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摘要

据估计，全世界大约有9000万对不孕夫妇，其中大多数是穷人，负担不起昂贵的辅助生殖治疗(ART)。中心的建立和日益复杂的治疗方法的使用，例如细胞质内精子注射、玻璃化、着床前遗传诊断等，使医生们认为，不孕不育的治疗现在只能在复杂的中心完成，超出了他们的能力和技能。简化子宫内人工授精(SIUI)，为没有接受过ART专门训练的医生，不需要使用任何媒介，已经被描述和发表。然而，SIUI有一个主要的缺点:它可能只适用于输卵管正常的病例，而在发展中国家，贫穷国家不孕的主要原因之一是输卵管闭塞。本文描述的配子子宫移植(GUT)是八十年代和九十年代使用的一种古老的技术，它用于双侧输卵管阻塞，尽管它也可用于许多其他不孕的适应症。医生办公室里有一张1.5米长、半米宽的简单桌子，上面放着两台便宜的显微镜和一台小型台式离心机，再加上一台带阴道探头的便携式超声仪，这就是所需要的一切。卵母细胞从卵泡中吸出，并立即与精子一起转移到子宫。这种技术成功的可能性相当低;然而，它可能几乎每个月都要重复，因为它非常低的成本和低创伤类似于IUI。3或4次尝试后的累积妊娠率可能达到传统的单次试管受精的成功率。 Total fee for each GUT procedure has been estimated in little more than 100 USD and even after multiple GUT attempts the cumulative cost would be considerably less than a single IVF procedure and therefore much more affordable by the poor.

关键字

配子子宫移植、GUT、低成本体外受精、简化体外受精、输卵管闭塞、ART、资源设置不良

简介

世界卫生组织(卫生组织)长期以来一直认为，生育是每个人的固有权利，无论穷人或富人。另一方面，在70年代中期试管婴儿时代的开始和之后的几年里，第一批医生与今天的情况相比较少以商业为导向，因为新的ART技术的商业潜力在当时没有得到充分的重视。抗逆转录病毒治疗技术的价格在过去20年中大幅上涨，从而扩大了有能力支付的患者和绝大多数无力支付的患者之间的差距。

许多作者都用简化的方法来处理不孕症的治疗问题在体外在资源匮乏的环境下进行体外受精(IVF)[1]和子宫内授精(SIUI)[2]。有些已经生产了特殊的培养试管，不需要CO₂培养箱，在那里施肥和第一次分裂发生[3,4]。正常的pH值是通过发生在这些试管盖中的化学反应来维持的;另一些则将配子插入带帽的小试管中，然后将试管插入患者的阴道[5]:在最后一种情况下，需要CO₂培养箱来预平衡培养基的ph值。但在这两种情况下，必须在培养结束时在试管中寻找和识别胚胎，并进行评估，然后转移到子宫，因此需要特殊的、商业化的、昂贵的培养基和受过胚胎学培训的人员。本文选择用一种实用的方法来面对简化ART的问题，为医生提供一种指导方针。到目前为止，不孕不育治疗主要是在不孕不育中心进行的，只有中高级阶层的不孕患者才能负担昂贵的治疗费用。我们认为，妇科医生甚至全科医生(发展中国家的妇科医生人数不多)应该能够在自己的办公室帮助不孕患者，就像他们为许多疾病所做的那样，而不必把他们转到专门中心，除非他们遇到特殊的、具体的病例。毕竟，许多医生已经在他们的办公室里进行简单的手术，如子宫内授精(IUI)，子宫扩张和刮宫(D&C)，子宫内装置导入，宫颈透热，子宫内膜活组织检查，宫颈活组织检查，息肉切除，卵巢囊肿经阴道抽吸等等。本文重新提出了一种过时的、简单的、低成本的技术——GUT，据我们所知，由于体外受精技术的改进，它已经不再被使用了。然而，在发展中国家，消化道手术仍可用于治疗输卵管阻塞这一最常见的不孕原因之一。 GUT may also be used for many other causes of infertility except severe male infertility and hormonal problems. The described technique has been simplified, does not need commercial media, CO₂ incubators or trained biologists and may be performed in a doctor’s office, by the doctor alone, or with the help of a nurse, with acceptable results and a considerable reduction of costs, which make this technique affordable for poor couples in low resource settings. However, a few words should first be dedicated to the preliminary approach to infertility and tests, in order to reduce here too the expenditures for the couple. First, analyze whether an expectant management of a few months or even a year or two may be beneficial. Many pegnancies occur spontaneously after some time of regular intercourses. Second, limit the number of infertility investigations and tests to the bare minimum: a sperm test, a hysterosalpingography and in case of menstrual irregularities, hormonal evaluations.

配子子宫移植(GUT)

自80年代初以来，该技术已被一些作者使用[6-14]，其结果各不相同，每次尝试的平均妊娠率约为21%(表1)。

表1。已发表的GUT技术和结果报告

报告	出版年份	卵巢刺激	患者人数	怀孕(%)
Craft等[6]	1982	CC *	31	2 (6%)
Veersema et al. [7]	1989	CC *	6	2 (33%)
Kubik等人[8]	1990	U HMG * *	20.	3 (15%)
Rizk等人[9]	1990	Cc * + u hmg **	20.	4 (20%)
Sterzik et al. [10]	1991	--	9	4 (44%)
Ransom等。[11]	1997	U HMG * *	20.	4 (20%)
戴尔等人[14]	1999	U FSH * * *	19	5 (26%)
关等。[12]	2007	CC *	67	9 (13%)
片山等[13]	2010	U HMG * *	16	11 (69%)
总计			208	44 (21%)

*CC =柠檬酸克罗米芬，**U HMG =人绝经期尿促性腺激素，***U FSH =尿促卵泡激素

GUT不是一个在体外技巧;这是一个在活的有机体内技术，因为受精发生在体内，在子宫腔内。因此，那些不愿结婚的夫妇也可能选择结婚在体外因为伦理或宗教原因而进行体外受精(IVF)。医生只需要学习如何识别卵泡液中的卵母细胞复合物(COC)，这需要一个非常便宜的配有LED灯的立体显微镜。这个简单的实验程序几分钟就能学会。此外，医生应能进行经阴道超声引导的滤泡抽吸。一开始，没有经验的医生应该先抽吸较大的卵巢囊肿，然后滤泡抽吸就会显得非常简单和容易。当然，和其他任何程序一样，也有一个学习曲线。由于克罗米芬刺激卵巢产生的卵泡数量较少，可以在没有麻醉的情况下进行GUT。

作为一种培养基，为了降低成本和避免昂贵的培养基，可以使用患者自己的血清。不需要CO₂培养箱、层流罩等昂贵的设备。每次尝试的临床妊娠率应该较低，但3-4次尝试后的累积妊娠率应该与单次体外受精尝试的妊娠率相似。然而，GUT和体外受精之间的费用差异是这样的，一个人可以做大约20个GUT手术，而一个体外受精手术的费用(表1)。因此，穷人可能负担得起GUT，但不能负担体外受精。此外，GUT的低侵入性使得在失败的情况下，可以每月或每隔一个月重复这个过程。

肠道手术

促排卵，HCG给药时间和GUT给药时间

• 每天口服150 mg柠檬酸克罗米芬，连续5天，从周期的第3天到第7天。
• 在第7天或第8天做超声检查:如果子宫内膜太薄(小于6毫米)，从第8天开始每天服用人类绝经期促性腺激素(HMG) 75或150iu。
• 当显性卵泡达到平均直径17-18毫米时，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG) 5000 IU sc或im。
• 如果患者月经周期平均较短，你可能需要更早地使用HCG，因为排卵可能发生得很早，即使卵泡直径为15-16毫米。事实上，GnRh激动剂没有下调，也没有拮抗剂。如果排卵确实是提前发生的，可以从道格拉斯袋中吸出液体并寻找COCs，或者如果试管是专利的，可以将GUT转换为IUI。如果因早泄而未发现卵母细胞，在接下来的尝试中应提前24小时注射HCG。

培养基的制备

在体外受精的早期，患者的血清被添加到培养基中作为蛋白质来源，比例为10%到20%。下面是一个简单的方法，从患者获得血清，这将被用作处理配子的媒介。

1. 在GUT前2.5小时从女性患者身上抽取20毫升血液。
2. 将血液转移到两个10-12毫升的空无菌试管中，带螺旋盖，不含抗凝剂或其他化学物质。
3. 等待30-35分钟，以获得良好的凝血。
4. 将两个试管以2500-3000转的转速离心10分钟。
5. 吸出所有的上清和血清，注意不要吸出血细胞，然后将其转移到一个干净、无菌的试管中。
6. 将试管盖紧，放入56-57°C的水浴池中浸泡30分钟，注意水浴池中的水不要进入试管。这样就能使血清热变性。如果管帽没有完全关闭，将试管垂直放置在水浴器内的试管架上，注意不要让水浴器中的水进入试管。
7. 将试管从水浴盆中取出，保持其垂直于室温。不要使用介质，直到它冷却到室温。
8. 因此，准备6-7毫升的血清用于精子的准备和COCs的处理。

精子的制备

1. 丈夫应在手术前1.5小时将精子放入无菌塑料杯中。
2. 让精子液化30分钟。
3. 将所有精子倒入10-12毫升的无菌试管中。
4. 将精子以每分钟2500转的速度离心10分钟。
5. 除去试管底部所有留下精子球的上清液(你可以使用连接有长针的胰岛素注射器)。
6. 向试管中加入2毫升培养基(变性血清)。
7. 摇动试管以搅拌所有的颗粒，并将其与培养基混合。
8. 将试管以每分钟2000转的速度离心5分钟。
9. 除去所有上清液，用1毫升新鲜培养基覆盖小球。
10. 摇动试管，使所有的颗粒都与培养基混合在一起。
11. 将试管垂直放置在试管架上，这样部分碎片和静止的精子就会沉到试管底部。

GUT程序的步骤

1. 排卵当天，患者应禁食，并应在手术前排空膀胱。HCG后36小时插入阴道窥器，用100ml无针注射器用生理盐水冲洗阴道。用棉签擦左、右、前、后阴道穹窿。再用100毫升生理盐水重复以上步骤。除去所有的生理盐水，用干拭子擦干阴道。取出窥镜。插入阴道超声探头，并附上导针器。使用卵泡抽吸针套件进行卵泡抽吸。真空可以通过一个小的电动吸入器或用一个连接到针套件的20ml注射器手动进行。使用低真空吸入，否则可能会损伤卵母细胞。 There is no need of anaesthesia, since with Clomiphene the number of follicles is very low: usually not more than 2 or 3. The pain is very modest and well tolerated, however one may administer a pain killer 15-30 minutes before the procedure.
2. 卵泡液将收集在10-12毫升无菌塑料试管中。将试管中的卵泡液倒入无菌的培养皿中(因为COCs容易沉到试管底部，建议先将试管的上半部分倒入培养皿中;然后，摇动试管，立即将剩余的卵泡液倒入同一个培养皿或另一个培养皿中)。
3. 将培养皿置于立体显微镜下，先用肉眼寻找COCs，再用立体显微镜寻找COCs。将含有尽可能少卵泡液的COCs转移到清洁培养皿中的一大滴清洁培养基中。不要去除积云。为了转移COCs，您可以使用静脉注射针，在取出金属套管并只使用外部塑料套管(内径应约为1毫米)后，连接无菌胰岛素注射器。
4. 将所有回收的COCs转移到同一培养皿中的第二滴清洁培养基中，并在同一培养皿中的第三滴清洁培养基中重复上述步骤，以便完全洗掉所有可能的血细胞。
5. 在同一个培养皿中，从精子试管的上部滴入0.3毫升洗过的精子。
6. 在无针胰岛素注射器的帮助下，从转移导管的尖端吸入0.05 ml的空气，然后将洗净的精子和卵母细胞及其积云(卵母细胞和精子的总体积不应超过0.15 ml)。转移量中一定量的血清是有帮助的，因为它可能有助于缓冲子宫腔的酸性环境[16]。使用单移植导管——通常胚胎的移植是用双导管进行的，有一个外部导管和一个非常薄的内部导管，里面装有胚胎;然而，在GUT中，应该使用单一转移导管，因为它们更宽，对大COCs无害。
7. 插入阴道窥镜，用无菌干燥拭子清洁宫颈。
8. 插入导管，经过子宫颈，轻轻到达子宫底。如果导管没有标记，最好在导管尖端7cm处用记号笔初步标记。注入。初步吸入导管的少量空气将有助于完全清空导管。轻轻地取出导管和窥镜。病人可能在几分钟后恢复正常活动。
9. 建议从肠道活动开始的前一天开始给患者口服抗生素，并在肠道活动结束后继续4-5天。

并发症

体外受精的并发症发生率很低。并发症可能是外科和内科的。

手术并发症

1. 阴道穹窿出血:通常用厚棉签用力按压控制。很少需要缝针。
2. 卵巢出血:穿孔的卵泡有轻微出血，但几乎立即停止，建议初步检查患者凝血情况。
3. 重要的是要避免误刺到动脉或静脉(髂内血管很近，但通常很容易定位):如果血管被误刺到，吸入的液体将是纯血液。在这种情况下，不要移动阴道探针，轻轻地抽出针，用探针在穿刺部位用力按压几分钟。
4. 避免刺穿附近的其他器官，如肠道，这很容易通过超声波识别。
5. 要穿刺的卵泡应该非常靠近阴道穹窿:如果太远，伤害其他器官的风险就会增加。
6. 为了避免损伤膀胱，要求患者在卵母细胞收集程序之前清空膀胱。

并发症

1. 感染可能是阴道炎的结果，或在OPU前用生理盐水清洗和清洁阴道不够。因此，如果出现阴道炎，应推迟手术，先治疗阴道炎。
2. 同时也要避免穿刺输卵管积水。当使用克罗米芬刺激排卵时，卵巢过度刺激综合征很少发生。

预期怀孕率

每次GUT手术的妊娠率预计为14-15%[13]。然而，由于刚才所描述的是为没有接受过ART专门培训的妇科医生量身定制的简化程序，由于学习曲线的关系，人们应该在开始时预测较低的结果。因此，如果我们预期怀孕率减半，至少在开始时，4次尝试后的累计怀孕率应近似于一次体外受精过程(29%)[18]。然而，经过一段时间后，由于妇科医生对该程序的熟悉，GUT的怀孕率可能会逐渐增加。然而，一些妇科医生已经在他们的办公室里进行了iui:对这些医生来说，GUT的学习曲线可能相当快，因为他们已经熟悉排卵刺激、超声监测和精子准备。

仪器、塑料制品、药品及费用

这一程序的主要特点之一是减少费用，因此列入了对费用的详细分析。

1. 台式离心机一台(150美元);一台带阴道探头和引导针的超声波机(1800 - 2300美元);一个带led灯泡的立体显微镜(250美元);可能是精子的相位对比显微镜(1000美元)。仪器总费用:约4000美元，包括运费。
2. 用于收集精子的塑料无菌高脚杯;7-8根10-12毫升的无菌塑料试管，3-4根直径50毫米的塑料无菌培养皿，2-3根塑料胰岛素注射器，一个滤泡抽吸无菌针头，一个塑料无菌转移导管:所有这些一次性物品的费用应该在每次25美元左右。
3. 枸橼酸克罗米芬50mg, 15片:2美元;HCG 5000 IU，一瓶1.5美元;口服抗生素5天，5美元;止痛药一片:0.5美元= 9美元。如果加了HMG，需要再加20-30美元。

一次GUT程序的总费用可能是:4倍妇科会诊(X) -例如，如果妇科会诊费是15美元-，那么医生的GUT费用可能是:4x15 = 60美元+器械折旧:8美元+药物:9美元+一次性用品:25美元，总共102美元。HMG的成本将上升到125-130美元。

不孕不育中心试管婴儿的价格非常不同:2000到3000美元，而肠道内消化系统手术的价格约为100/130美元。尽管体外受精的怀孕率明显高于GUT，但成本的差异是巨大的:一个体外受精程序的成本，一个患者可能要进行多达20个甚至更多的GUT程序。

讨论

通过手术将卵巢的一部分插入子宫的角部来克服输卵管性不孕症在过去已经成功地尝试过。1978年，第一个试管婴儿[20]出生，这表明即使在人类中，受精和早期卵裂也可能发生在体外，在完全人工的环境中，在人工培养基中的培养皿中。最近几位作者[6-14]在卵母细胞被取出(GUT)后立即将卵母细胞和精子直接转移到子宫中，这表明在人类中，受精和早期卵裂可能发生在子宫中，尽管输卵管是受精和早期卵裂的理想地点。据报道，GUT¹的平均怀孕率为20%(表1)。即使实际怀孕率在学习曲线开始时下降到一半，对于没有经验的医生来说，大约4次尝试后的累计怀孕率与一次体外受精尝试相似。即使在体外受精的早期，结果也很低，直到最近20年才显著增加，这是由于在该领域的大量全球研究。在80年代中期，一个有效的IVF替代方案，即腹腔镜配子输卵管内移植(GIFT)，显示出怀孕率显著高于IVF[21]，但它很快被淘汰，因为几年后，更简单的经阴道超声引导的卵母细胞收集变得普遍，也因为GIFT有局限性，它不能用于输卵管性不孕。因此，人们很容易推测，随着时间的推移和充分的研究，即使是GUT也可能改善其结果。

与通常的想法相反，用简化的新技术治疗不孕症并不那么困难。如果我们真的希望实现全世界普遍接受的理念，即每个人都有生育的权利，无论贫富，那么由妇科医生甚至全科医生用简单的技术治疗不孕症是必须的，我们不能指望昂贵的不孕症中心可以完成这一使命。

在我们看来，不孕症治疗不应该被认为是一个顶级专业，应该回到妇科医生的实践。对于穷人来说，只有在极少数情况下，例如需要进行ICSI的严重男性不育症患者，才有必要求助于专门的中心。GUT可以在办公室环境中进行，只需几分钟，使用很少的基本仪器和有限的培训。关于处理卵母细胞和精子的培养基，建议使用患者的血清，因为血清具有相当稳定的生理pH值和渗透压;在任何情况下，患者的血清都不会被用作适当的培养基，而只是作为洗涤和处理的培养基，因为卵母细胞只会在体外停留几分钟。商业媒体相当昂贵，它们在短时间内就会过期，而且冷链在发展中国家很难遵守。医生可以单独或在护士的帮助下完成手术的所有步骤。医生还应该熟悉用相位对比显微镜检查精子，尽管这不是绝对必要的，因为精子检测是在一般实验室进行的。让妇科医生参与IUI和GUT等简单的不孕症治疗也可能有助于在普通民众中传播预防不孕症的建议和智慧，因为这些医生甚至会在尚未不孕的病人面前诊治病人，而不孕症中心诊治的大多是已经和永久不孕的病人。

病人的费用和费用是通过考虑在互联网上出现的仪器和一次性用品的成本(网上销售的公司，如阿里巴巴，Indiamart, ebay等)，通过计算医生执行上述技术的时间和承诺，并将其与正常的会诊费用联系起来计算出来的。器械折旧按10年计算，折旧费用按500例分摊，也就是说:10年平均每周办理一次。然而，如果处理得当，显微镜和离心机可以使用一辈子。相反，由于发展中国家的电力波动，超声波机的使用寿命可能较短。建议使用电涌保护器或其他此类装置来保护该仪器的电子器件。但是，超声机的折旧补贴可以与正常妇产科的其他用户共享。此外，执行GUT的医生也可能执行IUI，这需要相同的器械。因此，折旧费可能会被更多的患者共享。估计病人的总费用略多于100美元。

为穷人降低成本应该从一开始就开始。应该仔细研究历史，并对每个案例做出明智的评价。

例如，对于年龄在40 -42岁或以上的妇女，不应该鼓励她接受任何治疗，应该诚实地告诉她，即使经过复杂的程序，她怀孕的几率也非常低。

为了降低费用，也应将初步检查和测试限制在最低限度:在大多数情况下，如果女性伴侣月经不规律，进行精子检查、子宫输卵管造影和激素评估就足够了。

但是，即使在实施低成本生殖程序时，也不应忽视良好的医疗做法，例如对病人的一般健康状况进行初步检查，检查传染病，如艾滋病毒、肝炎、梅毒，以及检查尿道炎和阴道炎等局部感染。决定使用克罗米芬，因为它是一种廉价的口服药物，开发GUT的团队已经使用过它，它特别会引起过度刺激综合征或双胞胎，这可能在经济和医疗上给患者带来负担，它产生很少的卵子，允许卵母细胞提取，不麻醉或只使用止痛药，与促性腺激素[22]相比，它在结果方面并不比IUI更有效。此外，与促性腺激素相比，用克罗米芬卵巢刺激收集的卵子越少，[23]非整倍体的发生率可能越低，因此与促性腺激素刺激后胚胎/胎儿损失较大相比，带回家的婴儿率可能相当令人满意。然而，有时克罗米芬可能会产生薄的子宫内膜:在这些情况下，从第8天开始每天添加小剂量的HMG，直到HCG给药。

最后，GUT甚至可能被不孕中心采用，就像他们对IUI所做的那样:在试管堵塞的患者进行体外受精之前，先尝试几次初步的低成本GUT程序。

利益冲突

作者没有报告利益冲突。

资金

作者报告说没有任何资金。

作者的贡献

研究概念:LF、RA、RK、SS、GB

文献检索:MA、RR、NA、HR

稿件准备:LF

致谢

作者感谢CEFERMAD (Fertilité马达加斯加中心)的工作人员，即Nathalie Razaiarisoa。

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