Calle Lope de Vega, 8岁。托里霍斯，托莱多45500，西班牙
DOI: 10.15761 / PD.1000177
作品简介:患有偏瘫的儿童在运动行为上有缺陷，这干扰了他们自发的使用和受影响上肢的运动质量，因为他们学会了不使用他们受影响的手臂，这被称为“无视发育”，存在不正确的运动和增强的张力，以及相关的反应或镜像运动。
目的:采用改良的限制诱导运动疗法(mCIMT)评估女童偏瘫患者上肢的自发使用和运动质量。
临床病例及干预：对一名患有右侧婴儿偏瘫（MACS手动能力分类系统中的II级）的5岁女孩，应用该方案5周，每天2小时。一次使用四个测量值。神社医院上肢评估、SHUEE和上肢技能质量测试、QUEST对自发使用进行评估，并对运动质量进行评估。
结果：在5周的治疗中，自发使用从第一次评估到最后一次评估增加了20%，生活质量从第一次测量增加了9.65%，最大的增加来自握持的改善。
结论在通常的环境下应用限制诱导运动疗法，可能会增加儿童麻痹上肢的自发使用和运动质量。
小儿偏瘫，神经可塑性，理疗专业，运动治疗，运动障碍。
婴幼儿脑性瘫痪(ICP)是影响儿童运动和姿势发育的一系列永久性疾病。在胎儿或婴儿的中枢神经系统成熟过程中产生的脑损伤触发了他们运动活动的功能限制。ICP是一种非进展性脑病。它是一种慢性感觉运动障碍，导致敏感性、知觉、认知、沟通和行为的改变，此外还会导致姿势、肌肉张力的变化和产生不恰当的动作。这些改变通常是由脑瘫的继发性问题引起的，如癫痫和肌肉骨骼疾病，这与大脑的情况相同。在发达国家，ICP的患病率为每1000名活产2至2.5例[1]。
偏瘫儿童(ICP亚型)的特点是运动行为缺陷，伴有刻板的动作和不良的姿势调整，干扰平衡、反应时间和到达物体的速度。动作较慢，协调笨拙，执行时间较长，有关联和镜像动作。镜像运动的存在妨碍了受影响上肢的协调。在偏瘫儿童中，由于缺乏选择性控制和出现痉挛改变了双手的协调性，导致患手的使用减少，这通常会干扰健康上肢[2]的手能力，因此偏瘫在时间上增加和延长。
从儿童期的第一阶段开始，偏瘫儿童，即使是那些最不矫揉造作的儿童，在所有任务中都倾向于使用他们健康的手。因此，他们学会了不使用受影响的手臂，这被称为“忽视发育”[3]受影响上肢的这种“不使用”会导致该身体部位的肌肉张力增加、运动控制不良、主动和被动运动的肌肉范围减小、全身无力和肌肉骨骼成熟延迟，由于存在不正确的动作和增加的音调以及相关的反应或镜像动作而改变动作的质量。这种不使用的恶化是由脑损伤期间的神经功能障碍引起的[4]。这种神经元改变有能力通过激活某些大脑区域来改善，这些区域在损伤后通过活动、经验和学习（试错）保持不活动[3]。
约束诱导运动疗法（CIMT）是一种干预技术，旨在改善脑损伤患者上肢的使用和功能。Taub等人[5]在1980年对其进行了描述，其基础是“学会不使用受影响的上肢”。
该疗法开始应用于灵长类动物，后来转移到成人，包括通过一种遏制手段(吊带、夹板…)限制非麻痹上肢，从而促进患上肢在日常生活活动中的使用。在醒着的90%的时间里，他们都保持着克制。在10至12天的时间内，在诊所进行连续6小时的强化治疗，并练习操作技巧。这些任务将运动动作的重复与各种练习结合起来。这种重复允许麻痹手获得运动学习[5,6]。
不同的研究[7-9]证实，在康复期间获得的优点在干预后6个月到1年之间保持。在使用遗忘部分后应用约束诱导运动疗法后，通过磁共振观察先前因使用遗忘部分而失活的大脑区域的刺激情况。修改方案是必要的，因为大多数儿童没有完成治疗，因为他们没有超过限制的全部时间，这被称为改良限制诱导运动疗法(mCIMT)[10,11]。
这项研究是在一个5岁的女孩身上进行的，她在出生时由于胎儿窘迫而遭受脑损伤(围产期损伤)。她在15个月大时被诊断为右侧痉挛性偏瘫，当时她去了日托所，因为在进行双手活动时发现右侧上肢活动不足。磁共振诊断证实，皮质-皮层下病变毗邻左中央沟胶质增生和软化。此外，还可以观察到扩张的特罗尔德静脉，但侧脑室和第三脑室在大小和形态上均正常。
该女孩有运动困难，表现出步态、静态和动态平衡的变化，获得Berg[12]独立病例(总得分= 43)的评估，能够无限制地行走，不需要轮椅。在评估了她们的运动技能后，该女孩被置于脑性瘫痪儿童大肌肉运动分类系统的一级，GMFCS[13]。
在脑性瘫痪儿童手性技能分类系统MACS[14]中，发现右上肢手性功能局限在II级。它最明显的缺陷表现在精细的运动技能，灵巧的手运动技能的执行，以及手的视觉-运动协调，因为它需要更长的时间来完成任何活动。
为了能够应用该疗法，纳入的某些标准被认为是[15]。
排除标准如下:
本研究为期5周，每周一至周五，每天限制健康上肢活动2小时(上午1小时，下午1小时)。对实施治疗的家庭给予知情同意。干预方案和知情同意由马德里圣巴勃罗CEU大学伦理委员会批准。
使用的限制是局部的，它包括通过一层到达腕关节的透明薄膜将健康的手和拇指保持在拳头内，模仿手套[16]的限制，但它更舒适，有利于活动的发展。不受影响的手离开手腕和肘关节的自由，以防止处理，以便女孩可以对外部干扰作出反应。
自发使用和受影响上肢的运动质量被测量了四次，如图1所示。
图1所示。描述随时间变化的两个变量的四个测量值
自发使用通过Shiners医院上肢评估、Shuee评估[17,18]进行评估，该评估用于记录四次测量中的值。该评估是基于记录女孩执行一系列任务的视频，以观察3至18岁偏瘫儿童的手功能和患上肢关节节段的对齐情况。自发使用的价值取决于不参与或积极参与执行9项任务：
修改后的房子规模用于得分任务规模从1到5,对应于停用1 - 0%理解为受影响的肢体在任务和价值5需要100%的价值存在的自发使用的部分来完成。
通过上肢质量测试(Quest scale)测量运动质量和双手灵巧度[17,19,20]。它给出了一个数值，这个数值是由分布在四类36个项目中的百分比平均值得出的:分离运动、握力、支撑和双上肢姿势反应。它的取值范围是0到100，以百分比表示。100%为双上肢的最大质量值，分别测量每个上肢，但不区分健康上肢和受影响上肢在每个类别的最终百分比。
以神经运动功能障碍伴痉挛患儿为研究对象，评估脑性瘫痪患儿的手功能质量。它适用于18个月至8岁的儿童。
对每个测量的所有因变量进行描述性分析，突出测量期间最重要的差异。
它是结果中变化最大的变量，从第一次测量到最后一次测量，其百分比显著增加了20%(表1和图2)。
图2。受影响上肢自发使用4次测量的进展
在执行的每个测量中，它的值都会增加。在mCIMT干预结束时，第一次测量值和最后一次测量值之间的差异得到了强调，增加了9.65%。这一增加在很大程度上是由抓地力的变化决定的，抓地力比第一次测量提高了22.26%。分离运动,支持和姿势反应也介入质量的百分比的增加运动,双手灵巧维护第一个第三测量的值是在第四测量结果的变化在哪里欣赏获得分离运动,增加了1.56%12% in the supports and 2.78% in the postural reactions (Table 2 and Figure 3).
图3。进展患上肢运动质量4个测量
手功能的恶化导致婴儿偏瘫患者在执行日常生活活动时出现无力。与健康上肢相比，受影响上肢[21]有一种变化，表现为运动一般缓慢、运动不连续、运动轨迹变化、缺乏自发使用和运动质量缺乏。
在执行抓握活动时，躯干、头部和肩部的姿势得到更正确的矫正，在每次测量中都能获得益处。这些益处可以从第二次测量(mCIMT治疗一周后)中体现出来。增加双上肢支撑物的维持时间(大于2秒)，干预5周后最后一次测量可观察到。它是由腕关节的定位和肘关节的伸展产生的，这允许更大的控制和支持身体结构。
分离运动和姿势反应不显示比例显著增加,直到结束的干预项目活动的执行0º肘部延伸,与先前测量的动态清晰度手肘的位置执行任务是6º主动弯曲。
与本研究中受影响上肢运动质量的结果相比，我们重点介绍了一项关于mCIMT的研究，该研究在运动技能的运动质量评估（通过Quest量表测量）中公布了积极结果采用为期3周的干预方案，每天6小时的限制和重复工作强度[22]。该研究证明了干预的有效性，因为它是一个较大的样本，并且有一个对照组（18名偏瘫儿童、9名儿童实验组和9名儿童对照组），与所述案例不同。2011年，另一项调查[23]专门针对一名特征与该女孩研究相似的偏瘫女孩，在两周内每天使用mCIMT一小时。在治疗结束时，没有取得重要的结果，因此延长到一周以上的干预。在最后一次评估中，记录了总体运动质量百分比（也通过任务量表测量）的增加，这在受影响上肢的活动中是明显的。从第一次测量到最后一次测量，研究变量的增加百分比大于本研究中获得的百分比，因为女孩在运动技能方面的情况比本研究中的女孩低。如果我们与第二次测量得出的研究值进行比较（类似于本研究中所述病例的初始运动状态），我们的研究会有更大的增加，这可能是由于使用了强度和持续时间更大的mCIMT方案。因此，为干预选择的方案和患者的初始功能是增加测量结果时要考虑的两个重要因素。
通过mCIMT干预学习受影响上肢的“不使用”，可以增加受影响上肢对单手和双手任务的自发参与，在整个干预时间[24]中，Shuee评估所进行的所有测量都观察到这一点。从第一次测量到最后一次测量，受影响上肢的表现增加了20%。在干预之前，女孩在大多数动作中使用她的麻痹肢体，以主动和稳定地抓住物体，用健康的手操纵。在干预结束时，在大多数双手活动中自发地使用部分到充分的方法，促进活动融入她的家庭和学校环境(数据由女孩的父母和学校老师补充)。通过这种方式，女孩可以自发或不借助另一只手来使用受影响的手。功能表现的改善体现在日常生活活动中，她独立完成穿衣脱衣、穿袜子、穿鞋等任务，受影响上肢积极参与，但质量较高。父母提供了关于喂养行为的信息，评论说，女孩用她受影响的上肢积极支持健康的肢体，不需要他们发出使用上肢的口头命令，也没有任何参考。在此之前，受影响的上肢在喂食时完全由健康的手在桌子下不活动，没有任何合作。
作为一项单病例且没有对照组的非受控试验，不能保证观察到的反应(干预过程中相对于基线情况产生的变化)完全是由于mCIMT方案[25]所致。
在未来的研究中，有必要扩展简单的应用相同的协议并引入一个对照组。
当在常规环境中应用改良的约束诱导运动疗法时，右婴儿偏瘫女孩的上肢自发使用和运动质量可能会增加。
承认女孩的家庭参与了本研究，女孩本人也非常感兴趣并渴望进步。
迈克尔·波特曼
华盛顿大学
病例报告
收稿日期:2018年11月27日
录用日期:2018年12月17日
出版日期:2018年12月21日
©2018 Rocio PC。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Rocío PC(2018)应用改良约束诱导运动疗法(mCIMT)后，婴儿偏瘫患者自发使用和运动质量的改善。病例报告。儿科维度3:DOI: 10.15761/PD.1000177。
Calle Lope de Vega, 8岁。托里霍斯，托莱多45500，西班牙。
图1所示。描述随时间变化的两个变量的四个测量值
图2。受影响上肢自发使用4次测量的进展
图3。进展患上肢运动质量4个测量
