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摘要

心内异物及其并发症对外科医生来说是一个很大的挑战，因为其初始症状不明确，而且由于心脏的永久运动，很难准确定位异物。我们提出一个成功的没有体外循环(CPB)的心内针取出的案例。在经食管超声心动图(TEE)指导下，行胸骨切开术，定位并取下针。术后5天出院，无并发症。

关键字

异物，心内针，经食管超声心动图，计算机断层扫描，体外循环

简介

有自攻行为的病人自致心内异物是很少见的。这些物体移入心腔可引起心包炎、感染性心内膜炎、心包填塞、心律失常、心室穿孔和死亡等心脏并发症[1-4]。对于心脏异物的治疗尚无共识[5-7]，一些作者建议手术切除异物而非保守治疗，以防止对心脏的进一步损害[8-12]。我们报告一例自伤心脏的病例，以非特异性胸痛并发右心室穿孔心包填塞，在插入4个月后成功拔出。

病例报告

32岁男性患者，先天性神经听觉减退，并有严重语言障碍。病人被她的妻子送进了急诊室。入院时，患者主诉呼吸困难、胸痛和心悸。

患者有重度抑郁障碍史和自杀企图史，有多次自残行为。4个月前有胸腔脓肿史，明显为左胸前壁针扎伤(自杀企图)。

体格检查发现轻度呼吸窘迫、出汗、皮肤苍白、左胸脓肿及全身炎症反应体征。检查时，患者出现多次癫痫发作(无局灶性缺陷);腰椎穿刺及脑扫描正常。心电图是正常的。胸部x线显示心脏轮廓内呈线性金属密度(图1)。胸部CT扫描显示心包增厚，右心室呈线性金属密度(图2)。经胸超声心动图显示缩窄性心包炎和心包积液的征象。不久后，患者出现心包填塞的临床症状，需要超声引导心包穿刺，取血280毫升。根据这些发现，决定手术切除异物。全胸骨切开术显示严重的心包增厚，心包间隙有多个血凝块和一个正常的心脏。术中经食管超声心动图(TEE)帮助定位异物位置，确定异物在右心室(图3)。为准确定位异物位置，将右心室轻轻压在术者手指上，然后通过心脏下壁挤压动作，顺利拔出异物(图4)。术后TEE未见心功能明显改变。住院期间，患者接受了精神评估，并在手术后5天出院。 Then he was admitted in a psychiatric clinic to continue management.

图1所示。胸部x光片显示胸部有一根针。

图2。CT显示针在右心室。

图3。TEE显示针在右心室，这有助于确定异物的准确位置。

图4。从右心室取出皮下针头。

讨论

具有自我攻击行为的患者胸腔内异物引入引起的心脏损伤极为罕见[1-5]，但这类损伤通常发生在伴有抑郁症状和自杀企图的精神障碍患者[6]。

这是一个罕见的穿透性心脏损伤的情况下，由皮下针头。众所周知，针头可以很容易和迅速地穿过组织，并可能导致危及生命的并发症[7]。

此类患者可完全无症状[4]。但是，该病例显示了无症状患者恶化的速度有多快。急性心包炎是这些病例的常见表现，但也有血胸、心包填塞和气胸的病例。长期病例可发展为感染性心内膜炎。最常见的症状是呼吸困难和胸痛[8,9]。

常规心电图检查没有任何特异性的发现。术前应用ct扫描、经胸及经食管超声心动图定位异物的确切位置及其与周围组织[10]的相关性。

鉴于针有移位的倾向，一些作者推荐术中心外膜超声或透视检查，这对定位针在心脏中的位置和腔内血栓的存在是有用的。不幸的是，这些诊断工具并非在每个手术室都可用。

目前还没有关于心脏异物治疗的指导方针。一些病例报告提出了一个问题，是否所有的异物都应该清除[4-7];不同的研究表明，与保守治疗相比，应优先选择立即手术切除异物，以防止对心脏的进一步损害[8-12]。我们认为，最终的治疗必须根据症状和相关危险因素逐案定制。症状的出现是手术的指征，特别是心包填塞、反复心包积液、心包炎、心律失常或栓塞的出现。手术入路取决于异物的定位;当计划心包切除术时建议胸骨切开术[13,14]，使用体外循环来帮助取出心内针[10,11,15]。据我们所知，我们在此报告第二例无CPB[16]的心内针取出术，决定施行胸骨切开术主要是由于心包炎的存在。TEE是一种至关重要的工具，有助于定位针，特别是在心脏[17]的右侧和后部区域。此外，TEE有助于术前和术后评估心脏功能和结构的变化。

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