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摘要

15年前，肿瘤学手术被引入到保乳手术中，通过对较大肿瘤进行广泛切除，同时限制术后畸形的风险，实现肿瘤安全保乳。发展了一种新的靶向肿瘤学乳房手术概念，以标准化已发表的手术方法，并在一个学术乳腺中心的保乳治疗期间，优化肿瘤学和美学结果。我们分析了900多名接受靶向肿瘤整形保乳手术的患者的结果。即使在SSO ASTRO关于I期和II期全乳腺照射保乳手术边缘的新共识指南之后II浸润性乳腺癌，我们能够证明与定向肿瘤整形乳腺手术相关的实践和合理指征。

介绍

保乳治疗（BCT）包括手术切除原发肿瘤，然后进行全乳照射，是乳腺切除术的替代方法，可获得同等的长期生存率[1]。尽管全世界BCT的发病率随着时间的推移而增加，但对于应切除多少正常乳腺组织作为边缘以减少局部复发的风险，仍然没有达成共识。SSO（外科肿瘤学会）-ASTRO（美国放射肿瘤学学会）共识小组的结论加强了获得定义为肿瘤无墨迹（浸润性癌症或DCIS）的阴性边缘对优化局部控制的重要性[2]。最重要且可能改变实践的结论是基于Houssami等人的荟萃分析发现的。1、2或5mm的边缘与局部复发的显著不同风险无关[3]。这项荟萃分析不能用于证明肿瘤上的无墨水边缘是否适合浸润性小叶癌患者、与浸润性癌相关的EIC患者、生物学亚型不良的肿瘤（即三阴性乳腺癌）患者以及年轻患者。

15年前，肿瘤学原理被引入乳房整形外科，通过对较大或位置不佳的肿瘤进行广泛切除，同时限制术后畸形的风险，从而实现肿瘤安全的乳房整形[4].许多具有组织移位和组织置换的外科技术已经发表，具有不同的适应症、切口线和建议的旋转技术，缺少一种系统和结构化的肿瘤学乳房手术方法[5].在过去的几年中，我们定义了五项重建原则，引入了一种新的保乳手术概念，称为有针对性的肿瘤整形乳房保留手术[6] .我们分析了早期乳腺癌多模式治疗时代靶向肿瘤整形保乳手术的肿瘤学和美学结果。

材料和方法

我们前瞻性地定义了肿瘤学乳房手术中的五项主要原则（Krämer et al.，乳房护理2007；2:299-306）根据部位、节段切除缺损的大小、乳房的大小以及保乳治疗期间皮肤切除的必要性，这些主要原则是：BCT腺体旋转、BCT皮肤-腺体旋转、BCT肿瘤切除复位乳房成形术、BCT胸腹壁皮瓣、BCT背阔肌皮瓣（图1）我们分析了临床实用性、肿瘤学结果和美容结果。所有患者均接受术后辅助放疗。根据国际指南进行全身辅助治疗。35%的患者接受新辅助化疗。

图1。有针对性的肿瘤整形乳房保留手术。

结果

2013年至2017年间，我们对913名患者进行了952次保乳手术。为了在节段切除过程中重建部分切除缺损，我们采用了以下五项肿瘤学原则：腺体旋转（n=549；58%）、皮肤-腺体旋转（n=149；16%）、肿瘤缩小乳房成形术（n=135；14%），胸上腹部皮瓣（n=27；3%）和背阔肌皮瓣（n=92；9%）。在BCT期间，采用这五种肿瘤学原则可重建部分乳腺切除缺损，占97%。美容效果良好或优良的占95%。必须有1mm的无瘤切除边缘（根据德国指南）在第一次手术中达到91%，而在第二次乳房切除术中达到5%。局部复发的诊断率为1.9%，中位随访时间为4.2年。

讨论

自30多年前比较BCT和乳房切除术的初步试验以来，我们对乳腺癌生物学的理解有了长足的进步。显然，在确定乳腺癌的局部控制方面，肿瘤生物学和有效系统治疗的可用性等因素至少与微观残余疾病负担同等重要。采用肿瘤无墨水作为标准的阴性边界定义有明显的潜力减少再次切除和大象限切除术式切除的使用。采用最小裕度定义消除了古老的乳房肿瘤整形手术的概念——15年前引入。Houssami的meta分析等。[3] 不能用于证明肿瘤上无墨水的边缘是否适合浸润性小叶癌、与浸润性癌相关的EIC、生物学亚型不利的肿瘤（即三阴性乳腺癌）患者进一步发展了传统的乳腺肿瘤学概念，使之成为有针对性的肿瘤整形乳房保留手术通过五项明确的肿瘤整形原则，可以在保乳治疗期间重建节段切除缺损，具有最高的临床适用性，并产生良好的肿瘤学和美学效果。这种方法可能有助于扩大保乳治疗的适应症。采用最小边缘在定义中，不删除新的靶向肿瘤学乳腺手术的概念。靶向肿瘤学乳腺手术取决于乳腺癌的解剖、病理和重建方面，以实现对患者有利的局部结果-结合肿瘤学和美学先决条件。

参考文献

1. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, et al.(2005)放疗和早期乳腺癌手术范围的差异对局部复发和15年生存率的影响:随机试验概述。柳叶刀366: 2087-2106. [交叉参考]
2. Moran MS，Schnitt SJ，Giuliano AE，Harris JR，Khan SA等（2014）SSO-ASTRO关于I期和II期浸润性乳腺癌全乳腺照射保乳手术边缘的共识指南。外科肿瘤学年鉴21: 704-716. [交叉参考]
3. Houssami N，Macaskill P，Marinovich ML，Morrow M（2014）接受保乳治疗的早期浸润性乳腺癌患者手术切缘与局部复发的关系：一项荟萃分析。外科肿瘤学年鉴21: 717-730. [交叉参考]
4. Rezai M，Veronesi U（2007）乳腺手术中的肿瘤整形原则。乳房护理2: 277-278. [交叉参考]
5. Kraemer S，Darsow M，Kuemmel S，Kimmig R，Rezai M（2008）乳腺癌的保乳治疗。妇科检查修订版48: 56-62.
6. Kraemer S，Malter W（2014）乳腺癌手术切除边缘的相关性。金科洛吉47: 514-520