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摘要

Lemierre综合征是一种潜在的致命综合征，被视为口咽感染的并发症，其特征为颈内静脉血栓性静脉炎、脓毒性肺栓塞和其他系统栓塞。Lemierre综合征通常是由坏死性梭菌引起的，通过早期诊断和适当的抗生素治疗可以降低死亡率。在本病例中，Lemierre综合征合并锁骨下静脉受累，与以往报道不同。

关键字

Lemierre综合征，锁骨下静脉血栓性静脉炎，坏死梭菌

简介

年代颈内静脉血栓性静脉炎定义为Lemierre综合征[1,2]。该综合征是由口咽菌群[3]中发现的革兰氏阴性厌氧菌necrophorum梭杆菌引起的。Lemierre综合征最早由Andre Lemierre在1936年描述。Lemierre发表了20例咽部感染后败血症的病例。这种并发症在使用抗生素之前非常常见，通常是致命的，20例中有18例死亡[1,4]。在青霉素的发现和广泛使用之后，这种疾病的并发症变得非常罕见，已被遗忘综合征之一。然而，近年来，由于扁桃体咽感染中抗生素的使用减少，该综合征已变得更加常见。在过去10年里，文献中描述了大约80例，这个数字与过去几年相比相当高。增加的可能原因;治疗咽炎、扁桃体炎时青霉素类药物处方减少，梭杆菌耐药性增加[4-6]。 In this case, an unusual case of Lemierre's syndrome in which ipsilateral subclavian vein thrombophlebitis accompanies with internal jugular vein thrombophlebitis following tooth extraction is presented.

病例报告

在本研究计划之前，已获得患者的知情同意。一名49岁男性患者因颈部肿胀、39°C发热、疲劳、呼吸困难和胸痛在耳鼻喉科诊所检查。在病人的记忆中;5天前拔牙后颈部同侧开始出现疼痛，红肿。虽然3天前牙医开始口服氨苄西林治疗，但主诉增加，患者开始牙关紧闭。体检发现左侧下颌下区和腮腺区广泛肿胀。在颈静脉中检测到发热和敏感(图1)。患者水肿完全覆盖左臂，左肩疼痛。在实验室测试中;全血计数中白细胞数13300 uL，血小板数350000 uL, CRP: 8,32mg/L，红细胞沉降率120mm/h。颈部CT; there is a soft tissue thickening of the left masseter area, heterogeneous hyperdense area of 55x28 mm in medial pterygoid muscle extending from premaxillary space to the anterior buccal area (Figure 2).Thrombus material reaching 1 cm thick in 3.5 cm segment at the level of juguler vein opening to subclavian vein on the left side was reported in the neck doppler ultrasound. It was observed that the selected portions of the left subclavian venous were completely thrombosed. CT of the thorax showed pleural effusions in basal segments of both hemithorax and increased density in accordance with collapse-consolidation in adjacent basal segments. A number of parenchymal nodules measuring 12 mm in diameter were seen in the upper posterior and lateral of the lower lobe in the right lung.

图1所示。Lemierre综合征患者的临床表现

图2。颈部CT图像

患者经氨苄西林-舒巴坦(IV)、甲硝唑(IV) 4 × 500 mg、皮下依诺肝素钠2 × 40mg、口服乙酰水杨酸1 × 100mg 4 × 1.5 gr治疗。化脓性物质及打孔采血标本送微生物实验室进行细菌培养，结果报坏死性梭菌。尽管在抗生素和抗凝治疗4周后，患者的临床情况有所改善，但患者还是被转到心血管外科计划进行血栓切除术。

讨论

口腔正常菌群中存在坏死性梭菌。另一种病原微生物引起的粘膜损伤促进了梭菌向咽旁区[6]的通过。梭菌具有溶血素、血凝素、脂肪酶、白细胞苷、脂多糖[3]等毒力因子。脓毒性血栓性静脉炎是由扁桃体小静脉或淋巴管[2]局部浸润引起的。同样的过程发生在牙源性感染中，拔牙故事是这种情况下黏膜损伤的主要原因。当患者在我们的诊所进行评估时，口腔和牙龈中没有脓肿或液体流动，表明感染是通过血管途径传播的。细菌的传播主要是通过血液学上的脓毒性栓塞，最常发生在肺部，但关节、中枢神经系统、肝或肾也有报道[3,7]。

Lemierre综合征患者的临床表现通常为高热、一周的咽喉感染或其他原发感染、乏力、颈部疼痛、胸锁乳突束压痛和肿胀、吞咽困难和局部脓肿。79-100%的患者发生肺脓毒性栓塞，伴随咳嗽、呼吸困难、胸膜炎性胸痛和咯血。关节痛发生在11-25%的患者[7]。

约11-49%的患者可见黄疸，大多数患者可见肝功能障碍。可能会发生凝血功能障碍，但通常不显著[6,8]。在这个病例中，除了黄疸外，所有症状都出现了。此外，患者因腮腺区蜂窝织炎和脓肿形成而出现牙关紧闭。该病例最独特的发现是由于左锁骨下静脉血栓性静脉炎所致的弥漫性肿胀完全覆盖患者的左臂。在我们的文献综述中，未见描述Lemierre综合征累及锁骨下静脉的病例。

Lemierre综合征的诊断是基于临床表现[9]。对于口咽感染一周后发生的脓毒症和颈静脉内血栓形成的患者，首先应该考虑的诊断是Lemierre综合征。白细胞增多、血小板减少、c反应蛋白高是主要的实验室表现。典型的前后胸片可见肺实质多结节浸润和轻度胸腔积液[7,9]。颈、胸CT见颈静脉血栓形成及空洞性肺病变。坏死性梭菌可在血液和脓液培养中分离出[10]。

Copyright OAT。在鉴别诊断[7]时应注意保留性保留炎的所有权利。治疗应以口服无氧为主，并给予静脉治疗[4,9]。necrophorum梭菌对甲硝唑、替卡西林-克拉维酸酯、头孢西丁和亚胺培南100%敏感。然而，它们对庆大霉素和喹诺酮类药物有耐药性。此外，对青霉素和大环内酯类药物的耐药率分别为22%和66%[9,11,12]。根据患者的治疗反应，治疗时间从9天到84天不等[9,13]。主要治疗方法为2-3周的静脉抗生素治疗，取得临床改善后，再以5-6周的口服抗生素治疗结束疗程[7,9,11]。如果患者存在咽旁、扁桃腺周围脓肿、脓肿、脓毒性关节炎或其他空洞病变，尽管适当的抗生素治疗仍不能改善，建议手术引流。本病例咽旁脓肿行两次手术引流。

Lemierre综合征的抗凝治疗是有争议的。文献中报道了不同的方法。在最近的大多数儿科病例中，使用了抗凝治疗。然而，病例数量相当有限，没有对照研究[15]。尽管使用适当的抗菌药物治疗48-72小时，但没有观察到临床改善，如合并嗜血栓症和颈静脉血栓进展，应开始抗凝治疗[9,14]。在这种情况下，由于颈内静脉和锁骨下静脉血栓形成和肺部症状，立即开始抗凝治疗。临床改善是确定抗凝治疗持续时间的主要标准。在某些情况下，持续性血栓形成可能需要手术切除。

早期应重视早期诊断和适当使用抗菌药物。早期使用抗菌药物治疗的死亡率为0-18%，而第4天治疗后的死亡率超过25%。然而，在梭杆菌脑膜炎病例中，死亡率约为30%。

结论

我们报告了一个罕见的Lemierre综合征合并颈内静脉累及锁骨下静脉累及的病例，这与先前报道的Lemierre综合征不同。本案例并附有文献综述。

参考文献

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