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摘要

背景:当患者不符合内镜下黏膜剥离(ESD)治疗的标准时，一般会进行胃切除和根治性淋巴结清扫。然而，据认为，胃切除术后综合征和生活质量下降发生在老年患者。在胃切除术的粘膜下浸润性胃癌患者中，淋巴结转移(LNM)是非常常见的。然而，粘膜下浸润性胃癌患者ESD后发生LNM是非常罕见的。对于ESD后需要额外治疗的老年患者，部分胃切除联合局部淋巴结切除术在肿瘤学上是可行的。由于胃ESD术后胃腔内瘢痕形成，在腹腔镜下很难确定合适的切口线。我们计划实施腹腔镜和内窥镜合作手术(LECS)来解决这个问题。

方法:在对早期胃癌(EGC)患者行LECS时，需要充分清扫淋巴结，因此我们采用前哨淋巴结导航手术(SNNS)。本试验的目的是验证在包括老年ESD患者在内的选定组中使用LECS + SNNS有限手术是有效和肿瘤安全的假设。

结论:本研究是一项前瞻性、单组、单中心试验。75岁以上EGC患者，病理诊断不符合ESD治疗标准。主要终点是确定术后并发症的发生率。次要终点包括手术结果、术后结果和生存率的确定。

关键字

胃肿瘤;胃切除术;前哨淋巴结活检

缩写

ESD:内镜下粘膜剥离;LNM:淋巴结转移;LECS:腹腔镜与内镜合作手术;EGC:早期胃癌;SNNS:前哨淋巴结导航手术;QOL:生活质量;ICG -吲哚菁绿;操作系统:总体存活率;DSS:针对疾病的生存;DFS:无病生存; SNs: sentinel lymph nodes; RCT: randomized controlled trial

介绍

在世界范围内，早期胃癌(EGC)患者接受内镜治疗的人数正在增加。准确诊断胃癌的浸润深度(临床T因子)是困难的[1]，因此在临床实践中，诊断性内镜下粘膜剥离(ESD)常常被采用。如果患者不符合ESD治疗的标准，一般采用[2]进行额外的胃切除术和根治性淋巴结清扫。然而，人们普遍认为，接受根治性胃切除术的患者会出现胃切除术后综合征，如食欲下降、胃壁不适、反流症状、体重减轻、生活质量下降等。这种胃切除术后综合征在老年患者中表现明显[3,4]。

胃切除术后粘膜下浸润性胃癌，淋巴结转移(LNM)是非常常见的(10 - 23%)[5-7]。据报道，ESD患者发生LNM的情况很少见(0 - 5%)，EGC患者接受ESD治疗可能获得良好的预后[8-10]。在所有接受ESD[10]手术的患者中，LNM的位置为胃周淋巴结。因此，对于ESD后需要额外治疗的老年患者，部分胃切除联合局部淋巴结切除术在肿瘤学上是可行的。

胃ESD后胃腔内存在瘢痕，因此在腹腔镜下确定合适的切口线是非常困难的。近年来，胃黏膜下肿瘤[11]发展了腹腔镜和内镜协同手术(LECS)，并有报道其有效性和可行性[12,13]。因此，我们将LECS应用于ESD后EGC患者的胃部分切除术，通过最小化切除范围，可以提高术后QOL[14]。

在为EGC患者进行LEC时，需要足够的淋巴结剖析来防止胃癌复发。如果适用于EGC患者的有限手术，则不允许增加复发率，因此Sentinel淋巴结导航手术（SNNS）应最小化淋巴结解剖。假阴性是传统颜料可视化方法的问题[15]。然而，最近，通过使用新的方式和示踪剂来减少假负率的成功[16-18]特别是将吲哚菁绿（ICG）和红外光观察结合的方法，这将假负率降低到0％[19，20]。该试验的目的是测试使用LECS加SNNS（LECS-SNNS试验）有限运作的假设在包括接受ESD的老年患者的所选组中有效和初始安全。

LECS-SNNS试验是根据《赫尔辛基宣言》进行的。和歌山医科大学医院机构审查委员会(Wakayama Medical University Hospital Institutional Review Board)在研究开始前批准了该方案的最终版本(版本1.0)(批准号:2235)。大学医院医学信息网临床试验注册号:UMIN000031003 (https://upload.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr_e/ctr_view.cgi?recptno=R000035311)

材料和方法

目的:本试验旨在验证在选定的组，特别是病理诊断为ESD治疗标准外的EGC老年患者中，使用LECS + SNNS有限手术是有效和肿瘤安全的假设。

研究背景:LECS-SNNS试验是一项前瞻性、单组、单中心试验。

终点:主要终点是确定术后并发症的发生率，根据Dindo-Clavien分级[21]进行分析。高于II级的并发症被认为具有临床意义。次要终点为:(i)手术结果，如手术时间、出血量和到开放性手术的过渡速度;(ii)术后疗程，如开始饮酒时间、开始进食时间、术后住院时间、减重率、血清白蛋白、血清前白蛋白、术后生活质量;(iii)肿瘤结果，如总生存率(OS)、疾病特异性生存率(DSS)、无病生存率(DFS)。操作系统持续时间定义为操作到死亡之间的时间。DSS持续时间定义为从手术到因复发死亡的时间。DFS持续时间定义为从手术到复发的时间。使用FACT-G、FACT-Ga和FACT-Ga TOI评估生活质量[22-24]。

入选标准:75岁以上的EGC患者在ESD后选择进行额外切除是符合入选条件的。需要书面知情同意。

排除标准

1. 胃癌术前化疗的历史。
2. 需要治疗的缺血性心脏病。
3. 肝硬化或活动性肝炎
4. 严重呼吸系统疾病(包括间质性肺炎、肺纤维化、肺气肿)。
5. 需要血液透析的慢性肾衰竭。
6. 其他可影响不良事件的恶性疾病。
7. 因上腹部开腹史而不能行腹腔镜手术者。

注册:在确认符合资格标准后，所有受理案件均采用主体识别码或匿名登记号码进行管理。匿名代码与姓名的对应表和包含姓名的同意书都严格保存在第二外科单独的可锁定文件存储库中。

治疗方法

SNNS:全身硬膜外麻醉下，患者平卧位，双腿张开，气腹10mmhg。通过脐部切口插入腹腔镜，并在上腹部放置四个套管针。套管插入口腔内窥镜下。我们确认内镜治疗的疤痕，然后用0.5% ICG溶液(诊断0.5%;Daiichi制药，东京，日本)在术中内镜下注射到胃壁粘膜下层疤痕周围的四个部位(每个0.5 mL)。20分钟后，使用1588 AIM摄像系统进行ICG荧光成像，采用内镜近红外可视化(Stryker Corporation, Kalamazoo, MI)。荧光淋巴结被认为是前哨淋巴结(SNs)。SNs及周围前哨淋巴结池取自脂肪组织。解剖标本的淋巴结从后面手术台上的周围组织中分离出来。这些淋巴结被提交给术中快速医学检查(图1)。

图1所示。LECS-SNNS试验的治疗设计。*ESD =内镜下粘膜剥离。†SNNS =前哨淋巴结导航手术，‡LECS =腹腔镜和内镜下协同手术

leecs：在我们研究所进行的LECS程序的细节之前已经描述过[12]。瘢痕周围切除区域的血管和网膜使用超声激活手术刀(谐波;Ethicon endosurgery, Inc.，辛辛那提，OH)。使用可拆卸的钳夹靠近Treitz韧带的空肠，以避免胃肠道空气膨胀。从内镜图像上看，在瘢痕周围使用使用冲洗刀(Fujinon Optical Co.， Ltd.， Tokyo, Japan)的ESD技术进行圆周切口，用于穿孔胃。将IT刀(Olympus, Tokyo, Japan)尖端插入穿孔部位，沿粘膜下层切口线启动浆液肌剥离。在腹腔镜图像下，使用谐波沿着切口线切开胃的浆液肌层，并去除疤痕。切除后的胃洞用腹腔镜缝合技术封闭。

如果术中病理诊断为淋巴结转移，则行根治性胃切除术并D2淋巴结切除术(图1)。

术后管理:当从麻醉中醒来时，取出鼻胃管。术后疼痛控制包括患者自控镇痛。在手术后的第二天，患者被鼓励下床，在物理治疗师或护士的指导下在病房里走动。患者排便后即可出院，可饮水、行走，口服镇痛舒适。

追问:所有注册患者将接受至少5年的随访。血液检查，上消化道内窥镜检查，腹部计算机断层扫描检查至少5年。术前、出院时、术后6个月、1年、2年、3年、4年和5年后进行生活质量评估(表1)。

表1。随访评估时的数据收集。CT扫描=计算机断层扫描。†QOL =生活质量。

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	招生	一天的手术	卸货日期	术后几个月
时间点	-28天	0 ~ 14天	0 ~ 14天	6	12	24	36	48	60
知情同意	X
验血	X			X	X	X	X	X	X
内窥镜	X			X	X	X	X	X	X
*CT扫描	X			X	X	X	X	X	X
手术记录		X
术后记录			X
病理结果			X
重量				X	X	X	X	X	X
†生命质量调查	X		X	X	X	X	X	X	X

研究设计与统计分析:II期研究的计划样本量为20例。LECS-SNNS试验的主要终点是确定术后并发症的发生率。在主分析中，构建了术后并发症发生率的点估计和95%置信区间。到目前为止，我科胃癌根治术的术后并发症总数为10%[4,25]。如果95%置信区间下限超过10%，则判定LECS和SNNS为不可接受的技术。前瞻性收集所有患者的资料，包括病史、体格检查、实验室资料、病理检查、围手术期临床资料和并发症。数据通过纸质数据表收集并安全保存。所有所需的参数将在SPSS数据文件中收集(SPSS version 25, IBM statistics Chicago, IL)。

讨论

我们计划对75岁以上的EGC患者进行LECS-SNNS试验，这些患者在ESD后选择接受额外切除术。本试验是首个对老年EGC患者进行限制性手术的报道。如果本研究取得良好的结果，这种有限的LECS-SNNS手术可能成为老年EGC患者的治疗选择。

这项试验有几个局限性。这是一项没有随机对照试验(RCT)的II期研究，由单一机构进行。由于样本量小，该试验的结果不允许既定的临床应用，而是需要更大的多中心III期随机对照试验。

相互竞争的利益

没有作者有相互竞争的利益要报道。

作者的贡献

Maruoka设计了该协议并写了手册。Ojima进一步促进了协议的评估和修订并修订了稿件。所有作者均批准了协议的最终版本。

参考

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