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摘要

主要调查结果：一名59岁男子被诊断为临床局限性Gleason评分为6的腺癌，经手术治疗，肿瘤预后良好。然而，11年后，疾病进展导致诊断为转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC），用阿比特龙治疗，前列腺特异性抗原（PSA）反应为32个月。

这种情况下的具体特点是，阿比特龙未经促黄体激素释放激素（LHRH）类似物和临床和生化反应的延长使用。

缩写

CRPC：去势抵抗前列腺癌；转移性去势抵抗前列腺癌；前列腺特异性抗原；LHRH:促黄体生成素释放激素;LH:促黄体激素;ADT:雄激素剥夺疗法;CYP 17: Enzyme 17α- Hidroxilase/C17,20-Liase;ASCO:美国临床肿瘤学会

情况下的假设

阿比特龙可阻断细胞色素P450 c17，从而抑制肾上腺、睾丸和前列腺肿瘤内雄激素的合成[1-4]。

两项研究导致了Abiraterone的批准，COU AA 301显示多西紫杉醇治疗后[5]和COU AA 302的生存率延长，化疗初期患者[6]。在这两项研究中，阿比特龙都与LHRH激动剂相关，为其共同使用设定了标准。

这种关联的基本原理是必须阻止促黄体生成素（LH），因为睾酮的下降会导致LH的产生增加，同时睾酮的增加和黄体生成素的减少光斑效果[7]。然而，这样的效果还没有被看到在阉割的患者[8]。

发展前景的影响

单独使用阿比特龙，在管理mCRPC方面取得成功的结果，支持了一项重要的研究，该研究已经在临床试验中进行了研究[9,10]，并可能最终改变目前的状况目前技术水平对于mCRPC。

场景

一位59岁的患者与12毫微克/毫升的前列腺特异性抗原（PSA）的值，是根据D'Amico风险分层[11]诊断在2002年具有局部，中度风险前列腺癌。他与前列腺癌根治术和标准淋巴结清扫术，与最终的病理局限于器官疾病，无疾病复发的迹象了5年的完全缓解。然而，2007年PSA上升，雄激素剥夺治疗（ADT）已启动，骨转移出现，转移性疾病被控制超过3年，其中包括二次激素操作（抗雄激素撤退，LHRH拮抗剂的应用），最后是转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）被诊断在2013年和与阿比特龙治疗。右髋照射由于对症骨转移。颚骨坏死开发涉及使用唑来膦酸的和成功地被处理，并且据报道，阿比特龙32个月PSA反应，与泼尼松但不释放激素（LHRH）激动剂的使用伴随的促黄体激素的相关联。发生这种情况是因为患者的医疗保险公司不接受阿比特龙和LHRH处方类似物在一起。治疗深受患者，谁已经有肾功能不全和心脏衰竭的耐受性。PSA值低于1ng / ml的2年，并开始之后上升，达到12纳克/ ml，在2016年3月，超过PSA的值时启动了治疗阿比特龙（8毫微克/毫升）。虽然被治疗的患者，无论是尿投诉，也没有转移相关的开发症状。

患者目前正在进行重分期影像学研究，已送往临床肿瘤科接受进一步治疗。

案例假设与理性

前列腺癌是一种雄激素依赖的疾病，通常对手术或药物阉割有反应，然而，经过一段变化的时间后，在某些情况下，尽管阉割水平的睾丸激素，癌症仍会重新激活，并转移到CRPC[12]阶段。进展到最后阶段仍然是由雄激素驱动的，涉及到不同的耐药性机制。在这些途径中，雄激素生物合成酶上调，导致肿瘤内雄激素浓度增加[13-15]。

阿比aterone是一种雄激素生物合成抑制剂，选择性阻断酶17α- hidroxilase/C17,20-liase (CYP17)，在睾丸激素合成的关键酶，睾丸，肾上腺和前列腺肿瘤组织的雄激素合成所必需的，因为它有利于孕烯酮和孕酮转化为脱氢表雄酮和雄烯二酮[16]。

当前的目前技术水平对于转移性CRPC的治疗表明，Abiraterone必须与LHRH激动剂联合用药[17-19]，因为这是该药物在临床试验中使用的方式，从而使其获得批准[5,6]。

这种关联的理由是，LHRH激动剂给药后，在约三次在24小时基线水平LH峰。睾酮升高被延迟，与大约3天达到高峰，由最终，去势水平由治疗开始3周实现7天下降到治疗前水平。临床耀斑的阻断可以用不同的试剂，例如环丙孕酮，己烯雌酚，氟他胺，尼鲁米特或[7]来完成。虽然不经常使用，与酮康唑治疗还可以防止耀斑[20]。

酮康唑是一种咪唑类抗真菌药物，可抑制多种细胞色素P450种酶，包括CYP17A1，通过抑制胆固醇转化为孕烯醇酮，抑制肾上腺和瘤内类固醇生成。ADT失败后使用该方法已经超过30年，PSA缓解率和进展时间分别为20-75%和3-10个月。2014年发表的一项研究比较了酮康唑和阿比特龙在多西他赛后的mCRPC。分析PSA反应、无进展生存期、放射学无进展生存期、总生存期和因严重不良事件导致的治疗中断。在所有参数上均优于阿比特龙，[21]毒性较小。

该分析将LHRH类似物与阿比拉特罗的实际需求结合起来。如果已经使用酮康唑来避免眩晕，并且阿比特龙优于酮康唑，那么单用阿比特龙治疗还不够吗？

在本病例中，阿比特龙与强的松合用，但不与LHRH类似物合用。很少有关于使用不含LHRH类似物的阿比特龙的报道，无论如何，它似乎能维持疗效[8]。

正在进行两项评估阿比特龙单一疗法的临床试验。其中一项是一项2期、随机、三臂研究，针对前列腺癌患者行根治性前列腺切除术后PSA升高或PSA升高并伴有淋巴结疾病的患者，分别对单独使用阿比特龙、阿比特龙加去阿雷利和单独使用去阿雷利进行研究。主要结果是无进展生存和软组织（淋巴结）完全缓解。这项介入性研究由斯隆·凯特林纪念癌症中心赞助，目前仍在招募患者[9]。

第二项研究是SPARE审判。这是第二阶段的多中心，随机，开放标签研究两臂，阿比特龙加泼尼松加LHRH-治疗与阿比特龙加泼尼松。主要结果是影像学，无进展生存期。这是德国的一项研究，一些网站仍在招募和其他人已经关闭[10]。

除了维护ef2021版权OAT。患者所有权利保留与ADT相关的一系列众所周知的不良事件:心血管疾病、代谢综合征、疲劳、肌少症和肌无力、身体成分改变、骨质疏松和骨折、动脉僵硬、认知衰退、性欲减退和性功能障碍[22]。

2014年，美国临床肿瘤学会(ASCO)基于临床益处、危害、证据强度和推荐强度发表了转移性CRPC患者全身治疗建议。这份文件，关于持续ADT，指出它应该无限期地继续，无论是否有额外的治疗。但临床获益适中，危害适中，证据强度弱，推荐强度适中。他们宣称，对于无法治愈的转移性前列腺癌患者，治疗的目标是提供最好的生活质量。在这个年龄组，额外的慢性疾病是常见的，增加了这些患者的管理复杂性。其中较常见的疾病有高血压、高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病、贫血、抑郁、心力衰竭、关节炎、慢性阻塞性肺病和慢性肾病。ADT对这些影响前列腺癌患者[12]的疾病有直接的负面影响。

我们报道的32个月的缓解仅在COU AA 302试验中的少数患者中实现，而在导致Abiraterone获得批准的关键试验COU AA 301中没有实现[5,6]。事实上，这些研究中报道的较长反应为34,9个月(2014年发表的COU AA 302中期分析的最大反应级)[24]，这些结果是使用相关LHRH类似物获得的。

本病例报告中的结果和引用的正在进行的试验呈现了几年前没有想到的情况。如果得到进一步科学证据的证实，在这种临床情况下不使用LHRH类似物将降低毒性和治疗成本，保持良好的肿瘤学结果。

讨论和未来展望

现有证据已经为mCRPC联合Abiraterone和LHRH类似物设定了护理标准[17-19]。

然而，最近的出版物正在挑战这个黄金标准，并在临床试验和少数病例报告正在使用阿比特龙，无LHRH激动剂[8-10]，似乎药物的效果是足以维持雄激素阻断，并允许疾病控制，而不会影响肿瘤学patient's状态和健康状况。此外，研究证明，阿比特龙优于酮康唑[21]，后者历来用来避免睾酮耀斑[20]。

更重要的是，LHRH类似物的停用将使患者避免许多与药物相关的缺陷，并降低治疗成本。

出现了一些问题：使用阿比特龙治疗的mCRPC患者是否总是需要LHRH激动剂？这种单一疗法能长期维持其疗效吗？有没有可能挑战目前技术水平用于治疗mCRPC患者？

目前正在进行的试验结果和更多的科学证据都在期待之中，但看起来阿比特龙单药疗法将会继续下去。

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