看看最近的文章

摘要

案例研究:一位55岁妇女在我们的乳腺诊所就诊，诊断为cT2N0M0三阴性乳腺癌。影像学检查证实，由于临床重要的针道转移(NTM)，前期新辅助化疗不得不中断。加快了手术速度，病理报告证实肿瘤负荷为NTM+。

目的:我们进行了一项文献研究，以评估乳腺癌诊断后NTM+的患病率和预后重要性，并接受NACT治疗。此外，我们还研究了这些NTM+与穿刺技术差异之间的因果关系。

结论:术后NTM+的(意外)组织病理学诊断与预后之间似乎存在显著的不一致。这些意外发现的NTM+的恶性潜能尚不清楚，但似乎并不十分重要，至少，在国际指南中定义的尊重手术和辅助放疗之间的短间隔的情况下。然而，关于这些NTM+在NACT期间的进展以及对局部复发和长期控制疾病的后果，我们知之甚少。

活检技术据报道不那么重要，但真空辅助活检似乎可以减少所述NTM+的发生率。

关键字

三阴性乳腺癌，针道转移，新辅助化疗，局部进展，组织病理

缩写

NTM+:针道转移;电子商务:Epirubicin-cyclophosphamide;TCw: Paclitaxel-carboplatin周刊;帕金森病:进步的疾病;TNBC:三阴性乳腺癌

简介

临床检查、影像学检查和术前组织病理学检查是乳腺癌诊断的基础。这种三重诊断现在是乳腺肿瘤日常实践中不可或缺的一部分。

获得组织学信息的核心活检为肿瘤学家提供了几个优势。首先，通过区分良恶性病变，避免不必要的手术。其次，另一个优点是在2个不同的手术步骤中避免了诊断和治疗程序[1,2]。第三，随着手术性质的调整，患者更有可能有无肿瘤的切缘。最后，了解受体的状态，在新辅助治疗(NACT)是否指症或NACT是否提供了挽救乳房手术的机会方面，提供了另外一个重要的优势[4,5]。

对乳腺癌进行活检有几种方法。最常用的方式是:FNAC(细针穿刺细胞学)，CNB(核心针活检)，VACNB(真空辅助核心针活检)或切除活检[6-11]。自乳腺癌穿刺诊断开始以来，一直有人担心恶性细胞沿穿刺路径扩散的可能性[12-20]。强调肿瘤在穿刺部位扩散的组织病理学表现的差异和肿瘤复发和生存的临床相关性是非常重要的。

在本例中，由于组织学结果(TNBC)和肿瘤体积(cT2，以便在化疗后进行保乳手术)，我们的患者是NACT的明确候选人。NACT期间的常规成像是评估肿瘤反应的必要条件。此外，在本例中，正是这种成像发现了NTM+，并导致了NACT期间治疗政策的改变。

情况下

一位55岁的女性，病史空白，经自诊诊断为左乳上内侧分位乳腺癌。进一步的调查诊断为cT2N0M0期，三阴性乳腺癌，高Ki值为67 >30%。初始肿瘤矢状径最大为3.6 cm(图1和图2)。由于肿瘤大小和三阴性肿瘤，新辅助化疗以表柔比星-环磷酰胺(EC)形式开始，每2周4次，通常随后是每周12次紫杉醇-卡铂(TCw)。

图1所示。诊断为针道超声

图2 (A, B, C)。A. MRI诊断时的横切面;B.诊断时MRI冠状面;诊断时的C.MRI矢状面

经过4个周期的EC和6个周期的TCw后，肿瘤体积增加，尽管在TCw的前3个疗程的放射学评估中有明显的反应。每周6个周期TC后超声检查，发现皮肤和肿瘤边缘之间有2个额外的小结节(图3和4)。

图3。针道转移的新辅助化疗后超声检查

A. NACT后MRI矢状面。B. NACT后MRI冠状面。C. NACT后MRI横切面。

D. MRI大卫星结节。E. MRI小卫星结节。

图4。A. NACT后MRI矢状面;B. NACT后MRI冠状面;C. NACT后MRI横切面;D. MRI大卫星结节;E. MRI小卫星结节

为了能够鉴别旧穿刺部位脂肪坏死或快速生长的穿刺部位转移灶，在新的MRI检查后进行额外的活检。穿刺道转移经组织病理学证实(图5)。由于新辅助化疗期间发生了局部进展性疾病，再次检查是否有远处转移性疾病，结果令人放心。行前哨淋巴结保乳手术。前哨淋巴结无肿瘤。最初的肿瘤大小为2.3 cm和3个附加的4 mm的卫星病灶被保留。卫星病灶的形态与乳腺原发肿瘤相同(表1)。

图5。组织病理学检查发现针道纤维组织中有2个小肿瘤结节

表1。肿瘤尺寸的放射学演变

讨论

在他们的文献综述中等．[6]提示有三分之一的活检发生在乳腺癌患者。他们强调，大多数移位的细胞在移位后无法存活，活检结果导致的局部肿瘤复发是罕见的。大多数关于针道播种的文献都不包括术前接受预先治疗的患者。这就是为什么我们的病例提出了几个关于NTM+在乳腺癌诊断后使用NACT治疗的患病率和预后重要性的问题。我们将根据我们的文献综述总结一些关于这个主题的元素。首先，我们将看看穿刺活检是否有沿穿刺路线扩散肿瘤细胞的风险，以及一种活检技术是否优于另一种(在防止这种情况发生方面)。

迪亚兹等．[21]评估了352例首次接受穿刺活检的患者的切除部位，并比较了3种穿刺技术(自动技术、真空辅助和触诊引导)。32%的病例中发现肿瘤细胞扩散(114/352)。他们区分了最小传播和多次传播。他们发现，在真空辅助技术和传统穿刺活检之间，肿瘤扩散没有统计学上的显著差异。(X²=3.42,p>0.05)浸润性癌和非浸润性癌均被研究。浸润性癌比原位癌的肿瘤扩散更多，然而，这种差异并不显著。(X²= 3.58,p > 0.05)

在统计学上导管癌比小叶癌或其他组织学亚型肿瘤扩散的机会更大。(X²= 8000,p=0.05)肿瘤大小及分化程度与肿瘤扩散无相关性。

他们还研究了活检和手术切除之间的时间间隔。这个间隔越长，活检路径和肿瘤扩散越少。(X²=10.768,p<0.005)提示肿瘤扩散的恶性可能性相对较小。他们认为真空辅助技术的肿瘤分散更少，并将这一差异归因于真空技术的穿刺路径数量比经典穿刺活检中的重复通道数量更少。然而，差异并不显著。

Loughran等．[6]在他们的综述中不能证明经典针芯穿刺活检和细针穿刺后肿瘤扩散有统计学上的显著差异。他们还注意到真空辅助活检后肿瘤扩散减少的趋势。Hoorntje等．[22]在研究的13例病例中发现7例肿瘤扩散，并强调在最终手术中切除活检道的可能性。他们通常不建议在保乳手术中使用这种方法，因为辅助放疗可能足以摧毁残留的肿瘤细胞，类似于间皮瘤[23]。

第二个重要的问题，除了穿刺活检后肿瘤是否有局部扩散外，是局部复发和生存风险的差异。换句话说，这些扩散的细胞是否有恶性潜能?

Fitzal等．[24]无法识别首次接受穿刺活检的患者与未接受穿刺活检的患者在局部复发和生存期方面的统计学差异。他们提出了3种可能的解释来解释穿刺道扩散与临床局部复发率之间的差异。辅助放疗、移位后恶性细胞无活力的可能性、最终手术切除穿刺道是3种可能的解释。

他们建议避免多处穿刺，并建议使用14号或更小的针。香港等．[25]在他们对3416名患者的观察研究中发现，活检诊断的患者生存率低于局部切除诊断的患者。他们认为这是血源性扩散的作用荷兰国际集团(ing)活组织检查。本研究不考虑是否进行穿刺活检或切除的指征。这可能部分解释了他们相互矛盾的结果。

第三，我们在NACT中寻找与我们相似的NTM+发生的案例。只有很少的数据。

我们发现Yam等．[26]研究了一系列TNBC(三阴性乳腺癌)患者在蒽环类NACT期间进行针道播种的风险。1.4%(2/144)的患者在超声随访中发现NTM+，并在使用蒽环类药物2个周期后进展。在他们的研究中，对一线NACT反应不足的患者接受了额外的指标性病变活检。他们的结论是，活检后NTM+的发生率很低，但对TNBC连续活检的长期结果应进行进一步的研究。

然而，据我们所知，关于NACT期间NTM+及其对预后影响的数据尚未得到广泛调查。最后，值得注意的是，我们研究的患者在一段时间内抱怨活检针插入点在皮肤水平处的水分流失。这是否可能是针道转移的预测因素尚不清楚，其与生存和局部复发的临床相关性也不清楚。

结论

很明显，NTM+的存在并不一定反映局部复发或长期生存劣势的较高风险。考虑到所有不同的方面，在治疗开始时进行组织学诊断的优点似乎克服了针道转移的最小可能的缺点[24]。

而且，术后放疗的重要性及其对研究结果的影响是不可否认的。术后放射治疗可能是为什么对初始肿瘤[24]进行活检后，没有发现局部复发和长期生存结果的相关差异的主要解释因素之一。这与针道转移在组织病理学检查[22]中非常频繁形成对比。

当活检与肿瘤切除术发生在不同的象限时，仍然需要注意。在这些情况下可以考虑对穿刺部位/穿刺轨迹进行额外切除。在任何情况下，充分的临床信息对病理学家是必不可少的[24]。

迪亚兹等．研究了穿刺活检时间间隔与最终手术的关系。这个间隔越大，组织病理学证实的针道转移的机会越少。

然而，令人惊讶的是，这并不适用于我们的情况。因为NACT，它涉及到161天的时间间隔。尽管间隔时间较长，针道转移仍然存活，没有被免疫系统清除，甚至没有被NACT清除。肿瘤特征如三重阴性、低分化肿瘤和高有丝分裂指数可能是解释。在更大的患者群体中检查这些因素，以评估NACT对NTM+发展的影响，这将是有趣的。考虑到Yam文章的结果，TNBC患者接受NACT合并NTM+的长期结果应该进行研究等．

三重诊断仍然非常重要，不能从日常乳腺肿瘤实践中排除。这个案例并没有使我们怀疑治疗前活检的多重好处，但我们必须对穿刺活检所描述的不同含义保持警惕，特别是在接受NACT的患者中。在我们看来，如果不以牺牲穿刺活检所提供的诊断信息为代价，则应考虑避免多次穿刺，并考虑真空辅助技术。此外，中期成像在新辅助化疗中的重要性再次被强调，当化疗不能提供额外的好处时，允许早期计划手术。

参考文献

1. White RR, Halperin TJ, Olson JA Jr, SOO MS, Bentkey RC，等。(2001)核心-neelde乳腺活检对乳房x线摄影异常手术处理的影响。安杂志233: 769 - 777。［Crossref］
2. King TA, Cederbom GJ, Champaign JL, Smetherman DH, Bolton JS等(1998)浸润性癌的核心乳腺活检诊断允许明确的外科治疗计划。是K杂志176: 497 - 501。［Crossref］
3. Wazer DE, DiPetrillo, T Schmidt-Ullrich R, Weld L, Smith TJ等(1992)早期乳腺癌保守手术和放疗后美容效果和并发症风险的影响因素。肿瘤防治杂志10: 356 - 363。
4. Spivack B, Khanna MM, Tafra L, Juillard G, Giuliano AE(1994)保乳术后切缘状态与局部复发。拱杂志129: 952 - 957。［Crossref］
5. Vander Hage JA, Vande Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Vandervelden C，等(2001)原发性可手术乳腺癌的术前化疗:来自欧洲癌症研究和治疗组织试验10902的结果。中华肿瘤防治杂志19日:4224 - 4237。
6. Loughran CF, Keeling CR(2011)乳腺活检后肿瘤细胞的播种率:文献综述。Br J Radiol84: 869 - 874。［Crossref］
7. Berg WA, Krebs TL, Campassi C(1997)立体定向乳腺活检:在乳腺实质模型中14和11口径定向、真空辅助活检探针和14口径活检枪的比较。Radiol205: 203 - 208。
8. Janes RH, Boutin MS(1994)最初由外科组进行300次连续立体定向核心针乳腺活检。是杂志168: 533 - 537。
9. Kopans DB, Gallagher WJ, Swann CA, McCarthy KA, White G，等(1998)术前针位定位是否会导致局部乳腺癌复发增加?Radiol167: 667 - 668。［Crossref］
10. Meyer JE, Smith DN, Lester SC, DiPiro PJ, Denison CM，等(1998)大针核心活检:通过手术切除或重复核心活检评估非恶性乳腺异常。Radiol206: 716 - 720。［Crossref］
11. Seoudi H, Mortier J, Basile R, Curletti E(1998)无法触及乳腺病灶的立体定向穿刺活检:一种有前景的技术的初步经验。拱杂志133: 336 - 372。［Crossref］
12. Roussel F, Dalion J(1989)穿刺活检中肿瘤播撒的风险。细胞学报39:936-938。
13. Fajardo LL(1988)乳腺肿瘤沿定位导丝播撒。Radiol169: 580 - 581。
14. Grabau DA, Anderson JA, Gaverson HP, Dyneberg U(1993)乳腺癌穿刺活检:肿瘤细胞沿针迹出现。外科医生19日:826 - 827。［Crossref］
15. Harter LP, Swengrow CJ, Panto G, Craig PH(1992)立体定向针芯穿刺活检过程中针道的恶性播种。Radiol185: 713 - 714。［Crossref］
16. 李建昌，陈建昌，何立昌(1994)细针穿刺后乳腺组织学改变。我是外科医生吗18: 1039 - 1047。［Crossref］
17. Liberman L, Vuolo M, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF，等(1999)立体定向11刻度定向真空辅助乳腺活检后上皮移位。伦琴酚172: 677 - 681。［Crossref］
18. Youngson BJ, Cranor M, Rosen PP(1994)手术后乳腺标本上皮移位。我是外科医生吗18: 896 - 903。［Crossref］
19. 杨森BJ, Liberman L, Rosen PP(1995)外科乳房标本在立体定向核心活检后的癌上皮移位。J是Clin Pathol吗103: 596 - 602。［Crossref］
20. Berg JW, Robbins GF(1962)抽吸活检的安全性。癌症15: 826 - 827。［Crossref］
21. Diaz LK, Wiley EL, Venta LA(1999)乳腺大口径针芯活检是否能转移恶性细胞?伦琴酚173: 1303 - 1313。［Crossref］
22. Hoorntje LE, Schipper MEI, Kaya A, Verkooijen HM, Klinkenbijl JG，等(2004)14G乳腺活检后肿瘤细胞移位。外科医生30: 520 - 525。［Crossref］
23. Boutin C, Rey F, Viallat JR(1995)胸膜间皮瘤患者侵入性诊断后恶性播种率的预防。局部放疗的随机试验。胸部108: 754 - 758。［Crossref］
24. Fitzal F, Sporn EP, Draxler W, Mittlböck M, Taucher S，等(2006)术前核心针活检不增加乳腺癌患者局部复发率。乳腺癌治疗97: 9。［Crossref］
25. Kong YC, bhu - pathy N, O 'Rorke M, Subramaniam S, bhu - pathy NT，等(2020)乳腺癌活检方法与生存率之间的关系:一项基于医院注册的队列研究。医学99: e19093。
26. Yam C, Santiago L, Candelaria RP, Adrada BE, Rauch GM，等。P6-03-05:三阴性乳腺癌超声引导活检中针道播种法的危险性。癌症ResP6: 03-05。