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摘要

背景:重做心脏瓣膜手术的手术死亡率高于原手术1。本研究旨在调查在我院接受二尖瓣置换术(redo-MVR)的成人患者的总体发病率和死亡率，并确定手术死亡和延长住院时间的预测因素。

方法:这是一项回顾性观察性研究，包括所有患者(n2012年1月至2017年12月在沙特阿拉伯王国麦地那心脏中心接受了生物假体或机械瓣膜的redo-MVR。如果患者接受了替代MV干预而没有更换，则排除。他们的数据是从预期维护的电子数据库中检索的。

结果:在本研究中，整个队列的平均年龄为[48.66±12.71]岁(范围19-79岁)，平均附加EuroSCORE为11±3。第一次mvr再手术的中位时间为[7.87±3.20年]，范围为2 ~ 16年;第二次mvr再手术的中位时间为[6.80±2.86]年，范围为3 ~ 10年。适应症包括假体心内膜炎42例(43.8%)，假体旁漏23例(24%)，结构性瓣膜退变18例(18.8%)，假体瓣膜血栓14例(14.6%)。住院死亡率为11%(11.5%)。平均住院时间[12.68±4.97]天(6 ~ 24天)。单因素分析显示手术死亡率与LVEF相关<圣rong><50% (P=0.016)，结构性瓣膜退化(P=0.016)<圣rong><0.001)和总手术时间(小时)(p = 0.015)．同样，延长住院时间的单变量分析显示其与术前较高的EuroSCORE之间存在显著关联(p=0.04)。

结论:重复mvr可以安全且总体效果良好。我们坚持在脑室功能障碍发生之前进行早期干预，以免其对重做手术的结果产生有害影响。

关键字

预测因子，死亡率，重复，二尖瓣，预后

介绍

重做心脏瓣膜手术的手术死亡率高于初次手术[1]。重大进展假体设计、手术技术、入路及围手术期护理自本世纪五十年代以来一直在进行，以提高重做手术的效果[2]。

虽然修复二尖瓣优于置换，但如果修复不可行或重复二尖瓣手术，仍需要在第一次手术中进行MVR。此外，生存率的提高使得越来越多的二尖瓣患者由于结构性瓣膜退变、血栓形成、心内膜炎和瓣旁渗漏等多种原因需要重复瓣膜手术。然而，现在有一些证据表明，重复瓣膜手术后的临床结果有所改善，这突出了该领域的进展[3]。因此，有必要研究使用现有技术和假体进行redo-MVR患者的手术发病率和死亡率、生存率和再次干预自由度[4]。值得注意的是，为了给患者提供最合适的干预措施，识别与预后不良相关的围手术期变量是很重要的。本研究报告了单个中心在成人患者中使用redo-MVR的经验，旨在确定导致不良结果的因素。

方法

患者人群

这是一项回顾性观察性研究，包括所有患者(n2012年1月至2017年12月在沙特阿拉伯王国麦地那心脏接受了生物假体或机械瓣膜的redo-MVR。如果患者过去曾接受过非置换术的其他二尖瓣介入治疗(如二尖瓣修复、二尖瓣成形术、开放或封闭二尖瓣合拢切开术)，则排除。他们的数据是从预期维护的电子数据库中检索的。从手术和病理报告中获得瓣膜的病理状态。

手术技术

经食管超声心动图自2005年起常规应用。手术通过胸骨正中切口进行，体外循环(CPB)建立。当胸骨与心脏距离较近时，通过侧位CXR或胸部CT可选择性地通过股路建立CPB，或至少在胸骨切开前暴露股血管。心肌保护包括顺行和逆行冷血停搏和中低温(32°C)。MVR前行AVR, MVR后行TVR。左心房(LA)在形成心房间沟后打开。取旧二尖瓣假体，清除环。常规保留部分二尖瓣装置(保留瓣后小叶完整)，留出至少25mm瓣膜大小的足够空间。然后用水平床垫2/0 Ethibond缝合线插入机械或生物假体瓣膜。缝合从左室至左室。

统计分析

使用社会科学统计软件包20.0版(SPSS Inc.， Chicago, Illinois, USA)对记录的数据进行分析。定量数据以均数±标准差表示n (SD)。定性数据以频率和百分比表示。

进行了以下测试:

• 两均值比较采用独立样本显著性t检验。
• 卡方检验(X²)的显著性检验，以比较两个定性参数之间的比例。
• 置信区间设为95%，可接受的误差范围设为5%。因此，认为p值显著如下:
• 概率(假定值)

• 假定值<0.05为显著性。
• 假定值<0.001被认为是高度显著的。
• p值>0.05为不显著。

结果

表1显示了研究组的人口统计标准。本研究全队列患者平均年龄为[48.66±12.71]岁，年龄范围19 ~ 79岁，其中女性50例(52.1%)，男性46例(47.9%)。平均加性EuroSCORE为11±3。(30.2%)研究组有左室功能障碍伴EF<圣rong><在本研究中，50%，60例(62.5%)患者在首次MVR中使用机械瓣膜，而36例(37.5%)患者使用组织瓣膜。在我们的研究中，重做手术最常见的指征是人工瓣膜心内膜炎(43.8%)，最少的指征是人工瓣膜血栓形成(14.6%)。首次MVR仅伴有AVR和TVR的患者分别为20.8%和9.4%，首次MVR的CABG患者被排除在外。就血流动力学表现病理而言，我们的大多数患者(64.6%)有二尖瓣反流，其次是狭窄(15.6%)，然后是混合性病变(15.6%)。

怎么。研究组的人口统计标准。

	总(N = 96)
性
女	50 (52.1%)
男性	46 (47.9%)
年龄(年)	19 - 79(48.66±12.71)
LVEF < 50%	29 (30.2%)
平均附加欧洲分数	11±3
以前的我们
一次	91例(94.8%)
两次	5 (5.2%)
最后的MVR假体类型
Bioprosthetic	36 (37.5%)
机械	60 (62.5%)
重新操作的时间
第一次重做mvr	- 18(7.87±3.20)
第二次重做mvr	3 - 10(6.80±2.86)
在1时进行了伴随手术圣问题,我们
AVR的	20 (20.8%)
TVR	9 (9.4%)
再手术指征
人工瓣膜心内膜炎	42 (43.8%)
Paravalvular泄漏	23 (24%)
结构阀退化	18 (18.8%)
人工瓣膜血栓形成	14 (14.6%)
血液动力学的病理
二尖瓣返流	62例(64.6%)
二尖瓣狭窄	15 (15.6%)
混合	10 (10.4%)

LVEF:左心室射血分数，EuroSCORE:欧洲心脏手术风险评估系统。MVR:二尖瓣置换术，AVR:主动脉瓣置换术，TVR:三尖瓣置换术。数据以平均值±标准差或数字和百分比表示。

手术数据见表2。选择性完成的占44.8%，紧急完成的占40.6%，紧急完成的占14.6%。体外循环时间平均值(m)为[127.03±37.93]，范围为80 ~ 180 m;交叉夹持时间平均值(m)为[92.65±20.81]，范围为60 ~ 120 m。总手术时间为[7.47±2.28]小时，范围为5-12小时。我们在重做MVR时同时进行AVR、AVR+TVR、TVR和CABG[分别为(30.2%)、(7.3%)、(24.0%)和(5.2%)]。[27.85±2.09]为植入二尖瓣假体的平均尺寸。30.2%的患者有组织瓣膜，68.8%的患者有机械瓣膜。

表2．研究组的手术数据

	总(N = 96)
手术优先
选修	43 (44.8%)
紧急的	39 (40.6%)
紧急	14 (14.6%)
总手术时间(h)	5 - 12(7.47±2.28)
体外循环时间(m)	80 - 180(127.03±37.93)
交叉夹紧时间(m)	60 - 120(92.65±20.81)
在重做MVR时进行的伴随手术
AVR的	29 (30.2%)
TVR	23 (24.0%)
AVR + TVR	7 (7.3%)
冠脉搭桥术	5 (5.2%)
假体中位尺寸(mm)	25-31(27.85±2.09)
重做MVR时假体的类型
Bioprosthetic (%)	29 (30.2%)
机械(%)	66例(68.8%)

CABG:冠状动脉旁路移植术，数据以平均值±标准差或数量和百分比表示。

术后早期结果见表3，在我们的研究中，医院死亡率达到11.5%。(5.2%)的患者有出血，(14.6%)有永久性起搏器植入，(8.3%)有肾功能衰竭需要血液过滤，(6.3%)卒中发生率。平均住院时间6 ~ 24天，平均[12.68±4.97]d。

表3。研究组术后早期预后

	总(N = 96)
住院死亡率(%)	11 (11.5%)
再次探查出血	5 (5.2%)
脓毒症	17 (17.7%)
房颤	29 (30.2%)
永久心脏起搏器	14 (14.6%)
血液过滤	8 (8.3%)
脑血管事件	6 (6.3%)
平均住院时间(d)	6日到24日(12.68±4.97)

数据以平均值±标准差或数字和百分比表示。

本研究对住院死亡率和延长住院时间(定义为10天以上)进行了单变量分析。表4和表5将所有术前和术中数据纳入单变量模型。在表4中，我们发现住院死亡率与LVEF之间存在显著关联<圣rong><50% (P=0.016)，结构性瓣膜变性(P=0.016)<圣rong><0.001)和总手术时间(小时)(p= 0.015)。死亡原因包括心脏(n = 3)、脑血管意外(n = 3)、败血症(n = 2)、肺炎(n = 2)和多器官功能障碍(n = 1)。同样，表5中描述了延长住院时间的单因素分析，其中延长住院时间与术前较高的EuroSCORE之间存在显著关联(p= 0.04)。

表4．住院死亡率的单因素分析。

参数	住院死亡率(%)		x2 / t #	假定值
	没有(N = 85)	是的(= 11)
人口特征
性
女	46 (54.1%)	4 (36.4%)	1.230	0.267
男性	39 (45.9%)	7 (63.6%)
年龄(年)	38.32±12.67	41.27±13.32	0.524 #	0.471
LVEF < 50%	22 (75.8%)	7 (24.1%)	6.58	0.016
以前的MVR	81例(95.3%)	10 (90.9%)	0.379	0.538
两次	4 (4.7%)	1 (9.1%)	0.379	0.538
Bioprosthetic	33 (38.8%)	3 (27.3%)	0.554	0.457
机械	52 (61.2%)	8 (72.7%)	0.554	0.457
第一次使用redoMVR	7.98±3.32	7.00±1.89	0.823 #	0.367
第二次，redoMVR	7.75±2.22	3.00±0.00	3.671 #	0.151
在先前MVR AVR时进行的伴随手术	17 (20.0%)	3 (27.3%)	0.312	0.576
TVR	7 (8.2%)	2 (18.2%)	1.134	0.287
人工瓣膜心内膜炎	38 (44.7%)	4 (36.4%)	0.275	0.600
Paravalvular泄漏	22 (25.9%)	1 (9.1%)	1.507	0.220
结构阀退化	12 (14.1%)	6 (54.5%)	10.449	< 0.001
人工瓣膜血栓形成	13 (15.3%)	1 (9.1%)	0.301	0.583
血流动力学病理二尖瓣返流	53 (62.4%)	9 (81.8%)	1.613	0.204
二尖瓣狭窄	15 (17.6%)	0 (0.0%)	2.301	0.129
混合	10 (11.8%)	0 (0.0%)	1.445	0.229
有效的数据
选修	39 (45.9%)	4 (36.4%)	0.357	0.550
紧急的	34 (40.0%)	5 (45.5%)	0.120	0.729
紧急	12 (14.1%)	2 (18.2%)	0.129	0.719
总操作时间	7.25±2.18	9.80±2.17	6.263 #	0.015
体外循环时间	125.38±37.88	139.82±37.59	1.418 #	0.237
Crossclamp时间	93.12±20.89	88.70±20.72	0.400 #	0.529
伴随手术AVR	26 (30.6%)	3 (27.3%)	0.051	0.822
TVR	21 (24.7%)	2 (18.2%)	0.228	0.633
AVR + TVR	6 (7.1%)	1 (9.1%)	0.059	0.807
冠脉搭桥术	5 (5.9%)	0 (0.0%)	0.683	0.409
假体中位尺寸	27.85±2.06	27.91±2.43	0.009 #	0.927
Bioprosthetic (%)	26 (30.6%)	3 (27.3%)	0.051	0.822
机械(%)	58 (68.2%)	8 (72.7%)	0.091	0.762

#t—独立样本t检验;x²-卡方检验

p值<0.05显著;p值>0.05，无统计学意义

表5所示。延长住院时间>10天的单因素分析

参数	延长住院时间>10天		x2 / t #	假定值
	是的(N = 56)	没有(N = 39)
人口特征
性
女	27 (48.2%)	23 (59.0%)	1.068	0.301
男性	29 (51.8%)	16 (41.0%)
年龄(年)	40.29±14.53	36.72±9.18	1.837 #	0.179
欧元的分数	12.11±3.23	10.02±2.14	3.195 #	0.044
LVEF < 50%	20 (35.7%)	9 (23.1%)	1.731	0.188
以前的MVR	53 (94.6%)	37 (94.9%)	0．002	0.961
两次	3 (5.4%)	2 (5.1%)	0．002	0.961
Bioprosthetic	21 (37.5%)	15 (38.5%)	0.009	0.924
机械	35 (62.5%)	24 (61.5%)	0.009	0.924
第一次重做mvr	8.08±3.03	7.38±3.26	1.079 #	0.302
第二次重做mvr	8.67±1.53	4.00±1.41	11.76 #	0.042
在先前MVR AVR时进行的伴随手术	12 (21.4%)	7 (17.9%)	0.174	0.677
TVR	5 (8.9%)	4 (10.3%)	0.047	0.828
人工瓣膜心内膜炎	26 (46.4%)	15 (38.5%)	0.595	0.441
Paravalvular泄漏	13 (23.2%)	10 (25.6%)	0.074	0.786
结构阀退化	12 (21.4%)	5 (12.8%)	1.159	0.282
人工瓣膜血栓形成	7 (12.5%)	7 (17.9%)	0.543	0.461
血流动力学病理二尖瓣返流	33 (58.9%)	28 (71.8%)	1.656	0.198
二尖瓣狭窄	10 (17.9%)	5 (12.8%)	0.439	0.508
混合	6 (10.7%)	4 (10.3%)	0.005	0.943
有效的数据
选修	25 (44.6%)	17 (43.6%)	0.01	0.919
紧急的	24 (42.9%)	15 (38.5%)	0.184	0.668
紧急	7 (12.5%)	7 (17.9%)	0.543	0.461
总操作时间	7.61±2.36	7.23±2.18	0.383 #	0.539
体外循环时间	126.70±39.02	128.08±37.14	0.03 #	0.863
Cross-clamp时间	94.78±20.47	88.73±20.83	1.906 #	0.171
伴随手术AVR	14 (25.0%)	15 (38.5%)	1.964	0.161
TVR	16 (28.6%)	7 (17.9%)	1.414	0.234
AVR + TVR	4 (7.1%)	3 (7.7%)	0.01	0.92
冠脉搭桥术	1 (1.8%)	4 (10.3%)	3.308	0.069
假体中位尺寸	27.96±2.09	27.62±2.06	0.649 #	0.423
Bioprosthetic (%)	20 (35.7%)	9 (23.1%)	1.731	0.188
机械(%)	35 (62.5%)	30 (76.9%)	2.213	0.137

#t—独立样本t检验;x²-卡方检验

p值<0.05显著;p值>0.05，无统计学意义

评论

尽管近年来重复瓣膜手术在临床和功能结果方面都有了很大的改善，但重复瓣膜手术仍然是一个挑战[3]。同样可以想象的是，MVR患者存活时间更长，因此，由于假体失败或瓣膜相关并发症，他们将需要更多的重做手术。因此，我们可以预期重做阀门操作的数量会增加。因此，需要对此类手术的临床和功能结果进行研究，以丰富面临这一问题的心脏外科医生对矫形术的外科知识，并改善患者的预后[4]。

一般来说，人工瓣膜的并发症可分为结构性瓣膜退变、非结构性功能障碍、瓣膜血栓栓塞并发症、出血和心内膜炎[5-7]。在我们的研究中，重做手术最常见的适应症是心内膜炎(43.8%)，这与Jignesh[8]的研究结果形成了对比，Jignesh[8]报告了61例(94%)患者中最常见的原因是输卵管形成。也有报道称，最常见的原因是血管腔形成，其次是瓣膜周围渗漏、心内膜炎和血栓形成或血栓栓塞[5-7]。其他研究者报道瓣旁漏是机械假体重做手术的最常见原因[9]。虽然血栓形成与抗凝治疗直接相关，但与抗凝治疗强度的直接关系尚未被一些研究证实[10]。

与我们的发现一致，Vohra等人在2012年[4]发现心内膜炎是重复二尖瓣手术的最常见原因。在我们的研究中，这一比例为(43.8%)，机械瓣膜为60%，生物假体瓣膜为29%，而在他的研究中，这一比例远高于文献报道的6%[11,12]。结构性瓣膜退变发生率(18.8%)在再手术指征中排名第三，这可归因于瓣膜技术、制造和设计的改进。同样，Tyers等人发现，与生物瓣膜相比，机械瓣膜患者心内膜炎是更常见的再手术原因[13]。

就医院死亡率及其影响因素而言，文献中有高达30%的死亡率报告，现在下降到5-6% [5 - 7、14]。较高的数字还与女性、较高的NHYA等级和紧急手术有关。Jignesh及其同事发现，与常规重做手术相比，NYHA等级为I至II级的瓣膜血栓重做手术(10%)更有利，而血流动力学不稳定和/或更高NYHA等级的瓣膜血栓死亡率明显更高(45%)[15]。

重要的是要记住，在解释报告重做瓣膜手术的住院死亡率的研究时，这些研究通常不会区分瓣膜的解剖位置，主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣置换术的结果通常是混合的[16-18]。另一个需要考虑的因素是，一些研究还纳入了以前接受过中压手术而非置换术的患者(例如中压修复和二尖瓣成形术)[16,19]。在我们的研究中，住院死亡率为(11.5%)，这与最近的文献[3,5,12]一致，尽管我们的患者中有66.7%的患者同时进行了手术。

实际上，影响医院死亡率的因素有很多，包括术前、手术和术后因素。一些研究发现重复瓣膜手术的死亡率有不同的数字，如Jones在2001年的研究报告的总死亡率为8.6%，与gillovv [20]， Niederhauser[21]及其同事的研究结果相比，手术死亡率分别为8.6%和8.8%，并且他还发现需要再次手术的患者的死亡率高于二尖瓣修复或瓣膜成形术。此外，修复假体周围泄漏或更换整个瓣膜具有相似的手术风险，因此二尖瓣或主动脉位置的死亡率相似。然而，较高的死亡率与心内膜炎和人工瓣膜血栓形成有关[5]。

在同一项研究中，在所有瓣膜位置，机械瓣膜的手术死亡率都高于组织瓣膜，这与Tyers的研究结果一致Magilligan [13][22]，陈志强，陈志强，等。然而，也有一些作者没有发现差异(24、25)。在同一研究中，合并三尖瓣置换术患者的死亡率也很高，这与一些作者的研究结果相似[26,27]。这可以很容易地解释为右心室功能严重受损。另一方面，如一些作者所述，冠状动脉疾病可能对预后有不利影响，或具有边缘性意义[24,28]。在我们的研究中，这些因素对手术死亡率没有显著影响。

在我们的研究中，性别对手术死亡率没有影响，这与Cohn的研究结果一致[28]。这与Lytle[24]和Akins[11]的报道相反，Lytle发现女性重做主动脉瓣手术的死亡风险增加，Akins发现男性在任何给定体位重做主动脉瓣手术的死亡风险增加。同样，在本研究的单变量分析中，年龄并不是一个重要的危险因素，但在一些研究中，年龄与手术风险的增加有显著的相关性[24]，而另一些研究则没有发现任何相关因素[28]。

最近重复瓣膜手术死亡率下降的一个非常可接受的解释是术中和围术期护理的进步。例如，瓣膜技术、制造和设计的改进，多剂量心脏截瘫的心肌保护，重症监护病房监测设施的改进以及瓣膜相关并发症的相对早期发现和干预[4,5]。

一些作者还发现再次手术的紧急程度与手术死亡率之间存在相关性。因此，Mazzucco记录了非择期手术作为死亡的预测因子[29]。马卫国等[30]2015年得出急诊患者28.6%的高死亡率与一般情况差、心功能恶化及术前准备不充分有关。因此，他认为紧急再手术是挽救生命的唯一方法，可以避免患者没有做好准备[30]。在Akins的研究[6]中，38%的手术是非选择性的，44%的手术需要同时进行心脏手术，他得出结论，对于失败的生物假体，选择性地进行瓣膜置换术，不需要同时进行手术，可以获得最佳效果。在其他几份报告中，急性细菌性心内膜炎被确定为医院死亡率的预测因子[19,23,24,29]。在我们的研究中，心内膜炎并不是医院死亡率的重要预测因子。

与其他研究一致，我们发现了redo-MVR术后明显的并发症，如室上性心律失常、败血症、需要肾脏替代治疗的急性肾功能衰竭和中风[4]。这是可以预料到的，因为我们的患者具有高风险，(30.2%)的患者有左室功能障碍，平均累加EuroSCORE为11±3。本研究的单变量分析证实了并发症与高附加性EuroSCORE的关联。我们还证明LVEF <50%是短期内手术死亡的独立预测因子。因此，一些作者建议在不可逆心肌损伤和/或存在手术风险的左室功能恶化之前进行早期干预[16,31]。在调查重做MVR的研究中，没有很好地描述延长住院时间[17,19]。在本研究中，我们未发现术前和手术变量与延长住院时间的预测有任何相关性。同样可以理解的是，这与术后早期病程和并发症的发生密切相关。

在一些研究中，早期死亡率与年龄较大[3,5,18]、女性[16]、NYHA分级高[16,19]、左室射血分数低(<35)、左室舒张末期内径增大(>50 mm)、肺水肿、紧急手术[3,16,12]、合并手术[5,19]和既往心肌梗死[12]有关。我们发现术前LVEF损伤仍然是redo-MVR术后早期和总死亡率的最一致的危险因素。

结论

重复mvr可以安全且总体效果良好。我们坚持在脑室功能障碍发生之前进行早期干预，以免其对重做手术的结果产生有害影响。

限制

本研究具有回顾性研究的局限性。患者人数相对较少，再手术后缺乏后期随访是另一个因素。特别是，在最初的瓣膜置换术中，以前的手术技术和瓣膜假体的细节信息并不总是可用的。初始手术后的抗凝管理细节也不清楚，如追求的目标国际标准化比率(INR)，测量INR的频率，特别是发生瓣膜功能障碍前的INR值。

参考文献

版权所有OAT。版权所有

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