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摘要

胃梅毒是一种少见的疾病，具有非特异性的临床和组织学特征。我们提出一个罕见的情况下，17岁女性谁有2周的腹痛并寻求医疗帮助。该患者被诊断为胃梅毒，并发感染幽门螺杆菌(HP)和人体免疫缺陷病毒(HIV)。免疫组化(IHC)染色证实HP和梅毒螺旋体(TP)在胃组织中共存。多重感染使得诊断困难。综合分析临床、内窥镜、血清学和组织病理学数据可以避免漏诊。

关键字

胃梅毒，幽门螺杆菌，人体免疫缺陷病毒，免疫组化，鉴别诊断

简介

梅毒是一种由梅毒密螺旋体(TP)引起的性传播疾病，自15世纪以来就有描述。尽管近年来梅毒在中国的发病率有所上升，但胃梅毒仍不常见。在胃炎疾病的治疗中，胃梅毒在大多数情况下难以考虑，容易误诊。我们报告一个HIV阳性的年轻病人，同时感染TP和幽门螺杆菌(HP)，导致胃炎和大胃溃疡。这是极其罕见的。该患者因胃梅毒诊断较晚而接受延迟治疗。通过非特异性的临床和组织学特征识别胃梅毒对病理学家和内科医生都是一个巨大的挑战。活检标本中TP的鉴定为胃梅毒[1]的发生提供了绝对证据，免疫组化(IHC)染色TP有助于本病例胃梅毒的确诊。

病例报告

17岁藏族妇女主诉持续腹痛约2周，饭后或夜间腹痛加重。胃镜检查见粘膜广泛糜烂，胃窦处可见一个大的不规则溃疡伴出血，溃疡大小约3cm × 2cm，胃黏膜增厚，呈结节状，胃镜表现与肿瘤相似(图1a)。胃组织病理示浅层糜烂，慢性炎症，淋巴细胞和浆细胞密集浸润，黏膜内可见中性粒细胞和组织细胞。无明显血管炎。黏膜腺破坏，数量减少，肉芽组织增生，局部形成淋巴滤泡。只有少量炎症细胞浸润肌层粘膜。未见特异性组织学图像(图2A、图2B)。

图1所示。上镜图:(A)胃窦部大渗出性溃疡，在HP根除和抗tp治疗前;(B)大溃疡在治疗后变小。

图2。胃活检显示(A)黏膜糜烂，伴有严重炎症(HE染色，X100)， (B)混合炎症细胞浸润，主要是淋巴细胞和浆细胞(HE染色，X400)。活检胃病变的TP免疫组化染色显示(C)大部分病原体分布在上皮和固有层，少数分布在肌层黏膜(IHC染色，X100)， (D)黏膜和粘液中有大量TP (IHC染色，X200)。(E)外阴病变活检中，TP免疫组化染色显示病原体分布在鳞状上皮周围(IHC染色，X400)。(F)活检胃病变的HP免疫组化染色显示粘膜浅表部分有病原体(免疫组化染色，X400)。

给予质子泵抑制剂(PPI)和胃粘膜保护剂。然而，经过6天的治疗，症状并没有缓解。病人被送进了医院。呼气14C尿素测试阳性。患者给予抗hp药物、PPI和黏膜保护剂，但症状持续。血液检测显示TP (RPR 1:8 8和特异性抗体)和HIV均呈阳性。肿瘤标志物AFP、CEA、CA199、CA125阴性。艾滋病毒感染后来被证实。妇科检查发现外阴有无痛性丘疹。丘疹苍白而坚韧，并伴有溃疡(图3A)。 The patient was sexually active and had history of oral sex. Vulva cutaneous biopsy showed squamous epithelial hyperplasia, with superficial erosion, where some neutrophils were observed. Plenty of mixed inflammatory cells, predominantly lymphocytes and plasmocytes infiltrated in a lichenoid pattern in corium layer and subcutaneous layer. Angiogenesis and vasculitis could be observed, plasmocytes around vessel formed perivasucular cuffing. Based on these results, we conducted IHC staining for HP, TP and markers of inflammatory cells.

图3。(A)瓣部有一些苍白、坚硬、无痛的丘疹。(B)抗tp治疗后丘疹消失(c)严重的带状疱疹病毒感染导致背部溃疡。

TP包含IHC染色

胃活检显示粘膜内散有大量丝状生物，并有密集的炎症细胞浸润。在渗出液和粘液中也可发现病原体。少量密螺旋体分布于肌层粘膜和轻度炎症黏膜。TP的分布区域与炎症细胞的分布区域相似。炎症细胞浸润越密集，可见TP越多(图2C和2D)。外阴皮肤活检切片TP IHC染色呈上皮样，糜蚀区下表皮可见丰富生物，密螺旋体位于细胞间隙，勾勒出鳞状上皮细胞轮廓(图2E)。

惠普包含IHC染色

胃活检标本的免疫组化染色切片显示粘膜表面散在一些杆状或点状HP生物(图2F)。

炎症细胞免疫组化染色

胃粘膜标本以淋巴细胞和浆细胞多见，有嗜中性粒细胞和组织细胞浸润。淋巴细胞数量多于浆细胞数量。淋巴细胞中CD20阳性细胞最多，CD3阳性细胞较少。

根据实验室和病理结果，诊断为胃炎并发HP, TP和HIV感染。给予患者额外的抗tp治疗。治疗7天后，胃症状改善，外阴丘疹逐渐消失(图3B)。接下来的胃内镜观察到缩小的胃溃疡(图1B)。

活检组织学仍显示非特异性慢性炎症，免疫组化染色TP仍呈阳性，但数量有所下降。HP染色阴性。治疗后，症状完全消失了。8个月后血检TP特异性抗体阳性。病人拒绝胃镜检查。同时，她患有严重的带状疱疹病毒感染，背部有一个大溃疡(图3C)。

讨论

梅毒在今天并不罕见，但胃几乎没有涉及。根据过去的研究，只有1%的梅毒涉及胃[2]。Morton提到了1836年Andral[3]报道的第一例胃梅毒病例。此后，胃梅毒病例逐渐增多，部分病例同时感染HP[1,4-8]，也有研究发现胃梅毒与HIV同时阳性[9,10]。然而，HP和HIV同时感染的胃梅毒目前还没有报道。

报告的胃梅毒中位年龄为39岁，范围为21-78岁。我们的案子是一名17岁的女性，年龄低于记录。胃梅毒约63%为男性，尤其是与男性发生过性行为者[1]。所有有过性行为的患者都不应排除胃梅毒的可能性。上腹/腹痛是最常见的症状[1]，发生在我们的病例中。早期饱腹感、体重减轻、上消化道出血并不少见[1,4]。大多数胃梅毒患者之前没有梅毒诊断，但血清学几乎总是阳性[1]。血清学试验TP阳性应是梅毒的有力证据。上段胃镜检查结果差异很大，包括胃溃疡、结节状黏膜、广泛糜烂、大溃疡、皱褶增厚、变窄僵硬、团块病变等[1,11]。系统回顾发现胃梅毒的内镜特征与分期有关。 In early stage, it tends to be diffused erosion, large irregular ulcer, mucosa thicken and mass-like lesion. In later period, chronic inflammation results in fibrotic rigidity and narrowing of the gastric wall. The earlier diagnosis of gastric syphilis, the better the outcome. Ulcerative gastritis was almost equally reported in both early and late stage [1]. The antrum was not only the most commonly involved area of gastric syphilis [1], but also the most frequently involved part of HP. Syphilis was known as “the great mimicker”, endoscopic images of gastric syphilis often made endoscopic physicians confused for it could mimic lymphoma, carcinoma, Crohn disease and tuberculosis [1,12,13]. In our case, endoscopic physician initially suspected tumour. Some gastric syphilis cases present TP and HP simultaneously， and whether HP played an assistant role in developing of gastric syphilis was doubted [1]. In our case, HP infection was found first, but HP eradication treatment was not effective. The subsequent anti-TP treatment relieved abdominal pain in a few days.

胃活检标本中TP的发现为胃梅毒的存在提供了有力的证据。免疫组化染色是一种简单、方便、特异性高的病原确认方法，比银染色更敏感、特异性更强[14,15]。然而，虽然胃梅毒可以作为鉴别诊断之一，但考虑到在一些胃梅毒病例中发现HP，进行TP和HP IHC染色是一个明智的选择。胃梅毒的组织学特征对诊断没有特异性。我们的观察结果与既往报道一致，胃炎浸润有密集的混合炎症细胞，主要由淋巴细胞和浆细胞组成[1,4,16]。免疫组化染色，淋巴细胞多为B细胞，且数量多于浆细胞。有趣的是，炎症细胞的密度似乎是密螺旋体分布的一个指标。胃活检标本未见血管炎，但外阴活检组织可见浆细胞血管炎(血管周袖变)。一组疾病在组织学上与胃梅毒相似。

HP感染

hp相关胃炎的组织学特征与胃梅毒相似。hp相关胃炎的诊断并不是终点。HP常伴TP，如果患者被诊断为梅毒，或TP血清学阳性，应将胃梅毒纳入鉴别诊断。

蜂窝织炎的胃炎

痰性胃炎的胃镜表现常与胃梅毒相似，如增皱、溃疡、肿块效应等。这两种胃炎也可能有相似的组织学特征。但是，梅毒相关的检查是有帮助的。

蜂窝织炎的胃炎

痰性胃炎的胃镜表现常与胃梅毒相似，如增皱、溃疡、肿块效应等。这两种胃炎也可能有相似的组织学特征。但是，梅毒相关的检查是有帮助的。

自身免疫性胃炎

自身免疫性胃炎多发于老年女性，常累及胃窦和胃角。在疾病早期，组织学改变可能与胃梅毒相混淆。但与胃梅毒不同的是，常可见肠化生和肠染色质样(ECL)细胞增生。临床资料及TPIHC染色可帮助鉴别诊断[17]。同时应排除淋巴瘤和癌。

结论

缺乏具体的临床病理特征，抓住提示线索可防止漏诊。在下列情况下，医生应时刻警惕胃梅毒的可能性。

1. 有上腹/腹部疼痛或其他胃部症状的患者。
2. 内镜检查显示胃窦弥漫性糜烂，黏膜增厚或大溃疡。
3. 患者以前被诊断为梅毒或有梅毒的可能，在这种情况下，血清学检查是有帮助的。
4. 胃粘膜组织病理学上可见密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。
5. 患者为HP感染，但HP根除治疗无明显效果。然而，如果怀疑胃梅毒，TP免疫组化染色是有帮助的，并尽量在严重炎症区寻找螺旋体。

致谢

本研究得到四川省科技支撑计划项目(2019YFS0444)的资助。

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