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摘要

背景:在全球范围内，covid - 19已成为一种引起严重胸部感染的大流行疾病，影响不同年龄的人群，其中大多数是患有免疫功能受损疾病的老年人，导致意外死亡。

众所周知，乳腺癌是最常见的癌症。由于早期的乳腺筛查意识，一旦确诊就可以立即治疗，但由于covid - 19疫情的限制，应该考虑到限制。迄今为止，已提交了在管理阶段应遵循的国际议定书和指南以及疫苗接种，以降低感染风险和死亡率(世卫组织)。

目的:在管理乳腺癌期间的covid - 19风险评估水平策略:利用医院设施和预防措施，为制定安全的多学科团队(MDT)讨论提供方法;克服新冠肺炎在乳腺癌患者中的传播。

方法:病例系列，描述性回顾性研究，从2020年2月到2021年5月，9名女性患者(45- 69岁)。

结果:在术前、术中和术后期间，我们没有发现任何患者的病毒疾病传播。在一个被covid - 19大流行蒙上阴影的世界里，许多人被困在那里等待治疗，我们强调在大流行期间对患者进行选择性手术的安全性。

结论:在卫生保健工作者和乳腺癌患者中降低这种感染风险的最佳方法是跟随感染控制预防小组，在其设施中建立预防措施，倡导更高标准的治疗护理

关键字

COVID - 19，乳腺癌，普通外科，策略，重点

缩写

COVID - 19-冠状病毒2、mdt -多学科团队、pcr -鼻咽交换、个人防护装备、wle -局部切除、slnb -前哨淋巴结活检、f -女性、af -房颤、cad -冠状动脉疾病、ef -弹射摩擦、cxr -化疗、rx -放疗、neocxr -新辅助化疗、cdc -中国疾病预防控制中心、fnac -细针抽吸细胞学、ct -计算机断层扫描、ln -淋巴结、mri -磁共振成像、who -世界卫生组织，er -雌激素受体，pr -孕酮受体，Her2/neu-人表皮生长因子受体2,uoq上外象限，loq左外象限，iuq内上象限，-ve阴性，超声乳房

简介

2019年底，世卫组织宣布疫情大流行;由中国疾病预防控制中心(CDC)确认的一种新型covid - 19病毒引起，并于2020年1月通过多次咽拭子检测证实为呼吸综合征。疫情起源于中国，且易发生社区传播[1,2]。

该疾病在老年患者中有严重的表现，主要是合并糖尿病等疾病和免疫抑制个体;肿瘤患者[3,4]。在这种心态下，必须根据医院设施和使用情况对需要手术治疗的乳腺病理患者进行分类和优先级。

在全球大流行疾病爆发期间，对乳腺癌患者进行分类;目的是确定与乳房相关疾病的脆弱高危人群。已经提出了一些方案，以减轻手术患者的治疗，同时避免不必要地暴露于大流行病毒。

尽管优先级要求临床医生和医学人员帮助患者，美国乳房外科医生学会和美国外科医生学会最近公布了改变长期护理模式的阶段。

由于乳腺病理和外科手术不存在任何医护人员传播covid - 19病毒的风险，因此没有必要避免治疗这类患者。相反，需要有计划的方法来确定、计划和执行对这类患者，特别是乳腺癌患者的必要治疗。

方法与材料

基于我们中心2020年2月至2021年5月的乳腺外科临床患者流量，进行了回顾性描述性病例系列研究。我们想介绍如何通过适当的covid - 19方案和标准的癌症护理对乳腺癌手术进行分类。

伦理考虑:

本研究经医院研究中心批准，并获得患者签字同意。

结果

该研究对9名患者进行;年龄在45 ~ 69岁之间;所有患者均为女性，均在新冠肺炎大流行期间就诊于我们的乳腺外科诊所，单侧乳腺肿块为约66%的患者患有高血压、糖尿病和血脂异常。只有1人(11.1%)患有面部基底细胞癌。只有2人(22.2%)曾服用口服避孕药。她们都是初潮早，没有人怀孕晚。所有病例COVID - 19风险评估低，PCR拭子阴性。6例(66%)行WLE + SLNB手术，1例(11.1%)行单纯性乳房切除术+ SLNB。5例(55.5%)患者随访时间为6个月至1年，其中1例(11.1%)患者已于上月完成随访，1例(11.1%)患者仍在等待新辅助化疗，1例(11.1%)患者因EF 15%拒绝手术，1例(11.1)患者倾向于在肿瘤中心手术，1例(11.1%)患者倾向于出国。6例均为pt1 ~ 2 N0 M0期。 See (Table 1).

表1。乳腺癌患者的人口统计学数据。

手术前的covid - 19风险分层评估如图1所示。

图1所示。covid - 19风险评估。

案例1:

历史:69岁女性，已知糖尿病和高脂血症病例，在乳房筛查和乳房x光检查后，由健康中心偶然发现，转到乳房诊所;左乳恶性微钙化，表现为轻度左乳疼痛，无其他相关症状。

经检查，发现左乳乳晕上肿块2 × 2cm，不规则，分叶状，不固定，无凹陷性水肿，无栓系，无腋窝淋巴结(LN);其他乳房和腋窝均不明显。

成像:要求乳房x线及超声检查(Us)发现左上腹11点处2 × 1.5 cm不规则可疑肿块，微小钙化;未发现腋窝淋巴结(图2)。

图2。左乳微量钙化提示乳腺浸润性导管癌。

核心活检:示浸润性导管癌III级，免疫组化染色ER: -ve, PR: -ve, Her2/neu:阴性，Ki-67:20%增殖指数，腋窝淋巴结FNAC阴性。

分段检查:患者转至胸部、腹部和骨盆CT，显示:左乳恶性特征，甲状腺结节，U/S检查发现FNAC小结节，伴胶质性甲状腺肿，

肺软组织结节推荐12个月间隔CT随访。

腹部超声复查肝脏囊肿，结果相同。

计划:进行了虚拟肿瘤委员会讨论，并计划了左侧WLE和SLNB，随后进行化疗和放疗。

手术:左侧WLE和SLNB,5个淋巴结送冷冻切片，转移阴性

最终组织病理:左乳:3级浸润性导管癌，NOS，最大尺寸2.6cm，切除完成，

SLNB:负(0/5)

病理分期TNM: pT2 N0 M0

跟进:每次虚拟肿瘤委员会讨论1年多，她完成了辅助化疗和放疗，在肿瘤中心影像学证实没有复发，治疗后她有轻度头晕，尽管她在肿瘤中心批准后接种了covid - 19疫苗，没有冠状病毒症状。

案例2:

历史:45岁女性，已知DM，高血脂，HTN病例，从卫生院乳房门诊就诊，无症状肿块，一周后在左乳发现;乳房外超声示左外象限1厘米处有肿块，很可能是纤维腺瘤。

检查发现左侧腋尾有1 × 1cm肿块，皮肤无变化，乳头正常，无腋窝淋巴结感觉，右乳及腋窝淋巴结正常。

成像:乳房x线片见小椭圆形致密病灶，约2x1.8cm，见左乳UOQ处，可能为良性囊肿或纤维腺瘤，游离腋窝淋巴结。

左侧腋尾见不规则异质软组织肿块，约2.3 x 1.8 cm，周围组织水肿。

核心活检:示左侧浸润性导管癌3级，免疫组化染色:ER- 3/8 (Allred评分)，PR - 3/8 (Allred评分)，her2neu:阴性，ki67:40%增殖指数。

左腋窝淋巴结FNAC阴性，

患者进行分期检查，胸部、腹部和骨盆CT显示转移阴性。由于病理和影像学的差异，我们要求乳腺MRI进行确认，在左侧腋窝尾部可见约2.5 x 2.2 cm的非均匀强化病灶，周围结构扭曲，组织水肿，腋窝淋巴结异常。

计划:进行虚拟肿瘤委员会讨论，并计划左侧WLE和SLNB

然后是化疗和放疗。

手术:她接受了左侧WLE和SLNB, 3个LN被送去冷冻切片，转移阳性，因此转化为正式的腋窝淋巴结清扫

最后组织病理学:左乳，- 3级，浸润性非典型髓样癌(Nos)，最大尺寸2.2cm。完整切除。

腋窝淋巴结:无淋巴结转移(0/8)

病理分期TNM: pT2N0M0

跟进:手术一个月后，她在手术部位出现蜂窝织炎症状，口服抗生素改善，根据肿瘤委员会计划，她必须完成辅助化疗和放疗。

术后6个月，患者出现左乳肿大、水肿、呈橙黄色、乳头收缩。紧急乳房超声和MRI检查显示约6厘米的反向乳晕复发肿块，可疑腋窝淋巴结。再次，核心活检和分期工作要求，显示疾病复发，但没有转移(图3,4)。

图3CT显示左乳腺癌复发。

图4:乳腺癌6个月后复发。

她跟随她的肿瘤医生，开始新的方案化疗和免疫抑制剂2个月，结果反应良好。到目前为止，她没有接种任何COVID - 19疫苗，但没有出现冠状病毒症状。

案例3:

历史:62岁，女性，从保健中心乳腺门诊转诊，长期未筛查，乳房x线新外像显示不透明，有可疑特征UOQ 1.5 cm × 1.8 cm, Us示左侧2点钟可疑不规则肿块1.7cm × 0.9 cm，腋窝淋巴结1.3 cm，双侧乳腺囊肿。

检查左乳无肿块，腋窝无淋巴结，皮肤无变化，右乳及腋窝正常。

成像:乳房x线片示LOQ处致密不透明，分叶状，边界不规则1.1 cm x 1.8 cm。胸部2点钟LOQ处见1.7 × 1 × 0.9 cm可疑不规则结节，左腋窝LN 1.4 cm，双侧纤维囊性改变。

核心活检:左侧2级浸润性导管癌，免疫组化染色:ER- 8/8 (allred评分)，PR - 7/8 (allred评分)，her2neu:阴性，ki67 = 10-12%增殖指数，左侧腋窝淋巴结FNAC阴性

分段检查:患者转至胸部、腹部和骨盆CT检查，未见转移。

计划:计划对左侧WLE和SLNB进行虚拟肿瘤委员会讨论，随后进行放疗和激素治疗。

手术:左侧WLE和SLNB, 2个淋巴结送冷冻切片，转移阴性

最后组织病理学:浸润性导管癌，1级;所有页边距都是免费的。无淋巴结转移(0/2)

病理分期TNM: pT1 N0 M0

跟进:每个肿瘤板1年多，她完成了放疗，现在进行激素治疗，影像学证实没有复发，此外，她在肿瘤中心批准后接种了COVID - 19疫苗，没有冠状病毒症状。

案例4:

历史:56岁女性，左侧乳房肿块疼痛1个月，无危险因素。

检查:左侧10点钟IUQ 1 × 2cm肿块，无栓系，乳头无变化，无炎症，淋巴结未识别，右侧乳房和腋窝无明显变化。

成像:x线摄片发现左乳推测密度，双侧腋窝淋巴结呈良性，左乳10点钟位置见不规则异质垂直方向可疑肿块，约1.7 x 1.5 cm，与x线摄片推测肿块相对应。

核心活检:左侧浸润性导管癌3级，免疫组化染色:ER- 0/8 (allred评分)，PR - 0/8 (allred评分)，her2neu:阴性，ki67 = 80%增殖指数，左腋窝LN FNAC阴性。

分段检查:患者转至胸部、腹部和骨盆CT检查，未见转移。

计划:计划对左侧WLE和SLNB进行虚拟肿瘤委员会讨论，随后进行化疗和放疗。

手术:左侧WLE和SLNB, 2个淋巴结冷冻切片，转移阴性

最终病理:左乳:浸润性导管癌，NOS，最大尺寸1.6 cm。完整切除。左腋窝淋巴结:无淋巴结(前哨)转移(0/2)

病理分期TNM: pT1cN0M0

跟进:每个肿瘤板超过10个月，她完成了辅助化疗和放疗，没有复发。此外，经肿瘤中心批准接种了covid - 19疫苗，无冠状病毒症状。

例5:

历史:53岁女性，糖尿病，高脂血症，面部基底细胞癌，近2周来乳腺门诊主诉左乳肿块，无其他主诉，无危险因素。

检查:左乳外象限10点钟2 × 3厘米肿块，硬，无栓系，无水肿，无肌肉附着，无腋窝淋巴结，右乳，腋窝均正常。

成像:乳房x光片发现左乳UOQ可见致密肿块，周围有投机，周围结构扭曲。在我们的乳房中，左乳UOQ见一个约3.1 x 2cm的部分不明确的不规则肿块，血管增多，周围结构扭曲，左腋窝LN正常。

核心活检:左侧浸润性导管癌3级，免疫组化染色:ER- 0/8 (allred评分)，PR - 0/8 (allred评分)，her2neu =阴性(0+)，ki67 = 75%增殖指数，左腋窝LN FNAC为阴性恶性

分段检查:患者转至胸部、腹部和骨盆CT检查，未见转移。

计划:新化疗计划虚拟肿瘤委员会讨论;先在肿瘤部位剪下标记物，然后等待WLE和SLNB，再进行放疗。

跟进:患者倾向于在肿瘤中心做手术并完成治疗。

例6:

历史:69岁女性，知糖尿病、高脂血症、CAD、房颤、EF 15%到乳腺门诊主诉左乳疼痛10天，无乳头溢液，无其他症状

检查发现左乳2点处有肿块，皮肤系连，无腋窝淋巴结，其他乳房无明显病变。

成像:乳房x线摄片示左乳模糊不清不规则推测性肿块，上盖皮肤凹陷，UOQ符合恶性，左侧乳头下垂，左侧腋窝淋巴结，左乳1-2点位置见不规则模糊低回声推测性肿块，约3.1 x 2.5 x 1.9 cm，后影(图5)。

图5:乳房浸润性小叶癌的乳房x线表现。

核心活检:左侧浸润性小叶癌2级，免疫组化染色:ER- 8/8 (allred评分)，PR - 7/8 (allred评分)，her2neu:阴性，ki67:增殖指数10-15%，左侧腋窝淋巴结FNAC阴性。

分段检查:患者转至胸部、腹部和骨盆CT检查，未见转移。

计划:肿瘤委员会计划对左侧WLE和SLNB进行虚拟讨论，但由于患者EF 15%，她拒绝进行手术，因此她更倾向于接受激素治疗，这已得到肿瘤委员会委员会的同意。

跟进:患者在激素治疗(femara 2.5mg)后，每天每3个月到乳腺诊所检查一次，持续一年，观察治疗效果，显示良好的进展。此外，她在肿瘤中心批准后接种了COVID - 19疫苗，没有感觉冠状病毒症状。

例7:

历史:57岁女性，无医学检查，乳腺肿块9个月，既往无筛查，有肺癌、白血病家族史(一级系亲属)，无其他危险因素。

检查:右乳肿块小于1cm，距离乳头4cm，可活动，不附着皮肤，无栓系，乳头无缩回，无腋窝淋巴结，其他乳房，腋窝正常。

成像:乳房x线片示右侧UOQ不对称密度，左乳12点处呈线性不对称密度。双侧可能良性钙化，右侧UOQ更为明显。皮肤和两个乳头都不明显。双侧腋窝淋巴结。

右乳UOQ见一个约5 × 6 × 6毫米不规则肿块，有明亮的组织压缩晕。右侧腋窝淋巴结回声改变，门部受压，皮层相对增厚。

核心活检:右乳活检显示浸润性黏液癌，2级。

未见DCIS、LVI或微钙化。肿瘤免疫表现:ER - 8/8 (Allred评分)，PR - 0/8 (Allred评分)，Her2/neu -阴性(0+)，E-cadherin -强阳性，Ki67 - 5%增殖指数。右腋窝淋巴结FNAC未见转移。

分段检查:患者转至胸部、腹部及骨盆CT示右上叶后段肺实质软组织结节，随访2.7 mm。

无明显软组织或骨质可疑病变。骨扫描显示，由于潜在的退变，第三肋骨左侧交界处与横突有关的局部摄取增加。

计划:虚拟肿瘤委员会计划讨论右WLE和SLNB，随后进行化疗、放疗和激素治疗。

手术:右侧WLE和slnb, 4个淋巴结送冷冻切片，2个淋巴结为转移癌，因此进行正式的腋窝淋巴结清扫

病理分期NM: pT1 N1M0

跟进:她刚刚完成手术，等待肿瘤委员会的计划，虽然她在意识到乳腺癌之前接种了covid - 19疫苗，但没有冠状病毒症状。

例8:

历史:59岁老年女性，糖尿病，阳性乳腺癌家族史(一级亲属)，血脂异常，哮喘，自2018年以来在健康中心接受乳房x线检查，乳房肿块不对称，但直到她在RUQ自检时发现肿块才通知患者。

检查:右乳肿物3 × 4厘米，距乳头2厘米，可活动，不附着皮肤，无栓系，无乳头收缩，无腋窝淋巴结，其他乳房及腋窝正常。

成像:乳房x光片显示右乳UOQ密度不对称。

致密乳腺组织未见可疑微钙化。右侧腋窝致密结节，皮层增厚。右乳9-10点钟位置见不规则微分叶异质肿块，约2.1 x 1.8 x 1.5 cm，血管突出。右腋窝淋巴结肿大，肺门消失，皮层增厚。

核心活检:右乳活检显示2级浸润性导管癌(NOS)。

未见DCIS、LVI或微钙化。肿瘤免疫表现:ER - 8/8 (Allred评分)，PR - 8/8 (Allred评分)，Her2neu -阳性(3+)，E-cadherin -强阳性，Ki67 - 80%增殖指数。右腋窝淋巴结FNAC呈转移癌阳性。

分段检查:患者转至胸部、腹部和骨盆CT示右下叶后肺软组织结节，直径3.5 mm，需随访。骨扫描未见骨转移。

计划:虚拟肿瘤委员会讨论计划在放射学指导下进行新辅助化疗之前切除肿瘤，然后再次进行进一步治疗，她在乳腺癌意识到之前已经接种了covid - 19疫苗，没有冠状病毒症状。

例9:

历史:到妇科诊所进行检查，抱怨右乳肿块几个月，当时做了乳房x光检查。

检查:右乳6点钟方向肿块，皮肤系留，4 x3cm，未附着肌肉，可活动，无乳头收缩。AXLN没有感觉。

成像:乳房x线片致密性乳腺，右侧内深层结构扭曲，双侧散在微钙化需MRI，良性腋窝淋巴结US乳房示致密性乳腺及双侧纤维囊性改变，右侧不规则异质肿块3.3x 1.6 cm, 5点钟方向。

核心活检:右侧2级浸润性导管癌，无DCIS，无微钙化，无淋巴血管侵犯，补充报告:ER - 7/8 (Allred评分)，PR - 0/8 (Allred评分)，Her2neu =评分(3+)阳性，Ki67 = 30%增殖指数，E -cadherin强阳性。

分段检查:胸部、腹部、骨盆CT及骨扫描未见转移，乳腺MRI证实右侧单发性乳腺癌病理，Us表现为双侧多发纤维囊性变。

计划:虚拟肿瘤委员会讨论计划手术和辅助治疗，但患者想出国旅行。

讨论

这是我们医院在大流行期间发现的第一例乳腺癌病例，当时感染控制小组的管理人员试图最大限度地减少和限制工作工作量，以防止大流行在我国的蔓延。然而，由于已经建立的指导方针和政策，乳腺癌病例需要积极治疗，最终所有免疫力低、可行性低、易感性低、安全性低的患者都获得了成功的手术，并在治疗中出现了covid - 19阴性症状。

在我们的政策和医院资源的控制下，我们对急需治疗的患者进行了优先级分类(图6)，在此期间，我们通过电子方式追踪乳腺癌病例，并通过电话咨询完成了“病史-检查、影像学(乳房x线照片和超声)&核心活检”的三重评估。

图6:乳腺临床肿块评估的后续研究。

此后，如果患者是“良性疾病”，将在3个月后进行电话咨询，如有需要，将进一步治疗;如果患者被诊断为“恶性疾病”，将带到临床进行确切的病史、检查和分期检查(胸腹骨盆CT和骨扫描)，并采取所有预防措施，然后进行虚拟肿瘤板，以方便患者的治疗。

在入院前2天，感染控制小组将在covid - 19诊所进行covid - 19风险评估(图7)，如果风险评估结果为“低”，且鼻咽拭子显示“未检测到目标”，则患者将在病房进行充分预防，并从入院时到出院时执行个人防护装备(PPE)。

图7:covid - 19诊所患者算法。

手术时，所有卫生工作者，包括外科医生、助理医生、麻醉师、循环护士和经过清洗的护士，术前从隔离舱到恢复阶段都穿着(PPE)，这使得那些免疫功能低下的患者和可预测的高危因素成功接受了免费的covid - 19感染性手术。

随后，术后患者几天后在乳腺外科诊所开始随访阶段;用于评估伤口疤痕、清除引流物，并通过“电话咨询”继续进行2周到每月和一年的间隔，以追踪covid - 19的任何投诉或并发症或症状。

最后，根据医院政策，术后组织病理学报告将由肿瘤委员会讨论，以决定辅助治疗(化疗，放疗，激素治疗)，以接近高标准的癌症护理。

如前所述，在所有9个研究案例中，她们都被诊断为早期乳腺癌，但根据美国乳腺癌协会，她们被归类为I期，这是covid - 19时期具有挑战性的阶段，可以等待3个月，但在所有预防措施下，她们都成功地治疗和护理[6]。

美国乳房外科医生学会和美国外科医生学会建立了治疗乳腺癌的阶段，包括第一阶段，患者可以等待3个月，因为这不会影响他们的存活率。它包括早期乳腺癌(1期或2期er阳性乳腺癌)，那些正在完成新辅助化疗疗程的患者，以及一些患有三阴性乳腺癌的患者。同时，接受新辅助抗雌激素药物来治疗癌症。第二阶段是患者生存受到威胁，需要几天时间进行手术。这些情况包括患有乳房脓肿或因既往手术(包括乳房重建)而经历严重并发症的人。III期是指不做手术的患者可能在几小时内死亡(这是最不可能的情况)。

根据美国外科医生学会的建议，进行手术的人包括:正在接受化疗的人，被诊断为激素受体阳性的人，her2阴性癌症具有某些特征(管腔分类)的人，因侵袭性疾病被诊断为三阴性或her2阳性疾病的人，乳房肿块的人，尽管所有这些适应症都适用于我们的患者。

与国际上的研究相比，我们得到的教训是，癌症病例需要更详细的信息，以及改变治疗方案的方式;适应选择性和紧急情况。这需要国际社会的合作与整合。

SARS-CoV-2疫情是全球封锁期间肿瘤学团队成员面临的第一个病毒性大流行疾病。挑战和修改的指南使临床医生考虑到治疗方式和方案的改变。多个学会修改了他们的方案，为肿瘤患者带来最好的结果，如ESMO, ASCO, NCCN[7-11]。

对适合乳腺癌手术的患者进行分类的挑战在于提供最好的结果和乳房重建(乳房保护由受累性程度指导)之间。年轻或弱势群体也可能面临全身麻醉、医院环境或类似情况的风险，他们可能是暴露和疾病的无辜受害者。必须决定是否需要紧急进行乳腺癌手术，或可以推迟进行其他治疗，或仅保护患者的安全以避免大流行暴露。

COVID-19疫苗接种计划正在全球范围内开展，已经引入了不同种类的疫苗，以提供更高的免疫反应。乳腺癌是最常见的恶性肿瘤，因此必须鼓励接种疫苗，以降低covid -19相关的死亡率，特别是在肿瘤患者中，以及严重疾病的较高风险。(12 - 14)

结论

COVID-19大流行动摇了医疗体系，影响了非COVID-19患者，他们没有得到应有的优先治疗。我们按照医院的指示实施计划方案，进行安全的乳腺癌手术;在等待这种治疗的病人中，尽管鼓励接种疫苗。因此，在她们走向标准乳腺癌护理的道路上，提供了一个平静的结果，脆弱和安全的措施。

语句

确认:没有应答

道德声明:本研究由巴林国防部队医院-皇家医疗服务国家COVID19研究小组(CRT-COVID2020-078)支持和批准，所有患者都已被告知并签署了书面同意书。

公开声明:没什么可透露的。

资助:没有一个

资金来源的作用:这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定的资助。

利益声明:作者声明没有与出版相关的利益冲突。

作者的贡献:Noora Al Moosa博士对该研究的想法和数据收集，以及手稿的写作和编辑做出了贡献。

参考文献

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