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摘要

我们在此报告一位六十四岁男子，因车祸后头部受伤而患上逆行性失忆，在神经内科住院。ct扫描显示小肠多处血淋淋的实体病变，病人接受了剖腹探查。组织学检查发现恶性黑色素瘤转移灶的存在。对患者的物理皮肤检查确认了左肩胛骨区域的原发性黑色素瘤。在第八版的美国癌症联合委员会(与)黑色素瘤分期系统转移的网站(s)和血清LDH水平是用来描述M阶段分为四类:M1a,数M1b M1c e M1d,每个subcategorized 0(不升高)和1(高架)LDH的价值．实际上，手术在第四阶段疾病的预后和生存中有重要作用。

关键字

肠道转移，恶性黑色素瘤，第四期，远处转移。

介绍

美国癌症协会(American Cancer Society)估计，2017年，美国每年有87110例皮肤黑色素瘤确诊病例，每年约有9730人死于恶性黑色素瘤[1]。最重要的外源性因素是紫外线照射，特别是间歇性太阳照射[2]。

约90%的黑色素瘤被诊断为原发肿瘤，没有任何转移迹象。黑色素瘤可通过淋巴或血原途径转移。大约三分之二的转移最初局限于区域淋巴结的引流区。远处转移的预后很糟糕，未经治疗的患者中位生存期只有6-9个月，尽管根据脏器受累率和血清乳酸脱氢酶[3]水平有相当大的差异。

肠转移在晚期黑色素瘤患者中更为常见。尸检研究表明，60%的恶性黑色素瘤患者有继发性肠道病变，但其中只有不到5%的患者在死亡前被临床诊断为[4]。在黑素瘤的肠道转移患者中，小肠是最受影响的区域，通常无症状。在这种情况下，最常见的症状是:出血、腹痛、体重减轻和肠梗阻。在可能的情况下，完全转移切除术应始终进行[5]。

辅助化疗联合新的单克隆抗体可以提高肠或脑转移性黑色素瘤患者的预期寿命6。然而，转移性黑色素瘤患者的中位生存期在6.9到15.8个月之间。

病例报告

一名64岁男子在一次交通事故后因头部受伤并发逆行性健忘症而被送进神经科。住院期间，病人出现黑素瘤，生化检查证实贫血。ct扫描显示小肠多处血淋淋的实体病变，病人接受了剖腹探查。在小肠不同部位发现4个实性外屈病变。它们的尺寸从2厘米到4厘米，硬度很高(图1)。

图1:小肠转移灶。

多节段切除同时吻合。术后病程平稳，患者于术后第5天出院回家。组织学检查发现恶性黑色素瘤存在转移灶，Ki67 70%阳性。免疫组化显示HMB45和Melan A (MART1)阳性。切除的边缘是自由的。

患者的物理皮肤检查发现在左肩胛骨区域有一个直径约11毫米的非典型色素病变，边缘不规则，组织学检查显示恶性放射状黑色素瘤消退，有少量转移性皮肤浸润和淋巴结转移。

图2:左肩胛骨的原发性黑色素瘤

患者拒绝辅助治疗和随访。过了一会儿，他回到我们的门诊，因为腋窝区肿胀。他接受活组织检查，证实有淋巴结转移。LDH水平为750 U/l， (200-800 U/l)。

由于后来的诊断，他在六个月后去世。

讨论

小肠是继肝脏之后最常见的胃肠道转移部位。小肠恶性黑色素瘤可以是原始肿瘤或皮肤癌的转移，只有2%的黑色素瘤出现在小肠的原始部位。

某些肿瘤经常在某些器官转移，这是由于肿瘤细胞上的“归巢信号”的表达，引导它们的运动到适当的微环境中产生转移性病变。在恶性黑色素瘤中，肿瘤细胞上表达的CCR9受体与小肠中强烈表达的配体CCL25结合[6,7]。

在第八版的美国癌症联合委员会(与)8黑色素瘤分期系统转移的网站(s)和血清LDH水平是用来描述M阶段分为四类:M1a,数M1b M1c e M1d,每个subcategorized 0(不升高)和1(高架)LDH的价值。远处转移到皮肤、软组织(包括肌肉)和/或非区域淋巴结的患者归类为M1a;有或没有M1a位点的肺远处转移的患者被归类为M1b;对于有或没有M1a、M1b或M1c病变的中枢神经系统远处转移到非中枢神经(中枢神经系统)内脏部位的肿瘤，将其命名为M1c和M1d。血清LDH升高是生存率的独立和高度显著的预测因子。事实上，在靶向和免疫治疗的当代治疗时代，LDH仍然是一个与应答、无进展生存、黑色素瘤特异性生存和总生存相关的临床重要因素。

Faut和al对22例黑色素瘤转移至肠道的患者，开发了一种治疗并发症的算法，特别是出血和梗阻[8,9]。一般情况下，对于出血的病人，在生命治疗的情况下，紧急手术是必要的。在转移少的黑色素瘤疾病的第四阶段，局限于肠道，出血和生命治疗的情况下，手术切除是治疗的选择。

如果不能根治性切除，姑息性切除肠转移瘤是一个合适的治疗选择。它能缓解90%患者的贫血、出血、腹痛和/或体重减轻等症状。

如果出血等症状可控，则应首先考虑其他选择。对于广泛播散性疾病的患者，应首先探讨对肠转移瘤进行全身治疗的可能性。

如果黑色素瘤携带BRAF突变，可以通过BRAF抑制剂靶向，这是广泛播散性疾病和高肿瘤负荷患者的首选治疗方法。这些药物的异常快速和广泛的反应对有症状的大转移[10]患者尤其有益。

结论

最近，手术在黑色素瘤IV期只有姑息作用，例如在出血或梗阻的情况下切除小肠转移瘤。实际上手术在第四期疾病中对于疾病的结局和存活有重要作用。

资金或赠款

没有一个

的利益冲突

没有一个

参考文献

1. 美国癌症协会。癌症事实和数据(2017年)亚特兰大:美国癌症协会上次访问时间为10月13日。
2. Curtin JA, Fridlyand J, Kageshita T, Patel HN, Busam KJ, et al.(2005)黑色素瘤的不同组基因改变。英国医学杂志353: 2135 - 2147。［Crossref］
3. Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, et al.(2016)黑色素瘤的诊断和治疗。基于欧洲共识的跨学科指南- 2016年更新。欧元J癌症63: 201 - 217。［Crossref］
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9. Faut M, Bisschop K, Jalving M, Been LB, Noordzij W，等。安杂志［Crossref］
10. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, Jouary T, Gutzmer R, et al. (2012) Dabrafenib治疗braf突变转移性黑色素瘤:一项多中心、开放标签、3期随机对照试验。《柳叶刀》380: 358 - 363。［Crossref］