摘要

摘要目的:目的探讨家庭吸氧治疗婴幼儿急性毛细支气管炎的疗效。

设计:前瞻性、随机、意向治疗。

设置:大学附属儿科三级医疗中心。

病人:2009-2011年，135名年龄< 12个月的儿童因RSV细支气管炎和轻度至中度缺氧就诊于一家城市初级儿科诊所。

干预措施:随机分配到三组:吸入性高渗或支气管扩张剂+补充氧(2升/分钟，30分钟，每天4次)或仅支气管扩张剂(对照组)。

主要指标:急诊就诊和住院次数、日托(婴儿)和工作(父母)损失的天数、父母的满意度以及体征和症状的变化。

结果:所有组的背景数据相似。与对照组相比，氧处理组的特征是呼吸频率和氧饱和度正常化的间隔显著缩短(p< 0.001)，住院人数显著减少(p< 0.0001)和急诊科转诊(p< 0.001)，随访期间胸部浸润率显著降低(p< 0.0001)，日托和工作缺勤天数更少(p< 0.0001)。氧气治疗组照顾者的满意度分别为88%和78%，对照组为44%。

结论:对于年龄< 12个月的RSV毛细支气管炎患儿，在家中进行补充氧治疗是有效和安全的，可减少急诊科转诊和住院，并提高护理人员的满意度。

关键字

氧，补充，细支气管炎，RSV，肾上腺素，婴儿，随机对照试验，雾化吸入

缩写

症状和体征评分:细支气管炎症状和严重程度评分;RSV:呼吸道合胞病毒;热点;₂脉搏血氧仪测定氧饱和度;急诊科;细支气管炎护理者日记

关于这个话题我们已经知道了什么?

毛细支气管炎是健康婴儿的主要疾病。门诊控制急诊率和入院率不足。

这项研究补充了什么?

对患有RSV细支气管炎的婴儿进行短期家庭间歇氧疗，以及其他治疗方式，将减少缺氧和急诊转诊，从而减少住院。

简介

细支气管炎是细支气管上皮的一种感染。它与深层粘膜下水肿和外膜水肿、粘液分泌增加、小气道流动受阻有关，导致恶性膨胀、肺不张、喘息和缺氧。呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus, RSV)是大多数病例的病因[1,2]。毛细支气管炎是婴儿最常见的下呼吸道感染，发病率很高。年死亡率为每10万活产1.82人至每10万活产2人[1-3]。

最近一项关于婴儿感染性疾病住院的综述报告称，使用支气管扩张剂治疗RSV细支气管炎可短期改善临床评分，但不能改善氧合或住院率[4]。除此之外，全身性糖皮质激素[5]、抗生素[5,6]、速尿[7]、吸入干扰素α -2a (Roferon A)[8]、rhDNase[9]均无效。使用振动和冲击技术进行胸部物理治疗的试验未能减少疾病的严重程度、住院时间或氧气需氧量[10]。

抗病毒药物(利巴伐林)仅适用于患有严重基础疾病[11]的儿童。

治疗主要是支持治疗，包括补充氧气、抽吸和水合。目的是减少因气道水肿和呼吸道上皮细胞脱落而引起的通气/灌注不匹配对血红蛋白氧合的干扰。

补充氧的管理(O₂)患有细支气管炎的健康儿童需要住院治疗。随着脉搏血氧测量技术的进步，[13]患儿中发现的缺氧病例越来越多，这使得急诊科(ED)转诊和住院的人数居高不下。一些研究人员已经证明，当补充O₂在[14]组，毛细支气管炎的总入院率降低，[15]组避免再入院，此外，[16]组可能早出院。目前，细支气管炎是婴儿住院的主要原因[1,16]。在发达国家，每年每1000名一岁儿童中有30人因毛细支气管炎住院。在出生后两年内患毛细支气管炎的儿童中，大约十分之一(占美国所有婴儿的3%)将住院[16,17]。此外，在相当大比例的婴儿中，在缺氧改善之前的住院时间可能会延长，这对这些患者构成了进一步的风险，并增加了成本。

在这些发现的推动下，我们试图确定，在社区初级保健水平提供的其他治疗基础上，通过添加间歇性氧气的短期家庭治疗，是否可以安全地减少RSV毛细支气管炎儿童的急诊转诊和住院人数。

方法

病人

研究人群包括135名年龄小于12个月的接受急性RSV细支气管炎治疗的婴儿[功能性氧饱和度(SpO₂≤95%)]。2009年至2011年冬季期间，在以色列中部的一个儿科门诊中。选择过程如图1所示。本研究纳入标准为SpO₂≤95%[15,18,19]脉搏血氧计(血氧计型号8500;Nonin Medical Inc.， Minneapolis, MN)和呼吸频率(RR) > 45 bpm，以及细支气管炎护理人员日记(BCD)[20]评分≥9分，这是一份由细支气管炎婴儿护理人员完成的日常细支气管炎体征和症状问卷，用于评估咳嗽、喘息或伴有噼啪声的喘息发作的严重程度，以及由于呼吸困难引起的呼吸困难，有无胸部萎缩[9,20,21]。项目分为6个等级，从0(没有症状或干扰)到5(非常严重的症状或干扰);最高分是20分。它具有良好的观察者间可靠性[20]。鼻咽吸液免疫层析检测RSV阳性(ImmunoCard STAT-RSV，目录号:;750930;Meridian Bioscience Europe, Villa Cortese，意大利)。患有慢性疾病(如心肺疾病、囊性纤维化、新生儿哮喘、恶性肿瘤)或免疫缺陷的婴儿被排除在外，在出现症状前接受过皮质类固醇或任何形式的支气管扩张剂的婴儿以及父母拒绝参与或无法完成体征和症状BCD的婴儿也被排除在外。从早产儿慢性新生儿肺病中恢复的婴儿被包括在内。 The study was approved by the ethics (Helsinki) committee of the regional hospital. The parents of all participants provided written informed consent.

图1所示。流动的参与者抛出痕迹

研究设计

采用前瞻性、随机、意向治疗设计，所有参与者的医生、护士和父母对随机化不知情。随机分组前隐藏药物和储罐的分配。家长签署同意书后，患者被随机分为3个治疗组(每组45人)，治疗方法如下:(1)吸入2 ml 3%生理盐水，然后立即经鼻插管输氧2 l/min，持续20分钟(*高渗氧组);(2)吸入治疗:吸入0.25 ~ 0.5沙丁胺醇，稀释于2 ml 0.9%生理盐水中，随即经鼻插管输氧2 l/min，持续30 min(氧气治疗组);(3)吸入2 ml 0.9%生理盐水稀释的沙丁胺醇0.25 ~ 5ml雾化吸入(对照组+室内充气罐)。6个月以下婴儿注射沙丁胺醇0.25 ml, 6- 12个月大的婴儿注射沙丁胺醇0.5 ml。所有方案每天注射4次，间隔6小时，连续7天。

过程

入院当天，入组医师EMS测量基线SpO₂而研究护士记录BCD上的值以及体征和症状评分，并根据患者分配的方案在诊所进行第一次治疗。然后，她为这些父母提供了编号、标记好、预充好的氧气瓶、氧气面罩和氧气瓶(对照组的氧气瓶是室内空气)，并教他们如何在家里进行剩余的治疗。指导父母进行标准的支持性鼻吸，以消除鼻分泌物过剩和补液，并给予书面指导，描述发烧发作的管理(直肠温度> 38.4°C;对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用0.5 mg/kg/剂量每4小时，视需要)和病情恶化的迹象:呼吸频率> 65次/分钟，氧饱和度< 85%或发绀，氧治疗后BCD评分≥13(包括鼻孔张大，副肌收缩或嗜睡，进食困难(换尿布少)。父母和孩子们晚上回到诊所进行重复测量。

由同一医生每天早晚重复两次脉搏血氧测量，研究护士记录SpO₂同时用听诊器测量RR。每天结束时，父母再次完成体征和症状BCD。)在第一次治疗后，家长完成了一份包含14项内容的满意度问卷[21]，该问卷衡量了对所接受医疗护理质量(4项)和所接受护理程度的适当性(4项)的总体满意度，他们对家庭治疗的偏好(3项)，以及对工作人员沟通和全面程度的满意度(3项)。每一项都从1到4分;最高分是56分。3例患者行胸片检查^{理查德·道金斯}日排除细菌性肺炎、异物、肺水肿等心脏或呼吸道异常，任何突出细支气管受累、浸润或区域实变均视为病理性。之后，这些父母被问及他们更喜欢自己的孩子在医院治疗还是在家治疗。(3^{理查德·道金斯}根据我们之前的研究，如果婴儿的医疗状况没有改善，大多数父母会选择ED自我转诊。)

研究人员建议家长在研究期间随时带孩子去急诊室，只要他们认为有必要。最后的决定留给了家长，因为我们试图模仿常规的门诊治疗过程。我们在住院期间继续跟踪所有入院的婴儿。只有当患者出现危及生命的并发症或对药物过敏反应时，他们才会退出研究。

定义

热点;₂脉搏血氧仪准确地表示氧饱和度(SaO₂)，即测量时血红蛋白饱和氧的百分比(含氧血红蛋白/总血红蛋白比率)。健康儿童出生一年内的中位基线值为97- 100%[22,23]。对于目前的研究，SpO₂> 95%定义为可接受饱和度，95% ~ 91%为轻度去饱和，90% ~ 80%为中度去饱和，小于80%为重度去饱和。RR≤35bpm或更低被认为是可接受的呼吸，35 - 45bpm为轻度窘迫，46 - 59 bpm为中度窘迫，60 bpm或以上为严重窘迫。3后BCD评分<4.5，总满意度评分> 40^{理查德·道金斯}天被认为是可以接受的。

结果测量

该研究的主要结局指标是入组后6周内急诊就诊次数和住院次数。次要预后指标为体征和症状BCD评分、RR、SpO的改变₂，以及胸部x光检查结果。第三项指标是婴儿缺勤日托、父母缺勤天数和父母对治疗的满意度。

样本量计算

急诊转诊的成功率估计为99%。在最低成功率为90%的情况下，根据独立样本[24]的二项比例公式计算，在显著性水平为1%的情况下，检测氧气方案与对照组之间ED转诊的半个标准差差异所需的样本量为90%幂的双面试验。研究结果表明，我们需要135名婴儿，三组各45名。

统计分析

数据分析采用SPSSWIN, version 19。数值记录为平均值+BCD评分、RR、SpO的SD和中位数差异₂，采用重复测量的方差分析(ANOVA)方法评估各时间点之间的家长满意度。对独立样本采用2尾t检验分析治疗组间类别变量的中位数和均值差异;非连续变量(日变化)采用卡方检验或Friedman检验进行分析。采用Wilcoxon符号秩检验评估各组间评分的变化，并考虑三组间的多重比较。用0.05的双尾p值来定义组间差异的统计学显著性，并计算样本均值差异的置信区间。

结果

135例RSV细支气管炎患者诊断时的平均年龄为4.7±2.6个月(范围1-12个月(95% CI 4.1-6.9)。三组患者在人口统计学、家庭环境、家庭烟草使用、新生儿/产前并发症或出生后病史方面随机分布，各组间无统计学差异(表1)。各组间平均BCD评分、RR或SpO也无统计学差异₂(表1和图2)．

图2。与对照组相比，治疗组的临床表现和缓解程度中等

在研究期间，高渗氧组住院率为4.5%，沙丁胺醇氧组住院率为9.1%，而仅吸入组住院率为15.1% (p< 0.001)。ED自我转诊率分别为6.7%和11.1%，而ED自我转诊率分别为26.8% (p= 0.001)(表1)。ED转诊和住院与胸片上浸润的出现相一致，高渗氧组的浸润率为8.9%，沙丁胺醇氧组为13.3%，而仅吸入组为33% (p< 0.0001)(表1)。

表1。背景:与对照组相比，在家中吸氧治疗的毛细支气管炎婴儿的临床特征和结局

	总没有。 （％）	高渗 3%的盐水 氧* (n = 45)	舒喘灵 吸入 氧* * (n = 45)	舒喘灵 吸入 仅(n = 45)	p价值
	医疗历史
产前并发症n(%)	16 (12)	5 (11)	6 (11)	5 (11)	0.973
新生儿/产前并发症n(%)	23日(17)	8 (11.8)	8 (19.1)	7 (13.6)	0.936
母亲吸烟，n(%) 临床表现 温度高于38.50C n(%)(±SD) 脉搏血氧测量（热点;2n(±SD)(CI) 呼吸频率每分钟n(±SD) (CI) 细支气管炎的体征和症状 (BCD)平均值±SD(CI)	14 (10) 54 (40) 87.3 (+ 3.6) (86.9 - -87.9) 61.8 (+8.03) (60.5 - -63.2) 15.1 (+ 1.21) (14.82 - -15.97)	4 (8.9) 18 (40%) (+1.7) 87.4 (+ 3.61) (86.1 - -88.6) 61.7 (+8） (59.3 - -69.1) 15.3 (+1.3) (15.1 - -16.3)	5 (11.1) 19 (42%) (+0.9) 87 (+ 3.57) (86.5 - -88.6) 62 (+8.23) 59.7 - -69.6 15.1 (+1.29) (14.8 - -16.4)	5 (11.1) 17 (37.9%) (+1.9) 87.5 (+ 3.64) (86.3 - -88.9) 61.6 (+8.4) (59.1 - -63.9) 14.9 (+1.33) (14.3 - -15.98)	0.786 0.091 0.54 0.972 0.952
	结果
病理胸片，平均值±标准差 (CI) (%)	25 (18.5)	4 (+0.5) (2.46 - -3.03) (8.9%)	6 (+1.43) (3.01 - -4.02) (13.3%)	15 (+1.39) (4.75 - -5.3) (33%)	< 0.0001
ED转诊，平均值±SD (%)	20.6 (15.2)	3.2 (6.7%) （+1.4) (4.3 - -5.6)	5.3 (11.1%) （+1.55) (2.98 - -3.48)	12.1 (26.8) （+2.6) (11.5 - -12.7)	= 0.011
住院，平均(%)±SD (CI)	13.2 (9.7)	2。3 (4.5%) （+0.3) (1.8 - -2.4)	4.1 (9.1%) （+1.08) (3.41 - -4.02)	6.8 (15.1%) （+1.8) (9.4 - -11.6)	< 0.0001
孩子想念的日子， 平均(±SD) (CI)		2.18 (+0.77) (2.46 - -3.03)	4 (+1.1) (3.6 - -4.3)	5.62 (+1.23) (4.75 - -5.3)	< 0.0001
父母工作缺席， 平均值±SD， (CI)		2.25 (+1.34) (2.0 - -2.51)	3.37 (+1.3) (2.9 - -3.89)	4.5 (+1.73) (3.99 - -4.62)	< 0.0001
护理人员满意度，n(%) 平均值±SD (CI)		40.2 (88%) （+1.2) (38.8 - -41.5)	35.3 (78%) （+1.7) (33.7 - -36.8)	20.2 (44%) （+0.7) (19.3 - -21.2)	< 0.0001

当我们每日变化的参数值进行了分析,我们发现,BCD迹象和症状评分下降到温和(< 4.5)在4天内氧高渗组(平均分数4.36±1.5,95%置信区间3.9 - 4.81),氧气舒喘灵组6天(平均分数6.24±1.4,95%置信区间5.83 - 6.66),和7天inhalation-only组(68年平均得分7.1±1.9,95% CI -7.57),具有统计学意义,每天和它所花费的时间达到一个可接受的值(p< 0.001)(图2)。RR随着时间的推移而降低，同时伴随着SpO的增加₂．在氧高渗组，入院时平均RR为62.2±18.2 bpm (95% CI 60-64.5)，第2天为31.2±4 bpm (95% CI 30-32.4)。对应的SpO值₂分别为87.2±3.6% (95% CI 86.1 ~ 88.3)和95.2±1.5 (95% CI 95.1 ~ 95.8)。氧沙丁胺醇组需要3天才能达到RR(34.5±4.3 bpm) (95% CI 33.2 - 35.8)和SpO₂为95.6±1.4% (95% CI 95.1 ~ 96.1)。相比之下，仅吸入组需要7天才能达到RR 34.6±5.6 bpm (95% CI 31.7 - 35.4)，即使在7天后，SpO也达到34.6±5.6 bpm₂仅为94.1%。与体征和症状BCD评分一样，氧治疗组与非氧治疗组之间的差异具有统计学意义(p< 0.001)(图2)。

吸氧治疗患者呼吸状态的临床改善更快，导致高渗氧组日托缺勤天数显著减少，平均2.18;吸氧沙丁胺醇组4例，比单纯吸入组5.62 d (p< 0.0001)。因此，氧气处理组的婴儿父母损失的工作日(平均分别为2.25天和3.37天)明显少于仅吸入组(平均4.5天)(p< 0.0001)(表1)。

满意度得分在40分以上^{理查德·道金斯}高氧组有88%(40.2±1.2)的照护者记录Day，氧胺醇组有78%(35.3±1.7)的照护者记录Day。在仅吸入组中，仅有44%(20.2±0.7)的护理人员报告满意度可接受(p< 0.0001)(表1)。到研究结束时，高渗氧组中84%的照护者首选家庭治疗，+氧沙丁胺醇组中73.5%的照护者首选家庭治疗，而仅吸入组为22.2% (p< 0.0001)。

讨论

这项研究表明，在家中对无并发症的RSV细支气管炎患儿进行氧气治疗是可行和安全的，可以减少急诊科转诊和住院人数。

本研究评估了一个相对较大的RSV细支气管炎婴儿样本，代表了通常入院治疗的最大和病情最严重的儿童群体[25,26]。早期研究发现，57%因毛细支气管炎住院的儿童年龄小于6个月，81%的儿童年龄小于1岁。在我们的患者中，平均年龄为4.7个月;所有孩子都不到一岁。另一些人指出，一岁年龄组因毛细支气管炎住院的比例从1980年的22.2%增加到1996年的47.4%，与同期同一年龄组住院总人数从5.4%增加到16.4%相称[25]。氧气需求是住院率和住院时间的主要预测因素[27,28]。这一发现得到了Shay等人的支持。他们计算出一岁以下儿童毛细支气管炎住院率增加了2.4倍(从1980年的12.9 / 1000增加到1996年的31.2 / 1000)，与疾病的严重程度和SpO直接相关₂的水平。

我们推测，用氧气进行家庭治疗至少可以部分缓解这个问题。我们的结果表明，家庭氧疗成功地提高了SpO₂并降低病情严重程度，从而降低住院补充氧气的需要。在接受吸氧治疗的儿童中，只有6.7%至11.1%的儿童到急诊室就诊，其中4.5%至9.1%的儿童入院。相比之下，在接受标准沙丁胺醇治疗的儿童中，26.7%的人去了急诊科，15.1%的人入院。

随着急诊科就诊和住院次数的减少，患病婴儿恢复得更快，并更快地回到日托活动中。护理人员可以更早地返回工作岗位，这增加了他们对治疗的满意度，并增强了他们对医务人员建议的信任。我们没有直接研究这种做法的经济学，但早期的研究发现，将入学率从22%降低到4.5%可以降低成本。考虑到2002年美国与细支气管炎相关的住院总费用为5.43亿美元，平均每次住院费用为3799美元，这是一个可观的收益。来自美国的研究估计，毛细支气管炎的年度住院费用在3.65亿美元至6.91亿美元之间，每年的总治疗费用约为25亿美元。RautEt al.[29]计算出，每减少半天的住院时间，每年可节省457至846美元，即每年5 -9亿美元[30]。这没有考虑到父母提前一天返回工作岗位对整个经济的节省，也没有考虑到每个家庭在医疗费用和生产力损失方面的节省。RSV细支气管炎的平均住院时间为3.3天[31]，而我们氧治疗的患者住院时间为2.25天。因此，在我们的研究中，家庭护理治疗为父母节省了整整一个工作日。一个生病的孩子，如果有全职工作和有保险的照顾者，每天的家庭支出约为538.75美元，如果一个或多个成员失业或没有保险，则为424.83美元。

雾化支气管扩张剂辅助治疗仍有争议。一些研究人员报告说，与安慰剂相比，支气管扩张剂的使用与临床评分的改善有关，但在氧合、住院率或住院时间的测量中没有。然而，其他人则指出有9%。

哈特尔2004年[34]科克伦评论发现没有足够证据支持在住院治疗细支气管炎时使用支气管扩张剂。本研究中使用沙丁胺醇的依据是较早的研究。第一项研究表明，在门诊使用支气管扩张剂雾化治疗似乎可以更快地改善临床，从而减轻护理负担[35]。二是采用3%高渗盐水溶液雾化治疗病毒性毛细支气管炎[36]患儿，明显缩短住院时间，缓解症状体征。这些发现后来被其他人证实了[37,38]。在我们地区，由于缺乏医院可用性，大多数轻度缺氧的婴儿在门诊治疗。

在本研究中，单纯吸入组胸片病理发现率为20%，沙丁胺醇氧组为12.6%，高渗氧组为9.3%。后一组的发现与Farah等人[39]的研究一致，在RSV季节首次出现喘息的12个月以下儿童的胸部x线片中，有17%的人注意到浸润。

由于经费和业务方面的限制，目前的研究规模较小。其他局限性是疗程短(7天)，缺乏重复剂量药代动力学、生物安全性和长期使用联合治疗效果的数据。短时间也可能降低了检测不良事件的统计能力。此外，随机分组没有按疾病严重程度分层，因此有可能一组比另一组含有更多的严重疾病婴儿。同样值得注意的是，该结果不能外推到年龄超过12个月的儿童或营养不良、慢性疾病、免疫功能低下、先天性心脏病或RSV再感染的儿童。我们也意识到，转诊到急诊科和随后的住院可能已经受到父母焦虑的影响。我们相信，如果把决定权完全交给初级保健医生，有些婴儿就不会被转诊。

总之，对精心挑选的轻度至中度急性细支气管炎患儿，家庭氧气治疗联合支气管扩张剂或3%高渗溶液似乎可以改善临床症状和胸部并发症的发生率，从而降低转诊到急诊科和入院率。孩子们更早地回到日托所，父母的旷工现象也减少了。为了取得良好的效果，需要严格的初级保健监督。这些发现需要在更大、更多样化的人群中进行进一步深入的研究来证实。

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