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摘要

背景:与胸肌修复相关的危及生命的心血管不良事件的发生被低估了。

方法:影响心脏、心包及大血管开放或微创修复的严重不良事件文献综述。

结果:在接受Willital-Hegemann修复的患者中，我们发现一例因术中心脏骤停导致的死亡。在接受ravitch型修复的患者中，我们确定了11例非致命的危及生命的心血管不良事件:每次术后2例心脏损伤和6例延迟的心内杆移位(总体而言，在CPB下进行了6例成功的心脏手术);三例胸骨钢丝断裂的心包内移位及连续的心包填塞均采用拔丝及心包引流术治疗。最后，我们确定了一例胸骨翻转28年后由胸骨丝断裂引起的主动脉损伤。

在接受微创修复的患者中，我们发现27例在手术过程中心脏损伤，3例在术后Nuss-bar移除;1例Nuss-bar心内迁移(4例患者死亡，11例在CPB下进行心脏手术);三例手术性腔静脉损伤(1例死亡);下腔静脉阻塞6例(n=3)或右室流出道阻塞3例(n=3);升主动脉大出血3次(1例死亡);两次心包切除术三次迟发性心包填塞。8例患者持续程序性或迟发性心脏骤停(5例死亡)。总的来说，我们确定了56例危及生命的心血管不良事件，需要在体外循环下进行12例心脏/主动脉手术。有11例死亡和2例严重缺氧脑损伤。

结论:在胸廓手术中，与开放修复相比，微创修复相关的心血管发病率/死亡率显得更为严重。

关键字

胸肌手术，心血管疾病，危及生命，心血管不良事件

简介

漏斗胸(PEx)是最常见的前胸壁畸形。其发病机制仍有争议。然而，肋软骨过度生长和/或扭曲在[1]的病理生理和临床特征中起着关键作用。随着孩子的成长，畸形通常会恶化。手术治疗的指征以美容为主，同时也以提高患者生活质量([3])和运动能力([4])为目标。

在过去的50年里，像PEx这样的复杂胸壁畸形的治疗有了显著的改善，并具有很高的长期成功率。然而，在这些手术之后，一些危及生命的不良事件已经被报道，主要是心血管损伤。由于胸部变形，改变了解剖比例，有利于心脏或大血管损伤的发生。此外，由于钢丝或金属棒断裂和/或脱位，中长期也可能发生其他病变。这样的心血管不良事件更难以接受，因为这种手术是为了美容或心理目的，在大多数情况下。

PEx手术有两种类型:开放式和微创修复。最常见的开放性修复是基于软骨下异常软骨切除和上胸骨前台横截骨以及常规使用金属支撑杆维持胸骨抬高的ravitch型手术。这种支撑杆通常在6个月时拆除[5-8]。一种变体是willitl - hegeman技术，其中三个金属棒被用来稳定重塑的前胸壁[9]。最后，“胸骨翻转”，即在胸骨上段[10]后，软骨胸骨板轴发生180°翻转，是目前已放弃的手术。

微创修复(或近距离修复)通常被称为MIRPE(微创修复漏斗胸)，或Nuss程序[11]。根据畸形的不同，它包括在胸腔镜控制下在胸腔内放置一个或多个预制弯曲棒。然后一个180°转弯操纵杆纠正前胸壁的凹面。

基于文献资料，本研究的目的是评估PEx手术中危及生命的心血管不良事件(LCAE)的发生情况，包括开放式和微创入路。

材料和方法

本综述是根据文献系统回顾和荟萃分析[12]的建议设计的。文献检索使用Pubmed、Medline、CINAHL、Cochrane和Embase文献计量学数据库，包括以下关键词:漏斗胸、close repair、Nuss、MIRPE、open repair、Ravitch、胸骨软骨成形术、并发症、心血管并发症;包括前瞻性和回顾性系列研究、病例报告和病例系列研究，并结合文献参考进行交叉引用。

我们选择了报道或提及PEx修复过程中影响心脏和/或大血管的严重不良事件的文章。程序性心包挫伤或撕裂伤，或术后早期积液不考虑在内。另一方面，我们选择延迟心包事件，如收缩或迟发性心包填塞作为lcae。未考虑心律失常和外周血管(主要是胸内动脉)的损伤。

共有531篇医学文章被审查，其中67篇被选择，报告严重到足以引发危及生命或致命预后的心血管不良事件。包括用英语、法语和西班牙语发表的文章。此外，我们从非医学文献中选择了两篇文章，并考虑了报道同一例LCAE的重复和三次研究。

结果

漏斗胸开放修复

PEx切开修复后，我们发现13例lcae，包括1例死亡病例，如表1所示。Saxena和[9]的同事在他们的1262名接受Willital-Hegemann手术的患者系列中报告了这一死亡，原因是一名有不明“心脏异常”病史的患者在手术中心脏骤停。

表1。打开修复。13例LCAE患者的特点和预后

作者 (过程)	患者年龄(y) 过去的历史	心脏/主动脉损伤(延迟)	损伤修复方法(CPB)	结果
Saxena [9] (Wilital-Hegemann)	(NM)	“不明心脏异常”(无心脏损伤)患者的程序性非故意心脏骤停	没有一个	死
埃尔南德斯[13] (Ravitch-type)	(纳米)。新生儿心脏手术	婴儿期ravitch型修复术中的程序性非致命性心脏损伤	纳米	努斯巴尔16岁就被CPB接管了
Pircova [14] (开路修复+基什内尔钢丝)	(7）	右心房，三尖瓣，外伤性室间隔缺损(基什内尔钢丝置换术) (第五天)。	胸骨切开术(CPB)	三尖瓣和主动脉瓣反流
金属支撑杆心内迁移
Elami [17] (Ravitch-type)	（12）	折断的金属棒移位至右心房 (2年)	胸骨切开术 (稳态CPB)	复苏
Dalrymple-Hay [15] (Ravitch-type)	(19)	金属棒移位导致双心室穿孔 (6个月)	胸骨切开术(CPB)	复苏
Onursal [18] (Ravitch-type)	（18)	折断的金属棒移位到右心室 (4年)	翻盖切口 (稳态CPB)	复苏
Aydemir [16] (Ravitch-type)	(23）	Valsalva主动脉窦破裂+主动脉至右心室瘘，因金属棒移位(1个月)	胸骨切开术(CPB)	复苏
张[19] (Ravitch-type)	(53)	2根金属棒移入右心室，肺动脉干+左主支气管(37岁)	左前 胸廓切开术(CPB)	复苏
Biliboni [20] (Ravitch-type)	(25）	金属棒移位进入右心室并通过三尖瓣(8年)	胸骨切开术(CPB)	轻度三尖瓣返流
胸骨断丝移位
诺曼[21] (Ravitch-type)	(24）	胸骨丝断裂致心包填塞伴心包/心外膜损伤(2年)	胸骨切开术	复苏
应对[22] (Ravitch-type)	(24）	胸骨丝断裂致心包填塞伴心包损伤(2年)	开胸	复苏
李[23] (混合过程)	(15）	胸骨丝断裂致心包填塞伴心包损伤(1年)	纳米	复苏
Mieno [24] (胸骨营业额)	(34)	断裂的胸骨线移位至升主动脉 (28岁)	胸骨切开术，升主动脉置换术(CPB)	复苏

危及生命的心血管不良事件;纳米:未提及;心脏:心肺旁路

手术及术后病灶(n=2)

赫尔南德斯和他的同事报道了这一独特的心脏手术损伤。在一个儿童与过去的新生儿心脏手术的历史，损伤发生在试图拉维奇型修复婴儿。最终治愈的PEx是在16岁时通过胸骨切开术和心肺旁路(CPB) Nuss-bar放置的安全原因。

在术后期间，我们发现了一名7岁儿童的医源性心脏损伤，该儿童接受了使用基什内尔金属丝稳定重塑前胸壁的PEx开放式修复。在第5天，他在皮肤下盲目替换了脱位的金属丝后，出现了严重的充血性心力衰竭。急诊外科检查显示右心房穿孔，三尖瓣和非冠状动脉主动脉尖的隔膜瓣撕裂，以及创伤性室间隔缺损。在CPB下修复病变。然而，该儿童表现为残留的三尖瓣和主动脉反流[14]。

金属支撑杆心内迁移(n=6)

我们发现两例年轻人金属支撑杆早期移位(6个月内)。一根木棒穿过室间隔[15]穿过右心室和左心室，另一根木棒引起主动脉至右心室瘘[16]。在这两种情况下，并发症是由于使用太短的棒，从而促进意外迁移到纵隔。另外4例患者在初始手术后2 - 37年持续发生心内棒材迁移，原因是未能及时移除棒材和/或材料破损[17-20]。受伤的心脏结构详见表1。6例患者中4例接受体外循环心脏手术，2例接受稳态体外循环。所有患者均获得满意疗效。

胸骨断丝移位(n=4)

在三例患者中，破碎的胸骨钢丝(n=2)或混合技术(Ravitch + Nuss-bar)中用于固定胸骨后金属棒的钢丝在心包内移位，导致心包积血和连续填塞。通过放血和移除断丝实现愈合[21-23]。

最后，在胸骨翻转28年后，胸骨断裂的主动脉移位产生了严重的病变，需要在CPB[24]下对升主动脉进行假体置换。

微创漏斗胸修复术

MIRPE后，我们共发现56例lcae，导致11例死亡，2例因程序性心脏骤停导致严重缺氧脑损伤。

程序性心脏损伤(n=27)

当将引入器或nuss -杆插入胸腔，或重新定位脱位的杆时，可能会发生心脏损伤。我们确定了27例术中心脏穿孔或撕裂伤[11,13,25-30,32-47]。9例患者有心脏手术史。其中3例治疗PEx复发，2例在MIRPE后治疗[28,43]。Ravitch-type修复[34]后各1例。

心脏损伤导致3例年轻患者死亡[19,29,37]，1例[34]严重缺氧脑损伤。表2总结了患者的特点。在5个案例中缺少一些数据。在其他22例患者中，有5例明确停止了PEx治疗。最后，1例患者出于安全考虑在CPB下接受了Nuss-bar放置。

表2。27例在MIRPE过程中发生程序性心脏损伤的患者的特征和结果

作者	患者年龄(y) 手术前	心脏损伤。 (PCA)	的方法。(CPB)	PEx 修复	结果
Nuss[11]*， Hebra [26]*， Moss [27]*	（8）	右心房/心室	胸骨切开术 (CPB)	Ravitch	复苏
Willekes [25]	(NM)«儿童»。	右心房/心室，三尖瓣	胸骨切开术 (CPB)	Ravitch	复苏
公园[28]	（26) MIRPE、酒吧错位	右心房/心室(Nuss-bar置换期间)	开胸	Nuss-bar	纳米
Gips [29]	(17)	左右心房， 右心室。(PCA)	开胸 (CPB)	Ravitch	第一天死亡
贝尔彻[30]	（16）	右心房	胸骨切开术	Nuss-bar	复苏
卡斯特拉尼[32]	(NM)«儿童»。	右心房/心室	开胸	纳米	复苏
Kuenzler[33] * *,布沙尔 (例3)[34]* *	(11)。 房间隔缺损闭合	右心室	胸骨切开术 (CPB)	没有一个	复苏
Bouchard(情况1)[34]	(14）	右心房，室间隔	胸骨切开术	没有一个	持续性室间隔缺损
布沙尔(例2) [34]	（18) Ravitch-type修复	右心房/心室。(PCA)	胸廓切开术(CPB)	没有一个	严重缺氧脑损伤
埃尔南德斯(例2) [13]	（5） 膈疝修补术	“心脏穿孔”	纳米	没有一个	复苏。努斯巴在11岁时被CPB接管
Tedde [36]	(NM)	“心脏穿孔”	纳米	纳米	复苏
Becmeur [35]	（18)	右心房/心室	胸骨切开术 (CPB)	没有一个	复苏
Schaarschmidt [37]	（16）	右心房/心室(PCA)	胸骨切开术	没有一个	第11天死亡
Umuroglu [38]	(NM)	“心肌裂伤”	纳米	Nuss-bar	纳米
Craner, Jaroszewski， [46] **	(29) 二尖瓣修复	右心房	胸骨切开术 (CPB)	Nuss-bar	复苏
宋[40]	(17)	左心室裂伤	胸骨切开术	Nuss-bar	Recovey
张[41]	（11） 室间隔缺损闭合术	右心房(PCA)	纳米	纳米	第17天死亡
Pilegaard [43]	(纳米)。MIRPE,复发	右心室裂伤	胸骨切开术	Nuss-bar	复苏
Ersen [42]	(NM)«成人»	“小心室缺损”	开胸	Nuss-bar	复苏
李[45]	(NM)«儿童» 《心脏外科》	“心脏穿孔”	纳米	纳米	纳米
Jaroszewski (Park的案子	（36) 二尖瓣替换	右心房	胸骨切开术 (CPB)	Nuss-bar	复苏
雅罗泽夫斯基(奥贝梅耶的案例)	(20) 大船舶的换位	右心房	胸骨切开术 (CPB)	Nuss-bar	复苏
雅罗泽夫斯基(奥贝梅耶的案例)	(NM) 心房/室间隔缺损闭合术	右心房附件	胸骨切开术	Nuss-bar	复苏
Jaroszewski (Yüksel案例)[46]	(22) 房间隔缺损闭合	右心房	开胸。	Nuss-bar	复苏
Ghionzoli [44]	(14）	右心房	开胸	Nuss-bar	复苏
陈[47]	(NM) 房间隔缺损闭合	右心房	胸骨切开术	Nuss-bar	复苏
陈[47]	(NM) 房间隔缺损闭合	右心房	胸骨切开术	Nuss-bar	复苏

*:三次出版案例;**:两次出版案例;纳米:未提及;PCA:程序性心脏骤停;心脏:心肺旁路

Nuss-bar的跨心肌迁移(n=1)

MIRPE后一年，一名患者持续Nuss-bar的跨心肌迁移，由患者自己听到的强烈心脏杂音发现。移除棒状物和修复相当大的心脏损伤需要14小时的体外循环手术，除了没有PEx矫正外，两年的效果很好。非医学杂志[48]报道此病例。

Nuss-bar移除后心脏损伤(n=3)

Bouchard和同事[34]报告说，在nuss -棒材移除过程中，由于术后心包积液导致棒材和心包之间的纤维化粘连导致了致命的心脏损伤。同样的机制发生在一名有心脏大血管转位手术史并有轻度肺动脉瓣狭窄(芥子气技术)的患者，导致双心室损伤和血容量0大出血。最后，Sakakibara和同事报告右心室撕裂并大出血。在体外循环下修复心室病变。nuss -棒切除前的CT矢状切面回顾性分析显示心室棒内迁移的证据。

腔静脉损伤或闭塞(n=6)

手术损伤上腔静脉1例，下腔静脉2例。没有提供关于上腔静脉损伤[51]的资料。采用胸骨切开术修复重行mirpe术致下腔静脉损伤。最后，又发生一例手术性下腔静脉穿刺，导致心脏骤停，患者在长时间昏迷后死亡。

本文报道了3例急性下腔静脉阻塞的病例[31,53,54]。手术结束时，患者出现血流动力学不稳定、少尿和腹胀。2例患者行剖腹探查术[31,53]。急性下腔静脉阻塞的诊断(可能是由于胸壁和横膈膜形状的突然改变导致的折叠)由腔静脉造影、超声或CT扫描做出。虽然有一名患者发生了心脏骤停[54]，但移除Nuss-bar是挽救生命的。然而，随后未对任何患者进行PEx矫正。

升主动脉病变(3例)

MIRPE术后2个月，Nuss-bar颅方向脱位引起升主动脉撕裂致心包积血。急诊胸骨切开术后，心包内的血液被清空。小心去除Nuss-bar后，以保证缝合的方式止血升主动脉。类似的颅脱位造成了升主动脉的假动脉瘤，当Nuss-bar被移除时，它破裂了。在CBP及深低温循环停搏下成功行升主动脉置换术。

最后，一份法律刊物[57]报道了一起在Nuss-bar移除过程中致死性主动脉出血的法医病例。

肺动脉或右室流出道狭窄(n=3)

2例肺动脉干[58]或右心室流出道[59]狭窄，左端努斯杆弯曲受压，是由于努斯杆右侧移位所致。Nuss-bar去除后，呼吸困难和/或收缩期杂音的症状消退，但前者患者继发[58]表现为三尖瓣关闭不全。最后，在MIRPE后11年，一个23岁的病人经历了晕厥发作，发现有一个胸骨后纤维老茧，严重压迫右心室流出道。视频胸外科手术切除纤维性骨痂。

延迟心包事件(n=5)

Moss和同事[27]报告了一例严重脓毒症:双侧胸膜脓胸和化脓性心包炎，除Nuss-bar去除外，还需要心包切除术。

在一系列的335例患者中，Park和[28]报告了一例由于术后心包积液导致的缩窄性心包炎，需要在Nuss-bar移除过程中进行心包切除术。

最后，我们发现三例迟发性心包填塞。1例患者在超声心动图控制下进行心包穿刺治疗[61]。在第二例患者中，去除Nuss-bar后，积液后移[62]。第三例患者行心包穿刺术，然后因复发行心包窗术，并切除Nuss-bar[63]。

MIRPE和心脏骤停

在8例患者中，严重的手术并发症，无论是在最初的手术中还是后来的Nuss-bar移除中，都是导致心脏骤停的原因[29,34,41,52,54,57]。其中三人早亡，三人长期昏迷;其中一个脑损伤严重，[34]。最后，只有1例患者完全康复[54]。

Redlinger和同事在他们的100例MIRPE再次干预PEx复发的系列病例中报告了两次术中心脏骤停，这与之前接受Ravitch手术和连续获得性胸营养不良患者的右心室功能障碍有关。分别在MIRPE再次干预和Nuss-bar去除开始时发生心脏骤停[64]。最近，邹和同事报告了一例术中意外心脏骤停的病例:两次尝试胸内放置Nuss-bar导致心脏骤停，在移除Nuss-bar后恢复。因此，PEx治疗被放弃[65]。

迟发性心脏骤停可能是由心律失常引起的，这是一个悲剧，因为Nuss-bar的存在阻止了有效的心肺复苏操作，三个证据充分的病例证明了这一点[66-68]。最后，文献中还报道了另外两例Nuss-bar位置的迟发性心脏骤停患者，但没有任何关于可能实施的心肺复苏操作的信息[2,69]。

在没有任何手术并发症的8例手术性或迟发性心脏骤停患者中，5例死亡，1例缺氧脑损伤[64]。

评论

本研究综述了PEx手术期间或以后发生的涉及心脏和/或大纵隔血管的严重不良事件。在开放性修复领域，我们发现13例lcae导致1例死亡，56例与MIRPE相关导致11例死亡，以及2例术中心脏骤停导致的严重缺氧脑损伤。

在开放手术中，目前已放弃使用基什内尔钢丝固定重建的前胸壁，术后已报道的心脏穿孔[14]不再出现。其他的lcae是由于技术错误和/或未能对患者进行中期/长期随访，从而阻碍了及时清除金属材料。因此，研究表明用于PEx开放修复的金属材料的心包内或心内迁移与这些材料留在原位的时间有关，或与材料延迟破裂[19]有关。应使用足够长的材料避免胸骨支撑杆的心内移位，从而避免意外脱位进入纵隔;并且足够刚性以避免扭转或破裂。另一项基本的预防措施是在PEx修复后6个月将其移除。最后，由于骨折物质[24]有破裂及随后发生心包内甚至主动脉迁移的风险，应避免使用钢丝进行胸骨切骨固定。

我们发现的与MIRPE相关的lcae的性质和数量更令人担忧。在这方面，Kenzler和Stolar对PEx手术管理的一般性回顾中，关于手术并发症的段落主要涉及MIRPE[33]，这一点很重要。Hebra及其同事最近的一篇文章[70]预计将概述与MIRPE相关的各种严重不良事件和死亡率。令人惊讶的是，他们在文献中发现了很少的LCAEs: 19例，包括12例心脏穿孔和4例死亡。此外，在他们的文章中，没有提到MIRPE期间或之后心脏骤停的关键问题。尽管Hebra和同事从Chest Wall International Group成员的调查中发现了各种各样的严重不良事件，但我们在通信中强调，MIRPE的发病率和死亡率仍然被严重低估了[71]。事实上，将我们目前的研究结果(56例LCAEs)与Hebra及其同事报道的胸壁国际组织(Chest Wall International Group)未发表的20例LCAEs合并[70]，与MIRPE相关的LCAEs数量上升到76例，包括45例心脏损伤、18例死亡和2例严重缺氧脑损伤。值得注意的是，胸骨正中切开心脏手术史是发生心脏损伤的重要危险因素，报道的发生率为4 - 7%[46,47]。因此，我们认为在该患者群体中进行PEx修复时不建议使用MIRPE[72]。

我们相信，Becmeur和同事[35]以及Hebra和同事[70]所详细描述的多年来发展起来的避免心脏损伤的技术改进无疑有助于减少与MIRPE相关的LCAEs的数量。然而，其中一些是不可预测的，如急性下腔静脉阻塞，程序性心脏骤停，或延迟的灾难性出血，特别是在后来的Nuss-bar清除。最后，在迟发性心脏骤停的情况下，由于Nuss-bar的存在，不可能实施有效的心脏复苏策略，这一点值得强调[67]。

最后，无论进行PEx修复，LCAE的发生通常要求在CPB下进行心脏/主动脉手术。开放式修复后，大多数病例(6/7)有预定程序。相比之下，MIRPE后，这些CPB程序主要在紧急情况下进行(10/12)。因此，出于安全考虑，MIRPE应在手术室进行，必要时可引入旁路组。

我们很清楚我们研究的不完善性，因为分别采用开放修复和MIRPE手术的患者数量是未知的。因此，Hebra和同事在他们的研究中所做的从MIRPE后严重或致命并发症的发生率推断似乎是有问题的[70]。然而，考虑到这些并发症的实际数量、严重程度和意外性质，我们没有将MIRPE纳入我们治疗PEx的治疗设备中。当考虑手术时，我们仍然坚持使用简化的ravitch型[7]修复方法，该方法已被证明是安全可靠的，特别是在有心脏手术史的患者中[72,73]。

致谢

我们感谢Eric Kipnis教授的编辑协助和友谊。

参考文献

1. L、Hysi、Wurtz AJ(2013)评论。肋软骨过度生长是导致胸肌畸形的唯一原因吗?互动心血管胸外科17: 763。(Crossref)
2. Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R, Kuhn MA, Redlinger R，等人(2010)在1215例Nuss手术中微创修复漏斗胸21年的经验。安杂志252: 1072 - 1081。(Crossref)
3. Lam MW, Klassen AF, Montgomery CJ, LeBlanc JG, Skarsgard ED(2008)凹胸手术矫正后的生活质量结果:Ravitch和Nuss手术的比较。J Pediatr杂志43: 819 - 825。(Crossref)
4. Neviere R, Montaigne D, Benhamed L, Catto M, Edme JL，等。(2011)成年患者漏斗胸手术修复后的心肺反应。心胸外科40: e77-e82。(Crossref)
5. Shamberger RC, Welch KJ(1988)漏斗胸的外科修复。J Pediatr杂志23日:615 - 622。(Crossref)
6. Fonkalsrud EW, Dunn JC, Atkinson JB(2000)漏斗胸畸形修复:30年375例患者的经验。安杂志231: 443 - 448。(Crossref)
7. Wurtz A, Rousse N, Benhamed L, Conti M, Hysi I等(2012)前胸壁畸形的简化开放修复。205例患者结果分析。创伤矫形外科98: 319 - 326。(Crossref)
8. Brian E, Benhamed L, Wurtz A(2016)胸骨开放修复后胸骨下钛支架。安Thorac杂志101: 832 - 833。(Crossref)
9. Saxena AK, Willital GH(2007) 20年来Willital- hegemann手术修复胸肌的宝贵经验。胸心血管外科134: 871 - 876。(Crossref)
10. Tóth T, Szöts I, Forgon J, Záborsky A(1986)[胸骨“翻”治疗漏斗胸]。Zentralbl Chir111: 1515 - 1518。(Crossref)
11. Nuss D, Kelly RE, Croituru DP, Swoveland B(1998)漏斗胸修复术。儿科内外科与创新技术2: 205 - 221。
12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P(2009)系统评价和荟萃分析的首选报告项目:PRISMA声明。科学硕士6: e1000097。(Crossref)
13. Hernández S, Fernández A, Ramírez M, López S, De la Torre CA，等人(2011)[体外循环(ECC)支持矫正复杂漏斗胸]。Cir Pediatr24: 44-47。(Crossref)
14. Pircova A, Sekarski-Hunkeler N, Jeanrenaud X, Ruchat P, Sadeghi H，等(1995)漏斗胸手术修复后心脏穿孔。J Pediatr杂志30: 1506 - 1508。(Crossref)
15. Dalrymple-Hay MJ, Calver A, Lea RE, Monro JL(1997)漏斗胸矫正棒迁移至左心室。心胸外科12: 507 - 509。(Crossref)
16. Aydemir B, Sokullu O, Hastaoglu O, Bilgen F, Celik M，等(2011)胸条迁移导致主动脉至右心室瘘。Thorac Cardiovasc杂志59: 51-52。(Crossref)
17. 心包积血:漏斗胸修复术后的晚期并发症。心血管外科医师(都灵)32: 539 - 540。(Crossref)
18. Onursal E, Toker A, Bostanci K, Alpagut U, Tireli E(1999)漏斗胸手术的并发症:心肌内膜钢支撑。安Thorac杂志68: 1082 - 1083。(Crossref)
19. Zhang R, Hagl C, Bobylev D, Breymann T, Schmitto JD，等(2011)胸骨支柱移位的心包内移位作为开放漏斗胸修复的晚期并发症。J Cardiothorac杂志6: 40。
20. Biliboni Lage I, Khan K, Kaabneh A, Kendall S(2013)漏斗胸手术后晚期冠状动脉和三尖瓣损伤。互动心血管胸外科17: 748 - 750。(Crossref)
21. Barakat MJ, Morgan JA(2004)由心包膜引起的心脏填塞:漏斗胸修复术的晚期并发症。心90: e22。(Crossref)
22. Cope SA, Rodda J(2004)胸骨丝断裂后急诊出现心脏填塞。紧急情况地中海J21日:389 - 390。(Crossref)
23. Lee SH, Cho BS, Kim SJ, Lee SY, Kang MH，等(2013)漏斗胸修复术后胸骨丝断裂致心脏填塞1例报告。安胸心血管外科19: 52-54。(Crossref)
24. Mieno S, Ozawa H, Katsumata T(2010)漏斗胸手术干预28年后胸骨线断裂致升主动脉损伤。胸心血管外科140: e18-20。(Crossref)
25. Willekes CL, Backer CL, Mavroudis C(1999) 26年的胸廓畸形修复回顾，包括同时心内修复。安Thorac杂志67: 511 - 518。(Crossref)
26. Hebra A, Swoveland B, Egbert M, Tagge EP, Georgeson K，等(2000)微创漏斗胸修复术疗效分析:回顾251例。J Pediatr杂志35: 252 - 257。(Crossref)
27. Moss RL, Albanese CT, Reynolds M(2001)微创漏斗胸修复术后主要并发症:1例报告。J Pediatr杂志36: 155 - 158。(Crossref)
28. Park HJ, Lee SY, Lee CS(2004)护士手术并发症:危险因素分析及并发症的预防措施。J Pediatr杂志39: 391 - 395。(Crossref)
29. Gips H, Zaitsev K, Hiss J(2008)漏斗胸手术矫正后经胸棒致心脏穿孔:病例报告并文献复习。Pediatr杂志Int24: 617 - 620。(Crossref)
30. Belcher E, Arora S, Samancilar O, Goldstraw P(2008)在漏斗胸微创修复中减少心脏损伤。心胸外科33: 931 - 933。(Crossref)
31. Nath DS, Wells WJ, Reemtsen BL(2008)下腔静脉机械闭塞:采用护士手术修复漏斗胸后的一种不常见并发症。安Thorac杂志85: 1796 - 1798。(Crossref)
32. Castellani C, Schalamon J, Saxena AK, Hoellwarth ME(2008)努斯手术治疗漏斗胸的早期并发症:一项前瞻性研究。Pediatr杂志Int24: 659 - 666。(Crossref)
33. Kuenzler KA, Stolar CJ(2009)漏斗胸的手术矫正。Paediatr和牧师10: 7 - 11。(Crossref)
34. Bouchard S, Hong AR, Gilchrist BF, Kuenzler KA(2009)漏斗胸微创修复过程中遭遇的灾难性心脏损伤。Sem Pediatr杂志18: 66 - 72。(Crossref)
35. Becmeur F, Gomes Ferreira C, Haecker FM, Schneider A, Lacreuse I(2011)根据Nuss的研究:胸腔镜下经胸膜入路放置胸骨后筋是否安全?腹腔镜外科技术21日:757 - 761。(Crossref)
36. Tedde ML, Campos JR, Das-Neves-Pereira JC, Abrao FC, Jatene FB(2011)寻求稳定性:在三个系列的漏斗胸患者中使用Nuss技术治疗杆移位。诊所(圣保罗)66: 1743 - 1746。(Crossref)
37. Schaarschmidt K, Lempe M, Schlesinger F, Jaeschke U, Park W，等(2013)16岁幼儿漏斗胸护理修复致死性心脏损伤的经验教训。安Thorac杂志95: 1793 - 1795。(Crossref)
38. Umuroglu T, Bostanca K, Thomas DT, Yuksel M, Gogus FY (2013) Nuss手术的围手术期麻醉和手术并发症。心胸血管麻醉27日:436 - 440。(Crossref)
39. kraner R, Weis R, Ramakrishna H(2013)漏斗胸修复中的紧急体外循环。安卡Anaesth16: 205 - 208。(Crossref)
40. 郑jy, Suh JH, Yoon JS, Park CB1(2014)漏斗胸Nuss手术后迟发性低血容量休克。J Cardiothorac杂志9: 15。(Crossref)
41. 张dk，唐建明，Ben XS，谢玲，周海燕，等(2015)Nuss手术矫正漏斗胸639例。J Thorac说7: 1595 - 1605。(Crossref)
42. Ersen E, Demirkaya A, Kilic B, Kara HV, Yakşi O，等(2016)成人微创挖孔胸修复术(MIRPE):这是一个合适的选择吗?Videosurgery Miniinv11: 98 - 104。(Crossref)
43. Pilegaard HK(2016)漏斗胸短杆技术的单中心体验。安Cardiothorac杂志5: 450 - 455。(Crossref)
44. Ghionzoli M, Deaconu DE, Ugolini S, Lo Piccolo R, Messineo A (2017) Nuss手术中左侧前外侧紧急开胸术:救生捷径。Pediatr Int59: 103 - 114。(Crossref)
45. 李帅，杨东，马勇，唐圣，杨玲，等(2017)胸骨切开术后漏斗胸重度粘连的混合护理程序。安Thorac杂志103: 1573 - 1577。(Crossref)
46. Jaroszewski DE, Gustin PJ, Haecker F-M, Pilegaard H, Park HJ，等(2017)胸骨切开术后的挖掘胸肌修复:胸壁国际集团胸骨下Nuss bars的经验。心胸外科52: 710 - 717。(Crossref)
47. 陈晨，李霞，张宁，于军，闫丹，等(2018)先天性心脏病漏斗胸术后不同护理方法及风险管理。J Pediatr杂志53: 1964 - 1969。(Crossref)
48. 基于Web的。(无日期)。http://www.dailymail.co.uk/health/article-2739727/Bullied-teenager-nearly-died-steel-bar-inserted-disguise-sunken-chest-came-1cm-heart.html。(2016)。
49. Haecker FM, Berberich T, Mayr J, Gambazzi F(2009)在Nuss手术后切除胸条时，经心肌心室病变后发生近乎致命的出血。胸心血管外科138: 1240 - 1241。(Crossref)
50. Sakakibara K, Kinoshita H, Ando K, Yasuda Y, Mori Y，等人(2013)由于Nuss手术安装的稳定棒导致右心室穿孔。密涅瓦Anestesiol79: 820 - 821。(Crossref)
51. Tikka T, Kalkat MS, Bishaya E, Steyn RS, Rajesh PB等人(2016)一项胸肌手术20年回顾:预测复发和预后的因素分析。交互作用心血管胸外科23日:908 - 913。(Crossref)
52. Merlini T, Lhommet P, Dupont P, Dumont P (2018) La chirurgie du pectus tunatum: expérience du CHU de Tours。胸心血管杂志22.
53. Harris B, Bushman GA, Hastings LA(2009)漏斗胸修复后的下腔静脉阻塞。心胸血管麻醉23日:515 - 517。(Crossref)
54. Ballouhey Q, Léobon B, Trinchéro JF, Baunin C, Galinier P，等人(2012)下腔静脉机械闭塞:使用Nuss手术修复漏斗胸后的早期并发症。J Pediatr杂志47: e1-e3。(Crossref)
55. Hoel TN, Rein KA, Svennevig JL(2006)努斯手术治疗漏斗胸的一种危及生命的并发症。安Thorac杂志81: 370 - 372。(Crossref)
56. Jemielity M, Pawlak K, Piwkowski C, Dyszkiewicz W(2011)胸廓条切除过程中危及生命的主动脉出血。安Thorac杂志91: 593 - 595。(Crossref)
57. 《马萨诸塞州律师周刊》2015年5月14日。
58. Mazur L, de Ybarrondo L, Pickard L, Rao PS (2012) Nuss手术后肺动脉瓣上狭窄的发展。J Pediatr杂志47: e61 - 64。(Crossref)
59. Maagaard M, Udholm S, Hjortdal VE, Pilegaard HK (2015) Nuss手术后30个月，胸肌移位导致右心室流出道梗阻。心胸外科47: e42-43。(Crossref)
60. Obert L, Munyon R, Choe A, Rubenstein J, Azizkhan R (2012) Nuss手术罕见的晚期并发症1例报告。J Pediatr杂志47: 593 - 597。(Crossref)
61. 严明华，程雅丽，蔡崇信，李春华(2008)漏斗胸术后延迟心包填塞一例及简易处理。心脏杂志论坛11: e129 - 131。(Crossref)
62. 杨志勇，刘志刚，刘志刚(2013)心外膜炎伴术后晚期漏斗胸。地中海的实习生52: 637 - 638。(Crossref)
63. Baek JH, Lee YU, Jung TE, Lee DH, Lee JC(2017)漏斗胸Nuss手术后晚期心脏填塞。J Thorac说9: e424 - 424 e426。(Crossref)
64. Redlinger RE Jr, Kelly RE Jr, Nuss D, Kuhn MA, Obermeyer RJ等(2011)100例复发型漏斗胸患者通过微创Nuss技术修复，无论初始手术入路如何，大多数患者都是有效的。J Pediatr杂志46: 1177 - 1181。(Crossref)
65. 邹军，罗晨，刘智，程晨(2017)无实体心脏损伤的漏斗胸修复术中心脏骤停。J Cardiothorac杂志12: 61。(Crossref)
66. Zallen GS, Glick PL(2004)微型通路漏斗胸修复:我们吸取的教训。J Pediatr杂志39: 685 - 689。(Crossref)
67. zeller GK, Zallen GS, Glick PL (2005) Nuss bar患者的心肺复苏——一个病例报告和文献回顾。J Pediatr杂志40: 1788 - 1791。(Crossref)
68. Nakahara O, Ohshima S, Baba H (2015) Nuss手术中心肺骤停:病例报告与回顾。急性医疗杂志2: 250 - 252。(Crossref)
69. Sacco Casamassima MG, Wong LL, Papandria D, Abdullah F, Vricella LA，等。(2013)改良护理程序在漏斗胸和心内直视手术并发修复中的应用。安Thorac杂志95: 1043 - 1049。(Crossref)
70. Hebra A, Kelly RE, Ferro MM, Yuksel M, Campos JRM，等(2018)微创胸肌手术危及生命的并发症和死亡率。J Pediatr杂志53: 728 - 732。
71. De Wolf J, Brian E, Wurtz A(2018)致编辑的信。J Pediatr杂志53: 857 - 858。(Crossref)
72. Brian E, Wurtz A(2017)心脏手术后的护士程序:是敌是友?安Thorac杂志104: 1759。(Crossref)
73. Hysi I, Vincentelli A, Juthier F, Benhamed L, Banfi C，等(2015)心脏手术与修复胸肌畸形:何时及如何?Int心功能杂志194: 83 - 86。(Crossref)