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摘要

肺癌有时可侵袭邻近的重要组织。当胸降主动脉受累时，可以在先前展开主动脉内假体后进行整块切除。我们在此报告一例侵袭性肺癌左肺切除术合并胸降主动脉整块切除后的术中i型内漏。这种严重的并发症是通过暂时性地将凸起的假体缝合在主动脉壁上，并在更近距离插入另一个假体来控制的。

关键字

主动脉，血管假体，血管内渗，浸润性肺癌，手术，全肺切除术

介绍

肺癌有时可侵犯邻近的重要结构，在某些病例中，以治疗为目的的外科治疗可考虑[1]。切除侵犯胸降主动脉(DTA)的肺肿瘤是一个困难的手术过程。

在过去的几年里，部分主动脉切除术已经被描述为肺癌的外科治疗，以前是插入血管内支架。

我们报告一例涉及DTA的肺癌整块切除(图-1)，以及术中由于i型内漏引起的挑战性并发症，如何处理和后路随访。

技术

一位59岁的男性患者被诊断为左肺癌，高度怀疑DTA侵犯。手术平面化是在透视引导下，以仰卧位置入主动脉内假体，穿过左股动脉(Zenith TX2 38x152mm;库克公司，布卢明顿，美国。美国)。假体放置在距左锁骨下动脉起源尾端2.5 cm处，以便在开放手术切除时有必要插入血管钳。

随后，在同一麻醉过程中，患者换为右侧卧位。手术入路为标准后外侧开胸，并行左侧全肺切除术，整块切除2x3cm大小的DTA全厚壁。新造的主动脉壁缺损仍然暴露出假体(图1)。然后行标准纵隔淋巴结切除术。在缝合心包脂肪瓣以覆盖左侧支气管残端时，因进行性疝出(1型内漏)，在假体近端出现1- 2mm大小的缺损，突然出现主动脉泄漏。指压术阻止了出血，同时3/0聚丙烯针将假体近端边缘固定在主动脉腔内。缝合部分涉及近端主动脉壁和邻近的假体。这样就完全控制了出血。然而，由于后期发生渐进式撕脱的风险，我们决定在更近的位置置入第二个假体，仅仅靠近左锁骨下动脉的起源(Zenith TX2 de 38x202mm (Cook Inc.， Bloomington, Indiana, USA)。由于这种微妙的情况，患者仍然处于侧卧位，而外科医生通过轻抓受损的主动脉段来控制和防止假体可能从主动脉壁疝出。

图1:(A) ct显示左肺肿瘤侵犯胸降主动脉。(B)术中照片显示胸降主动脉缺损，保证3/0聚丙烯缝线并插入第二次假体后，暴露假体无泄漏。

图2:(A)一名外科医生将疝出的主动脉内假体固定到位，同时展开另一枚内假体的放射学影像。(B)术后胸部ct显示两个假体置入胸降主动脉。

在展开第二次假体后，获得了血管稳定性。整个干预期间失血量为600mL。在手术室里输了两个单位的血细胞。纵隔脂肪瓣覆盖支气管残端。患者于急性精神错乱综合征及轻度右下肢单视障碍康复18天后出院。没有出现其他与血管和肺手术相关的术后并发症。

评论

在进行左侧全肺切除术和切除DTA补片后，假体仍然暴露在主动脉壁缺损处，没有人认为它会疝出，因为假体仍在DTA颅内至主动脉壁近端缺损处约3cm长。仅在进行纵隔脂肪瓣覆盖左侧支气管残端时，突然发现动脉漏血。这是由于血管内支架从主动脉缺损的上缘逐渐撕脱或疝出引起的。

2021年的确切部署保留所有权利，以留出足够的空间，以防在开放手术过程中需要在主动脉弓上放置血管钳。立即应用保证的3/0聚丙烯缝合包括主动脉壁和假体是阻止进行性疝的基础，这将有戏剧性的后果。然而，用外科医生的手抓取和保护主动脉壁缺损也很重要。虽然在侧卧位置入第二次血管内支架，但由于近期腹股沟切口的剥离和闭合，股动脉进入是可行的。重要的是依靠另一种血管内支架调整患者的措施，只是在紧急需要的情况下，就像我们的情况。左锁骨下动脉闭塞有时是主动脉病理中常见的手术，采用血管内支架治疗(动脉瘤，急性主动脉夹层)，无脑血管损伤，也无左上肢损伤。虽然主动脉外膜是一个非常脆弱的结构，在我们的病例[3]中不会阻碍假体内撕脱，但我们已经描述过切除主动脉中壁层，留下主动脉外膜。可能如果第一个假体放置在锁骨下动脉附近，甚至封闭左锁骨下动脉，就不会发生支架疝，因为第二个假体放置在更近的位置，靠近锁骨下动脉的起源。血管内支架和包括主动脉瓣壁在内的肺切除术的联合并不是一种常规手术。 We describe this intraoperative complication to share our first experience to facilitate success in some similar procedures to any other surgeons dealing with such kind of pathology.

参考文献

1. Yildizeli B, Dartevelle PG, Fadel E, Mussot S, Chapelier A(2008)单中心25年期间T4非小细胞肺癌原发性手术的结果:收益值得冒险。安Thorac杂志86: 1065 - 1075。［Crossref］
2. Riesenman PJ, Mark AF, Mendes RR, Marston WA, Fulton JJ, et al.(2006)胸主动脉内腔修复术中左锁骨下动脉的覆盖。J Vasc杂志45: 90 - 95。［Crossref］
3. Berna P, Bagan P, De Dominicis F, Dayen C, Douadi Y, et al.(2011)主动脉内支架治疗T4肺癌。安Thorac杂志91: 591 - 593。［Crossref］