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摘要

背景:这项研究的目的是评估产妇的趋势和遵守美国儿科学会(AAP)关于婴儿安全睡眠环境的扩展指南的情况。

方法:在希腊雅典的一个三级产妇护理中心进行了一项对母亲的前瞻性调查。在分娩前，所有妇女都接受了父母关于新生儿安全的指导。参与者在产后和产后三个月完成了一份关于睡眠环境和习惯、喂养方式和运输方式的问卷。此外，评估了当前和先前妊娠中易导致婴儿猝死综合征(SIDS)的产科因素。调查了产妇特征和安全因素之间的可能联系。结果:在基线时，91名登记的新生儿中，只有34%的人被安置在合适的地方睡觉，65%的人使用合适的床上用品，60%的人在出院后回家的路上被限制在合适的后面向汽车座椅中。在三个月的随访中，这些做法明显改善(p = 0.01, p = 0.006, p = 0.01)。然而，接触烟雾显著增加(p < 0.0001)，纯母乳喂养以及使用坚实和坚硬的表面下降(p = 0.001和p < 0.0001)。在婴儿床中放置物品的比例保持不变(60%)。结论:产妇遵守AAP指南的情况较差，可以通过提供教育而受益。在这方面，卫生保健专业人员应作出更大努力，劝阻有害做法，包括接触烟雾、在婴儿床内放置物体和尽早停止纯母乳喂养。

关键字

AAP指南，床上意外窒息和勒死，坚持，安全睡眠，仰卧位。

简介

根据美国疾病控制和预防中心(CDC)的数据，2014年美国发生了约3500例婴儿意外猝死(SUID)。SUID一词指的是婴儿时期任何突然的、意外的死亡，无论解释与否。据报告，在所有病例中，44%为婴儿猝死综合征(SIDS)， 25%为婴儿在婴儿床中被困住和/或被掐死造成的事故(asb:床上意外窒息和勒死)，31%的病因仍未确定。据美国疾病控制与预防中心称，自2000年以来，与后两类有关的事件越来越多，可能是由于护理人员没有充分遵守婴儿安全措施，包括避免用毯子包裹婴儿和从摇篮中拿走所有物品/玩具[2]。相反，与小岛屿发展中国家有关的死亡人数有所减少。美国儿科学会(AAP)于2016年10月发布了修订的建议，主要是在生命最初几个月预防小岛屿发育障碍，以及可能增加意外死亡风险的其他因素(被褥勒死、交通事故、因困住和/或嵌塞婴儿造成的事故)[1]。准则主要侧重于为熟睡的新生儿提供安全的环境，以降低死亡风险;列入的强调婴儿安全运输的指导方针也非常重要。

保健专业人员的咨询在促进和坚持上述做法方面发挥了重要作用。因此，儿科学会敦促护士、助产士和儿科医生/新生儿学家鼓励实施这些建议，在所有父母从妇产医院出院之前，对他们进行有关家中新生儿/婴儿安全的教育[1]。

本研究的目的是评估父母对新生儿在睡眠时安全的预防措施的知识，在家里的交通中(使用适当的后面向约束)，并评估教育干预后的坚持程度。由于SUID流行率和预防的数据在我国稀缺，本研究的结果可能最终认可促进所有新生儿安全做法的策略。

方法

研究设计:2017年3月9日至2017年5月31日，在雅典国立和Kapodistrian大学Aretaieio医院的新生儿部进行了一项前瞻性研究。Aretaieio医院自2014年起成为爱婴医院。新生儿科提供一级和二级新生儿护理，而需要三级新生儿护理的新生儿被转到阿提卡公共部门新生儿重症监护室。本研究是与儿科教师合作构思的，他是P儿童医院儿科第二部儿童安全部门的负责人。& Aglaia Kyriakou”，雅典国立和Kapodistrian大学。在所有妇女入院时和分娩前，已根据儿科协会的政策，向她们提供了关于新生儿和婴儿安全做法的详细书面父母指南。一名经过专门培训的医院医生根据2016年美国儿科学会关于婴儿安全睡眠做法的建议，使用52项结构化问卷调查了所有在Aretaieio医院分娩的妇女。从2017年6月到2017年8月，通过电话采访对母亲进行了纵向调查，包括出院前和产后3个月。同一位医生收集了关于母亲对睡眠习惯的了解，以及父母对该家庭之前孩子的睡眠环境的态度(如果有的话)的数据。此外，在访谈时，医生评估了新生儿的睡眠姿势、婴儿床内物体的存在、安抚奶嘴的使用情况，并立即指定任何危险行为; hence nursing knowledge of SIDS prevention measures in the Neonatal Department was also audited. Maternal and obstetrical factors enhancing the risk of SIDS like smoking, alcohol consumption and the use of recreational drugs during gestation were investigated, not only in the present but also in previous pregnancies.

在查询结束时，再次向所有参加调查的母亲提供AAP指南，在三个月内，同一名医生通过电话联系她们，用相同的问卷评估依从性。所有参与者在参与研究之前都被告知了研究的目的，并被保证了个人信息的保密性。该研究得到了"P. & A. Kyriakou "儿童综合医院和Aretaieio医院机构审查委员会的批准。

人口研究

入选标准:研究期间在Aretaieio医院出生的所有新生儿的母亲都参加了调查。

排除标准:患有先天性或神经发育障碍和需要III级住院治疗的严重呼吸系统疾病的新生儿被排除在研究之外。

统计分析:使用SPSS 21.0版本(SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行数据分析。描述性分析用于研究参与者的人口统计数据，如产妇年龄、出生地点和教育水平。在第一次访谈和3个月随访期间，根据AAP修订的建议评估新生儿的睡眠环境，包括婴儿仰卧位、坚硬坚实的床面、睡眠时适当的床上用品、安抚奶嘴的使用、喂养类型和婴儿床中物品的放置。与此同时，还审查了在本次妊娠和以前妊娠期间吸烟、酗酒和/或使用非法药物等产科因素。进行卡方检验，以比较第一次访谈时和随后随访时产妇对睡眠环境的行为是否有差异。通过这种方式，我们能够评估产妇对AAP建议的依从性和我们干预的有效性。我们还进行了一些调整后的逻辑回归分析，以确定母亲的社会背景和遵守AAP建议之间的可能关系。上述相关性以优势比(OR)和95%置信区间(CI)报告。一个p-值小于0.05为有统计学意义。

结果

样本特征:87位母亲在产后的头三天内被招募和采访。49例为经产(49/87,56%)。他们的91个新生儿(4对双胞胎)也加入了研究。中位产妇年龄34岁(IQR 9岁，范围21 - 45岁)。47名(47/ 87,54%)妇女进行了剖腹产(CS)， 17%因胎儿问题(8/47)，14%因分娩进展失败(7/47)，11%因产位不良(5/47)。74例妊娠(74/ 87,85%)顺利分娩，无围生期并发症。大多数新生儿(59%)为女性和小于4天(89%)。在所有新生儿中，6例早产(7%)，11例低出生体重(LBW)， 2例宫内生长受限(IUGR)。在40例(40/87,44%)中，第一个孩子是家庭中的第二个。所有参与研究的个体的相关数据见表1。

表1。研究人群的数据

睡眠条件和安全措施:在最初的采访中，有60名新生儿卧位(60/ 91,66%)，尽管有49例(49/ 91,54%)，他们的母亲声称同时使用仰卧位和侧卧位。31例新生儿正常仰卧位(31/ 91,34%)。在49名能回忆起之前孩子睡眠环境细节的产妇中，只有8人(8/49,16%)表示她们过去睡觉时会让孩子平躺着。关于婴儿床的安全功能，67名母亲(77%)回应说，她们已经购买了一个适当坚硬和结实的床垫，40名产妇(82%)在大一点的孩子身上使用过床垫。至于窒息和/或勒死的风险，在访谈时32名新生儿(35%)被覆盖了一种以上的被褥，包括毯子和不合适的床单。此外，有51例(51/91,56%)的母亲认为在婴儿床内放置保险杠和尿布足够安全。与第一个孩子相比，21%的多胎产妇在其他孩子身上也使用过不止一种覆盖物，50%的产妇曾在婴儿床内留下物品。在大多数情况下，午睡时使用安抚奶嘴是有计划的，尽管计划纯母乳喂养的母亲中有15%在孩子出生后立即不恰当地使用安抚奶嘴。在所有接受调查的家庭中，有40个(46%)家庭计划至少在6个月至婴儿一周岁前共用一个房间，而24个(28%)母亲不打算在婴儿出生后的前6个月将其留在同一间房间。最后，55名新生儿(60%)在出院回家的路上将被限制在适当的后面向汽车座椅中，24名新生儿(26%)将被放在篮子中，4名母亲(5%)报告说她们将把婴儿放在自己的膝盖上。 Sleep practices during the first interview are summarized in Table 2.

表2。访谈时或产前的睡眠环境和产科因素(t = 0)及3个月后

产妇和产科因素:共有78名妇女(90%)在分娩前得到了充分的产前护理，其中39%的妇女报告没有妊娠并发症。与这次怀孕类似，绝大多数妇女(94%)也否认在以前的怀孕期间使用过烟草、酒精或非法药物。9名母亲(10%)证实在妊娠期间积极吸烟，另外4名母亲(5%)曾饮酒，一名26岁妇女报告产后大麻尿毒理学阳性(表2)。

3个月随访:在随访时，我们能够评估71位母亲和74位新生儿(3对双胞胎)，分别占初始样本的82%和81%。表2描述了目前的做法以及与出生后最初记录的差异。没有记录婴儿死亡事件。在17个案例中(23%)，婴儿没有在婴儿床上睡觉;其中9人与父母(5个婴儿)或双胞胎兄弟姐妹(2对双胞胎)同睡。与第一次访谈相比，在3个月大时，有显著较高数量的婴儿(54%)被置于仰卧位(p = 0.01)，睡觉时盖上合适的床单(84%)(p = 0.006)，在路上被限制在适合其年龄的汽车座椅(78%)(p = 0.01)。19名(26%)婴儿的母亲同时使用仰卧和侧卧睡姿，而2名(3%)母亲选择俯卧睡姿。此外，51%的婴儿在3个月时接受纯母乳喂养，而在医院时这一比例为75% (p = 0.001)， 32%的婴儿在3个月时接触过烟草烟雾，相比之下，11%的产妇在妊娠期间吸烟(p < 0.0001)。直到6个月大的时候，在共享房间方面没有记录到任何差异，因为绝大多数(96%)的婴儿床或摇篮被放在父母的卧室里，与他们最初的意图一致(表2)。然而，在3个月大的时候，37%的婴儿在睡觉时被放在适当的坚实和坚硬的表面上，相比之下，初始样本的78% (p < 0.0001)和60%的受访母亲未能将物品(毯子，尿布，玩具)放在婴儿摇篮外面。最后，除了一名儿童(99%)外，所有儿童都按照国家免疫计划开始了例行接种。

与遵守AAP指南相关的因素:在第一次访谈时，希腊裔母亲将孩子置于合适的睡眠姿势的几率略高(OR: 3.2, 95% CI: 1.05-9.46, p = 0.04)，且不太可能将婴儿包在几种床上用品中(OR: 3.1, 95% CI: 1.2-7.9, p = 0.02)。然而,3个月随访,无显著差异的母亲不同的起源在仰卧的婴儿定位和适当的床上覆盖实践(表3)。此外,关于安全的睡眠姿势,女性更可能获得更高层次的教育,遵守仰卧的婴儿出生后立即定位(OR: 2.9, 95%置信区间CI: 1.1 - 7.6, p = 0.03),以及3个月随访(OR: 3.4, 95% CI:1.3 - 9.3, p = 0.02)。此外，产后3个月被动暴露于烟草烟雾与三个产妇特征相关;年龄≤35岁(OR: 0.33, 95% CI: 0.2 - 0.9, p = 0.04)，非希腊血统(OR: 3.1, 95% CI: 1.2 - 10.1, p = 0.02)，教育程度较低(OR: 2.9, 95% CI: 1.1 - 7.8, p = 0.04)。未发现产妇特征与纯母乳喂养、使用安抚奶嘴的适当时间或婴儿床内物品的放置之间的关联。此外，选择纯母乳喂养的母亲在3个月时婴儿仰卧位的几率高于配方奶粉喂养的母亲(OR = 5, 95% CI: 1.8 - 13.6, p = 0.002)。婴儿接触烟雾与3个月时纯母乳喂养的可能性降低相关(p = 0.02)。尽管如此，在指标婴儿中，分娩类型和先前的喂养习惯都与母乳喂养趋势无关。最后，仰卧睡姿与吸烟(p = 0.4)或先前婴儿的适当睡眠姿势(p = 1)之间没有关联。

表3。影响婴儿睡眠的因素

讨论

在这项调查中，我们有机会评估登记的母亲在新生儿科住院期间和随后3个月时，对AAP关于SIDS预防和安全婴儿运输的升级建议的依从性。此外，我们评估了我们的干预对婴儿睡眠环境方面的产妇趋势的影响。

尽管不断开展培训项目和活动，研究非仰卧位在脑氧合、心脏自主反应和体温等方面的不良影响，但家长仍然不愿意将婴儿置于仰卧位[1,3,4]。不依从性的主要原因是婴儿的舒适和偏好，以及对窒息、位置性头斜/斜颈和背部肌肉无力的恐惧[5,6]。以往的研究表明，婴儿正确睡眠姿势的最初意图与实际做法之间存在显著差异，这反映在对母亲行为的纵向观察中[7,8]。有趣的是，在目前的研究中，我们记录了3个月时完全平躺着睡觉的婴儿(54%)的加权百分比(p = 0.01)明显高于住院时初次手术的婴儿(34%)。尽管如此，不容置疑的26%的母亲仍然对仰卧和侧卧睡姿都感到舒适，认为这对婴儿来说更健康和愉快，尽管知道侧卧睡姿[1]的危险。影响婴儿体位的因素之前已经研究过;母亲的年龄、出身和教育、胎次、家庭观念、遵守其他睡眠相关建议(如戒烟、纯母乳喂养以及儿科医生的指导)可能与父母的选择有关[6,7]。在我们的队列中，纯母乳喂养的婴儿比配方奶粉喂养的婴儿有5倍多的可能处于最佳睡眠姿势(p = 0.002)。此外，希腊裔母亲在初次见面时使用合适体位的几率更大(p = 0.04);受过高中以上教育的女性也更有可能在婴儿3个月大时将其放在自己的背上(p = 0.02)。 Tobacco smoking within the household, previous habits in the older children or mother’s age, were not significantly associated with supine positioning. Even though SIDS contribution to SUID mortality declines, infant mortality rate attributed to ASSB has been increasing [9,10] since bedding, irrespective of sleep position, increases SIDS risk fivefold 1. Proposed mechanisms include suffocation due to overlay when excess or loose bedding are used in infants’ sleep area, in addition to possible entrapment or strangulation from objects placed within the crib, particularly bumper pads [10-12]. Furthermore, parents’ perception that babies feel uncomfortable on a firm, hard surface along with their concern to prevent injuries, promote the use of blankets or pillows as barriers between the sleep surface and the crib railings [1,10]. In our survey, although a statistically significant 19% greater percentage of infants were covered appropriately during sleep at the age of 3 months compared to the initial encounter (p = 0.02), 60% of mothers interviewed at 3 months reported still placing objects within the cot including bumper pads, pillows and wedges. Moreover, even though they had been extensively educated on the risk of ASSB during the first encounter, 10% of all enrolled mothers at the time of follow-up, not only had been using improper bedding, but also insisted on the use of wedges as a safe alternative to keep infant in a safe sleep position. No association was found between maternal social background and adherence to safe sleep-recommendations at 3 months.

产妇吸烟和药物滥用均与新生儿缺氧应激反应受损有关[13]。产前和产后母亲吸烟与参与烟雾解毒的基因(GSTT1, CYP1A1)[14]的各种多态性有关，从而导致对缺氧的觉醒能力和呼吸反应减弱[13,15]。在我们的研究中，11%的新生儿在妊娠期间接触过吸烟;Shannon Lange等人在2018年5月的meta分析中估计，全球和欧洲国家妊娠期间吸烟的平均患病率分别为1.7%和8.1%[16]。此外，在3个月大时，暴露在香烟烟雾中的婴儿比例显著增加(43%)(p < 0.0001)。此外，吸烟暴露通过牵连其他因素，如母乳喂养时间和父母-婴儿共同睡眠[17]，影响小岛屿发育障碍的风险;然而，我们发现只有5个婴儿在3个月大时与父母同住(7%)，其中只有2个婴儿接触过香烟。同样，4名妇女报告饮酒(5%)，只有1名妇女承认在妊娠期间滥用安非他明类兴奋剂(1%)。这些百分比低于世界卫生组织和其他国家调查的数据[18-20]。

母乳喂养，尤其是纯母乳喂养，是产后婴儿死亡率的一个重要决定因素[21,22]。Thompson等人在一项荟萃分析中得出结论，母乳喂养至少持续两个月，即使不是完全母乳喂养，也会使SIDS风险减半。在这项调查中，75%的新生儿在出院前都是纯母乳喂养，在最初的样本中，只有不到55%的新生儿在3个月时保持纯母乳喂养(p = 0.001)。然而，3个月纯母乳喂养率明显高于最近全国估计的27.5%[24]。与现有文献[25]相比，我们没有发现产妇特征、分娩方式和母乳喂养时间之间的任何联系。然而，与其他已发表的数据一致[25,26]，婴儿被动接触家庭成员的烟草烟雾对长期纯母乳喂养有负面影响(p = 0.02)。最后，在随访时，更多的家庭(78%)决定为婴儿使用合适的后面向汽车座椅，与他们在产科中心的最初打算相比(60%，p = 0.01)。然而，在最近进行的一项关于儿童群体中使用和分配汽车座椅的研究中，我们发现，尤其是在0-2岁的儿童(18.2%)中，后座汽车座椅明显不受欢迎。虽然这一差异可能归因于妇产医院向母亲提供的教育材料，但还需要对我国婴儿安全运输进行更多的研究，以确认这些发现并确定其他潜在因素。该研究的主要局限性是反应偏倚; social desirability effect could have shaped participants’ answers. Nonetheless, physicians conducted the survey in a neutral and nonjudgmental way by ensuring all individuals that their responses will remain confidential. In addition, study was designed based on the updated AAP recommendations. Therefore, our data is of interest as it provides a well-documented report on the safe sleep conditions and maternal practices with regard to infant safety.

结论

总结我们的研究结果，我们发现，在产后3个月内，遵循简单的医生指导，更多的母亲被说服将婴儿放在婴儿床上，使用合适的床上用品和后置汽车座椅。然而，我们观察到对其他建议的依从性较差，包括避免在婴儿床和柔软的睡眠表面放置物体，在新生儿期之后保持纯母乳喂养，防止婴儿暴露在烟雾中。因此，卫生保健专业人员应领导社区努力，制定有效的战略，阻止父母的做法对婴儿造成重大危害。

致谢

作者希望感谢所有参与者的同意，以及产科中心的护理人员对研究的贡献。

信息披露

作者声明没有利益冲突。

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