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摘要

孕妇和其他人一样，为了商务和娱乐而出国旅行。然而，由于早产在所有怀孕中占8-30%，大量妇女在出国旅行时因早产的迹象和症状而住院。对于保险和援助公司以及转诊和接收医院的医生来说，遣返请求是一种困难的情况。在这里，我们提出了一个全面的文献综述和分析的可能性和局限性，运送孕妇在国际上，远程固定翼空中救护车。

虽然空中救护的环境不能为产妇和婴儿提供必要的安全，但现有数据表明，可以成功地避免在飞行中分娩。在这篇综述中，我们提出了一种基于风险的方法，考虑到当地可获得的围产期服务、运输距离和路线、绒毛膜羊膜炎和收缩的存在或不存在、宫颈长度和宫颈扩张以及分子标记(fFN、PAMG-1、phIGFBP-1)等因素，如果当地可获得的话。

关键字

早产，航空医疗遣返，空中救护，固定翼

缩写

CAMTS:医疗运输系统认证委员会，COXII:环氧化酶-2,EURAMI:欧洲航空医学研究所，fFN:胎儿纤维连接蛋白，GA:胎龄，HFO:高频振荡，ICU:重症监护病房，iNO:吸入一氧化氮，PAMG-1:胎盘α -微球蛋白-1,phIGFBP-1:宫颈磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白-1,PROM:胎膜早破，RCT:随机对照试验，RFDS:皇家飞行医生服务，ROM:膜破裂

介绍

国际旅行在过去稳步增长:国际民用航空组织(ICAO)报告称，2018年航空公司运送了43亿乘客，比上一年增长6.4%，而2018年的出港人数达到3780万。因此，越来越多的妇女在怀孕期间旅行。在一些研究中，超过50%的孕妇在怀孕期间出国旅行;其中超过三分之一的人开始了长途洲际旅行。

一般来说，孕妇乘飞机旅行是安全的。孕中期(14至28周)通常被推荐为旅行的特别安全时期。主要的商业航空公司接受孕周36周以下的孕妇乘坐定期航班。然而，目前估计首次妊娠的早产风险(37周前出生)约为8%，有早产史的妇女的风险增加至30%。因此，大量有早产危险的妇女在出国旅行时被送进医院，入院的主要原因是自然分娩伴有宫缩、胎膜破裂、宫颈缩短和/或扩张，或上述任何一种情况的组合。在这种情况下，经常要求由固定翼空中救护车将产妇空运回各自的母国或提供高质量产科服务的地点。本文回顾了途中分娩的风险，对有早产和分娩风险的妇女遣返请求的最佳管理，并使用基于风险的方法评估了可能的运输方案。

机舱内交货

停留或运输:即使在最先进、最宽敞的空中救护飞机上(如庞巴迪挑战者604或类似的飞机，图1)，也不能接受在战斗中交付的风险(并计划应急情况)。由于产妇和胎儿的风险过大，对胎儿健康的监测能力较差，在需要时不存在升级到辅助阴道分娩和/或剖腹产的可能性，以及处理产后和产后并发症(特别是产妇产后出血)的选择非常有限，因此禁止在飞机上分娩。

图1所示。空中救护车内部配置和机舱横截面

一架中型(庞巴迪Learjet 45，上图)和大型空中救护飞机(庞巴迪挑战者604，下图)的内部结构和客舱截面。注意最大。Learjet 45的客舱高度为149厘米，Challenger 604的客舱高度为186厘米。马克斯。Learjet 45的客舱宽度为155厘米，Challenger 604的客舱宽度为250厘米

因此，对于在国外有早产威胁的妇女来说，主要考虑的是决定返回原籍国，而不是最近的拥有先进产科服务的国家(子宫内转移胎儿)，或者留在目前的地点，并在分娩后将母亲和婴儿运送回家(新生儿产后转移)。许多重要的变量影响这种决策的平衡风险-收益分析(表1)。

表1。在决定宫内移植还是产后移植时需要考虑的变量

变量	有利于子宫内移植	有利于产后移植
阵痛	低	高
与胎龄相关的当地产科和新生儿服务质量	低	高
与已知的孕产妇和胎儿风险因素和合并症相关的当地产科服务质量	低	高
距离和预计运输时间	短	长
可选择的转移飞行，以防意外的进展劳动	可用备用机场	没有备用机场

虽然这些变量中的大多数相对容易识别，但预测交付风险的能力是一个正在进行辩论的领域。然而，尽管有大量的足月和早产胎儿在子宫内/产前转移，但报告的飞行中分娩的数量却惊人地低，这表明在评估途中分娩风险方面存在一定的准确性。Tsokoset al。[4]发表了一份关于1988年西澳大利亚州连续99次产妇空运转运的研究报告，没有在运输过程中分娩的报告。澳大利亚皇家飞行医生服务对453例从澳大利亚农村到大城市的危重分娩(早产或足月，90%是急诊)的产前转移进行了分析，也没有记录到一次飞行中分娩。

从2007年9月到2009年12月31日，澳大利亚RFDS对500名有早产风险的妇女连续转到三级转诊中心进行了第二次分析，再次证实没有在飞行中分娩。宫颈扩张>/= 4cm，胎膜破裂，胎龄> 32周，令人惊讶的是，无产被认为是与从着陆到分娩时间较短[6]相关的危险因素。美国空军发表的一份较早的报告分析了329名不同胎龄的产科患者的远程运输，这些患者在飞行中没有分娩或发生其他并发症。最近加拿大关于121例产妇航空医疗转移的数据，其中63%是由于威胁性早产或胎膜早破，证实在转移期间没有分娩，并且还表明，由于威胁性早产而转移的妇女比由于所有其他原因而转移的妇女需要在入院医院分娩的可能性要小得多(RR 0.44 [0.30-0.65]， P < 0.0001)。一篇来自美国一个项目的论文，研究了80名长途固定翼运输的产科病人，没有报告在飞行中分娩，并列出了一些轻微的并发症，其中最常见的是恶心和呕吐(80%的运输妇女)，其次是8.8%的运输妇女宫缩加剧。根据我们自己的经验，10名孕妇乘坐飞行时间在2.5至5.5小时之间的固定翼空中救护飞机进行国际长途转移，没有出现任何空中分娩或需要将飞机转移到附近目的地的情况(表2)。

表2。Jetcall空中救护车2015年1月至2020年1月间10例子宫内转移的特点

胎儿移植时GA(周)	路由	飞行时间(分钟)	离职原因	运输过程中的胎儿溶解
30 + 6	法罗(P)伦敦(英国)	170	毕业舞会	没有
35 + 4	突尼斯(T)伦敦(英国)	240	PROM，宫缩，(转移时无)	没有
21 + 2	伊比沙岛(E)伦敦(英国)	150	毕业舞会	没有
25 + 0	克里特岛(GR)特罗尔海坦(NO)	270	阴道出血，胎盘后血肿，宫缩(转移时无)	没有
29 + 0	佛罗伦萨(I)奥尔堡(DK)	120	PROM，宫缩(转移时无)	是的(Atosiban)
23 + 4	伊拉克利翁(GR)帕德伯恩(D)	180	阴道出血	没有
21 + 6	里斯本(P)布里斯托尔(英国)	180	子痫前期	没有
24 + 4	雅典(希腊)阿姆斯特丹(荷兰)	180	阴道出血，前置胎盘	没有
34 + 0	帕福斯(CY)利物浦(英国)	330	胎儿畸形	没有
28 + 3	雅典(GR)科隆(D)	190	宫缩(转移时无宫缩)，胎儿异常	没有

预测早产的风险

子宫过早收缩

在所有妊娠中，自发停止的早产发生率高达30%，本身并不能预测早产。然而，在宫颈缩短的妇女中，子宫收缩确实被确定为早产的危险因素。因此，有必要结合其他参数，并结合正常宫缩的发生，以明确未来7天内早产的风险，并连续开始溶胎。

膜破裂(ROM)

自发的胎膜破裂加速了产程，预示着妊娠37周的多胞胎妇女产程更快。临床印象是ROM标志胎儿部位下降，加速子宫颈扩张。一个可能的机制是根据拉普拉斯定律，通过减少宫内体积来减少子宫壁张力。这使得子宫产生更高的压力，导致产程加速。在大约70%的病例中;羊膜早破(PROM)与羊膜内感染有关。有几种检查可用于确认早膜PROM的诊断(见下文)，但尚无可靠预测早膜PROM的方法。此外，仅根据胎膜早破的发生来预测早产是不可能的。

宫颈长度

宫颈长度测量可以很容易地通过阴道超声进行。宫颈缩短与早产风险增加有关，最近发表的一项针对单胎无产妇女的小型研究报告称，仅根据超声检查结果就有可能预测7天内早产。然而，在一项针对双胎妊娠和自发性早产症状的妇女的荟萃分析中，宫颈长度对早产< 34周胎龄(GA) bbb的预测准确性较低。

宫颈扩张

宫颈扩张是一种常用的早产风险预测指标。在一项针对平均胎龄为28.1±2.9周有早产危险的妇女的研究中，宫颈扩张0 ~ 1cm与6%的妇女在48小时内分娩有关，20%的妇女在< 32周分娩，38%的妇女在< 35周分娩。宫颈扩张6 ~ 10cm时，89%在< 24小时分娩，11%在24 ~ 48小时分娩，94%在< 32周分娩，100%在< 35周分娩。

胎儿纤维连接蛋白(fFN)

纤维连接蛋白是胚胎发生所必需的一种高分子糖蛋白，在胚胎发育过程中对细胞附着和迁移具有重要的指导作用。胎儿纤维连接蛋白见于绒毛膜和蜕膜的交界面。宫颈阴道液中ffn定性试验阳性与早产风险增加有关，但该试验的敏感性和阳性预测值较低。在单胎妊娠的无产妇女中，即使定量fFN水平和宫颈长度的结合对自发性早产的预测准确性也很低。在双胎妊娠中，单独使用胎儿纤维连接蛋白预测准确性不高，不推荐用于双胎妊娠[20,21]。结合fFN和宫颈长度的证据可以有效预测双胎妊娠34周前的分娩，但不能准确预测检查和分娩之间的时间间隔。

宫颈磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1 (phIGFBP-1)

胰岛素样生长因子及其结合蛋白对胎盘和胎儿的生长发育非常重要。PhIGFBP-1是在去个体化子宫内膜细胞中合成的。子宫收缩导致绒毛膜界面的组织破坏，并可导致phIGFBP-1渗漏到宫颈分泌物中。尽管发现phIGFBP-1阴性检测在识别48小时内无法分娩的患者方面具有潜在的实用价值，但其整体预测能力有限。phIGFBP-1联合宫颈长度预测早产的准确率也较低[21,23]。

胎盘α -微球蛋白-1 PAMG-1

胎盘α -1微球蛋白(PAMG-1)是一种在羊水和绒毛膜中具有高浓度的蛋白。胎盘α -巨球蛋白-1在阴道内的存在特别表明胎儿膜完整性的破坏，并可能间接表明早产风险的增加。宫颈PAMG-1在有症状的孕妇检测后7天和14天内预测早产的准确性很高。在宫颈长度为15-30 mm的女性中，PAMG-1对未来7天内分娩的预测价值优于fFN和PhIGFBP-1 (69.4% vs. 28.8% vs. 25.4%)。

参数组合

尽管在预测早产方面存在局限性，宫颈超声仍是有早产迹象的妇女的常规检查。如果评估宫颈液进行，fFN测试是最常用的。德国妇产科学会使用这两个参数将有早产威胁的妇女分为两个危险组(表3)。另一项研究确定了开始溶胎后48小时内分娩的以下危险因素:入院时宫颈扩张，入院时白细胞计数升高，入院后出现绒毛膜羊膜炎的迹象。

表3。德国妇产科学会将有早产危险的妇女分为两组

低风险	宫颈长度bbb30毫米或宫颈长度15-30毫米，阴性ffn试验
风险升高	宫颈长度< 15mm或宫颈长度15- 30mm且ffn试验阳性

医院和飞行前环境中早产的二级和三级预防

孕酮

对于孕龄< 24+ 0周且宫颈长度< 25 mm的无症状单胎妊娠妇女，经阴道内给药黄体酮可有效预防早产，且对胎儿的神经认知发育无负面影响[26-28]。不幸的是，怀孕24 + 0周和宫颈长度缩短< 25 mm的数据并不一致。在多胎妊娠中，黄体酮尚未被证明对预防早产有用。因此，德国、瑞士和奥地利妇产科学学会建议，仅在胎龄< 24+ 0周、宫颈长度小于25毫米的单胎妊娠中，每日阴道给药黄体酮(200毫克胶囊/天或90毫克凝胶)。

环扎术

环切术一直是广泛研究的焦点，目的是确定从环切术中获益最多的孕妇群体。在多胎妊娠中，使用环扎术的结果好坏参半，包括有害事件的报道[20,30]。单胎妊娠，无早产史，妊娠< 24+ 0周宫颈长度< 25mm的妇女似乎不能从环扎术中获益。有自发性阴道早产史、单胎妊娠史和小于24+ 0周妊娠期宫颈长度小于25mm的女性推荐行环扎术。

宫颈子宫托

在2017年发表的一项试验中，对于单胎妊娠且宫颈长度< 24+ 0周龄< 25 mm的女性，宫颈托似乎与阴道黄体酮一样有效。国家指南将宫颈托的使用描述为这些患者的潜在选择。在双胞胎中使用宫颈托的证据是相互矛盾的;英国一项旨在分析双胎妊娠中宫颈托垫影响的随机对照试验正在进行中。

表现意涵

溶胎的目的绝对不是为了防止早产，而是为了延长妊娠至少48小时，以便为胎儿提供一个完整的产前类固醇疗程，并使胎儿能够在子宫内转运到围产期中心。有明确的建议，在妊娠22 + 0 ~ 33 + 6周(孕周)时，如果出现自发性宫缩(宫缩4次/20分钟)并伴有宫颈扩张和/或宫颈长度缩短，且没有胎儿缺氧、绒毛膜羊膜炎、先兆子痫、孕妇严重出血或宫颈扩张4厘米等禁禁症，则应进行流产[29,35]。超过95项随机对照试验研究了ß-交感模拟、COXII -抑制剂(吲哚美辛)、钙拮抗剂(硝苯地平)、硫酸镁、催产素受体拮抗剂(阿托西班)和no供体等药物对延长妊娠、母婴安全和新生儿死亡率的影响。早在1988年，佐科斯et al。[4]发表了一项关于西澳大利亚州连续99例产妇空运转运的研究，其中成功地实现了对子宫活动的ß-交感模拟抑制，仅记录了一例肺水肿和2例产妇低血糖。然而，由于ß-交感拟氨酮的产妇不良反应(尤其是肺水肿)发生率明显较高，且硫酸镁的疗效和副作用呈剂量依赖性，因此不再推荐这两种物质用于抗早产[36,37]。阿托西班的疗效与ß-交感模拟剂或硝苯地平相同，但对母胎的副作用风险明显较低，因此在德国被推荐为一线抗胎药[29,37]，或在硝苯地平或吲哚美辛的禁忌症中作为首选抗胎药。然而，阿托西班尚未在美国获得批准。

COX II抑制剂吲哚美辛具有高的抗早产疗效和低的产妇副作用;然而，根据胎儿动脉导管宫内闭合的风险，其使用仅限于妊娠< 32周，疗程为48小时。

硝苯地平已被证明是一种有效的抗早产药物，对新生儿死亡率和发病率没有负面影响。建议口服剂量为最初10毫克，随后10-20毫克，每日3-4次。由于可能口服给药，它似乎是首选的药物，特别是在门诊设置。严重的心血管副作用如动脉张力过低、心动过速和肺水肿有报道，特别是与产前类固醇或累积剂量bbb160 mg/天联合使用。即使在累积剂量为60mg /天时，也观察到心动过速风险增加3倍，动脉低张力风险增加8-9倍。因此，既往存在心血管疾病或动脉张力过低的妇女使用硝苯地平是至关重要的，所有接受硝苯地平治疗的孕妇都需要进行循环监测[37,39]。

不推荐多种药物联合使用，不推荐黄体酮联合使用，不建议延长使用48小时以上。

场景规划(I):运输前的选择性交付

在高度急性分娩的妇女中，子宫内转移胎儿不再是一种选择，因为在途中分娩对母亲和婴儿都有不可接受的风险，必须不惜一切代价避免。

根据当地可获得的与胎龄相关的产科服务的质量，并了解孕产妇和胎儿的风险因素和合共病，在特殊情况下，可以考虑派遣产科/新生儿小组，支持配备全套设备(保温箱、表面活性剂、HFO、iNO等)的计划分娩。由于极早产儿脑室内出血的风险在生命的最初72小时内特别高，因此建议在此期间尽量减少处理，并且不鼓励进行设施间转移，因此对于一些非常高风险的婴儿，必须延长新生儿小组的住院时间。在庞巴迪挑战者604等大型空中救护飞机上，母婴联合运输可能成为可能(图1)。

场景规划(II):改道运输

在我们自己的实践中，仔细评估产程的敏锐度，考虑到所有可用的信息，如宫颈长度和扩张、胎膜破裂、转移前是否需要溶胎、活动性羊膜感染综合征、分子标记物等，100%有效地预防了宫内分娩。我们目前的协议规定，在运送有早产危险的孕妇时，应在待机状态下使用溶胎术。如果空中救护小组观察到任何进展到分娩的迹象(如再次出现主动收缩)，则开始对患者进行胎解。根据胎儿溶解的效果和飞机相对于计划目的地的位置，航班可根据孕龄和个别孕妇的其他风险因素，转到最近的产科和新生儿服务设施。为航班的不同航段规划备选机场/目的地，并在运输前将决策点从一个目的地切换到下一个潜在的备选目的地，这样可以快速准确地做出决策。先进的通讯设备，如卫星电话和信息服务，使队伍能够有效地与地面服务部门沟通，并在空中安排救护车接送和入院。

讨论和建议

旅行自由是一项基本权利，在经历怀孕的礼物时不应受到限制。由于孕中期被认为是特别安全的旅行时期，我们将继续遇到相当多的妇女在国外旅行时出现早产的迹象和症状。如果发生这种情况，在国外分娩或宫内转移到母国或能够提供适当围产期服务的最近的中心是唯一的选择，因为在途中预期分娩对母亲和胎儿来说是不可接受的风险。

在许多国家建立了区域化的高水平围产期护理，数千名有早产危险的妇女被成功转移到护理水平更高的中心，这是一个令人信服的证据，表明有可能相对准确地预测分娩的短期风险。然而，与通常在几个小时内完成的区域转运不同，有早产危险的妇女的国际遣返从作出决定到抵达收治医院可能需要24小时或更长时间，这意味着地方和区域转运的标准可能不会统一适用于国际转运。

然而，我们自己的数据以及已发表的文献都支持这样的假设，即对有早产和分娩风险的妇女进行长途航空医疗遣返是可以合理安全地进行的。

我们建议下列标准作为可能的国际航空医疗遣返的指标(表4):

• 没有绒毛膜羊膜炎的迹象
• 运输前24小时无宫缩
• 阴性分子标记(fFN, PAMG-1, phIGFBP-1)，如果当地可用
• 保存宫颈3厘米或以上
• 宫颈扩张小于1厘米

表4。对有早产威胁的妇女的临床研究结果在分娩风险方面的解释

参数		48小时内分娩的风险
宫颈扩张	0 - 1厘米	低
	> 5厘米	非常高的
宫颈长度	≤15mm	升高
羊膜感染的迹象	缺席	低
	现在	升高
分子标记(fFN, PAMG-1, phIGFBP-1)	负	低
	积极的	升高
经产妇		升高
双胞胎或三胞胎怀孕		升高

尽管对分娩的进展有明显的评估，但决定留在或转移的标准应始终严格考虑与胎龄和胎儿和母亲合并症相关的当地能力。最重要的是，与父母和所有其他相关利益攸关方(当地产科医生、包括医疗和机组人员在内的运输团队、接收围产期中心以及在很长时间遣返时备选目的地的当地团队)就所有可用选择进行公开和坦诚的讨论，是规划这种空中救护车转移的关键。产前类固醇应按照相关指南使用。可以考虑使用抗生素。虽然胎解在预防早产方面是无效的，但在早产的情况下，延迟分娩以完成一个产前类固醇疗程并确保适当水平的产科和新生儿护理是可以通过胎解术实现的目标。因此，在运输过程中，应保持镇静，以延长时间窗口，以便继续运输到计划目的地，或在进展为急性分娩时到达最近的围产期护理中心。硝苯地平似乎是一种促进子宫内运输的有用工具，在一项研究中，当用作飞行期间的干预措施时，可可靠地延迟分娩48小时。

与所有危重病人一样，有早产威胁的妇女应由装备精良的空中救护飞机运送，并由经验丰富的机组人员陪同。由EURAMI或CAMTS等老牌组织进行的认证可能是一个有用的质量指标。先进的通信设备，如卫星电话，可以灵活地调整飞行计划，如有需要，住院治疗。管理孕妇并发症的ICU设备(呼吸机、监护、药物等)是标准的;同时携带保温箱，新生儿组和新生儿重症监护病房的设备也不合理。

在一些罕见的情况下，如果无法在适当的风险-效益平衡下进行运输，并且当地无法获得所需的新生儿服务，则可以选择派遣新生儿小组，在现场安排分娩，并配备全套设备(保温箱、呼吸机、表面活性剂、HFO、iNO等)。

利益冲突

总经理、AV和CR是Jetcall GmbH&CoKG的股东/员工，并从公司领取工资。没有其他作者声明与本文内容相关的任何利益冲突。

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