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摘要

摘要目的:描述2015年夏季入住我院ICU的中暑患者的临床病程。

患者及方法:7月1日~ 8月15日收治感染性休克、脑膜炎9例;然而，随后的调查表明，其中8例(5 M, 4 F，年龄76岁，IQR 49-81岁)的症状必须归因于非劳力性中暑，而其余1例(M, 23岁)的症状必须归因于劳力性中暑。所有非运动性中暑患者均有严重的潜在慢性疾病，大多数患者接受了抗精神病或抗抑郁药物治疗。

结果:非劳力性中暑患者的临床病程以体温升高对标准测量无反应为特征，并伴有神经系统状况的迅速恶化和压倒性的多器官功能障碍综合征;总共有6名患者死亡。劳力性中暑患者仅表现神经系统症状，冷却后迅速消退。

结论:对于体温异常升高的患者，在有利条件存在的情况下，应高度怀疑中暑的诊断，以便迅速开始挽救生命的治疗，包括迅速冷却患者。

关键字

中暑;多器官功能障碍综合征;发烧;脓毒症;脓毒性休克;热浪

简介

在重症监护室(ICU)患者[1]中，大量的病理过程与体温(BT)升高有关。虽然术语fever, pyrexia和hyperthermia经常互换使用，但一些作者使用前者来表示核心BT≥38.3 ?由于热原对下丘脑的作用，后两者表明BT≥38.2 ?由热原以外的原因决定，包括环境和药物因素[2]。

独立于潜在的机制，在大多数情况下，升高的BT本身更多地代表一种症状，而不是一种疾病，因此其治疗值得怀疑;例如，在感染期间，它作为一种防御机制来对比入侵细菌的生长，因此目前的指南不建议降低[3]。然而，这个问题还远远不清楚:例如，一些研究表明，在热性感染性休克患者中，通过物理冷却获得正常体温的短期结果更好，而其他研究人员在细菌性脑膜炎患者[4]中显示相反的结果。因此，到目前为止，有记录的感染或败血症患者的发烧治疗是一个激烈的争论[5,6]。这些考虑并不适用于中暑(HS)，其中BT的增加代表着危及生命的状况。独立于病因，其发生可以归结为:(a)在阻止产生的多余热量消散的条件下进行剧烈的体力劳动(体力HS - eHs);或(b)运动以外的条件，包括年龄极端、隔离衣物、服用可卡因、安非他明及其衍生物等非法药物、存在潜在感染或其他疾病，以及使用具有抗胆碱能特性的药物治疗，这些药物可减少与出汗和蒸发有关的热量损失，从而阻碍正常的代偿机制。(经典HS-cHS)。环境因素，如升高的空气温度和湿度，是这两种形式发病的根本原因。

与HS相关的临床表现由免疫细胞产生和释放大量炎症和促凝介质决定，这些介质也参与感染性休克和随后的多器官功能障碍综合征(MODS)[7]的发病机制。因此，CHS和HS患者的临床表型与感染性休克患者的临床表型难以区分;这种相似性特别相关，因为它具有延迟正确治疗的风险，主要包括患者的快速冷却，而不是迅速施用广谱抗生素[3,7,8]。

2015年7月和8月，意大利东北部发生了热浪;在这段时间内，一组BT升高和MODS患者入院，初步诊断为感染性休克相关MODS，并进行了相应的治疗;然而，随后的临床病程表明，最初的诊断是错误的，MODS可以更恰当地归因于HS。

患者与方法

2015年7月至8月，我院ICU收治的所有HS患者均被纳入本研究。由于这项研究是回顾性的，并且没有干扰护理标准，因此当地伦理委员会的批准被认为是不必要的。

气象数据从一个专门的网站(http://www.eurometeo.com)检索;根据Bouchama等人提出的标准，[8]一个HW定义为连续3天或以上，峰值气温≥32.2 ?HS的诊断是在精神状态改变且核心BT≥40 ?与皮肤干热有关。在入院病房用耳探头测量BT, ICU入院后用直肠探头测量BT。在住院和ICU入院时采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估神经功能损害，在ICU入院时采用SAPS II评分衡量临床病情的严重程度;分别用查尔森指数[9]和CSHA临床虚弱量表[10]评估伴有慢性疾病和潜在虚弱的个人负担。简单地说，查尔森指数包括19种病理，其评分是根据其对死亡率和其他结果的影响计算的，包括残疾、再入院和住院时间:评分≥5表示临床条件的相关损害。CSHA临床衰弱量表可以被认为是整体功能储备的表达，范围从1(非常适合)到9(接近生命终点，预计在6个月内)，中等分数表明日常活动逐渐受限和/或需要帮助。

其他相关信息包括入院前症状持续时间、住院和ICU时测得的BT、病史、入院前一个月服用药物情况、血液化学、微生物数据、从医院到ICU的间隔时间、冷却方法和时间。所有患者都进行了脊髓穿刺和脑部CT扫描，以诊断脑膜感染，这是由于BT升高与急性神经紊乱的发生有关。

结果

2015年7月和8月，在意大利东北部的的里雅斯特这个拥有220.000居民的小镇，比前两年更热更潮湿(图1)。HW从月初开始;7月8日前后，气温略有下降，7月12日以后又开始回升;此后，气温和湿度持续升高，直至8月16日HW最终消退。患者的入院发生在以温度最高为特征的两个阶段(图2)。在之前和之后的几年里，没有怀疑或确诊cHS的患者入住我们的ICU。

图1所示。平均气温(C°)在间隔7月，1日至8月，15日在三个不同的年份。

图2。7月1日至8月15日期间的最高最低温度(?)图中的数字表示病人。

总体而言，在研究期间，8例患者(男4例，女4例，年龄76岁，IQR 49-81岁)被诊断患有cHS, 1例患有eHS(男，22岁)(表1)。根据直接获得的信息或从近亲获得的信息，所有cHS患者都有合并症，在某些情况下，这些合并症足以确定患者的实质性虚弱，而且这些患者家中都没有空调;此外，在入院前至少24小时BT水平升高。5例患者长期接受已知与cHS发生相关的精神药物治疗。在所有cHS患者最初他们承认普通病房,随后转移到加护病房一个变量后间隔时间的恶化主要是由于神经条件可能由于没有控制BT(表2)。在任何情况下的诊断cHS被怀疑从一开始,在承认病房BT升高归因于感染,因此接受承运广谱抗生素,等待的结果文化;昏迷患者入院时或稍后神经系统状况恶化时进行脑部CT扫描和脑脊液(CSF)样本;他们的脑膜感染结果总是阴性。

表1。病人的特点。

帕特。N. /性别/年龄	中暑类型	并发症	Charlson指数	脆弱指数	药物
1 / m / 49	经典	慢性精神病	1	5	锂
2 / f / 82	经典	抑郁症	6	6	selergiline
3 / m / 59	经典	酗酒	1	3.	tiapride
4 / m / 73	经典	动脉 高血压	5	3.	雷米普利，口服硝酸盐
5 / f / 83	经典	缺血性心脏病	4	5	氯沙坦，雷米普利，口服硝酸盐
6 / f / 80	经典	抑郁症	2	7	帕罗西汀
7 / m / 79	经典	动脉高血压	4	4	比索洛尔
8 / f / 79	经典	帕金森病	1	6	左旋多巴，普拉克索，舍曲林
9 / m / 22	劳累型	没有一个	1	1	没有一个

表2。医院(T°1)和ICU (T°2)入院的相关临床变量。

帕特。N。	入院前症状持续时间(小时)	t1 GCS	T°1	洛杉矶精准医疗(小时)	t2 GCS	T°2	削弱了二世 分数	结果
1	72	15	40.0	24	6	40.3	79	死
2	72	14	39.9	24	3.	40.3	56	死
3.	72	9	41.4	24	10	39.4	72	出院
4	48	14	38.8	96	9	41.4	105	死
5	12	7	41.3	0	7	41.0	80	死
6	24	7	40.6	24	7	40.9	73	死
7	24	15	41.0	8	3.	41.0	92	死
8	6	12	42.0	48	10	42	42	出院
9	6	7	41.5	2	7	41.0	50	出院
传说:LOSpre: ICU入院前的住院时间。

ICU入院时，3例血培养阴性，1例血培养阳性;然而，在后一组的2例患者中，培养的细菌被认为是污染的(表3)。脓毒性休克的诊断仅在血液培养化脓性链球菌阳性的患者n.1中是正确的。患者在ICU入院数小时后死亡，尸检发现血液感染的可能来源是坏死性肺炎。所有患者在ICU入院后12小时内的目标温度均≤39℃;6例患者静脉输注冷液，其余患者使用血管内冷却设备(CoolGard 3000®和Cool Line™，Alsius, Irvine, CA USA);这种技术在其他情况下是不可用的。在ICU入院时，血液化学出现明显异常，表明存在与横纹肌溶解相关的严重肾脏和肝脏受累(表4)。总的来说，6名患者(75%)因未解决的MODS在ICU死亡。对三名患者进行了尸检。2例患者出现了累及双心室的多灶性心肌坏死，被认为是内源性和外源性儿茶酚胺长期持续暴露的表现，而不是HS的特异性标志;肺血栓栓塞在所有病例中都存在，并可能构成其中两人的最终死亡原因。

表3。微生物学发现和其他感染标志。

Pat.N。	白细胞(* 1000 /毫升)	CRP (mg / dl)	PCT ng / ml	血培养	感染诊断
1	29.94	373.6	439.3	Str.化脓性链球菌	确认
2	8.94	15.3	81.9	负	负
3.	5.25	17.3	厦门市。	葡萄球菌。epidermidis	可能的负面
4	12.44	1．8	厦门市。	负	负
5	14.39	0．5	43.7	葡萄球菌。epidermidis	可能的负面
6	16.69	One hundred.	116	葡萄球菌。epidermidis	确认
7	17.31	169.2	169.2	葡萄球菌。epidermidis	确认
8	12.90	10.8	厦门市。	负	负
9	15.70	厦门市。	厦门市。	负	负
图例(正常值):n.a:不可用;白细胞:白细胞(4000-11.000 / ml);CRP: C反应蛋白(< 5 mg/dl);PCT:降钙素原(0,1-0,5 ng/ml)。

表4。ICU入院后24小时内器官损伤指标。

帕特。	INRr	APTTr	AST / ALT (ui)	创造。(mg / dl)	肌酸磷酸激酶(U / i)	TPN I (mcg/ml)	LAC (mg / dl)
1	1.73	1.13	73/39	5.16	厦门市。	0.08	56.6
2	1.60	1.52	170/53	2.88	5234	0.57	8.8
3.	1.78	1.16	84/33	0.83	2650	0.04	19.9
4	2.15	0.91	168/84	2．0	430	1．4	32.5
5	2.08	1.15	321/239	1．2	厦门市。	0.54	40.7
6	3.51	1.22	4288/951	2.86	厦门市。	22.26	57.0
7	1．43	0.97	49/29	1.83	604	2.29	21.9
8	1.59	1.10	38/31	1．0	423	2.26	23.2
9	1.13	1.33	125/84	2．3	3733	0.27	54.2
图例(正常值):n.a:不可用;INR:国际标准化比值(0,78-1,18);APTTr:活化部分凝血活酶时间比(0,89-1,24);AST:天冬氨酸转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT) (< 45 U/L);创造:肌酐(0,5-1,3 mg/dl);CPK:磷酸肌酸激酶(25-195 U/L);TPN I:肌钙蛋白I (< 0,06 mcg/ml);LAC:乳酸(5,4- 16,2 mg/dl)。

唯一的eHS患者为一名步兵，在入院前一天参加了8小时的室外演习;回到军营6小时后，他出现了BT升高41.5 ?)与混乱有关;这些症状被认为是脑膜炎引起的，他立即被送往医院;由于CT扫描和脑脊液检查结果正常，假设诊断为eHS，他立即住进ICU，在那里接受了冷输液;12小时后，患者的BT恢复正常，意识状态完全恢复，2天后出院。

讨论

HS的发生可被认为是多种触发机制相互作用的结果，如感染、体育锻炼、某些药物的副作用和异常热的环境阻碍其消散等，这些触发机制都能诱导BT的增加。与病因无关，HS是一种危及生命的疾病，需要及时诊断和治疗，因为一旦确定，BT的不受控制的升高会引发一系列事件，导致MODS的发展并最终死亡。其作用机制与严重脓毒症和脓毒症休克的作用机制相似:在一组cHS危重患者中，Huisse等人[11]显示血液中白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-1受体拮抗剂(IL1-ra)、热休克蛋白60和70水平升高，与白细胞激活和凝血级联有关，在某些情况下导致明显的DIC。不幸的是，由于HS的症状与脓毒症和脓毒症休克的症状重叠，作为治疗基石的BT的快速下降可能会被推迟。这尤其适用于cHS患者，因为eHS可以简单地根据最近的病史进行假设。因此，在大多数情况下，HS的诊断是排除性的，这在HWs和相关并发症不常见的地区(如意大利东北部)尤其具有挑战性。实际上，普通病房和ICU收治的BT升高和器官功能障碍迹象(包括意识下降)的患者通常被诊断为败血症或感染性休克，可能与脑膜炎有关，并给予广谱抗生素;在这些情况下，发烧控制不是优先事项，甚至可能是禁忌症:最近Young等人[12]证明，与BT范围为36.5-36.9°C的患者相比，感染患者入院后24小时内BT范围为39- 39.4°C的患者死亡风险显著降低。此外，在危重患者中，除感染外的许多原因可确定与BT持续升高相关的MODS，包括肿瘤、药物反应、自身免疫和结缔组织疾病、输血反应等[1,2]。与HS不同的是，在败血症以及所有这些情况下，BT升高更多地被认为是一种症状，而不是其本身的病理机制，在没有伴有急性神经系统疾病和/或心力衰竭迹象的情况下，其降低并不统一。

在我们的患者中，尽管在一些病例中存在记录在案的感染，但一些发现可能提示cHS的诊断，而不是严重的败血症或感染性休克。首先，所有患者都是在入院前2 - 3天，最高气温大大超过32.2℃的阈值，并在入院前数天或数小时内出现对退烧药无反应的发热;其次，他们中的大多数人都有一些与日常活动严重限制相关的合并症，这可能阻止了他们采取能够降低环境热量和湿度的措施;此外，他们都没有利用家里的空调系统;三是感染性和非感染性疾病患者的BT均高于正常观察值;在所有这些情况下，BT通常不超过39°C [13,14];事实上，在最近的一项调查中，只有7.4%的危重成人患者出现了39.5°C的BT >;第四，潜在感染的存在不应排除cHS:我们患者中记录的感染率接近Hausfater et al.[15]报道的感染率，Hausfater et al.[15]在2003年法国HW期间记录的有cHS的患者中记录的感染率为45%;第五，MODS的临床过程与严重脓毒症和脓毒症休克患者的临床过程不同，后者早期神经功能损害不常见，MODS的临床过程更渐进[16-18]:在我们的患者中，几乎所有器官功能都在ICU入院前几小时内迅速恶化。最后，在未感染的患者中也观察到血液中CRP和PCT水平的升高，这可能反映了炎症反应的非脓毒性激活，因此无助于区分脓毒性患者与cHS[15]患者。 The mortality observed in our patients exceeded that reported in other studies, ranging between 45% and 65% [15,19-21]. This could be likely due either to (a) not-modifiable factors, including a relatively more advanced age, the presence of comorbidities and a moderate-to-severe decrease of the functional reserve as indicated by the Frailty Index; and (b) to the missed diagnosis of cHS at the hospital admission, with the subsequent delay of the appropriate treatment: this appears to be particularly relevant because, as hypothesized by other investigators [20,21] either the severity of the BT increase and its duration could be associated with the outcome, making mandatory the rapid cooling of the patients. Not surprisingly, the only patient with eHS recovered promptly due to a number of factors, including the younger age, the absence of comorbidities and the shorter interval elapsing from the hospital admission and the initiation of the cooling procedure.

因cHS死亡的患者的尸检结果不具有特异性，反映了长期暴露于内源性和外源性儿茶酚胺的升高水平，这与应激反应和ICU治疗[22]有关。在我们所有的死亡患者中存在肺血栓栓塞是令人费解的:我们猜测它可能归因于许多因素，包括由体温升高引起的促凝状态和由脓毒症介质释放引发的凝血级联[22];其他作者报道了热暴露后死亡的患者肺脂肪栓塞率高，并将这一发现归因于脂肪滴从炎症[23]破坏的微血管网络中逃逸。

本研究有一定的局限性。首先，cHS在少数病例中被诊断出来，但很可能其他一些患者也患有这种疾病，而没有被转到我们的ICU。其次，它只考虑了一个有限的地区，但在全国范围内，许多其他患者可能患有cHS，因为国家统计局(ISTAT)在我们观察的同一时间段内报告了意大利各地的异常死亡率峰值，并将其归因于异常持久的HW[24]。

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结论

HS的诊断是难以捉摸的，因为其症状与严重败血症和感染性休克中常见的症状非常相似;这是特别有害的，因为在这些后一种情况下，积极治疗发烧不被认为是HS的优先事项。有相同症状(包括BT升高和快速发展的MODS)入院的患者异常聚集，应引发更强化的发烧治疗，等待其他旨在确认或排除潜在感染的调查，另一方面，这可能是HS的触发因素。

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