美国纽约州布朗克斯医疗保健系统，10457
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DOI: 10.15761 / ICST.1000313
背景:在人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性的个体中，人类乳头瘤病毒(HPV)相关肛门癌的发病率有所增加。肛门发育不良筛查提供给高危个体，肛门细胞学检查是其中一种筛查方式。采用高分辨率肛门镜(HRA)进一步评估异常的肛门细胞学。HRA在识别和处理高级别鳞状上皮内病变(HSIL)中起着关键作用。HRA在宫颈高级别鳞状上皮内病变患者肛门细胞学检查中检测宫颈高级别鳞状上皮内病变的产量可能分别受到肛门解剖困难和显微镜使用等因素的影响。获得HRA技能和使用显微镜来提高产量有一个陡峭的学习曲线，因此大多数胃肠病学家在这项检查中没有受过培训。
目的:在这篇回顾性综述中，我们打算描述内镜辅助高分辨率肛门镜(eHRA)及其在一小群患者中检测HSIL的成功率。
方法:我们对2015年7月至2018年6月期间进行的所有HRA进行了回顾性审查。审查了所有HRA的适应症。分析HSIL肛门细胞学检查患者HRA的产量。回顾了因其他原因接受结肠镜检查并同时进行eHRA的初始HRA阴性患者的记录。计算了eHRA在检测HSIL的产量方面的效用。
结果:从2015年7月至2018年6月，我们共对197名独特患者进行了237次高分辨率肛门镜检查。共有21例(14%)HSIL患者接受了HRA治疗。在HRA中，21例患者中有14例(70%)患有HSIL。其余7例HRA指数无高程度肛门损伤的患者;3例患者在HRA上没有乙酰白，4例患者在活检上有非发育不良的病理。本组6例HRA阴性患者行HRA治疗。这6例患者中有5例(83%)有HSIL, 1例有LSIL。因此，eHRA将初始HSIL率从70%(21例中有14例)提高到95%(21例中有19例)。
结论:内镜辅助高分辨率肛门镜可提高宫颈高级别鳞状上皮内病变的检出率。它克服了肠胃病医生在观察显微镜方面缺乏通用性和经验的局限性，也克服了患者的局限性因素，如肛门解剖困难和患者不适导致的检查不完整。
内窥镜和高分辨率肛门镜，胃肠病学专家和高分辨率肛门镜，肛门癌，高级别鳞状上皮内病变，肛门发育不良筛查
结肠镜检查是大肠癌筛查的最佳工具。它是胃肠病学家[1]的特许领地。唯一的概念是识别病变是结肠癌的前兆。用于评估肛门发育不良的高分辨率肛门镜(HRA)是胃肠病学家[2]尚未涉及的领域。HRA主要由具有感染性疾病、妇科和结肠直肠外科专业知识的医生进行。HIV、MSM(男性与男性发生性行为)和具有高度生殖器病变的女性患者应评估人类乳头瘤病毒(HPV)相关的肛门发育不良[3]。初始评估包括肛门细胞学检查和随后随访的异常细胞学与HRA。根据肛门上皮发育不良的程度，可以将病变分为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。
初次肛周细胞学筛查的HSIL患者更有可能在HRA上出现HSIL[4,5]。HIV阳性伴HSIL但随后HRA无肛门损害的患者，需随访1年[4]。
HRA有一个陡峭的学习曲线。该手术包括在肛门区域施用5%醋酸，使发育不良的组织颜色变白，从而区分正常和异常粘膜。应用Lugol 's碘可以进一步检查不确定区域，使不典型增生的细胞变成黄色，而正常细胞变成棕色[6]。精通阴道镜检查的医生，由于有阴道镜检查宫颈疾病的经验，有较高的机会发现HRA病变。肛门和宫颈检查可能看起来相似，但肛管解剖困难和HRA陡峭的学习曲线增加了错过发育不良的肛门病变的可能性。胃肠病学专家精通使用内窥镜进行胃肠评估。我们采用了一种新的技术，内镜辅助高分辨率肛门镜(eHRA)肛门检查。我们相信，在HRA中使用内窥镜辅助可以增加产量，这也得到了我们稍后提供的数据的支持。由于内窥镜辅助提供更好的光源和放大，产量可能增加。这项技术还可以帮助未经训练的眼睛发现病变，否则可能不可能。 We present here our experience with this technique in a small group of patients. To our knowledge this protocol has never been described before and it is an innovation to the anal dysplasia evaluation.
由美国阴道镜和宫颈病理学协会(ASCCP)培训和认证的HRA医生检查了所有研究患者，并进行了肛门镜和结肠镜检查。高危患者的初步筛查是在我院由患者的初级保健和传染病医生进行的常规检查。如有需要，则进行肛门细胞学检查。有异常肛周细胞学和其他高危特征的患者应参考胃肠病学实践进行HRA。本研究报告的结果来自于研究期间进行的所有HRA。对质量和性能改进项目进行了初步评估。研究也被BronxCare卫生系统机构审查委员会批准。
所有在2015年7月至2018年6月为期3年的研究期间接受HRA的患者都被纳入初步审查。我们研究了HRA的指征和肛门活检的病理。筛选肛门细胞学检查发现HSIL患者。我们注意到HRA在这些有HSIL的患者的肛门细胞学上鉴别高度肛门病变的能力方面的结果。如果肛门未发现高级别病变，则认为HRA检查为阴性。在细胞学上呈HSIL的HIV阳性患者，但随后的HRA未造成肛门损伤，需要随访一年[4]。然而，在我们机构进行了6个月的HRA随访。那些因其他原因需要结肠镜检查的患者在内窥镜室同时提供HRA。从这组HRA阴性和肛门细胞学HSIL的患者中，我们回顾了同时接受结肠镜检查和HRA检查的患者。这些患者的eHRA在进行完整的结肠镜检查之前进行。 Six patients who had the eHRA are described later in this review.
HRA的发生率与其识别HSIL肛门细胞学检查患者的高级别肛门病变的能力有关。统计上，HRA的发生率定义为HSIL肛门细胞学检查患者中在HRA上诊断为高级别肛门病变的总人数的百分比。先前的研究表明，高分辨率的发生率约为90%这类患者的肛门镜检查[5]。然而，在我们的患者中，我们在最初的HRA检查中没有注意到这一高收益率，因此促使我们比建议的1年更早地重复HRA。我们打算在这些重复检查中研究结肠镜辅助下HRA的收益率。
术语eHRA用于描述在结肠镜指导下进行的HRA。HRA检查的步骤基本上保持不变。检查在左侧位置进行。患者在进行全肠道准备后准备进行结肠镜检查。eHRA是在进行完整的结肠镜检查之前进行的。我们使用单斜面一次性塑料肛门镜。手术标记用于标记肛门镜的一侧（图1）。在插入肛门镜时，该标记物与肛管右侧对齐，在检查过程中，该标记物提供肛管病变的地形定位。使用Olmypus X190系列高清儿童结肠镜检查eHRA。
图1所示。带标记的一次性肛门镜
目视检查和直肠指检是确定任何可触及的病变和评估肛门括约肌张力的第一步。将棉花涂抹器浸泡在3%醋酸中(图2)，涂抹在肛管上，持续2分钟。然后将肛门镜插入，标记物相对于右侧(图3)。直径为11.8毫米(mm)的小儿结肠镜可顺利通过肛门镜插入，无阻力(图4)。屏幕上显示的是12点的位置。作为检查的初始部分，肛门镜上相对的区域检查任何可识别的醋酸白。然后肛门镜指向鳞状-柱状交界处，以识别和活检具有醋酸白色的粘膜。初步肛门镜检查完成后，取出肛门镜，插入结肠镜进行结肠镜检查。
图2。棉签和醋酸(3%)
图3。显示肛门镜插入标记对右肛管
图4。演示通过肛门镜插入结肠镜
从2015年7月到2018年6月，我们共对197名独特的患者进行了237次高分辨率肛门镜检查，以评估异常的肛门细胞学。总共21例患者(14%)有HSIL并接受了HRA治疗。14的21例(70%)有一个积极的发现发育异常的肛门病理学在HRA(图1),剩余7病人HSIL肛门细胞学没有发育异常的损伤指数HRA考试——3例没有aceto-whiteness和4患者aceto-whitness但没有明显的病理损伤。7例HSIL肛门细胞学检查但初始HRA阴性的患者中有6例被安排进行结肠镜检查，以评估不相关的附加结直肠症状。考虑到漏诊肛门发育不良的可能性，与他们讨论eHRA。结肠镜检查前进行eHRA检查。在内镜指导下进行的第二次HRA检查中，共有5例(83%)HSIL患者和1例LSIL患者。因此，eHRA将初始HSIL率从70%(21例中有14例)提高到95%(21例中有19例)。
图1：显示HSIL患者肛门细胞学检查流程图，HRA和eHRA的产量是高级别肛门病变的诊断
案例1：51岁男性，HIV和CD4细胞计数为400个/mm3.初步筛选肛门细胞学显示HSIL。最初的肛门检查显示有痔疮。HRA在技术上是困难的，因为存在大的痔疮和没有醋酸白被察觉。然后患者被安排进行结肠镜检查和eHRA检查，结果显示右侧乙酰白，活检显示HSIL。病人被转介到结肠直肠外科做进一步的治疗。
案例2:一名31岁男性HIV阴性，男男性行为者在肛门细胞学检查时被推荐进行HSIL。HRA显示左侧远端乙酰白，Lugol染色阳性肛门病变，活检显示LSIL。患者在初次HRA中有明显不适。肛门细胞学检查再次显示HSIL。未发现肛裂。他接受了结肠镜检查，以评估腹部计算机断层扫描(CAT)所见的结肠炎。eHRA显示后肛管白色，病理报告为HSIL。他被转介到结肠直肠外科作进一步的评估。
案例3:一名32岁女性，其共病条件包括艾滋病毒和吸烟，没有以前的高级别宫颈病变的历史，由于在肛门细胞学上发现HSIL。她有多个性伴侣，拒绝肛交。由于患者在手术过程中经历了明显的不适，HRA在技术上是困难的。没有发现醋酸白。患者不同意再次评估。她因直肠出血接受结肠镜检查;eHRA示左侧前壁乙酰白，活检示HSIL。她被转介到妇科肿瘤科，并接受了左前病变的电干燥。她的结肠镜检查发现了痔疮，这可能是直肠出血的病因。
案例4:一位有前列腺癌病史并有肛门疣的61岁男性，接受了肛门细胞学检查，发现宫颈鳞状上皮内病变。HRA显示肥大的肛门乳头，右侧肛管远端病理显示LSIL。乙状结肠镜检查用于治疗放射性直肠炎。eHRA显示肛管后部白色病变，活检显示HSIL。病人被转介到结肠直肠外科做进一步的治疗。
例5:一名54岁男性，HIV阴性，不吸烟，首次筛检结肠镜检查显示明显肥大的肛门乳头，活检显示肛门上皮内肿瘤i。第一次结肠镜检查由于肠道准备不良而受到限制。肛门细胞学检查显示HSIL，随后HRA前区乙酰白活检显示非典型鳞状细胞上皮。eHRA示右前HSIL。随后患者转移到另一州，没有再来我院继续治疗。
例6:一名44岁男性，同时患有HIV，吸烟者，异性恋，肛门细胞学显示HSIL，后来HRA没有显示任何aceto白，伴随的肛门细胞学被报道为意义不明的非典型鳞状细胞(ASCUS)。计划进行结肠镜检查以评估腹部CT显示的结肠狭窄。eHRA示后侧乙酰白，病理上呈HSIL。病人被转介到结肠直肠外科做进一步的治疗。
肛管鳞状细胞癌(SCCA)是最常见的肛门癌[7]。人类乳头状瘤病毒(HPV)已知与SCCA相关。随着性行为的改变，HPV感染的患病率也随之增加。SCCA的发病率显著增加，更多的患者在更年轻的[9]时被诊断。由于器官移植和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染导致的长期免疫抑制状态可能是SCCA[10]发病率增加的原因。肛门癌是最常见的非艾滋病定义癌症，HIV患者的风险是非HIV患者的19倍。
肛管的鳞状-柱状交界处组织学上类似于宫颈，是一个高细胞周转区。在这两个位点[12]有一些与HPV相关的癌变的免疫表型差异。HPV感染引起的异常增生被认为是侵袭性鳞状细胞癌[13]的前体。肛门发育不良的范围从LSIL到HSIL[14]。在HIV患者中，尽管使用了高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)， 50%的HSIL患者进展为肛门癌[15]。另一方面，新诊断的子宫颈癌的发病率下降了50%。导致这两个部位差异的最重要因素是广泛的宫颈癌筛查的可用性和可行性，以及宫颈HSIL和高风险LSIL[17]的进一步管理。目前，治疗肛侧LSIL和HSIL的益处尚不明确，也没有得到所有保险公司的批准。因此,Palefsky等人，他们发起了“锚(肛门癌HSIL结果研究)研究”，他们打算通过比较两组治疗和不治疗的结果来显示治疗这种发育不良的肛门病变的好处。然而，任何这样的治疗都是可能和有效的，需要HRA的医生能够识别病变。
目标筛查人群包括HIV患者、MSM患者、高等级生殖器损伤或癌症女性、器官移植受者[18]。对于非hiv相关免疫抑制患者的肛门发育不良筛查存在不确定性，比如那些正在接受化疗和接受生物制剂治疗的炎症性肠病患者。肛门直肠指诊(DARE)、肛门细胞学评估、HPV检测和HRA被认为是肛门发育不良的筛查方式[19-22]。虽然提供者已经采用了来自旧金山大学的筛查协议，但最佳的方法尚未确定[4]。有肛门疣、肛门疼痛和DARE异常者应进行HRA。在其他情况下，进行肛门细胞学检查，并按照Bethesda系统分类[23]进行评估。对肛门细胞学异常的患者进行HRA进一步评估。
胃肠道疾病在HIV患者中很常见。胃肠病学家参与了影响肠道的胃肠道机会性感染、炎症和直接粘膜病变的管理[24,25]。HIV的大多数胃肠道表现与免疫抑制水平有关，可以通过HIV阳性个体的CD4计数[26]来评估。HIV的最佳管理与高效抗逆转录病毒疗法已显著降低机会性和管腔胃肠道疾病的发生率[27]。然而，尽管采用了HAART, HPV相关肛门癌的发生率仍增加了[15]。肛门癌的早期诊断和初级预防策略将对HIV阳性人群[28]的健康产生显著影响。HRA仍然是诊断高级别肛管病变的基石。接受人力资源评估培训的提供者数量有限。它被认为是直肠医生，妇科医生和传染病医生的领域。大多数胃肠病学培训课程都不包括HRA的使用。 However, with proper training, a gastroenterologist well versed in the diagnostic and therapeutic interventions can acquire the HRA technique.
HRA有一个陡峭的学习曲线。该程序包括应用醋酸(3%或5%)，随后评估肛门鳞状-柱状交界处和肛周区域的醋酸白度。Lugol碘用于更好地描绘肛门病变[6,22]。肛门检查用肛门镜在16倍放大下进行，感兴趣的区域在25倍放大下检查。肛门检查的阳性结果作了活检。如果HRA是作为HSIL肛门细胞学检查的结果进行的，那么预期产量为90%。尽管国际肛管瘤变协会(IANS)制定了明确的HRA实施标准，但由于[29]的一些缺点，在所有的实践中，产量并不总是很高。根据我们的经验，HRA可能有提供者、器械和患者相关因素会影响其产量。
在HRA中使用双目显微镜的概念是从以前阴道镜检查的经验中采用的。大多数阴道镜的焦距约为30厘米。在维持肛门镜压力和维持肛门-肛门镜-显微镜轴的同时，双目显微镜聚焦肛门区域是具有挑战性的。视频阴道镜，虽然有自动对焦在25到30厘米，但有视野的局限性，在仪器中被遮挡。视频ProctoStation (Balmer Medical®)当然可以克服聚焦距离的限制，为医护人员和病人提供更符合人体工程学的位置，但目前只能在有限的实践中使用。高清晰度奥林巴斯®X190系列结肠镜具有170视角，视野深度5至100毫米。根据屏幕大小，它提供高达80倍的放大。通过使用结肠镜，可以像手术显微镜一样对肛门区域进行有效评估(图5)。活检可以使用“通过内镜”活检钳进行。在检查肛门区域时，由于不能使用醋酸和Lugol碘染色，起初检查受到限制。结肠镜被收回，如果需要，醋酸和Lugol碘被重新应用。在确定eHRA方案的最初过程中，作者已经预见到识别病变解剖位置的困难;因此，在对右肛管的肛门镜上用手术标记标记。这些手术仅在结肠镜检查时进行。鉴于我们技术中使用的内窥镜，本方案仅限于执行HRA的胃肠病学家。
图5。通过肛门镜显示肛门直肠转位带的环周视图
尽管宫颈检查和肛门检查之间有一些相似之处，但也有显著的差异使HRA具有挑战性。在实施HRA[22]时，由于肛门乳头肥大和痔疮的形式，肛门解剖困难。此外，由于紧密的皮肤皱襞模糊了肛管下部，因此难以识别肛管内的高级别病变。通常肛门-直肠过渡区的肛门皮肤相对于肛门镜的透明塑料斜面。内窥镜,不同焦点距离,可以查看整个squamo-columnar通过透明的肛镜和上皮病变可以欣赏在皮肤褶皱(图6)。我们定义这个周视图,它提供了一个更好的评估患者的肛门解剖学改变。传统的HRA没有提供这种观点。作者不能就视频ProctoStation (Balmer Medical)的经验提供意见®)，因为我们中心没有。
肛门镜的使用会不由自主地增加肛门的张力，从而使病人感到不适，这可能会阻碍评估。手术过程中的疼痛和不适一般都能很好地忍受。然而，某些病例可能需要监测意识镇静[30]。鉴于eHRA与结肠镜检查同时进行，我们的程序是在监测麻醉护理下进行的，这可能有助于评估更彻底，以提高我们的产量。
HIV阳性人群中HPV相关肛门癌的发生率增加了(70 - 100 / 100000)[31]。这些比率与结肠癌患病率相当。在严格的筛查方案下，结肠癌的发病率随着时间的推移而下降[32]。这些变化可归因于结肠高级别腺瘤[33]的早期诊断和处理。在肛门癌领域，“ANCHOR研究”旨在揭示治疗癌前病变HSIL的好处。如果ANCHOR研究结果是阳性的，并且他们确实显示通过实施HSIL的早期管理降低了肛门癌的发病率，那么将会缺乏有经验的肛门镜医生来执行HRA[34]。因此，利用内窥镜协助HRA可以引入其他胃肠病学专家，以对抗不断上升的肛门癌发病率。
总之，内窥镜辅助高分辨率肛门镜（eHRA）可提高高危HSIL患者肛门细胞学检查中肛门发育不良的检出率。利用内窥镜克服了使用观察显微镜缺乏经验的限制，并帮助胃肠科医生进行全面的肛门检查。
Harish Patel, Hassan Tariq和Jasbir Makker对概念和设计做出了贡献。Harish Patel起草的手稿。Rafeeq Ahmed和Chaitanya Chandrala对数据的获取和分析做出了贡献。马列拉·格兰特(Mariela Glandt)、贾斯比尔·马克尔(Jasbir Makker)和斯里达尔·奇里穆里(Sridhar Chilimuri)对手稿的重要知识内容进行了批判性修订。
院校检讨委员会声明:本研究遵循《赫尔辛基宣言》的道德准则进行，并获得了当地伦理委员会的批准(IRN# 02 14 19 04)
利益冲突声明：作者声明他们没有利益冲突。
Hiroshi宫本茂
美国罗彻斯特大学医学中心
病例报告
收稿日期:2019年6月18日
录用日期:2019年7月4日
出版日期:2019年7月8日
©2019 Krishnamoorthy B。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。
Patel H, Tariq H, Makker J, Ahmed R, Glandt M，等。整合癌症科学治疗6:DOI: 10.15761/ICST.1000313
图1所示。带标记的一次性肛门镜
图2。棉签和醋酸(3%)
图3。显示肛门镜插入标记对右肛管
图4。演示通过肛门镜插入结肠镜
图5。通过肛门镜显示肛门直肠转位带的环周视图
