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摘要

静脉血栓形成是新生儿重症监护病房中留置中心静脉导管的已知并发症。患者往往表现出很少或没有症状。危及生命的心内和大血管血栓是罕见的。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)用于成人，以刺激纤溶和促进血栓溶解。由于存在严重出血的潜在风险，它与肝素在新生儿中的使用仍存在争议。我们报告一个10天大的1200克的早产儿，用重组组织纤溶酶原激活剂成功治疗右心房血栓，血流动力学受损。

关键字

早产、血栓形成、重组组织纤溶酶原激活物、凝血、中心导管、极低出生体重、栓子

介绍

2021年版权燕麦。所有权利reserv

血栓多见于肝静脉、下腔静脉和右心房。右心房血栓形成最常见的症状是心律失常、呼吸窘迫、突然出现杂音和右侧心衰。关于致命或危及生命的血栓的报道相对较少[1-6]。急性危及生命的血栓的治疗选择包括抗血栓治疗或手术切除。

我们报告成功地使用重组组织纤溶酶原激活剂在早产儿出生在30周的妊娠。

病例报告

一名出生10天的早产儿，胎龄为30周6天，出生时体重为1.2公斤，在取下脐静脉导管后12小时内发生败血症。实验室结果显示炎症参数显著升高，并强烈提示相关的弥散性血管内凝血病。在机械通气的同时给予广谱抗生素治疗。经外周入路插入中央线，导管尖端位于上腔静脉-右心房交界处。脓毒症发生后24小时内出现急性去饱和。增加吸气氧浓度和优化通气设置不能充分改善饱和。临床检查提示外周循环不良，毛细血管充盈延长，脉压狭窄，肝肿大。此外，血酸碱和pH值表明存在低Pa0的乳酸酸中毒₂．经胸超声心动图显示一个巨大的可移动的右心房血栓几乎占据了整个右心房(图1A和1B)，并垂入三尖瓣。血流通过三尖瓣受阻，导致右心室充盈受损，影响循环。

图1 a。心脏的肋下四腔视图显示右心房完全被血栓覆盖(十字勾勒出尺寸)。

图1 b。肋下四腔心切图显示右心房血栓完全溶解。

在潜在致命的血流动力学状态下，尝试紧急溶栓，使用重组组织纤溶酶原激活剂，剂量为0.3 mg/kg/h，同时在6小时[7]内同时使用新鲜冷冻血浆(FFP)。在治疗开始3小时内观察到显著的临床改善(血压、饱和度和周围灌注升高)。溶栓治疗开始12小时后再次超声心动图检查显示血栓几乎完全溶解。

随后使用肝素抗凝治疗5天，然后从第6天开始改用分离肝素抗凝治疗，共持续6周。她没有出现出血性并发症，尽管经颅囟超声显示的图像提示了矛盾的栓塞事件，可能是由于栓子穿过未闭卵圆孔到达左心。六周后，她出院了，临床情况良好。

讨论

右心房血栓经常被报道，但大多数是无症状的[8-11]。关于新生儿特别是早产儿危及生命的血栓的治疗的数据很少，只有少数报道[1-6,12]。

成人使用溶栓剂的指南已经确立，而儿科治疗方案，特别是新生儿仍有不确定性。由于缺乏对照的前瞻性研究，其使用的有效性和安全性受到限制。目前有关婴儿和新生儿使用溶栓剂的文献仅提供零星病例报告和小病例系列[4,9,13-15]。尽管在报告的病例中取得了成功，但仍然存在严重出血和颅内出血的恐惧。

由于新生儿的凝血系统、血栓形成原因和抗血栓药物的药代动力学明显不同，因此不能从成人方案推断婴儿的抗凝。婴儿血浆纤溶酶原浓度比成人低得多，估计低至50%。因此，在体外观察到组织纤溶酶原激活剂(tPA)的溶栓作用降低。在给rtPA之前给新鲜冷冻血浆可增强[7]的溶栓作用。

右心房血栓在新生儿、婴儿和儿童中通常与中心静脉导管的存在联系在一起。在我们的病例中，这个主要血栓事件的诱发因素是早产，中心线的存在和败血症。

右心房血栓形成的治疗选择包括不治疗、肝素化、溶栓或手术移除。由于我们病人的血栓有可怕的血流动力学后果，我们只考虑最后两种选择。由于血流动力学状态的突然恶化和不稳定，手术切除血栓并需要转移到外科中心被认为是高风险的。

重组组织型纤溶酶原激活剂的溶栓治疗通常是首选的治疗方法，因为它半衰期短，全身副作用少，对纤维蛋白有很强的特异性亲和力。各中心的方案各不相同，但对于适当的剂量或治疗持续时间[7]仍然没有共识。

尽管已知早产儿出血性风险高，但尝试溶栓被认为是唯一可挽救生命的实际选择。在这个年龄段使用rt-PA通常是禁忌的[7,16]。一些小型研究和病例系列已经发表，建立了在早产儿中使用rt-PA。然而，对于给药剂量和给药部位还没有明确的共识。由于危及生命的事件，低于0.1 mg/kg/h的低剂量给药不被认为是一种选择。我们经验地使用0、3 mg/kg/h的剂量，不给药，FFP同时给予rt-PA，以应对紧急情况。在右心房入口插入一根新的中心导管，在靠近血栓处给予rt-PA。

超声心动图随访检查显示在治疗开始后的几小时内几乎完全恢复。

综上所述，该早产儿存在危及生命的右心房血栓，影响心输出量，对rt-PA治疗反应良好。rt-PA给药剂量0,3 mg/kg/h, 6小时内无副作用发生，同时给予FFP。启动rt-PA后，血栓在数小时内溶解。

参考文献

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