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摘要

背景:中风单位和静脉溶栓已被证明可有效降低死亡率和中风后功能性后遗症，但在撒哈拉以南非洲仍处于萌芽阶段。然而，即使在发达国家，医院和医院内的长时间延误仍然限制了他们的就医机会，因此，瓦加杜古廷安多戈大学医院对中风住院患者的护理途径及其决定因素的研究很有兴趣。

患者及方法:这是一项前瞻性纵向研究，研究对象是2015年5月至2016年4月连续入住廷安多戈大学医院的中风患者。分析了社会人口学数据、心血管危险因素、共病、临床和神经放射学数据，以及院前和院内护理路径的特征。进行单变量和多变量分析。

结果:52例(49.5%)在≤3小时内到卫生院就诊;17名患者(16.2%)直接向CHU医疗紧急情况咨询;39例(37.1%)患者在≤2 h内行脑CT扫描;院前救护车转运和卒中初始临床严重程度(NIHSS≥17)是与早期首次延误相关的独立因素;城市居住是与急诊早入有关的唯一独立变量;血管危险因素、院前救护车转运和初次使用医生是与早期CT扫描相关的独立因素。

结论:实施以中风单位为中心的有组织的院前和院内护理网络、公众对中风的认识和卫生专业人员的培训，将减少中风医院管理的延误。

关键字

中风-入院，时间-脑，CT扫描-决定因素

简介
中风是世界上成人死亡、痴呆和残疾的主要原因之一。撒哈拉以南非洲地区在急性脑梗死卒中单位(SU)和静脉溶栓(IV)的建立方面落后，而它们在降低死亡率和功能残疾方面的影响如今已得到普遍证实[1,2]。一些国家最近引入了SU，如刚果-布拉柴维尔[3]或Côte科特迪瓦[4]，其影响是降低早期死亡率[3,4]和减少院内并发症[4]。据我们所知，在撒哈拉以南非洲的任何一个国家，使用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)静脉溶栓治疗脑梗死尚未在常规实践中实施。然而，即使在发达国家，长时间的院前和院内延误仍然限制了他们获得特别是溶栓的机会[4-8]。因此，对我们来说，在瓦加杜古(布基纳法索)的廷安多戈教学医院开展一项关于中风住院患者护理途径及其决定因素的研究似乎很有趣。

方法

这是一项横断面、前瞻性、描述性和分析性研究，研究对象为2015年5月至2016年4月期间连续在布基纳法索瓦加杜古汀安多戈教学医院因中风住院的瓦加杜古市居民或半径约50公里内的邻近地区居民。所有年龄在16岁以上、因7天前中风入院、经临床诊断并经脑CT确认、知情同意的成年患者均纳入研究范围，但年龄<16岁、脑卒中未经神经影像学证实或卒中超过7天或未获得同意的患者除外。

对于每位患者，从患者或其随行人员处获得以下数据，并/或在临床档案中注明:年龄、性别、教育程度、居住地、居住地到廷安多戈大学医院的距离(根据患者或其随行人员的估计，并与瓦加杜古社区和周边地区的地图数据进行比较)、交通媒介(救护车或个人交通工具)、血管危险因素、中风史、共病、入院时NIHSS评分、入院时中风的临床严重程度(NIHSS≥17，和/或意识障碍)、中风性质、第一个转诊卫生机构(卫生和社会促进中心，或护理实践，医疗中心或医疗实践，私人诊所，丁南多戈大学医院)，第一个转诊卫生专业人员的简介(辅助医务人员或医生)，自中风开始以来在第一个卫生机构住院(小时)，中风开始后在丁南多戈大学医院急诊科住院(小时)，患者到达急诊室后进行脑部扫描的时间(小时)。中风发作的时间与首次出现体征或症状的时间相等。至于清醒时中风，开始时间是病人最后一次被发现没有任何神经功能缺陷的时间。

不同的护理路径延迟分别分为2类，即:首次护理、早期(≤3小时)或晚期(> 3小时);CHU急诊入院时间，早(≤3小时)或晚(> 3小时);头颅CT的时间，早期(≤2小时)或晚期(> 2小时)。根据与静脉溶栓时间(4h30)的兼容性和欧洲中风组织(ESO 2008)的建议，对这些不同的延迟进行了评估。

采用SPSS12软件进行统计分析。采用Student's t检验比较均值，Pearson's卡方检验比较百分比;p <0.05为有统计学意义的阈值。采用logistic回归进行单因素和多因素分析，以确定影响患者护理路径的独立因素。单因素分析中p值<0.20的变量才被考虑进行多因素分析。瓦加大学第一教授Joesph KI-Zerbo的健康科学培训和研究单位伦理委员会批准了伦理许可。已从廷安多戈大学医院行政部门获得学习许可证。医疗保密得到了尊重。

结果

社会人口学和临床特征:平均年龄61.1岁(21-88岁);年龄≤50岁22例(21%);48例患者(45.7%)没有教育水平，57例患者(54.3%)至少有小学教育水平;44名患者(41.9%)来自瓦加杜古周边地区，61名患者(68.1%)居住在瓦加杜古公社;61例患者(58.1%)居住在距离医院≤10 km的范围内，44例患者(41.9%)居住在距离医院超过10 km的范围内;31例患者(29.5%)通过救护车转诊至医院急诊科，74例患者(70.5%)通过个人交通工具转诊至医院急诊科。在74例患者(70.5%)中发现至少一种血管危险因素(VRF);有脑卒中病史31例(29.5%);43例患者(41%)存在合并症。

缺血性脑卒中82例(78.1%)，出血性脑卒中23例(21.9%);44例患者(41.9%)入院时有严重症状;入院时平均NIHSS为15.8(4-42)，44例患者(41.9%)有严重神经功能损害(NIHSS≥17)。

护理途径:中风发作后到第一个转诊卫生机构住院的中位时间为5小时(±23);52例患者(49.5%)在卒中后早期(≤3小时)到达第一个转诊医疗机构，53例患者(50.5%)在卒中后晚期(> 3小时)到达;只有17名患者(16.2%)在中风后直接前往丁甘多戈大学医院急救。中风发生后的第一个医疗保健提供者是70名医生(66.7%)，而35名辅助医务人员(最常见的是国家认证护士)(33.3%)。汀安多哥CHU的中位入院时间为24小时(±68);23例患者(21.9%)早到(≤3小时)，82例患者(78.1%)晚到(> 3小时)。从入院到急诊室进行CT扫描的中位时间为6小时(±20);39例(37.1%)患者在早期(≤2小时)进行了脑CT, 66例(62.9%)患者在延迟时间(> 2小时)进行了脑CT。

影响第一保健设施住院时间的变量:表1显示了中风发作后第一健康机构影响入院延迟的单变量和多变量分析的结果。
在单因素分析中，院前救护车转运(p = 0.011)和神经功能障碍的初始严重程度(入院时NIHSS≥17)(p = 0.039)是卒中发作后早期初级护理等待期(≤3小时)的显著相关变量。

表1。对中风发作后第一求助医疗机构早期咨询延迟(≤3h)的影响因素进行单因素和多因素logistic回归分析

		单变量分析			多变量分析
暴露变量		咨询时间在第一疗养地结构		P	或 集成电路(95%)	P
		≤3小时 (n = 52)	> 3小时 (n = 53)
血管危险因素(n=74)		38(51岁,4%)	36(48岁的6%)	0563年
卒中史(n=31)		15 (48 4%)	16 (50%)	0880年
男性(n = 62)		32 (51岁,6%)	30. (48 4%)
年龄≤50岁(n=34)		10 (45 5%)	22 54岁的5%)	0668年
受过教育的患者(n=57)		26日(45岁,6%)	31日(54岁的4%)
距离	≤5公里(n=30)	13 (43 3%)	17(56岁的7%)	0491年
	6-10公里(n=44)	21(47岁的7%)	23日(52岁的3%)
	>10公里(n=31)	18(58岁的1%)	13 (41 9%)
城市居民(n=61)		30(49岁的2%)	31日(50人,8%)	0934年
中风出血性(n=23)		11(47岁的8%)	12(52岁的2%)
重度中风(n=44)		24(54岁的5%)	20(45岁,5%)
救护车运输(n=31)		19 (61 5%)	12 (37 5%)	0011年	3198年 (1150 - 8890)	0026年
NIHSS≥17 (n=44)		27 (61 4%)	17 (38 6%)	0039年	1181年 (1065 - 1415)	0048年
共病类型	神经系统(n = 7)	3 (42 9%)	4 (57 1%)	0508年
	心脏(n = 13)	9(69人、2%)	4(30、8%)
	其他(n = 23)	13(56岁的5%)	10 (43 5%)

在多因素logistic回归分析中，院前救护车运输(相对于个人车辆院前运输)(OR = 3.198, 95% CI: 1.150-8.890, p = 0.026)和卒中初始临床严重程度(NIHSS≥17)(OR 1.181, 95% CI: 1.065-1.415)与卒中发作后在第一家卫生机构的早期入院延迟(≤3小时)独立相关。

影响医院应急响应时间的变量:表2显示了影响丁甘多戈大学医院急诊住院延误的单变量和多变量分析的结果。
在单因素分析中，以下变量显著影响卒中发作后早期急诊入院时间(≤3小时):城市居民(p = 0.028)、共发病(p 0.028)、中风发作后首次就医(p 0.005)、首次向廷安多戈大学医院急诊科求助(直接入院)(p 0.000)、中风发作后早期(≤3小时)内首次获得护理服务(p 0.000)。
在多因素logistic回归分析中，只有城市居民(OR = 1.680, 95% CI: 1.009-3.508, p = 0.009)与中风开始后汀安多戈CHU(≤3小时)的早期入院延迟独立相关。

表2。对中风发作后汀安多戈大学医院早期入院时间(≤3h)的影响因素进行单因素和多因素logistic回归分析

		单变量分析			用逻辑回归进行多元分析
暴露变量		中风发作后急诊入院延迟		P	或 集成电路(95%)	P
		≤3小时 (n = 23)	> 3小时 (n = 82)
血管危险因素 (n = 74)		18日(23日4%)	56 (75 7%)	0353年
卒中史(n=31)		9 (29%)	22 (81年1%)	0253年
女(n = 43)		9 9%(20日)	34 (79年1%)	0841年
年龄范围<= 50岁(n=22)		2 (8 7%)	20. 1%(24日)	0102年	0218年 (0014 - 3475)	0281年
患者scolarisé (n=57)		12日(21日1%)	45 (78 9%)	0818年
距离	≤5公里(n=30)	9(39岁,1%)	21日(25日1%)	0085年	1
	6-10公里(n=44)	5(21岁,7%)	39(47岁的6%)		0878年 (0, 06 - 43491)	0878年
	>10公里(n=31)	9(39岁,1%)	22 (8%)		0978年 (0, 0129 - 8586)	0968年
城市居民(n=61)		17 (73 1%)	44(53岁,6%)	0028年	1680年 (1009 - 3508)	0009年
第一个转诊医疗机构的入院时间限制≤3小时(n=52)		23日(44岁的2%)	29(55岁,8%)	0000年	36 (0018 - 58)	0998年
第一养生度假结构	医疗中心(n=29)	3 (13%)	26日(31 7%)	0000年	0546年 (0002 - 23735)	0827年
	大学医院中心(n=17)	9(39岁,1%)	8 (9 7%)		0077年 (0001 - 6625)	0259年
	私家诊所(n=26)	9(39岁,1%)	17 (20, 5%)		0349年 (0003 - 43381)	0669年
	健康和社会促进中心(HSPC)或辅助医疗实践(n=33)	2 (8 7%)	31日(37 8%)		1
第一个医疗度假区类型的医疗专业人员(n=70)		21 (30%)	49 (70%)	0005年	1214年 (0824 - 4353)	0358年
脑卒中缺血性(n=82)		19日(23日2%)	63(76年,8%)	0554年
重度中风(n=44)		10(22日7%)	34(77人、3%)	0863年
入院时NIHSS≥17 (n=44)		11 (25%)	33 (75%)	0515年
并发症(n = 43)		14(32岁,6%)	29日(67年4%)	0028年	0951年 (0162 - 5236)	0186年

影响脑CT时间的变量:表3显示了影响入急诊科后进行脑CT所需时间的单变量和多变量分析的结果。

表3。影响脑CT扫描实现延迟的单因素和多因素logistic回归分析

		单变量分析			多变量分析
暴露变量		入院后延迟进行脑CT
		≤2小时 (n = 39)	> 2小时 (n = 66)	P	或 集成电路(95%)		P
年龄<= 50岁(n=22)		10	12	0364年
女(n = 43)		18	25	0405年
受过教育的患者(n=57)		22	35	0737年
城市居民(n=61)		20.	41	0277年
距离	<= 5km (n=74)	31	19	0085年	1202年 (0338 - 4273)		0776年
	5-10公里(n=44)	21	23		0604年 (0186 - 1964)		0402年
	>10公里(n=31)	7	24		1
医院前用救护车运送(n=31)		17(54岁的8%)	14(45岁,2%)	0015年	2800年 (1103 - 7109)		0030年
血管危险因素(n=74)		24(32岁,4%)	50 (67 6%)	0012年	3342年 (1146 - 9744)		0027年
卒中史(n=31)		11	20.	0820年
并发症(n = 43)		16	27	0991年
脑卒中缺血性(n=82)		30.	52	0823年
重度中风(n=44)		15	29	0583年
NIHSS≥17 (n=44)		13	31	0171年	1999年 (0781 - 5117)		0148年
第一养生度假结构	医疗中心(n=29)	14	15	0297年
	UHC (n = 17)	8	9
	私家诊所(n=26)	9	17
	HSPC或辅助医疗实践(n=33)	8	25
第一个医疗保健医生类型(n = 70)		31日(41 9%)	39(59岁的1%)	0032年	4409年 (1079 - 1486)		0007年
第一个转诊医疗机构的入院时间限制≤3小时(n=52)		20.	32	0782年
急诊入院时间≤3小时(n=23)		8	15	0791年

在单因素分析中，以下变量与到达急诊科后院内延迟实现早期脑CT(≤2小时)显著相关:通过个人车辆进入CHU急诊科(p= 0.015)，患者病史中存在VRF (p= 0.012)和卒中发作后首次医生转诊(p=0.032)。

在多因素logistic回归分析中，VRF (OR = 3,342, 95% CI: 1,146-9,744, p = 0,027)的存在、通过个人交通工具紧急进入CHU (OR = 2.28, 95% CI: 1.103-7.109, p = 0.030)以及卒中发作后首次使用医生(OR = 4.409, 95% CI: 1.486-13.09, p = 0.007)与患者到达急诊室后延迟早期完成脑CT(≤2小时)独立相关。

评论和讨论

约50%的患者在中风开始后早期(≤3小时)求助于健康机构;然而，我们仅有21.6%的患者在中风后早期(≤3小时)直接入住大学教学医院急诊科。撒哈拉以南非洲的其他医院也有类似的发现:达喀尔[9]医院有30%，科纳克里[10]医院有32%，中国有25%的患者在安装中风[11]后3小时内入住SU。在西方国家，有近50%的患者在中风后3小时内入住SU，效果较好[6,12,13]，并且这些结果在不断改善。大约37%的患者在急诊入院后≤2小时内接受了脑CT，这符合活化组织型纤溶酶原重组(t-PA)静脉溶栓的条件。减少中风发作后医院急诊室入院延迟和入院后进行脑CT的时间，对于增加最大数量的溶栓IV型脑梗死患者的资格至关重要，只有治愈性治疗才能证明疗效。这种治疗可以降低死亡率，降低中风后功能性后遗症的频率和严重程度。

欧洲、美国和亚洲的研究已经确定了影响中风后紧急入院时间或SU的几个因素[3,5-7,12,13-16]:医院前被救护车或消防队员运送、突发中风迹象、高龄或65 - 74岁、VRF、TIA或卒中病史、房颤或冠心病、家庭圈子的存在、女性性别、初始神经功能障碍的严重程度(NIHSS> 15、16或17)、入院时意识障碍、患者或其随行人员对中风的紧急认识、前循环中风、中风的第一次发作，目击者怀疑中风，中风的出血性质。在我们的研究中，院前救护车运输(相对于个人车辆)和入院时存在严重的神经功能缺陷(NIHSS≥17)是中风发生后在第一家医疗机构早期入院(≤3小时)的独立因素。在这一点上，我们的研究与文献[3,5,6,11,12,14]的结果是一致的。

事实上，一些研究表明，通过紧急医疗援助服务(EMS)或消防队员，特别是通过电话紧急医疗调节系统，医疗救护车运输可以显著提高中风患者在适当时间内到达溶栓的比例[5,6,8,15]。然而，在瓦加杜古(布基纳法索)，可能在撒哈拉以南非洲的其他大城市，医院前仍无法使用救护车或消防队员运送病人，紧急医疗帮助服务仍处于萌芽阶段或根本不存在。因此，中风发生后在第一家医疗机构早期收治的患者中，只有36.5%是通过救护车到达的，63.5%是通过个人交通工具到达的。与此同时，11.7%的早期入住医院急诊科的患者是通过救护车到达的，78.3%的患者是通过个人交通工具到达的。

需要对公众采取提高认识的行动，以改善合格卒中保健服务的早期使用。还需要改善布基纳法索卫生系统和撒哈拉以南非洲国家的总体卫生系统，以确保快速院前转运，最好由紧急医疗帮助服务或消防队员提供，并通过在医院内建立SU，对大量急性中风患者进行紧急治疗。
在我们的研究中，NIHSS≥17定义的卒中初始临床严重程度是一个独立的早期入院因素。在文献中，初期NIHSS> 15或16或≥17和/或初期意识障碍也被认为对急性脑卒中患者的早期入院有显著影响[6,18,19]。显然，中风的临床严重程度通常被视为危及生命的威胁，并鼓励患者立即寻求医疗帮助。在我们的研究中，只有41%的NIHSS≤16的患者被第一个转诊医疗机构早期收治，相比之下，初始NIHSS≥17的患者为61.4%，这强调了临床中度中风患者也应努力。事实上，应该鼓励所有患者立即就医，健康教育应该鼓励所有急性中风患者早期住院，无论临床严重程度如何。

我们还发现，城市居民减少了医院急诊室的入院次数。与居住在瓦加杜古社区的患者相比，来自农村地区的患者住院时间较长，这可能是因为救护车的可用性和可达性有限，旅行距离远，道路状况较差，卫生系统固有的护理路径较长:最初求助于公共卫生服务中心，然后最初转移到医疗中心，有时在最后转移到公共卫生保健中心之前再次转移到地区医院中心。
然而，一些作者[5,6]指出，中风病史、VRF或中风患者的共病通常不会影响急诊入院时间。这可以解释为第一次中风后的治疗教育不完整，特别是缺乏关于在非常早期阶段存在特定治疗的信息。

在常规进行静脉溶栓的医院中，从入院到急诊科直到开始服用rt-PA的最低住院患者护理时间(称为“从门到针”(DTN))在60分钟内进行评估。这种延迟包括急诊医生的临床检查时间，然后是中风专家的临床检查时间，实现和解释脑CT、生物血液检查、ECG、各种院内转运的时间，直到开始纤溶药物治疗。这一护理链中的每一个环节都可能影响治疗管理的延迟[17,20,21]。在我们的研究背景下，进行脑CT的中位时间是院内管理的唯一评估，并且在很大程度上与静脉溶栓不相容。事实上，是6小时(±20)，只有37.1%的患者在到达急诊室后≤2小时内接受了脑CT。这些长时间的延误反映出与卫生系统和医院组织有关的若干缺陷。在卫生系统的缺点中，我们可以提到患者在经济上无法获得CT，有时在地理上也无法获得CT。在医院组织的缺陷中，我们可以引用，没有将中风作为可用于治疗的医疗紧急情况，在急诊医生的层面上，必然会延迟临床评估和表达对临床旁调查和神经血管评估的请求;在神经学家的层面，神经血管评估和放射科医生的延迟，大脑CT检查的实现和解释的延迟。

我们在研究中发现，是否存在VRF，是否使用救护车作为院前运输手段，以及中风后是否首次使用医生，是早期完成脑CT的独立相关因素。我们的结果与瑞士[13]的Sekoranja L等人的结果相似，他们观察到，当患者由其家人而不是由家庭医生转诊时，当患者由救护车而不是自己的交通工具运送时，大脑CT扫描所需的时间和急诊神经科医生的反应时间更短。已经对健康问题敏感的患者，特别是患有VRF或中风后看过医生的患者，自然有最短的时间进行CT扫描。
提高公众意识的行动、持续的医疗和辅助医疗培训以及建立有组织的院前和院内中风护理网络将有助于改善医院管理和中风预后。

结论

近50%的患者在≤3小时内到达了第一个转诊医疗机构，但只有16%的患者在中风开始后直接向廷安多戈大学医院的医疗紧急情况咨询。汀安多戈CHU的中位入院时间为24小时(±68)，只有22%的患者在3小时内到达。从入院到急诊科CT扫描的中位时间为6小时(±20)，只有37.1%的患者在≤2小时内受益。救护车院前运输、卒中初始临床严重程度和城市居住是院前卒中护理路径的独立决定因素，而VRF、卒中开始后救护车院前运输和初始医生是院内护理路径的决定因素。提高公众认识的活动、医疗和辅助医疗继续教育以及建立一个有组织的以SU为重点的中风院前和院内护理网络，将有助于减少住院护理所需的时间并改善中风的预后。

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