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摘要

摘要输尿管支架结是一种少见的并发症，对泌尿科医师来说是一项技术挑战。病人的医疗记录来自我们机构的医疗数据库。本文以结缔组织支架和成人为关键词，对PubMed进行了广泛的综述。检查的参数包括多长度或固定长度支架的使用，支架的配置，如单J或双J支架，支架的大小，结的位置，潜在的病理，以及移除它的技术。我们在此报告我们的病例研究，我们使用输尿管镜和钬激光在全身麻醉下移除打结的支架。该支架是在输尿管镜和激光碎石术对梗阻的远端输尿管结石进行最终治疗后置入的。多长度双j支架仍然是最常见的危险因素。较小尺寸的输尿管支架不会增加风险。最常见的结形成部位是支架的近端。输尿管镜和钬激光仍然是首选的初步治疗。 Limitation of use includes narrow ureter calibre. Ureteroscopy and Holmium laser management of knotted stent is an acceptable first-line approach for its safety and reliability.

关键字

打结支架，成人，输尿管镜，钬激光，多长度

介绍

首先通过Groeneveld描述了一支留置网支架等．1989年在新加坡。经ESWL置入双j输尿管支架治疗肾结石，经简单牵引[1]成功取出。

在文献中，有打结的输尿管支架的发病率非常罕见。这些保留的支架具有不同的配置（例如：单j，double-j和多长度输尿管支架）[2]。根据制造商，多长度输尿管支架可以长达22-32厘米。

在众多报道的危险因素中，包括支架的一致性和直径、移除时线圈配置的改变、多长度支架线圈产生的线圈数量、存在支架结皮以及外科医生的置入经验[3-5]。

摘除结扎支架的管理选择包括简单的牵引摘除或不摘除附件，如Valsalva操作或润滑，硬导丝操作解结扎，钬激光输尿管镜，经皮肾造口摘除或开放输尿管切开术。并进行了最新的文献综述。迄今为止，尚未就最可接受的初步办法达成共识。在我们的研究中，我们将回顾所有有关管理策略的文献

据我们所知，这是2ⁿ在1989年Groenevald等人[1]之后，东南亚报道了打结支架。然而，我们认为这些病例很可能被瞒报了。

材料和方法

病人的病历来自我们机构的医疗数据库。我们对PubMed进行了广泛的回顾，对成人输尿管支架结病例的最新文献进行了回顾。检查的参数包括多长度或固定长度输尿管支架的使用，单长度或双长度的构型，结的直径，结形成的位置，潜在的病理和移除它的技术。

病例报告

一个73岁的新加坡中国男性向我们医院的急诊肿部门提交了留下的输尿管绞痛，发烧和困难。他有先前输尿管石的历史，由医疗驱逐治疗（MET）与alpha阻滞剂进行管理。计算机断层扫描扫描显示出9毫米的输尿管微积分。双j（dj）输尿管支架在全身麻醉下逆行地插入，随后选择保守管理。间隔CT扫描然后显示先前看到的左输尿管已经过了，只有一个微小的0.4厘米的肾结石仍然在下部杆上。由于遇到造成的延迟，支架仅安排在最后一次插入后3个月去除。在尿道术中外壳的远端线圈的点处检索期间感觉到阻力。X射线kub在约L4水平的近端输尿管中展示了近端线圈的结。然后，他被安排举行紧急程序，以拆下操作剧院中的打结支架。一旦患者在一般性麻醉下，患者却没有成功，另一次尝试一下支架。 We managed to successfully advance a Sensor guidewire (Boston Scientific, MA, USA) past the proximal DJ stent knotted coil into the renal pelvis. A dual lumen catheter 10Fr (Boston Scientific, MA, USA) was railroaded via the guidewire to just below the knot. A retrograde pyelogram (RPG) was then performed. A second Super Stiff^TM为了安全起见，将导丝放置在肾盂内。然后将Sensor导丝反向装入半刚性输尿管镜，并引入输尿管直至DJ支架结水平。使用600 mJ、6 Hz的钬激光碎石术对结侧缘进行激光碎石，使其能够在输尿管腔内移动。随后，采用平滑牵引，并在直接输尿管镜下完全移除结扎的输尿管支架。在程序结束时再次执行RPG，没有发生外渗。术前和术后比较了结状支架的形态，显示近端无碎片移位。6 fr Versafit^TM(C. R. BARD Inc.， Covington, GA, USA) DJ输尿管支架置入，透视成像确认位置良好。我们放置支架2周后平安无事地取出。

讨论

结的位置和输尿管支架的结构

几乎所有病例都报告了支架上部结的形成，Das等只报告了2例远端结，Quek等报告了2例输尿管中部结等．分别[7,8]。即使在这种情况下在中尿率中形成结的机制也是未知的，作者推测，囊囊细胞的底层解剖可能使膀胱置于姿势的变化并使支架搭扣搭扣。远端结支架机制是未知的。所有病例均涉及使用双j输尿管支架，除了DAS等人的一个案例。[7]。

预测结束支架

在Manohar的案例系列中et al。4例中有3例涉及使用尺寸4.8FR直径支架[9]。我们的3个案件没有报告所使用的支架的大小。然而，许多情况下，报告的结形成在较大的支架大小以11例，7例，7例，7例。因此，较小的输尿管支架的可能性不太可能是先前假定的危险因素。

32例输尿管结扎支架中21例采用多长度双J型输尿管支架。理论上，输尿管支架在肾内的长度越长，其末端结的可能性越大[6,10]。假设过度的长度导致支架与壁相邻的一端随后通过开环[8]。这种有偏见的观察也可以归因于这样一个事实，即它比固定长度[4]使用得更广泛。此外，临床医生倾向于增加肾脏线圈的数量，希望以此减少支架相关症状的频率。然而，卡尔弗特的一项研究等．显示24 cm固定支架与多长度DJ支架[11]相比，支架相关症状无明显差异。因此，增加肾内线圈数量以减少膀胱内远端线圈以改善支架相关症状并无优势。固定长度的支架是否能降低盘绕的风险仍然是有争议的，因为仅基于病例报告的现有证据是薄弱的。

最常见的危险因素是使用多长支架，其归因于诸如没有肾内肾小粒或结壳的存在。金et al。[6]假设没有肾内肾小粒的缺失增加了输尿管支架结形成的可能性。

输尿管镜和钬激光

对于各种移除结状支架的方法，我们的文献回顾显示，潜在的原因似乎与所采用的方法有关。大多数与输尿管结石有关的疾病，有较高的风险的支架结皮，首选输尿管镜和钬激光。同时，对于那些与促进输尿管吻合口愈合或在体外冲击波碎石治疗肾结石前预防性插入有关的患者，有或没有附件的轻度牵引似乎是首选。

同时，迄今为止仅在其他5个论文中报告了钬激光的使用;Richards等人是先锋，暴风雨et al。荨麻et al。Ahmadi.et al。和manohar等人。[5,9,12-14]。激光的选择是钬：YAG（钇铝石榴石）。尽管如此，没有提到使用的能量或频率。对于我们的案例，我们使用了600 MJ和6 Hz的标准设置。除暴风雨外et al。他描述了将支架分成两部分，其他的研究用激光将结打成许多块，其中一个研究将支架横切。我们的技术不同于已经提到的，因为它涉及到我们的激光尖端对准支架的结，仅仅足够使它从壁上松开，并结合在支架的外露末端的平滑的牵引，我们能够完全取出它。

所有病例均未出现输尿管损伤等并发症。然而，手术过程中需要考虑的重要问题是，在输尿管口径狭窄的情况下，逆行入路可能会很困难，而且断裂的输尿管支架段可能会向近端移动，并作为异物留在泌尿系统。

在文献报道的12例使用钬激光输尿管镜(n=11)或钳操作(n=1)处理打结支架的病例中，只有3例不成功，需要进一步或重复干预。在我们的文献回顾中，有2例因输尿管管径狭窄而无法到达结而导致逆行入路困难。他们的策略包括使用激光横切支架，用柔性输尿管镜将近段推入肾脏，随后通过经皮方法取出支架[3,5]。最后,欺骗et al。[15]选择插入一个2ⁿ双J支架促进输尿管扩张，然后使用5fr鳄鱼钳解开结取出支架。

经皮检索主要被用作二级程序而不是主要的侵袭性，并且仅在5例中报告。一个例子是bhirudet al。[16]谁将其作为一种主要措施，因为它们能够通过从肾石的初始程序创建的预先存在的道具而被皮质出现来检索支架。

近藤只报告一例输尿管切开术et al。[17]。但是，由于这篇文章大部分是用日语写的，所以具体情况还不清楚。该支架最初用于体外冲击波碎石治疗肾结石，随后形成近端结。然而，没有其他文献要求使用输尿管切开术来取出支架。

表格1。打结支架的文献综述

不	作者	年龄/性别	一年	多长度或固定长度	输尿管的支架配置	直径	结的位置	潜在的病理	拆除技术	并发症
1	顶尖et al。（1）	NA.	1989	NA.	双架支架	NA.	上	肾结石行体外冲击波碎石术	温柔的牵引力	零
2	Das等(7)	45 / M	1990	NA.	单架架子	NA.	远端	肾结石行体外冲击波碎石术	温柔的牵引力	零
3.	Braslis.et al。（3）	37楼	1992	Multi-length	双架支架	4.7 FR.	上	肾结石行体外冲击波碎石术	初次输尿管镜检查失败，需要经皮肾造口切除	零
4	肯德基et al。（20）	53 / m.	1994	Multi-length	双架支架	6 Fr.	上	肾结石行体外冲击波碎石术	经皮肾造口术切除	零
5	弗拉产et al。（15）	86 / m.	1995	固定长度 (26厘米)	双架支架	6 Fr.	上	缓解梗阻性尿路疾病(输尿管上结石)	延迟1周，临时插入2nDJ支架 用输尿管镜和5FR鳄鱼钳unlynoting	零
6	Baldwinn.et al。（21）	73 / m.	1998	Multi-length	双J	7 fr.	上	促进输尿管愈合(左输尿管远端切除术后再植入合并狭窄)	引导线(超硬)解开结	零
7	奎克先生米et al。（8）	66 / F	2002年	Multi-length	双J	7 fr.	中期	阻塞性尿疗缓解（上输尿管石）	温柔的牵引力	零
8	Sighinolfi.et al。（10）	48 / M	2005年	Multi-length （22-32厘米）	双J	5 Fr	上	缓解阻塞性泌尿系统疾病(鹿角结石)	连续牵引3天和ESWL	零
9	kondo.et al。（17）	37 / M	2005年	Multi-length （22-32厘米）	双J	7 fr.	上	肾结石行体外冲击波碎石术	输尿管剖面	零
11	艾斯纳et al。（18）	82 / F	2006年	多长度（22-32厘米）	双J （厨师尿道公司，斯宾塞，在美国）	6 Fr.	上	肾结石行体外冲击波碎石术	温柔的牵引(并发)	零
12	Basavarajet al。（22）	70 / F	2007年	多长度（22-32厘米）	双J （厨师尿道公司，斯宾塞，在美国）	7 fr.	上	促进输尿管的愈合（对输尿管和肾脏的睫状体镜检查术后） 回肠导管的背景	经临时PCN延迟3周，随后轻微牵引	零
13	Rivaltaet al。（19）	83 /米	2009年	固定长度	单- j	7 fr.	上	促进输尿管皮肤吻合口愈合 （膀胱癌的尿检吻合术）	温柔的牵引力润滑	零
14	Picozziet al。（4）	41 / F.	2010	固定长度(26厘米)	双J	7 fr.	上	促进子宫内膜异位症盆腔术后输尿管-膀胱吻合术的愈合	温柔的牵引力	零
15	暴风雨et al。（13）	NA.	2011	NA.	双J	NA.	上	NA.	输尿管镜和钬激光	零
16	理查兹et al。（12）	67 /米	2011	NA.	双J	NA.	上	阻塞性尿声的缓解（上输尿管	输尿管镜和钬激光	零
17	穆菲德et al。（2）	32 / M	2012	NA.	双J	7 fr.	上	缓解梗阻性尿路疾病(输尿管上结石)	临时2次延迟3天nDJ支架插入和随后的温和牵引力	零
18	卡加布尔et al。（23）	53 / m.	2012	固定长度 (28厘米)	双J	4.7 FR.	上	缓解梗阻性尿路疾病(输尿管上结石)	输尿管镜及激光，异物钳轻柔牵引	零
19	荨麻et al。（14）	43 / M	2012	Multi-length	双J	7 fr.	上	输尿管鉴定术中 (全结肠切除术后回肠吻合术合并粘连分离治疗克罗恩病)	输尿管镜和钬激光	零
20.	Bhirudet al。（16）	41 / m.	2012	NA.	双J	NA.	上	退出策略POT PCNL	26F肾镜经皮切除	零
21	Ahmadi.et al。(5）
	案例1	45 / M	2015年	Multi-length	双J （厨师尿道公司，斯宾塞，在美国）	6 Fr.	上	PUJ微积分-分期程序	输尿管镜和钬激光	零
	案例2	43 / M	2015年	Multi-length	双J （厨师尿道公司，斯宾塞，在美国）	6 Fr.	上	输尿管上段结石分期手术	输尿管镜和钬激光	零
	案例3	71 /米	2015年	多长度	双J （厨师尿道公司，斯宾塞，在美国）	7 fr.	上	缓解梗阻性尿路病 （逆床纤维化）	输尿管镜和激光近端碎片，分期手术，稍后经皮取出	零
	例4	55 / M	2015年	多长度	双J （厨师尿道公司，斯宾塞，在美国）	6 Fr.	上	缓解梗阻性尿路疾病(输尿管上结石)	输尿管镜和钬激光	零
22	金et al。（6）	53 / m.	2015年	多长度	NA.	6 Fr.	上	肾结石行体外冲击波碎石术	用折叠的Terumo导丝垂直移除	零
23	Manohar.et al。（9）
	案例1	65 / m.	2015年	Multi-length (/厘米)	双J (波士顿科学，MA, USA)	4.8 Fr	上	缓解梗阻性尿路疾病(输尿管上结石)	分期经皮顺行切除	零
	案例2	65 / F.	2015年	Multi-length(/厘米)	NA.	4.8 Fr	上	促进输尿管康复 (中输尿管损伤-腹腔镜双侧输卵管卵巢切除术)	输尿管镜和激光	零
	案例3	55楼	2015年	Multi-length (比如22 - 30厘米)	NA.	6 Fr.	上	促进尿辨愈合和阻塞性咽部的预防性缓解 （肾脏石头的不完整RIRS）	输尿管镜和激光	零
	例4	59 / m.	2015年	Multi-length (24-32厘米，22-30厘米)	NA.	4.8 Fr	上	促进尿辨愈合和阻塞性咽部的预防性缓解 （左肾脏石头的完整RIR - 常规插入期间的难度	温柔的牵引力	零
24	布拉德肖et al。（24）	57楼	2020.	NA.	NA.	NA.	上	双侧阻塞性尿疗法与右肾疗法管。通过8 F Nephrostomy护套去除尝试期间遇到的困难	通过将粗线扩张至15f，继续除去打结的输尿管支架	零
25	赵et al。（25）	62 / m.	2020.	Multi-length （22-22厘米）	双J (C. R. BARD公司，美国佐治亚州科温顿)	6 Fr.	上	促进输尿管愈合(输尿管结石RIRS后)	输尿管镜将结状支架推入肾盂及导丝实时透视探查	零
26	本研究	73 / m.	2021.	Multi-length	双J (C. R. BARD公司，美国佐治亚州科温顿)	6 Fr.	上	缓解梗阻性尿路疾病(输尿管上结石)	输尿管镜和激光	零

逆行肾内手术

用户需求说明书,输尿管镜检查

NA -不可用

大多数温和的牵引方法报告了简单。然而，有一个案例报告使用凡士林作为附属庭院，而另一个用与腿部的普通导管条带绑在腿部并将ESWL与结结壳的部位结合使用3天的连续牵引力，并将其另外使用连续牵引力3天[10,18]。除了在全身麻醉下进行的Valsalva机动，均在局部麻醉下完成所有这些温和的诉讼。通过如rialTA所述直接注射到输尿管中，通过将润滑剂如无菌凡士林一起注射到输尿管中et al。用于患者的患者，患有尿管皮肤吻合[19-25]。然而，这种方法可能以内窥镜方法更具挑战性。valsalva机动所建议的使用仅在eisner一项研究中记录et al。这只是回顾性的推测。作者认为，在困难的麻醉尝试中，反复咳嗽引起的Valsalva效应可能使支架在内部展开。然而，这在任何其他文献中都没有被证明是一种方法。

结论

输尿管镜下钬激光联合轻柔牵引至支架边缘切除结状输尿管支架是安全有效的。

参考

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