看看最近的文章

摘要

目的:许多产前超声标准已被描述来确定脐膨出的预后。然而，由此产生的产前咨询往往显得过于轻蔑。本研究的目的是在一个大队列中评估死亡率和不良新生儿结局是否与产前观察到的脐膨出腹部内容物有关。

方法:我们于2008年至2018年在Necker Enfants Malades医院进行了一项回顾性队列研究。我们选择闭经第15周(WA)之前和闭经20 ~ 28周之间复查超声资料。超声资料仅包括脐膨出的腹部内容物。分肠组、单肝组、肝和肠组、肝+肠和胃4组观察脐膨出物腹腔内容物。

结果:75例产前诊断为妊娠早期胎儿脐膨出的患者被纳入研究。总死亡率为10% (n=8)。排除死亡患者后，根据我们的复合标准，新生儿高发病率发生率为15.2% (n=11/72)。在15 WA之前，当腹腔内容物为肠和肝时，观察到的死亡率为23%，发病率为28.5%。当腹腔内容物为肠、肝和胃时，观察到的死亡率为20%，发病率为60%。在20 ~ 28 WA之间，当腹腔内容物为肠和肝时，观察到的死亡率为12.5%，发病率为25%。当腹腔内容物为肠、肝和胃时，观察到的死亡率为50%，发病率为50%。在妊娠中期(20-28 WA)，含胃的脐膨出与死亡率(62.5% (n=5) vs 7.5% (n=5) p < 0,001)和发病率(45.5% (n=5) vs 0%， p < 0,01)显著相关。

结论:腹部内容物的脐膨出似乎是有用的指导早期产前咨询。这是一个超声变量，很容易复制，但它的解释可能会随着怀孕而改变。胃在脐膨出的存在与死亡率和高发病率相关。因此，这一因素具有很大的预后价值，尤其是在妊娠早期观察到的，因为轻蔑性结局可以早期概述。在妊娠前三个月，肝和肠在脐膨出中的存在优于仅肝作为发病率的预测因素。然而，在这些情况下，腹部内容物更有可能随着怀孕而改变，或多或少地转移到轻蔑。

关键字

脐膨出，超声变量，结果，产前咨询

简介

脐膨出是前腹壁闭合缺陷，导致脐内腹部脏器疝出。腹部缺损的大小变化很大，从轻微的肠疝到几乎完全的腹部突出。这种畸形的总死亡率高达17至41%[1]。Marshall等人报告说，美国的死亡率为28.7%，其中75%影响出生后28天内的婴儿。

产前诊断通常在妊娠的前三个月进行，在如此早期的阶段进行相关的预后标记将是非常可取的。胎儿脐膨出的预后与许多因素有关，如大小、腹膜和羊膜的完整性、出生时间、出生体重、相关的异常和关闭[3]的方法。许多产前超声标准因此被描述来决定预后[4-8]。然而，由此产生的产前咨询往往显得过于贬损[9]。此外，许多作者认为手术闭合困难是发病率的主要因素，而这一标准并不真正影响新生儿结局[10]。

本研究的目的是在一个大队列中评估死亡率和不良新生儿结局是否与产前观察到的脐膨出腹部内容物有关。

材料和方法

我们对2008年至2018年在necer - enfants Malades (NEM)医院产前转诊的脐膨出患者进行了回顾性队列研究。在15个WA前，在necer - enfants Malades医院出生和产后评估的婴儿中，超声诊断出脐膨出的患者被纳入。我们排除了终止妊娠、宫内胎儿死亡、新生儿死亡伴核型异常、误诊、15例WA后超声诊断及失访患者(流程图)。

产前评估

我们选择在闭经15周(WA)前的妊娠前3个月(T1)和闭经20 ~ 28周的妊娠中3个月(T2)的超声资料。收集的超声资料包括脐膨出的腹内容物，以及脐膨出直径(OD)/腹径(AD)的比值。分肠组、单肝组、肝和肠组、肝+肠和胃4组观察脐膨出物腹腔内容物。

18 WA后的心脏超声、产前核型、阵列比较基因组杂交(阵列CGH)和一次儿科外科医生的访问作为常规产前管理的一部分。

新生儿管理

首先感兴趣的项目是产妇年龄，分娩方式，分娩期限(胎龄)和出生体重。根据AUDIPOG曲线[11]定义出生体重≤10e百分位为发育不良。

出生后，所有婴儿都进行了完整的临床检查，经囟门、腹部和心脏超声扫描(US)，腹部和胸部平片，以及阵列CGH的控制。我们记录了出生后的评估项目(先天性心脏病形式，无论是否发绀，其他相关的畸形，和遗传结果)。

只要有可能，在1个阶段的手术中就可以减少内脏疝。否则，执行渐进式技术。进一步感兴趣的项目包括死亡率，新生儿重症监护室(NICU)出院，出院，手术技术，肠外和肠内营养的长度，机械通气的长度，需要高频振荡(HFO)通气或气管造口，术后并发症(肺发育不全，肺动脉高压，腹腔高压)，以及需要其他手术，如尼森胃底折，胃造口和疝修复。

分析

死亡率记录为出生后第一年的死亡。严重发病率被定义为一个复合标准，至少包括以下理由之一:需要胃造瘘肠内喂养，Nissen胃底折叠，HFO通气，气管造瘘和/或家庭氧[10]。数据采用SPSS 23软件进行分析。定性变量的比较采用卡方检验或Fisher检验。定量变量比较采用学生测试。p≤0.05为显著性。

结果

人口

在2008年至2018年期间，连续有217例在15 WA前产前诊断为脐膨出后转至NEM。然后我们排除了91例终止妊娠(42%)，22例宫内胎儿死亡(10%)和3例伴有核型异常的新生儿死亡。14例诊断不准确。其中9例为产前发现(2例腹裂，2例连体双胞胎，5例脐带囊肿)，5例为产后发现(4例卵黄管，1例肝重复)。失访12例。因此，我们回顾了75例实际出现脐膨出的活产儿的医疗记录。

相关的异常

在纳入的75名婴儿中，出生后评估确定了46例孤立性脐膨出(61.3%)，12例Wiedemann-Beckwith综合征(16%)，11例相关的先天性心脏病(14.8%)和6例(8%)有多个相关的异常但没有遗传障碍。

合并先心病的再分配为室间隔缺损(VSD) 6例，房间隔缺损(ASD) 3例，室间隔合并房间隔缺损1例，法洛四联症1例。

在多畸形综合征中，宫内生长受限(IUGR) 4例，心脏病4例(ASD 1例，VSD 1例，法洛四联症1例，右心室双出口(DORV) 1例合并VSD)，下肢畸形4例，脊柱畸形1例，脑间隔发育不全1例。

产科管理

产妇平均年龄为31±5,7岁。自然分娩16例(21.3%)。所有病例均有腹部内容物伴肠。另一组(78.7%)有紧急剖腹产或计划剖腹产。在我们的研究中，早产儿总数为32% (n=24/75)。诱发早产11例，其中先兆子痫2例，临产监护胎心异常3例，胎盘早剥3例，胎膜早破2例，疑似绒毛膜羊膜炎1例。自发性早产13例。平均出生足月37 WA (+/- 2,74 SA)。平均出生体重2841 g(±722 g)， 12例为发育不良。

手术治疗

超过一半的患者在出生后第1天至第3天期间接受了肌肉层和皮下层间断缝合的治疗，随后皮肤闭合(n = 40,53%)。8例使用不可吸收的合成网片立即闭合，26例使用硅胶烟囱。1例未行手术。无论出生时观察到的内脏挤压情况如何，我们将巨大脐膨出定义为需要用补片或合成网片进行手术治疗(两次手术)。

死亡率

总死亡率为10.6% (n=8)。中位生存时间为28天(5天- 6个月)。出生后评估发现3例孤立性脐膨出，1例WBS, 2例相关先天性心脏病和2例多重相关异常(表1)。

表1。总体死亡率

发病

排除死亡患者后，根据我们的复合标准新生儿重症发生率为11/67。在这11例患者中，出生后评估发现6例孤立性脐膨出，1例WBS和4例相关的先天性心脏病(表2)。

表2。总体发病率

本组机械通气时间中位为33天(15 ~ 100天)。10/67例(15%)患儿需要HFO通气:手术后腹腔高压后立即出现高碳酸血症4例，肺发育不良1例，肺部感染1例，支气管-肺发育不良2例，合并原因2例。一名足月出生的胎儿有巨大的脐膨出，需要做气管切开手术。

该组肠外营养的中位时间为45天(23 ~ 90天)。3例需行胃造口术，9例仍需在家肠内营养;3例行尼森胃底切除术。该组新生儿重症监护室(NICU)住院时间和住院时间中位数分别为20天(2 ~ 270天)和6天(1 ~ 210天)(图1)。

图1所示。流程图

超声波变量

脐膨出物腹部内容物:15年前，脐膨出腹部内容物为肠31例(41.3%)，离体肝18例(24%)，肠和肝21例(28%)，肝、肠和胃5例(6.7%)。20 ~ 28 WA，脐膨出腹部内容物为肠者30例(40%)，离体肝者27例(36%)，肠和肝者8例(10.6%)，肝肠和胃者10例(13.4%)。

所有在妊娠早期有胃的病例在妊娠中期腹部内容物相同。有一例在妊娠早期只有肠道，而在妊娠中期只有肝脏。13例孕早期有肝、肠的患者，孕中期腹腔内容物发生变化，8例仅变为肝，5例变为肝、肠、胃。根据相关异常的腹部内容物重新划分见图2。

图2。脐膨出的腹部内容物及相关异常

与死亡率和发病率的相关性

<15 WA观察到的内容:在所有纳入的病例中，妊娠前三个月观察到的腹腔内容物仅为肠时的死亡率为6%，仅为肝时的死亡率为0%，腹内容物为肠和肝时的死亡率为23%，腹内容物为肠、肝和胃时的死亡率为20%。

在妊娠前三个月(<15WA)，含肝和肠的脐膨出与死亡率显著相关(62.5% (n= 5) vs 23.5% (n= 16) p = 0.05)(表3)。

表3。根据超声和新生儿数据的死亡率和发病率

排除死亡患者后，我们纳入67例患者以建立与发病率的相关性。

腹内容物为肠时发病率为3%，仅为肝时发病率为5.5%，腹内容物为肠和肝时发病率为28.5%，腹内容物为肠、肝和胃时发病率为60%。

妊娠前三个月(<15WA)观察到的伴肝和肠的脐膨出腹部内容物与发病率显著相关(54% (n=6) vs 17.8% (n=10) p < 0,03)(表3)。

20 ~ 28 WA观测到的内容:在妊娠中期，仅腹内容物为肠的病例死亡率为6%，仅腹内容物为肝的病例死亡率为零，腹内容物为肠和肝的病例死亡率为12.5%，腹内容物为肠、肝和胃的病例死亡率为50%。

在妊娠中期(20-28 WA)，含胃的脐膨出与死亡率显著相关(62.5% (n=5) vs 7.5% (n=5) p < 0.001)(表3)。

当腹内容物为肠时发病率为3%，当腹内容物为肝时发病率为11%，当腹内容物为肠和肝时发病率为25%，当腹内容物为肠、肝和胃时发病率为50%(图3)。

图3。根据脐膨出内容物的死亡率和发病率(所有病例)

妊娠中期(20-28 WA)伴胃的脐膨出腹部内容物与发病率显著相关(45,5% (n=5) vs 0%， p < 0.01)(表3)。

孤立的情况下

<15 WA观察到的内容:个别病例中，仅腹内容物为肠的死亡率为5.2%，仅腹内容物为肝的死亡率为0%，腹内容物为肠和肝的死亡率为15.3%，腹内容物为肠、肝和胃的死亡率为0%。

腹内容物为肠时发病率为0%，腹内容物为肝时发病率为0%，腹内容物为肠和肝时发病率为30.4%，腹内容物为肠、肝和胃时发病率为66.6%。

20 ~ 28 WA观测到的内容:在个别病例中，在妊娠中期，仅腹部内容物为肠的发病率为5.5%，仅腹部内容物为肝的发病率为0%，腹部内容物为肠和肝的发病率为0%，腹部内容物为肠、肝和胃的发病率为40%。

腹内容物为肠时发病率为0%，仅为肝时发病率为11.1%，腹内容物为肠和肝时发病率为25%，腹内容物为肠、肝和胃时发病率为60%。

图4总结了这些结果。

图4。脐膨出腹部内容的死亡率和发病率(个别病例)

与OD/AD及相关异常的相关性:20 ~ 28 WA 75例，12例OD/AD比值> 0,8。OD/AD > 0.8与死亡率(50% (n=4) vs 11 (n=8) p = 0,006)和高发病率(45.5% (n=5) vs 5.3% (n=3) p<0.01)显著相关。先天性心脏病、多畸形综合征和Beckwih Wiedemann综合征与死亡率和高发病率无显著相关性。

表3总结了这些结果。

与新生儿特征的相关性:早产和发育不良与总死亡率或高发病率没有显著相关(表3)。

讨论

本研究报告产前超声变量与发病率和死亡率相关的一系列相当大的患者的所有类型的脐膨出。用于判断预后的产前超声变量较多，敏感性较高(5,6,7,8,9)。然而，由于[9]的特异性相当低，依赖于这些的产前评估可能会变得过于轻蔑。因此，我们的目标是找到更容易用于产前咨询的产前标准。

我们纳入了我们机构所有产前诊断的活胎病例。根据我们的法律和父母的选择，当诊断出染色体异常或重大先天性相关异常时，我们中心实现了42%的终止妊娠(TOP)。然而，许多先天性异常或遗传综合征(如WBS)只有在产后[12]筛查后才能诊断或确诊。因此，我们的研究人群可能与其他报道的系列不同[6,9]。我们选择排除宫内死胎，因为11例(50%)有核型异常，3例有双胎输血综合征，2例有胎盘功能障碍，1例有羊水过多伴胎膜早破，3例无胎儿检查及核型的多畸形综合征。我们选择排除终止妊娠的原因是:50例核型异常，15例多畸形综合征，15例肢体体壁复杂异常，4例非典型Beckwith-Wiedemann综合征伴脑异常，2例伴有复杂心脏病，1例伴有脊柱异常，1例Cantrell五联症，只有3例有孤立性脐膨出，其中2例与双胎妊娠相关。

总生存率和发病率(89,4%和16,4%)与其他[2]系列一致。所有死亡或高发病率的患者均存在多因素(早产、巨大脐膨出、肺发育不全、心血管异常)，且呼吸衰竭风险较高[13-15]。脐膨出中存在肝脏是先心病的预测因素，与我们之前的报道一致。

在我们的研究中，早产率很高(32%)，但不影响发病率或死亡率。由于早产率高，在妊娠晚期进行超声评估的患者数量较少。因此，我们选择不描述孕晚期产前超声参数与预后之间的相关性。

此前只有一项研究在文献中描述了死亡率的预测因子(31 WA前OD/AD≥0.26,OR 4 (95% CI: 1.9-7.5))[5]。在我们的研究中，腹部内容物的脐膨出胃在中期似乎是一个良好的预测新生儿死亡。胃的位置不是一个有效的产前变量在前三个月，由于进化腹部内容物在怀孕[16]和不足的案例数量。妊娠前三个月有肝、肠的病例需要注意，25%的病例可能会发展成肝、肠、胃肿大。因此，有必要区分在妊娠早期和中期观察到的超声变量。

关于发病率，在妊娠早期，肝和肠的腹部内容物似乎是轻蔑性结局的最佳显著预测因素。我们的研究结果与之前的研究一致，表明肝脏外化是不良结局的一个重要预测因素[6,7]，但我们澄清了这一标准。的确，外化肝的范围可以从肝脏的一小部分到整个器官，因此肝脏外化的特异性本身并不可靠。肝脏和肠道的外化，作为一个新的预测因素，在怀孕的前三个月，提供了一个更好的特异性。这种超声变量很容易重复。它允许从高危患者中排除只有一小部分肝脏的脐膨出病例。

妊娠中期胃的存在总是与不良结局相关:50%的患者死亡，另外50%的患者有高发病率。肺发育不全8例(80%)，肺动脉高压6例(60%)。这一组的死亡原因似乎与多种因素有关(早产、相关异常、手术处理的并发症)。早产儿、椎体或心血管异常(主要是限制性ASD或VSD)可增加肺动脉高压的风险和氧缺乏的可能性。

在妊娠中期，胃外露项目与OD/AD > 0,8互补预测发病率。这种超声变量更容易重现。补充1研究了脐膨出量与OD/AD的相关性。相反，OD/AD仍然是预测手术的主要方法(补充2)，与Peters和Al研究[4]一致。

结论

腹部内容物的脐膨出似乎是有用的指导早期产前咨询。这是一个超声变量，很容易复制，但它的解释可能会随着怀孕而改变。胃在脐膨出的存在与死亡率和高发病率相关。因此，这一因素具有很大的预后价值，尤其是在妊娠早期观察到的，因为轻蔑性结局可以早期概述。在妊娠前三个月，肝和肠在脐膨出中的存在优于仅肝作为发病率的预测因素。然而，在这些情况下，腹部内容物更有可能随着怀孕而改变，或多或少地转移到轻蔑。

的利益冲突

没有一个

辅助数据视图

参考文献

1. Akinkuotu AC, Sheikh F, Olutoye OO, Lee TC, Fernandes CJ，等(2015)巨大脐膨出:手术治疗和围产期结局。Res病理学杂志198: 388 - 392。［Crossref］
2. Marshall J, Salemi JL, Tanner JP, Ramakrishnan R, Feldkamp ML，等(2015)1995-2005年美国脐囊肿的患病率、相关性和预后。比较。Gynecol126: 284 - 293。［Crossref］
3. Kominiarek MA, Zork N, Pierce SM, Zollinger T(2011)产前诊断为脐膨出的活产婴儿围产期结局。是J Perinatol28日:627 - 634。［Crossref］
4. Peters NCJ, Hooft MEV’t, Ursem NTC, Eggink AJ, Wijnen RMH，等。(2014)脏器-腹部比例失调与脐囊肿闭合类型的关系。妇产科再生产181: 294 - 299。［Crossref］
5. Kiyohara MY, Brizot ML, Liao AW, Francisco RPV, Tannuri ACA，等(2014)我们是否应该测量胎儿脐外径来预测围产期结局?胎儿成岩作用其他35: 44-50。［Crossref］
6. Tassin M, Descriaud C, Elie C, Houfflin Debarge V, Dumez Y，等(2013)妊娠前三个月胎儿脐突:对围产期结局的预测。Prenat成岩作用33: 497 - 501。
7. Nicholas SS, Stamilio DM, Dicke JM, Gray DL, Macones GA等(2009)利用产前危险因素预测腹壁缺陷胎儿的不良新生儿结局。我是妇产科吗201: 383. e1-6。［Crossref］
8. Montero FJ, Simpson LL, Brady PC, Miller RS(2011)胎儿脐膨出率预测产前诊断的脐膨出结果。我是妇产科吗205: 284. e1-7。［Crossref］
9. Peters NCJ, Visser’t Hooft ME, Eggink AJ, Tibboel D, Ursem N，等(2016)不同医疗顾问对脐囊肿闭合类型的产前预测。胎儿成岩作用其他39: 40至49。［Crossref］
10. Roux N, Jakubowicz D, Salomon L, Grangé G, Giuseppi A，等(2018)巨大脐膨出的早期手术治疗:结果和预后因素。J Pediatr杂志53: 1908 - 1913。［Crossref］
11. Mamelle N, Boniol M, Rivière O(2006)根据体质生长潜力鉴定胎儿生长受限(FGR)新生儿的体重和/或长度。欧元J Pediatr165: 717 - 725
12. Roux N, Grangé G, Salomon LJ, Rousseau V, khendunlop N，等(2019)脐膨出的早期诊断:脏器突出对相关异常的预后价值。妇产科Fertil Senol．
13. Kamata S, Usui N, Sawai T, Nose K, Fukuzawa M(2008)巨大脐膨出肺发育不全的产前检测。Pediatr杂志Int24: 107 - 111。［Crossref］
14. Partridge EA, Hanna BD, Panitch HB, Rintoul NE, Peranteau WH，等(2014)巨大脐突婴儿的肺动脉高压。J Pediatr杂志49: 1767 - 1770。［Crossref］
15. Duggan E, Puligandla PS(2019)脐膨出患者的呼吸系统疾病。Semin Pediatr杂志28日:115 - 117。
16. Kleinrouweler CE, Kuijper CF, van Zalen-Sprock MM, Mathijssen IB, Bilardo CM，等(2011)产前诊断胎儿脐膨出的特征和结局以及脐围/腹围比值。胎儿成岩作用其他30: 60 - 69。［Crossref］