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摘要

背景:门诊宫腔镜是评估生育能力低下、复发性流产等生殖困难妇女的重要工具。对有异常子宫出血的妇女进行评估也很有价值。我们进行了这项回顾性研究，以评估阿曼苏丹卡布斯大学门诊患者宫腔镜的适应症、宏观和微观结果。纳入的患者于2016年2月至2017年12月在妇产科转介门诊宫腔镜。电子病历从适应症、宫腔镜检查结果和子宫内膜活检结果进行了回顾。进行描述性分析。

结果:在23个月的研究期间，共有141例患者接受了门诊宫腔镜检查。患者年龄21 ~ 58岁，平均34±6.3岁。最常见的指征是复发性妊娠丢失(RPL)，占33.3%(47/141)。宫腔镜检查中最常见的异常为子宫腔先天性异常27例(19.1%)。

当特别观察63名(44%)进行正常2d -阴道超声扫描(2D-TVS)的女性时，61.9%的女性宫腔镜检查结果异常，包括13名(20.6%)的先天性异常。对于先天性畸形，2D-TVS的识别能力较差，敏感性仅为22%。在活检中，12.7%的患者发现子宫内膜炎的组织学证据，而46%的样本中子宫内膜细菌培养呈阳性(28/60)。

结论:鉴于2D-TVS对先天性畸形和子宫粘连的敏感性较差;对有症状的妇女进行盆腔超声检查和宫腔镜检查是很重要的。我们子宫内膜炎的组织学和微生物学证据与这样一个事实是一致的，即致病微生物是曾经通常污染泌尿生殖道。

关键字

宫腔镜，子宫异常，子宫内膜炎，不孕症，超声检查

缩写

2D:二维;TVS:经阴道超声；RPL:复发性流产；AUB:子宫异常出血；IUD:宫内节育器

背景

根据病史和临床检查，评估有妇科疾病的女性通常包括超声和子宫内膜活检和子宫内膜活检。在过去的三十年里;门诊宫腔镜，又称办公室宫腔镜，在评估和治疗子宫异常出血、不孕症、复发性妊娠丢失和绝经后出血的妇女方面，已逐步上升[1,2]。在妇科医生中，它也越来越受欢迎，用于评估由于[3]引起的疼痛期，以及当在[3]成像中发现偶然发现时评估子宫内膜腔。由于其高效、可靠、安全、便捷的“视而治之”方式得到患者和主治医师的认可，在临床实践中受到欢迎并迅速传播开来[1,2,4]。专家小组和实践指南从认可它为可接受的转变为重要的护理标准[5-8]。在实践改变的步骤中，最近被推荐作为评估子宫异常出血(AUB)妇女的一线步骤[9,10]。

苏丹卡布斯大学医院是阿曼第二家引进门诊宫腔镜服务的医院。本研究旨在探讨门诊宫腔镜的适应症及检查结果，以指导今后的临床实践和医疗服务。

方法

这是一项回顾性队列研究，研究对象是2016年2月至2017年12月期间在阿曼苏丹卡布斯大学医院妇产科通过门诊宫腔镜进行评估的患者，2017年12月是该服务首次提供的时间。该研究获得了苏丹卡布斯大学医学与健康科学学院伦理委员会的伦理批准。

从医院信息系统中查看患者记录。收集的资料包括患者的临床病史、门诊宫腔镜的适应症、超声放射学评价、手术结果和子宫内膜活检的组织病理学结果(如果进行了子宫内膜活检)。统计分析是通过社会科学统计软件包23进行的。

Pre-procedure准备

所有患者首先在妇科门诊就诊，通过病史、临床检查和盆腔超声进行临床评估。

盆腔超声检查

记录宫腔镜检查前盆腔超声检查结果。如果超声显示子宫内膜均匀且子宫肌层边缘清晰，则认为子宫腔和子宫内膜正常。子宫内膜的厚度是可变的，这取决于伴随月经周期的增殖期或秘书期的生理变化。如果超声显示没有中央高回声线，子宫内膜变形，出现任何有或没有明确边界的结构或可变回声，则视为异常。

超声检查要么在放射科进行，要么在门诊期间由妇科医生进行。详细报告了子宫内膜厚度、放射回声和子宫内膜腔内内容物(息肉、肌瘤、液体)的细节。超声多普勒检查用于提高超声诊断的准确性。除了子宫内膜和腔外，超声还评估了子宫壁、卵巢和盆腔。

当超声显示腔内病变明显需要宫腔镜介入时，建议患者住院行手术宫腔镜检查。门诊宫腔镜主要用于诊断目的。向患者详细解释手术过程，并取得书面知情同意书。阴道拭子进行细菌学、衣原体和淋病培养，并在手术前检查结果，以避免手术后子宫内膜炎的风险，特别是有生殖问题的患者。如果发现感染，就给病人开适当的抗生素治疗。该手术通常安排在月经周期的增殖阶段，此时子宫内膜腔的可视化是最佳的，并且在排卵之前。如果由于时间限制而无法实现;患者被告知在月经后直到手术前避免性交，因此不会担心早孕。在办理手续当日;病人在日托病房不需要禁食。

手术技术

在门诊宫腔镜检查中，病人被置于取石位。宫腔镜检查程序是由宫腔镜通过阴道镜检查技术通过子宫颈管进入子宫进入子宫腔而开始的。将生理盐水作为自由流动的扩张介质，放置在高于患者床位高度的静脉支架上，使其在重力作用下自由流动。未使用麻醉剂或镇静剂。

宫腔镜为刚性宫腔镜，有两种大小。其中一个是直径2毫米(mm)的手术片，外径3.6毫米。另一个为直径2.9 mm，外径4mm的手术片。采用阴道镜检查方法。在这种方法中，不需要使用阴道窥镜或宫颈腱带等额外的器械来观察宫颈。患者所经历的任何疼痛都很可能发生在通过狭窄的颈内口时。对子宫腔进行视觉观察，同时向患者解释手术过程和结果，同时在监视器上显示实时图像，供患者和妇科医生使用。在宫腔镜的指导下，如果病变被观察到进行组织病理学的细菌培养评估，就可以进行宫腔镜指导下的活检。患者在手术后的同一天立即出院回家。如果患者在手术过程中表现出明显的疼痛，则立即终止手术。

结果

在165个宫腔镜预约中，34个(23%)要么没有出现在手术中，要么被取消，有些被重新安排到另一个日期。一些取消的原因是月经，持续的阴道感染的证据，怀疑怀孕和不遵守建议禁欲。

在研究期间，共有141名患者接受了门诊宫腔镜检查和进一步的子宫内膜评估，见表1。患者年龄21 ~ 58岁，平均年龄34±6.3岁。最常见的指征是复发性妊娠丢失33.3%(47/141)、子宫异常出血(AUB) 32.2%(46/141)和不孕(29.8%(42/141)。其他适应症较少见，如2例绝经后妇女偶然发现子宫内膜厚，2例绝经后出血，2例取出宫内节育器，1例切除子宫间隔后复查宫腔镜，1例评估粘膜下肌瘤的类型范围。

表1。患者数量和评估类型

	子宫内膜活检	组织病理学	正常的组织学	炎症	细菌培养	没有增长	正增长
	不。％
不孕不育	26/42。61.9	24	20.	4	18	9	9
RPL *	39/47。83.0	37	31	4	37	20.	17
AUB * *	32/46。69.5	29	24	3.	8	6	2
总计	97	90	75	11	63	35	28

*反复妊娠丢失

**子宫异常出血

在15名(10.6%)妇女中，由于试图通过宫颈管导航时明显疼痛，手术未能完成。未完成手术的妇女;不孕症6例，反复流产3例，子宫异常出血3例。另外两名妇女绝经后，一名出血，另一名偶然发现子宫内膜厚。

宫腔镜检查结果异常75例(53.2%)。宫腔镜检查中最常见的异常是先天性子宫腔异常。异常27例(19.1%);即双角子宫3例，子宫间隔15例，弓形子宫2例，窄腔和经典t型子宫各1例。25例(17.7%)有子宫内膜息肉，18例(12.8%)有子宫肌瘤。

为了评估门诊宫腔镜对二维超声正常患者的益处，我们专门研究了那些宫腔镜检查异常而经阴道二维超声检查正常的妇女。本组63例(44.7%)。39例(61.9%)宫腔镜检查异常的妇女有不止一种宫腔镜检查结果和正常的二维超声。结果包括先天性异常13例(20.6%)，子宫内膜粘连7例(11.1%)，子宫内膜小息肉8例(12.7%)，子宫肌瘤影响腔5例(7.9%)。

总体而言，在有症状的患者中，超声发现异常的敏感性为54%，特异性为52%。然而，对于先天性异常，二维超声提取异常的能力较差，敏感性仅为22%。

子宫内膜活检

对子宫异常出血或生殖困难的妇女分别行子宫内膜活检，通过组织学证据和/或阳性细菌培养来检测子宫内膜异常或检查子宫内膜炎的存在。三分之二(100/141)的女性进行了子宫内膜活检。41名未做活检的患者中;23例(56%)有可能解释其症状的解剖异常(4例有息肉，11例有子宫异常，4例有肌瘤)。其他妇女有宫颈狭窄，作为住院病人安排宫腔镜检查。两名妇女的子宫内膜样本不足以进行评估。

子宫异常出血46例;8例没有子宫内膜活检，但有解剖异常，需要另一次干预。在32名接受子宫内膜活检的妇女中，3名妇女有子宫内膜炎的证据，1名有复杂的子宫内膜增生，1名没有足够的样本进行评估，其余的人有正常的组织学研究

89名生育困难妇女(不孕症和反复流产);71例(80.0%)行子宫内膜活检。在接受子宫内膜活检的患者中，9/71(12.7%)有子宫内膜炎的组织学证据，1例有单纯的子宫内膜增生，1例样本不足。

在子宫内膜的所有细菌培养中鉴定出的生物见表2。8例有子宫内膜炎组织学证据的妇女，3例细菌培养无生长，5例细菌生长阳性，2例生长葡萄球菌hemolyticus, 1葡萄球菌epidermides, 1粪肠球菌, 1蜡样芽胞杆菌）.我们也试图将阳性细菌培养与子宫内膜炎的病理结果联系起来。一致的程度是微不足道的。

表2。在子宫内膜培养中分离的生物类型

活组织检查中发现的生物体	不。的隔离
葡萄球菌epidermidis	5
金黄色葡萄球菌	1
葡萄球菌agalactiae	1
staphylococcous hemolyticus	5
葡萄球菌hominis	2
klebsiela肺炎	2
大肠杆菌	1
enterococcous粪	5
肠杆菌属aerogenes	1
棒状杆菌属amyocolatum	1
细菌circulans	1
细菌的仙人掌	1
acinetobactecter baumannii	1
B群链球菌	1
streptoccous草绿色	1
酿脓链球菌	1
总计	27

讨论

优化门诊服务利用率

门诊宫腔镜在我院的引入，对那些因生殖困难或子宫异常出血而需要检查的患者的诊断和管理起到了积极的作用。在预定的病人中，我们有23%的取消率。不幸的是，我们无法找到门诊宫腔镜手术取消率的比较。这个数字应该鼓励我们改进与病人的教育和沟通策略。它还应该有助于头脑风暴的其他选择，如“一站式诊所”[1,13]。

子宫腔的宏观评价结果

作为一家转诊医院，我们门诊宫腔镜的前三大适应症分别是复发性妊娠丢失、AUB和不孕，分别占33%、31%和29%。这在某种程度上不同于其他发表研究成果的中心。例如，Tangri等显示不孕不育是最常见的适应症(49%.0%)，其次是子宫异常出血(36.6%)和绝经后出血(8.3%)。这种比例上的差异可以用当地实践的性质来解释。在我们的医院有一个专门的转诊诊所治疗复发性妊娠丢失，而在比较中心在Tangri等;有一家生育中心将门诊宫腔镜检查作为对所有不孕症患者的常规评估[14,15]。在我们的研究中，绝经后妇女的比例要小得多，因为这反映了该国的一般人口，2017年，50岁以上的妇女约占阿曼总人口的2%。

10.6%的患者;颈椎导航导致明显疼痛，因此手术流产。这个数是多因子的。患者相关因素，如患者年龄、焦虑水平、疼痛阈值、既往生育史和镇痛药的使用。仪器相关因素包括范围的类型和直径。医生的相关因素如经验和阈值，以移情病人的痛苦停止导航。众所周知，与直径为5毫米的宫腔镜相比，迷你宫腔镜(直径为3.5毫米或更小)手术相关的疼痛和失败更少。发现未产、宫颈病理存在和手术时间超过2分钟与严重和无法忍受的疼痛显著相关[11,18,19]。在同一项研究中，17.3%的患者在手术完成后报告了剧烈疼痛，2.3%的患者在手术结束后报告了无法忍受的疼痛。

在我们的学习中;53.2%的女性宫腔镜检查有异常。宫腔镜检查发现异常的女性比例取决于所选择的研究人群，但大多数报道在38% -78%之间[2,14,20]。宫腔镜检查中最常见的异常是先天性子宫异常，占19%。这个数字是有意义的，因为我们的研究人群是子宫异常的高危人群，包括复发性妊娠丢失和不孕妇女。

比较正常超声和宫腔镜检查结果

超声和宫腔镜检查结果比较，44.7%的研究人群二维超声正常，宫腔镜检查异常。结果大多是先天性异常和子宫内粘连，超声已知有较差的敏感性和特异性。总体而言，在我们对有症状患者的研究中，超声发现异常的敏感性为54%，特异性为52%。然而，对于先天性异常，二维超声的识别能力较差，敏感性仅为22%。

据报道，超声的敏感性为85- 89%，特异性为56%-91.8%[15,21]。在另一项研究中;最初的2d电视和专家制作的2d电视是有区别的。与初始2d - tv(77.8%)、专家2d - tv(90.6%)、2D-SIS(94.0%)和3d - tv(97.4%)相比，一般子宫异常的检出率更高。与报道的研究相比，我们的数字更低。这是因为在我们诊所做的超声波是由接受过不同程度超声波训练的医生做的。虽然大多数超声检查都是电视检查，但并不是所有的都是，这就解释了为什么我们的数字可能比以前报道的要低。

子宫内膜的显微镜检查

当对我们的患者进行子宫内膜活检时，活检在宫腔镜检查后进行已成为常规。虽然有研究关注宫腔镜检查和子宫内膜活检的最佳顺序但差异并不显著。我们认为宫腔镜可能通过两种相互矛盾的机制影响活检结果:宫腔镜可能进一步冲洗子宫内膜细菌并减少其负荷。另一种机制是宫腔镜也可能将阴道污染物推入子宫内膜腔。

生殖困难妇女行活检培养和组织病理学检查。AUB患者行组织病理活检。宫腔镜和子宫内膜活检被认为是评估AUB女性的金标准[1,4]。结果表明，除非有可能解释患者症状的异常，否则我们更愿意进行子宫内膜活检。

12.7%的生殖困难妇女有子宫内膜炎的组织学证据。对于有生殖困难的女性，尤其是反复流产的女性，子宫内膜炎的检测一直很有兴趣[24,25]。慢性子宫内膜炎通常不表现为“疼痛、发热或子宫压痛等炎症症状”[26,27]。致病微生物主要是细菌，通常从泌尿生殖道或胃肠道上升。据报道，当基于浆细胞的存在进行组织学诊断时，其发生率为10-14%[24,25]。我们的结果代表了这样一个范围。在另一项研究中，发现复发性流产发生率为10.8%，复发性植入失败发生率为7.7%，不孕症发生率为10.4%。我们发现的有害生物与其他研究中发现的相同。

本研究强调门诊宫腔镜在宫腔的宏观和微观评价方面的价值日益增加。它还解决了患者评估的完整路径，临床，放射学，宫腔镜，组织病理学和微生物学特征，加强了进一步管理计划所需的高水平个性化决策。然而;事实上，这是一项回顾性研究，这是一个缺点。这项研究的另一个缺点是，在某些类别中，数字很小，无法进行充分的统计评估。

结论

本综述确认了为高危人群提供门诊宫腔镜以加快诊断和治疗的必要性，特别是在二维超声检测子宫异常方面存在缺陷的情况下。事实上，一些妇科权威机构将宫腔镜作为评估子宫异常出血妇女的主要调查，进一步推动了门诊宫腔镜服务的需求。

声明

相互竞争的利益

所有作者都声明他们没有竞争利益

资金

没有一个

作者的贡献

• Maryam Al Shukri:构思想法，设计研究，数据分析并起草手稿。
• Naama Al Harrasi & Azza Al Badwawi:数据收集和分析。
• Asha Nair& Bushra Ahmed:数据收集，手稿的关键修订。
• Wadha Al ghafri&v Gowri:数据解释和手稿的批判性修订。

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