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主编
安迪征服
文章类型
病例报告
出版的历史
收稿日期:2017年4月4日
录用日期:2017年4月24日
出版日期:2017年4月27日
版权
©2017李比希B等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
引用
Liebig B, Piccini C(2017)缓和医疗的跨专业沟通:瑞士全科医生和专家。临床病例报告3:doi: 10.15761/CCRR.1000311
瑞士西北应用科学与艺术大学应用心理学学院合作过程研究与发展研究所
瑞士卢加诺大学传播科学学院公共传播研究所
DOI: 10.15761 / CCRR.1000311
本文从全科医师的角度，描述社区姑息治疗与专科姑息治疗中医师间的跨专业沟通所面临的挑战。研究结果基于2014年瑞士91名全科医生通过焦点小组收集的经验数据。根据内容分析的方法论框架对数据进行定性分析。文章强调，由于缺乏制度化的沟通渠道，全科医生和专科医生的专业视野不同，导致了患者信息的碎片化，增加了医疗质量低下的风险。作者讨论了在初级和专科姑息治疗中提高专业间沟通的措施。
跨专业交流，社区姑息治疗，全科医生，医学专家
西方社会的老龄化和不治之症的流行使临终关怀成为一个复杂的实践领域。为了向病人提供帮助，必须有多位专业人员进行干预，因为病人往往同时患有多种疾病。在此背景下，成功的跨专业合作是确保高质量患者护理的核心前提[1,2]。
然而，这一领域的服务和协作的协调经常被评价为不足[3]。特别是，信息共享的局限性已经被指出是影响跨专业协作质量的重要障碍。要求提供更好的工具在护理人员之间进行知识转移[5]，以避免协调失败的负面后果，如不必要的住院、症状控制问题和无法满足患者的全部需求[6,7]。
尽管全科医生(全科医生)经常被认定为保证在多个临床环境中护理的连续性，但是文化和组织障碍限制了全科医生和其他专业人员之间的跨专业交流。特别是，自主专业实践与专家或医院护理之间复杂的相互作用已被确定为一个经常被忽视的障碍[2]。最初的研究报告称，医院护理人员、专家(如肿瘤科)和初级护理医生之间存在严重的沟通差距。
全科医生与疗养院和医院专业姑息治疗之间的合作很少被系统评估[11]。本文旨在探讨在瑞士的医院或医疗手术中照顾临终病人的全科医生和医学专家之间合作的核心要素——跨专业沟通所面临的挑战。本文从全科医生的角度，分析了初级和专科医生之间的信息流，以及信息传递面临的主要挑战。根据分析访谈数据和先前获得的关于瑞士社区姑息治疗的机构框架的知识[12]，文章还描述了可能的解决方案，以感知挑战。
在姑息治疗[10]中，全科医生与专科医生之间的专业交流知识非常有限。为了获得初步的洞察力，我们选择了定性归纳的方法来深入了解相关的挑战。2014年，瑞士通过12个重点小组收集了91名全科医生参与社区姑息治疗的数据。焦点小组遵循半结构化的讨论指南，其中包含关于前提、挑战和全科姑息治疗工作的日常实践的问题。指南中没有涉及敏感患者数据的问题;该研究不需要伦理批准。
在瑞士德语、法语和意大利语地区(即卢塞恩州、沃州和提契诺州)的区域全科医生研究机构的支持下，已经形成了全科医生的焦点小组。64名男性和25名女性全科医生参加了会议，他们的平均工作经验接近17年(1-42年)。法语、意大利语和德语的资料是逐字抄写的，并以两种语言翻译;第二步将数据翻译成英语，以便跨语言区域进行比较分析。此外，参与者还回答了一份简短的标准化问卷，提供基本的人口统计和工作相关数据(如工作经验、机构背景)。
数据分析按照定性含量分析[13]程序进行。这种方法可以从GPs和各自的概念构建的角度深入分析跨专业交流。在生成问题和敏感概念的基础上，分析意图依次阐述解释性特征的关键类别。
由于本研究的探索性方法，其结果的范围是有限的，不能声称一般的有效性。然而，系统的和比较的方法内容分析有助于提高口译质量。此外，还举办了三次讲习班，其中一些答复者自愿参加。研讨会允许成员检查结果，并提高研究的质量。
在社区护理中，全科医生与护士、其他卫生专业人员、疗养院、医院和/或专业姑息治疗医生之间的沟通是为患者提供高质量护理的核心因素[14,15]。当临终前必须做出决定时，照顾者之间的沟通尤为重要:基于社区的姑息治疗决策往往涉及从家庭到医院的过渡、症状管理药物的处方和剂量、积极治疗的中断或有创治疗的实施，如复苏操作或人工营养[16]。然而，决策对沟通和信息管理都有很高的要求。它们是目标和行动相互协调过程中的基本要素，而这只能部分地由合同义务和正式规则来引导。
我们的分析始于这样一个假设，即在以社区为基础的姑息治疗中，全科医生对于确保工作流程的充分设计和流程具有特别重要的意义，其中包括在护理提供者之间以及不同机构和护理[17]设置之间适当分配服务。沟通实践[18]是基于全科医生和专家之间长期的互动历史，但这可能不能满足姑息治疗设置的要求。此外，我们可以假设，全科医生的沟通实践是由提供护理的具体环境所构成的。因此，我们可以考虑工作组织的各个方面，但也更一般的制度框架，其中姑息治疗活动进行[19]，包括培训和进一步教育或财政激励。因此，我们感兴趣的是确定哪些条件构成了跨专业的交流在缓和医疗的全科医生和专家之间，最终可能会成为障碍或支持。
此外，我们对沟通的理解是基于专业的视野，也就是说,通过相互专业的方式来编纂现实[20]。事实上，只要对沟通进行详细的分析[21]，编纂的专业实践总是可以在专业人士的话语中得到认可。因此，在我们的数据语料库中，我们寻找相互的和不同的专业视角，以及它们在跨专业交流中的作用。
2010年以来，作为一项国家战略的一部分，瑞士制定并加强了基于社区的姑息治疗。根据EACP(2015)的报告，与其他欧洲国家相比，瑞士社区的姑息治疗范围超出了平均水平，就家访的支付和超时时间而言。然而，在初级姑息治疗和专科姑息治疗之间的协调方面，综合医疗服务还没有得到保障。根据最初的研究，适当的结构和程序支持姑息治疗的边界在室内和门诊护理似乎缺乏相当大的[10]。虽然已首先建立了协调管理保健领域复杂性的网络，但这些方法难以获得政治/体制上的合法性和财政支持。
在这种情况下病人信息的碎片可以被识别的最重要的挑战团队之间的沟通GPs和专业医生:焦点小组与全球定位系统(GPs)的分析显示它是一个限制因素在决策和提高护理质量差的风险。
根据医生的报告，临终关怀不仅包括对病人身体状况的多方面了解，还包括对家里的情况、家人经历的各种困难、病人对疼痛的忍受态度，或对临终前要做的事情的渴望。然而，焦点小组强调临终关怀通常需要整个缓和医疗部门的专业(和非专业)行为者网络的参与。这些不同的行为者对病人有部分的看法，有时很难合并，除非实施具体的交流实践，否则仍然是碎片化的。正如一段小组讨论所显示的那样，特别好的决策的特点是有可能合并分布在多个看护者之间的信息:
全科医生:“我最近接到两个重症监护病房的电话，他们正在做决定，要做什么，是否支持重要的功能。他们打电话给我，考虑到我所知道的一切，以及他们所知道的一切，我们成功地以一种良好的方式工作，遵循耐心和家庭的愿望。”(TI_GP_GD3: 778 - 7801)．
在大多数情况下，全科医生和医学专家之间的交流似乎已经足够有效，可以共享信息。然而，据报道，信息流动的中断暴露了现有通信做法的相当大的局限性。根据全科医生小组的报告，情况就是这样，例如，在主治医生暂时不在的情况下发生了紧急情况:在这些情况下，零碎的信息会产生负面后果。全科医生和专科医生之间的沟通障碍导致了信息流的中断，并导致了临床病史的中断:“病人被带走了，你看不见(TI_GP_GD2: 1110-1111)。
如全科医生所述，零碎的信息流动主要是由于缺乏制度化的专业间交流渠道，特别是社区姑息治疗与医院之间的交流。这些领域的行动者之间的交流似乎仍然主要基于个体策略和特定语境下医生之间的非正式关系，不存在正式的交流结构(见Leavitt 1958)。医院和全科医生外科的工作组织存在差异，这是在社区护理和专科护理之间建立成功沟通做法的挑战。从全科医生的角度来看，医院的沟通组织不仅遵循特定的规则，也没有考虑到全科医生有限的可用性:
1每条引文都被确定为与区域(TI/VD/LU)、参与者角色(医生/亲属/护士)、小组讨论相对次数(GD1/GD2/GD3/GD4)和行号有关的内容。例如，标注为“TI_GPs_GD3:778-780”的引文是在提契诺与GPs进行的第三组讨论的摘录。抄写约定:((…))表示省略的词。一般来说，双括号之间的文本表示作者对引文的说明;此外，(.)表示讲话中的短暂停顿。
GP1:“我不知道你下午4点到5点是否应该在那里，但你没有去，如果他们认为这表示他们不感兴趣，或者他们理解，但我们几乎不可能安排这样的会议
GP2:嗯()。我想，他们说得很清楚。当你来的时候，他们非常珍惜
GP3:是的,是的
但是他们理解，如果你不来，你不去是很正常的，但是如果你来了，他们说，这对我们非常非常重要。”
全科医生不应该参加医院的病例会议，这是一个很大的问题，这是由于专业姑息治疗的自我理解，只有在所有的治疗方法都已用完，患者处于绝症时才联系全科医生。但是，由于瑞士医生在当地医生诊所工作的薪酬制度的限制，全科医生与医院医生沟通的可能性已经更加有限。全科医生需要从不包括参加家庭会议和与其他专业人员会面的时间的清单中选择每个医疗服务开具发票。然而，正如全科医生所报告的，参加多学科会议的障碍主要与工作组织有关，而不是由于薪酬，因为它经常干扰他们在全科医生手术中的职责。
全科医生认为，不仅在与医院医生的沟通方面存在挑战，而且在与治疗门诊病人(特别是肿瘤病人)的专家沟通方面也存在挑战。在这种情况下，信息流动也中断了，因为全科医生在主要由专科医生跟踪的时间内无法获得有关患者的临床或心理社会信息。进一步的挑战似乎与不同的职业愿景有关:全科医生强调他们自己的职业哲学之间的差异——这往往是面向一个“整体护理”医生们认为，医生们更关注的是病人的观点和医学专家的观点“身体的部分”和“获胜”对指定的病态。小组讨论的以下部分说明了在专家和全科医生之间找到一个关于适当治疗的跨专业协议的挑战。
GP1:“这真的是一件很困难的事情。一个人应该在多大程度上为病人的利益而干预。病人信任全科医生，也信任专家和医生。当你不同意同事的观点时，对他进行批评是非常困难的，那么你就得小心了，否则你就会适得其反。(.）所以通常情况下，我非常谨慎并接受它((笑))，除非他很离谱，但(。)最后，病人必须自己决定他们想要忍受多深的疼痛，所以他们想要接受多深的治疗(LU_GP_GD1: 980 - 998)
正如这位医生所描述的，全科医生的医疗建议似乎经常被视为干预决策过程的批评，而不是一种资源。全科医生的评论似乎更像是引起冲突——如果不是成为一个“回飞棒，后者可能会予以反击。由于全科医生和专科医生之间的讨论似乎是不可能的，而且由于视力的协同也无法实现，当涉及到有关药物的决策时，病人似乎最终留给了自己。这句话还强调了患者的作用，当有时在专家和全科医生的考虑和愿景之间切换时，患者并不促进医疗专业人员之间的合作。
全科医生认为，在基于医院和社区的姑息治疗之间实现信息共享的沟通渠道制度化是非常必要的，但也有人认为这种情况非常罕见:"与肿瘤学家的合作是最好是((医院名称))，因为肿瘤科医生会毫不犹豫地要求全科医生进行血液测试。然后肿瘤学家和他们的专家小组进行总结。病人喜欢这样，因为他们会去找他们有血缘关系的全科医生。”(vd_gp_gdm:260-263)．由于缺乏形式化的沟通，GPs发展了多种策略。在下面的引用中，一位医生描述了他是如何在病人住院期间为他提供服务的:我通常会告诉病人:“我看到肺上有个肿块”，或者:“我们进行了头部x光检查。”然后，我说:‘你将进入一个系统，(……)你必须知道，如果你需要我，我会待在那里。’”(VD_GP_GD2:163-167)．此外，全科医生报告说，他们试图主动克服自己和专家之间的信息故障:“我打电话给他(肿瘤医生)，向他询问病人的情况，或者亲戚来找我询问情况”(TI_GP_GD2: 1138-1140)
正如焦点小组讨论所显示的那样，全科医生的倡议可以导致合作实践的发展，在这种合作实践中，专家和全科医生都对患者保持他们的角色，提供不同的和有价值的专业愿景贡献。特别是，当患者能够讨论医疗专家建议的行动方针时，以及他们的全科医生建议的行动方针时，就有可能做出决定，这将同时考虑专家的适应症和患者的个人需求和观点:“决定通常是和病人一起做出的决定不是专家的决定，而是源自(专家的观点)的决定，不是与专家相反，而是不同的((……))，考虑到整个临床和家庭背景，以及病人的愿望。”(TI_GP_GD2: 1092 - 1100)。
在我们的样本中，全科医生将信息流的中断描述为一种挑战护理质量和决策的危险情况。当缺乏专业的协议导致重复的治疗，似乎不合理的参考病人的一般情况，或当病人的愿望仍然没有得到满足时，情况就是这样。下面的引文说明了这种情况:
“有时候，当我们在度假时，会采取不恰当的行动，例如，当病人患有晚期甲状腺癌时，会放置除颤器(……)或更换心脏起搏器(……)。在我看来，根据这个协议你必须更换起搏器而不考虑你要给谁更换，这是很严重的事情"(TI_GP_GD2, 1175 - 1198)。
此外，从全科医生的角度来看，全科医生和专家之间信息中断的负面后果是，亲属普遍缺乏支持，尤其是在决策方面。
基于对来自瑞士不同地区的全科医生的焦点小组的分析，我们发现基于社区和专业的姑息治疗信息碎片化是跨专业沟通和决策的一个关键问题:据我们的数据估计，GPs和专家的沟通实践直到今天都无法弥补这一差距。正如我们假设的那样，初级和专科姑息治疗医生的不同态度和愿景，以及这些领域内的具体工作条件，都是造成这种情况的重要原因。
在瑞士以社区为基础的姑息治疗中，基于相互关系的非正式战略的普遍存在，往往有助于克服缺乏机构间专业交流渠道的问题。然而，由信息故障引起的罕见事件确实发生了，这突然表明了当前工作组织的局限性，分别非正式的沟通结构。这些事件损害了护理的质量，加剧了病人的痛苦和疲劳。
正如全科医生在我们的研究中强调的那样，任何增加信息共享的努力似乎都是提高临终护理质量的迫切需要。基本上，在全科医生和其他照顾者，即亲属、家庭护理和医院护士、在社区工作的专科医生和医院医生之间制定知识转移战略和工具似乎非常受欢迎。首先，必须评估和优化社区和专业姑息治疗相邻实践领域之间的专业间合作和协调;为了增加医院医生、专家和全科医生之间的互动机会，工作组织的特点(例如医院病例会议的安排，全科医生手术的安排)必须得到改善。非正式战略必须得到正式渠道和工具的补充，以便更好地协调门诊和住院护理。
然而，鉴于之前的经验贡献[5]和实践理论社区[22,23]强调需要持续互动来发展功能协作实践和相互理解，我们认为仅改进交流的制度框架是不够的。除了沟通工具，或医生对跨专业沟通的重要意义的敏感，初级和专科护理的专业概念和行动者的自我理解也必须得到反映。基于这种反思，持续的互动将帮助专业人员发展合作实践，这再次可以促进参与临终护理的医生的不同专业观点之间的一致。
更基本的是，我们仍然需要更多的信息和知识，以了解如何开发综合姑息治疗模式，以及在瑞士和国外发展这些模式需要哪些人员、教育和进一步的资源。作为一个高度复杂的工作环境，缓和医疗需要进一步的研究，以促进对沟通和合作的更深层次的理解。
本文基于瑞士国家研究计划67“生命终结”的研究“生命终结时一般实践设置中的决策”，由瑞士国家研究基金会资助。: 406740 - 139270)。我们非常感谢Vanessa Alvarado和Karine Darbellay在研究合作方面的支持，以及Klaus Bally、Heike Gudat、Peter Voll和Antonella Carassa在我们工作过程中提供的建议。
安迪征服
病例报告
收稿日期:2017年4月4日
录用日期:2017年4月24日
出版日期:2017年4月27日
©2017李比希B等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Liebig B, Piccini C(2017)缓和医疗的跨专业沟通:瑞士全科医生和专家。临床病例报告3:doi: 10.15761/CCRR.1000311
Brigitte Liebig，西北应用科学与艺术大学应用心理学学院，瑞士
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