，风险更大。由于HT治疗后常见的一些合并症，包括高血压、糖尿病和心脏异体移植血管病变，接受HT治疗的患者感染COVID-19的风险和不良后果可能会增加[3]。影像学显示大多数住院患者(75-100%)为肺炎。感染程度较轻的患者可能有较低的异常率。死亡率似乎与年龄有关，老年人的死亡率最高(50-59岁:1.3%，60-69岁:3.6%，70-79岁:8%，80岁以上:14.8%)[4]。它似乎在肺移植受者中最高，在肝脏和HT人群中最低。 There is a paucity of data on mild and asymptomatic infections which might alter these estimates.

在当前的大流行中，一项病例研究描述了两名来自中国的HT受体患者的临床病程，他们表现为发烧，实验室和CT扫描与双侧周围分布的磨玻璃混浊的非免疫抑制个体相似。其中一人病情相对较轻，而另一人则需要住院治疗，需要补充氧气。两例患者均通过保留基线免疫抑制方案，并使用大剂量类固醇、静脉注射免疫球蛋白和抗生素治疗，两例患者均存活，无同种异体移植排斥反应[5,6]。最近发表的一项对中国疫情期间87名心脏移植受者的调查显示，只要保持社交距离，这些患者的SARS-CoV-2感染率很低，并且可以过渡到COVID-19[7]。只有4名患者出现上呼吸道感染，其中3名患者的SARS-CoV-2检测呈阴性，而第4名患者无需任何检测即可恢复良好。

最近的一项单中心研究调查了2020年3月1日至2020年4月24日期间接受HT治疗的28名患者的病例系列。该中心随访的后来感染COVID-19的患者被纳入分析。根据研究结果，患者人群的中位年龄为64.0岁，HT与COVID-19治疗之间的中位时间为8.6年。总的来说，25%的患者死亡。高血压、糖尿病和心脏移植血管病变的发生率分别为71%、61%和57%。其他常见合并症包括肥胖(体重指数> 30 kg/m)²)占28%;IV期及以上慢性肾脏疾病36%，血液透析18%;先前存在的同种异体移植物功能障碍占14%。此外，79%的人因COVID-19住院，其中25%需要在重症监护病房进行机械通气，21%作为门诊患者治疗，32%的人死亡。但他们都没有表现出器官排斥的迹象。⁸研究人员还指出，HT合并COVID-19患者的免疫抑制倾向于比其他器官移植受者更强烈[8]。

未来的启示

HT捐助者

等待HT治疗的患者的安全也因COVID-19大流行而受到威胁，因为可能从供体传播到受体。尽管人们对这种新型病毒知之甚少，无法可靠地估计通过供体器官传播的风险，但在一个病例系列中，RNAemia的发生率至少为15%[9]。当地流行病学知识起着重要作用。虽然Covid-19患者的家庭成员显然已经“暴露”，但在已知的Covid-19聚集性场所工作或经常出没的人员也应被视为暴露者。所有参与器官采购的医护专业人员都应及时了解其所在社区的流行病学发展情况。在选择未感染的献血者时必须保持警惕，认识到许多人可能是无症状携带者，目前的检测有局限性。需要进行胸部计算机断层扫描以排除放射性肺炎。在与列出的患者讨论供体选择时，扩大的同意应包括COVID-19阳性供体的潜在风险，尽管已有降低风险的程序。保护采购团队也同样重要。主要的社会建议包括避免已知或疑似COVID-19的献血者，如果献血者患有COVID-19，他们应至少在14天内无COVID-19(通过PCR)(表1)[10,11]。在社区传播广泛的国家，应考虑暂时停止死者捐献计划，特别是当移植中心的资源可能受到限制时。在可以确定传播链的国家，例如，由于接触者追踪良好和公开透明地报告聚集性病例，可考虑进行移植。除了供体的适宜性外，接受医院的ICU床位和移植外科医生的考虑也至关重要。

表1。关于COVID-19大流行期间心脏移植的建议

移植领域	建议
捐赠	以covid -19为重点的旅行和社会历史 排除有其他疾病传播风险的献血者(HIV、HPB、HCV等) 排除有轻度左室肥厚和/或左室功能障碍的边缘供者 赠与合同追溯 供体PCR检测的可用性和快速周转 至少2次检查以提高敏感性和特异性 COVID-19免费间隔为14天 胸部CT检查排除肺炎 潜在COVID-19捐赠者的单独同意书
收件人	无COVID-19环境 远离参加COVID-19专利的护士和等待HT的患者 用PCR方法排除医院获得性感染 就预期的延误和组织变化进行电话和/或邮件沟通 较低的LVAD阈值作为移植的桥梁 减少整个移植项目的活动
移植后	带空气隔离的负压通风室 远离照顾COVID-19患者的护士和移植后患者 减少员工接触和外部访客 强调患者/家庭卫生和保持社交距离 及时检测和诊断与排斥反应相关的患者症状 推迟选择性检查，超声心动图，RHC和EMB 坚持当地实验室或家庭服务的测试
移植患者感染COVID-19	钙调磷酸酶抑制剂的剂量减少 减少或保留霉酚酸酯/硫唑嘌呤剂量 排除了其他细菌，真菌感染 监测病毒血症 监测药物-药物相互作用 除非有禁忌，继续使用他汀类药物 IL-6抑制剂治疗细胞因子风暴? 同种异体移植物功能障碍监测

COVID-19: 2019冠状病毒病;CT:计算机断层扫描;EMB:心内膜肌活检;HBV:乙型肝炎病毒;HCV:丙型肝炎病毒;艾滋病毒:人类免疫缺陷病毒;IL:白细胞介素;LVAD:左心室辅助装置;LV:左心室;LVH:左心室肥厚; PCR: polymerase chain reaction; RHC: right heart catheterization.

HT接受者

许多HT受体有药物引起的淋巴细胞减少。应特别密切关注这类疑似或确诊的COVID-19感染并出现淋巴细胞减少的患者。这种注意可能包括住院和仔细注意血氧饱和度。已经描述了患者对患者和患者对医护人员的感染，并确认了人与人之间的传播[12,13]。因此，严格的感染预防措施至关重要[14]。诊断检测的主要方法是使用聚合酶链反应(PCR)来确定从被调查人员呼吸道采集的样本中是否存在病毒。阴性检测可能在无症状患者早期出现[15]。

自这些初步报告以来，越来越多的实体器官移植(SOT)接受者因COVID-19在不同地方住院。无论移植情况如何，院内疾病传播都在增加，医院越来越多地将COVID-19患者隔离在单独的重症监护病房和病房。特异性的HT受体，心肌炎的表现(高肌钙蛋白水平，心电图改变)和新的左室功能障碍可能模仿排斥反应。然而，由于暴露的风险，心内膜活检受到限制。目前的流行引起了人们对疾病快速进展导致发病率和死亡率的担忧[16]。

与积极登记的患者有关的重要决定已经做出。与在家等待治疗的患者相比，住院等待治疗的患者感染病毒的风险更高。在随后感染COVID-19后，由于其潜在的健康状况，他们面临更严重感染(或合并感染)的风险，并有被除名的风险。治疗COVID-19患者的护士不应被分配给等待HT的患者。然而，随着此类案件的激增，这可能并不实际。移植中心应强调等候名单死亡率风险-收益比，并通过电话交谈或邮件向所有登记的患者(无论他们是住院还是在家)传播重要的机构更新(表1)。

医院可分阶段减少HT量，以满足大多数非移植人群对ICU床位、人员和医疗设备的需求。中心可能仅为那些可能有1-2周等待死亡率的患者保留积极的移植状态，从而将移植限制在新的心脏分配政策的1级或2级患者[17]。对于高度敏感的患者，需要加强围手术期和术后护理，长期免疫抑制，并需要频繁的活检监测，需要采取限制措施。左室辅助装置(Left ventricular assist device, LVAD)植入术可能作为移植的桥梁，将高危患者送出医院，最大限度地减少他们接触COVID-19的机会(表1)。由于资源限制和院内感染的可能性，临床医生应避免在选择性病例中植入LVAD。

后HT管理

应采取额外的预防措施，以减轻术后暴露的风险。这延伸到访客、护士、物理治疗师和其他ICU工作人员。应安排在空气隔离的负压通风室。治疗COVID-19患者的护士应避免在HT后进行护理。患者出院前应重新检测，并在家中接受有关疾病预防的重点教育。目前的大流行也影响到高温疗法后的流动人口。

多学科HT小组必须就适当的预防措施向患者和家属提供咨询，包括经常洗手和保持社交距离。Ren的研究，et al。[7]表明，与普通人群相比，接受HT治疗的人的COVID-19感染率并没有显著提高。这一发现并不令人惊讶，因为在这些患者中使用的免疫抑制治疗更倾向于特定的病毒感染，如巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染，而不是社区获得性呼吸道病毒。此外，97%的患者采取了预防和隔离措施。远程医疗和虚拟医疗的门槛应该较低，以尽量减少与医疗保健系统的亲自接触，降低患者暴露的风险。患者应在当地实验室进行化验工作或使用家庭服务，而不是去医院，以尽量减少接触。如果认为不紧急，则推迟右心导管和心肌膜活检(表1)。对于监测稳定的门诊患者的排斥反应，超声心动图、基因谱(急性细胞排斥反应)或供体来源的游离细胞DNA(抗体介导的排斥反应)的无创监测可能是有用的[18]。

由于与许多其他SOT受者相比，这些患者具有更强烈的免疫抑制，再加上病毒可能导致原发性和继发性心肌损伤，因此治疗COVID-19 HT受者的复杂性增加了[2]。作者建议接受HT治疗的患者在感染COVID-19时在移植中心接受治疗。此外，这些患者在恢复阶段可能需要持续监测，因为免疫抑制方案被重新引入，对同种异体移植物本身的影响变得明显。对于感染COVID-19的移植受者，推荐的处理方法主要是支持治疗和对轻度COVID-19继续进行免疫抑制，同时减少抗代谢物(霉酚酸酯或硫唑嘌呤)，并根据疾病严重程度进一步治疗[2]。几种建议用于COVID-19感染的药物与钙调磷酸酶受体阻滞剂有显着的相互作用。阿奇霉素和羟氯喹是CYP3A4抑制剂，可显著增加环孢素的血清浓度[19]。洛匹那韦/利托那韦联用是一种强CYP3A4抑制剂，可升高他克莫司和环孢素的血清浓度[20]。因此，如果使用这些药物，一厢情愿的想法和观察监测钙调磷酸酶阻滞剂水平是必要的。然而，在广泛发布治疗方案之前，这些需要在进一步的临床试验中进行测试，特别注意药物-药物相互作用和QT延长。

结论

我们对covid - 19大流行及其CV影响的了解每天都在增强。由于担心住院期间暴露于COVID-19的风险，以及通过高水平的免疫抑制来遏制感染的挑战，持续的大流行提出了是否继续提供HT的问题。目前缺乏关于最佳治疗方案的数据，也没有明确显示可以优化结果。在考虑潜在的治疗方法时，认识到药物-药物相互作用和排斥风险是至关重要的。在我们对传播风险的了解更加深入之前，或者我们对这种新型病毒有了基于证据的明确治疗方法之前，或者直到这次大流行结束之前，LVAD植入作为移植的桥梁可能会激增。在当前大流行期间，对HT患者的管理存在一些局限性。首先，基于症状的筛查有时无法检测出高比例的感染专利。其次，对先前存在心肺疾病的患者的影像学表现的解释似乎很困难。第三，鼻咽拭子假阴性率可能是显著的。因此，重复测试似乎是至关重要的。 However, the optimal number and the timing of repeating samples have to be established. In addition, reliability and role of serological assays in this setting have to be investigated yet.

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